Republika ng Pilipinas

Probinsiya ng _______
Bayan ng ____________
x---------------------------x

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si ___________________, Pilipino, pinanganak noong

____________, ________ (___) taon, at nakatira sa
______________________, matapos manumpa nang naayon sa
batas, ay nagsasabi na:

(1) Hindi ko pinirmahan ang sinasabing akin daw na

Sinumpaang Salaysay, na petsa ay _______________, na
ninotaryohan ni ____________________.

(2) Ang nasabing Sinumpaang Salaysay ay nilakip sa

Complaint ni ______________, na na-file sa Regional Trial
Court, Branch _____, sa ______________, sa Civil Case No.
____________.

(3) Hindi rin totoo na ako ay pumunta at ininterview sa

_____________ sa ______________. Nag-usap lang kami
noon ni _____________ sa _______________________
dahil _________________________________________.

(4) Ang totoo, nang tinanong ako ni _____________, ang

nasabi ko lang ay
“_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________.”

(5) _____________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
___________________________________________________

Pinirmahan koi tong ika-_____ araw ng Pebrero, 20___ dito sa

_______________________.

_________
Affiant

SUBSCRIBED AND SWORN RO BEFORE ME on the same date and at the same
place above-written.

Doc. No. ______;

Page No. ______;
Book No. ______;
Series of 20____.