แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน ประจำปี การศึกษา..................

โรงเรียนพัทลุง อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุง

********************
ชื่อนักเรียน............................................................................ชั้น ม.........../...........เลข
ที่...............กลุ่ม............ชื่อเล่น...................
บ้านเลขที่.....................หมู่
ที่.....................บ้าน............ตำบล....................................อำเภอ............................จัง
หวัด...................
ชื่อบิดา........................................................................................ชื่อ
มารดา...................................................................................
ชื่อผู้ปกครอง........................................................................................เบอร์
โทรศัพท์....................................................................
๑.ลักษณะบ้าน
 บ้านตนเอง  อาศัยอยู่กับผู้อื่น  บ้านชั้นเดียว  บ้านสองชั้น 
ลักษณะแบบอื่น ๆ............................
๒.สภาพแวดล้อม
 ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควร
ปรับปรุง...........................................................................................................
๓.ผู้ปกครองมีอาชีพ
 เกษตรกร  ค้าขาย  รับราชการ  รับจ้าง  อื่น ๆ
.......................รายได้เฉลี่ยต่อเดือน...............บาท
๔.สถานที่ทำงานของบิดามารดา
 ในอำเภอเดียวกัน  ในจังหวัดเดียวกัน  ต่างจังหวัด
ระบุ................................................................................
๕.โรคประจำตัวของนักเรียน
 ไม่มี  มี
ระบุ.............................................................................................................................
............................
๖.ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว
 ดี  เฉย ๆ  ไม่ดี  อื่น
ๆ.....................................................................................................
๗.ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
 พอใจ  เฉยๆ  ไม่พอใจ  อื่น
ๆ...............................................................................................
๘.วิธีการที่ผู้ปกครองอบรมเลี้ยงดูนักเรียน
 เข้มงวดกวดขัน  ตามใจ  ใช้เหตุผล ปล่อยปละละเลย
 อื่น ๆ ............................................
๙.การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะที่อยู่บ้าน
 อ่านหนังสือทำการบ้าน  ช่วยงานผู้ปกครอง  ทำงานบ้าน  ไม่
ช่วยงานเลย
 อื่น ๆ
....................................................................................................................................
........................................
๑๐.หน้าที่รับผิดชอบของนักเรียนภายในบ้าน
 มีหน้าที่ประจำคือ...................................  ทำเป็ นครั้งคราว  ไม่
ช่วยงานเลย

อื่นๆ.............................................................................................................................
...............................................
๑๑.สภาพความเป็ นอยู่ของครอบครัว
 อยู่ร่วมกับบิดามารดา  อยู่กับบิดา  อยู่กับมารดา  อยู่ตามลำพัง
 อยู่กับผู้อื่น ระบุ..........................
 บิดามารดาทำงานต่างจังหวัด  บิดามารดาอยู่ด้วยกัน  บิดา
มารดาหย่าร้างกัน
 บิดาถึงแก่กรรม  มารดาถึงแก่กรรม  บิดาและมารดาถึงแก่
กรรม
บันทึกเพิ่ม
เติม..............................................................................................................................
..............................................
....................................................................................................................................
...................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................
ลงชื่อ ผู้ปกครอง ลงชื่อ
ผู้เยี่ยมบ้าน
(................................................................)
(................................................................)
วัน
ที่....................เดือน..........................................................พ.ศ.....................................
.........เวลา...........................................

แผนที่แสดงการเดินทางโรงเรียนกับบ้าน
ภาพถ่ายบ้านนักเรียน