23

ЦЕНА: 7.00 ЛВ.

ГОДИНИ
М Е Д И Ц И Н С К О С П И С А Н И Е З А Л Е К А Р И Т Е В Б Ъ Л ГА Р И Я

ВЕСТИБУЛАРНА
МИГРЕНА

ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО
РАЗСТРОЙСТВО

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ
НА ЧЕРВАТА

фокус на броя
ЮНИ

06
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
2 0 2 3
ISSN 1314-0345 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
 Ю Н И

06 medinfo.bg
ͧͳ͚ͬͦ͐ͣ͒ͤͨ͐͜͜
2 0 2 3

α)25;,*$
ίΰΦίΚθΦΡέβΦ
*,1-3
αζΰήέΦηέΚͧͣ

FORXIGA ΜΡηΡΡήΠήΛΰΡέ
ΦΥΚΫΡηΡέΦΡέΚ
αΦάίβήάΚβΦηέΚζΰήέΦηέΚ
ανΰΠΡηέΚέΡΠήαβΚβνηέήαβ
αναΥΚίΚΥΡέΚεΰΚΩθΦωέΚ
ΦΥβΫΚαΩΜΚέΡ

Изображението e с илюстративна цел и не e на реални пациенти.

*Симптоматична хронична СН. В проучването DAPA-HF първичната крайна цел показва, че FORXIGA, добавен към стандартна терапия за СН, намалява относителния риск за комбинацията от
влошаване на СН‡ или СС смърт с 26% (4.9% ARR) спрямо плацебо в комбинация със стандартна терапия за СН при 4744 възрастни пациенти със СНнФИ (медиана на проследяване 18.2 месеца;
P<0.001). В проучването DELIVER първичната крайна цел е комбинацията от влошаване на СН‡ или СС смърт. Проучването DELIVER показва, че FORXIGA, добавен към стандартна терапия за СН,
намалява относителния риск за комбинацията от влошаване на СН‡ или СС смърт с 18% (3.1% ARR) спрямо плацебо в комбинация със стандартна терапия за СН при 6263 възрастни пациенти
със СНлнФИ и СНзФИ (медиана на проследяване 2.3 години; P<0.001). В предварително определен обобщен анализ на пациентско ниво на проучванията DELIVER и DAPA-HF, FORXIGA
статистически значимо намалява относителния риск за СС смърт с 14% (HR: 0.86 (95% CI: 0.76-0.97)) и относителния риск за смърт поради всякаква причина с 10% (HR: 0.90 (95% CI: 0.82-0.99))
независимо от ЛКФИ.3 В DAPA-HF и DELIVER FORXIGA демонстрира благоприятен профил на безопасност.1-3 Като цяло профилът на безопасност на дапаглифлозин при пациентите със
сърдечна недостатъчност съответства на познатия профил на безопасност на дапаглифлозин. ‡Влошаване на СН се дефинира като хоспитализация поради СН или посещение по спешност
поради СН. Посещение по спешност поради СН се дефинира като спешна, непланирана оценка от лекар, напр. в спешно отделение, и изискващо лечение за влошена СН (различно от това
само да се повиши дозата на диуретик за перорално приложение).
СН, сърдечна недостатъчност; СНзФИ, сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване; СНнФИ, сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване; СС,
сърдечносъдов; ЗДТ2, захарен диабет тип 2; ХБЗ, хронично бъбречно заболяване; SGLT2, натрево-глюкозен котраспортер 2; СНлнФИ, сърдечна недостатъчност с леко намалена фракция на
изтласкване; HR, коефициент на риск; ARR, намаляване на абсолютния риск; CI, доверителен интервал.
Литература: 1. McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008. 2. Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387(12):1089–1098. 3. Jhund PS, et al. Nat Med. 2022;28(9):1956–1964.
FORXIGA е показан при възрастни и деца на възраст 10 и повече години за лечение на недостатъчно контролиран ЗДТ2 като добавка към диета и физическа активност: като монотерапия, когато
употребата на метформин се смята за неуместна поради непоносимост; като добавка към други лекарствени продукти за лечение на ЗДТ2. FORXIGA е показан при възрастни за лечение на
симптоматична хронична сърдечна недостатъчност. FORXIGA е показан при възрастни за лечение на ХБЗ. Лекарственият продукт FORXIGA се отпуска по лекарско предписание. Преди да предпишете
FORXIGA моля, консултирайте се с кратката характеристика на продукта, която е достъпна при сканиране на QR кода.

Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за АстраЗенека. Ако считате, че сте наблюдавали

нежелана лекарствена реакция, ако междувременно е настъпила бременност или ако сте наблюдавали
неочаквана полза или липса на ефект, моля, свържете се с нас на тел. +359 2 44 55 000 или факс +359 2 971 11
24 или съобщете за това директно през платформата. https://contactazmedical.astrazeneca.com/. Моля,
съблюдавайте също изискванията за докладване на подозирани нежелани лекарствени реакции към
Изпълнителната агенция по лекарствата.
За информация относно лекарствените продукти на АстраЗенека можете да се свържете с нас на
горепосочените телефон и факс или да зададете своето запитване директно през платформата
https://contactazmedical.astrazeneca.com/.
BG-7068/04.2023 г.

АстраЗенека България, 1407 София, бул. „Черни връх“ №51, Business Garden Office X, ет. 10,
255 000, факс
тел. +359 2 44 Брой 6/2023,
+359 2 971 Година
11 24. XXIII
НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 3
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

М Е Д И Ц И Н С К О С П И С А Н И Е Н А Л Е К А Р И Т Е В Б Ъ Л ГА Р И Я

Издател
Марина Аврамова Съдържание ЮНИ 2023
23
Редактор на броя
проф. д-р Иван Стайков

Сътрудници
Цялото съдържание на сп. Мединфо можете да прочетете
д-р Валентина Георгиева
и онлайн на www.medinfo.bg
Реклама
Цветелина Лалева
adv@medinfo.bg
8 22
Дизайн и предпечат Заболявания, свързани с Лумбална дискова херния –
Атанас Атанасов антимиелинолигодендроцитни оперативно или продължително
гликопротеинови антитела
консервативно лечение
Разпространение доц. д-р Соня Иванова
Владимир Михов д-р Едвин Исмаил Васви

Коректор
Финка Сиракова 26
Редакционна колегия
14 Когнитивни нарушения при
болни с епилепсия
проф. д-р Ивона Даскалова
Наследствена тромбофилия
като рисков фактор за д-р Нермин Сюлейман, проф. д-р Ара
проф. д-р Иван Стайков Капрелян
проф. д-р Димитър Младенов
исхемичен мозъчен инсулт при
проф. д-р Пенка Переновска
пациенти в млада възраст –
възможности за лечение
доц. д-р Желязко Арабаджиев
проф. д-р Борислав Владимиров д-р Mария Чолакова, д-р Николай 30
акад. д-р Иван Миланов Михнев, проф. д-р Иван Стайков Вестибуларна мигрена
проф. д-р Димитър Масларов проф. д-р Диана Попова, доц. д-р Тодор
проф. д-р Стоимен Иванов Попов, дм
проф. д-р Соня Мàрина
проф. д-р Марио Станкев
проф. д-р Румен Стоилов
проф. д-р Христо Кожухаров
18 36
проф. д-р Диляна Вичева Атипични форми на ПЛАТЕНА ПУБЛИКАЦИЯ
проф. д-р Ботьо Ангелов синдрома на Гилен-Баре
проф. д-р Красимир Антонов като предизвикателство в Клинично проследяване на
доц. д-р Гриша Матеев диагностиката – представяне на Fenaxon – добра комбинация
проф. д-р Ваня Юрукова клинични случаи при периферно-нервни
проф. д-р Ивайло Даскалов д-р Вивиан Цветкова, д-р Веселина заболявания
проф. д-р Цеца Дойчинова Стоянова, д-р Кристина Димитрова, проф. д-р П. Атанасова, проф. д-р Д.
проф. д-р Маргаритка Бончева д-р Джийн Самуел, доц. д-р Мария Масларов, д-р К. Чомпалов, доц. д-р М.
Димитрова, дм Димитрова, д-р К. Димитрова и др.
Адрес на редакцията
МЕДИНФО ЕООД
гр. София 1111
ул. Едисон 50, ет. 1, оф. 3
тел./факс: 02 871 35 03; 02 872 11 23
e-mail: office@medinfo.bg
www.medinfo.bg Брой 06, Година XХIІІ, юни 2023
23
ЦЕНА: 7.00 ЛВ.

ГОДИНИ
М Е Д И Ц И Н С К О С П И С А Н И Е З А Л Е К А Р И Т Е В Б Ъ Л ГА Р И Я

ВЕСТИБУЛАРНА Списанието се реферира в базата данни „Българска медицинска литература“

МИГРЕНА
РЕКЛАМНА И РЕДАКТОРСКА ПОЛИТИКА и в референтен списък на съвременните български научни издания
Изявленията и мненията, изложени в статиите и материа- ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО с научно рецензиране
РАЗСТРОЙСТВО

лите, публикувани в списанието, принадлежат на авторите

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ
Излиза 11 пъти в годината
им и не са задължително споделяни от редактора, издате- НА ЧЕРВАТА
Всички права запазени!
ля или екипа, издаващ списанието. Редакцията на списа- ISSN 1314-0345
нието не дава гаранции и не се обвързва с рекламираните ЮНИ
фокус на броя
ISSN online 2603-4158
НЕВРОЛОГИЯ
в него продукти и услуги, и не носи отговорност относно 06
2 0 2 3
ПСИХИАТРИЯ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
предявени по този повод искания. ISSN 1314-0345

Когато прочетете това списание, моля, предайте го и на друг.

4 Брой 6/2023, Година XXIII

 СЪДЪРЖАНИЕ
bg
medinfo.
Н И
Ю

06
А
ДСТВЕН
2 0 2 3

НАСЛЕ ОФИЛИЯ
ТРОМ Б ЕН МОЗЪЧЕН
ИСХЕМИЧ А ВЪЗРАСТ
КТОР ЗА ФА АД В МЛ
РИСКОВ И ПАЦИЕНТИ
ПР
ИНСУЛТ ение
леч
ости за
Възможн Е СЕРИОЗ на
НО
(ИМИ) ен
Н ИНС УЛТ Е, с висока степ
МОЗЪЧЕ ВАН са на
ЧНИЯТ ЗАБОЛЯ ентите
с ИМИ са
ИСХЕМИ ЧИМО възраст
НО-ЗНА от 10%
от паци в млада
СОЦИАЛ Повече е събития жението
зиране. ботичнит [1-4] . Предразполо ори,

»
инвалиди 50 години. Тром ст
тични факт
аст под и забо леваемо от гене
възр ст лтат или,
на смъртно може да е резу ирването

Исхемичният мозъчен инсулт (ИМИ) е сериозно социално-значимо

източник кръвосъс на
азув ане а на а е ролята
бобр низм е. Доказан
към тром и в меха ду двет бози. Все
още
ти промен вие меж
придоби модейст зните тром артериалния
от взаи ята на вено ята на
по-често в етиологи та им в етиологи бинация
илиите о на ком
тромбоф ена роля наличиет р е да се
е определ особено при ия обзо
не е добр (МИ), та на наш ентите с мозъ
чен
инсулт ора. Цел
мозъчен ови факт и за паци
няко лко риск те стратеги
от ични .

заболяване, с висока степен на инвалидизиране. Повече от 10% от

певт илия
ят тера тромбоф
определ фактор
и рисков
инсулт
е
венознит
ията на е опре-
в етиолог не е добр
ите
или ком- мбози.
Все още ията на
телство - тро в етиолог чи-
ото носи че хете та им при нали
на роля особено
мозиготн или пове е деле лко фак-
а от два ора мож лните,
бинацият и факт артериа ия от няко
комбинац лнителни
ние и анормалн наруше-
ето на са допъ
Въведе от розиготн
до тро
мботични е хе- ходими деляне

пациентите с ИМИ са на възраст под 50 години. Тромботичните събития

деля де По-л екит а. Необ ия за опре
се опре да дове тор
проучван мутации
лията разполо- а възраст. когато аните
Тромбофи като пред ния в ранн и носителства, клинични л-
д-р Mария автори бра- сто есто срещ артериа
редица тромбоо в терозиг
отн иват по-че на най-ч ори за е
Чолакова,й авилно се откр ови факт срещанит
д-р Николав,
за непр събития ирани, ния. като риск и. Най-често
жение ичните - са изол изследва твото
на
Михне Тромбот на забо раторни про- ни тро
мбоз
носителс
Иван
проф. д-р ов зуване. източник чрез лабо век се илии са ромби-
Стайк аст са Предраз- миналия тромбоф (FVL), прот
млада възр и смъртност. лото на изследва
ния,
V Leiden
на
Клиника по т мбобразу
ване От нача лбочени при- фактор ото ниво
неврология,
леваемос към тро тич ни ат задъ тич ните и мут ация, ниск С и S при
ето вежд , та
Сити
АджибадемТокуда, положени от гене към гене тромбофилия нова протеин (ДВТ).
е резултат промени в ме- насочени за омбин, мбози
антитр

в млада възраст са източник на смъртност и заболеваемост... стр. 14-17

Клиник УМБАЛгр. София може да обит и или, тит е причини ено внимание вено зни тро ду тро м-
прид нето доби
обръща
особ не- дълбоки о меж
фактори, осъсирва осъсирва йствиет ови
на кръв ие меж
ду като се в кръв Взаимоде
ни риск
ханизма модейств шенията ообраще
ние. следстве
от взаи лтат на нару и нена
по-често, а е резу зното кръв бофилия
Тром бофилият ду насл ед- то във вено тро мбофили-
двете. ието меж цит на ролята
на
думи: модейств зана е
ключови я,
на взаи ори, като дефи С. Хо- Дока
тромбофилиен
факт еин
мозъч ствени III или прот
исхемичен е на омбин
инсулт
, лечени
я антитр
тромбофили
XXIII
, Година
Брой 6/2023
14

42 70 86
Обсесивно-компулсивно ПЛАТЕНА ПУБЛИКАЦИЯ КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
разстройство – диагностични
и терапевтични предизвика- Пробиотични и имунологични Слабост в долните крайници
телства, новости в лечението функции на Lactobacillus
д-р Милена Пандова, дм, д-р Росица spp. и Bifidobacterium spp.
Якимова, дм, д-р Явор Чочев при антибиотик-асоциирани
заболявания и инфекции 88
Вилизар Велковски, Цветелина Великова,
МИНУТКА ЗА ОТДИХ
Антоанета Михова, Радислав НаковϮ,
50 Росица Вачева-Добревска, В. Наков 7 редки и плашещи
Диагностична стойност неврологични заболявания
и методи за оценка на
негативните симптоми при
шизофрения и депресия 74
доц. д-р Стефан Попов, д-р Петър Попов Поведение при дебелочревна
обструкция от колоректален 90
карцином
д-р Никола Боянов, д-р Катина Щерева, СЪВЕТ ОТ СВЕТОВНАТА ПРАКТИКА
д-р Нено Шопов, д-р Сергей Сергеев
56 Претоварването с работа
утроява риска от прегаряне в
ПЛАТЕНА ПУБЛИКАЦИЯ здравеопазването
Преоткриване на Тразодон 78
за лечение на депресивни Остро варикозно кървене –
разстройства управление с таргет редуциране
д-р Симона Стойнева, д-р Вася Вутова,
на леталитета 92
д-р Калоян Младенов, д-р Иван д-р Николай Цонев, д-р Диана Въндева,
ТЕСТ
Греченлиев д-р Катерина Тончева, д-р Дим. Звездов

60
Съвременни тенденции в
лечението на шизофрения
д-р Теодора Николова, д-р Йоанна
Маринова, доц. д-р Данчо Дилков
42

66
Ще отворят ли JAK-киназните
инхибитори вратата към нова
ера в лечението на хроничните
възпалителни болести на
червата
доц. д-р Антония Атанасова, дмн

списание МЕДИНФО 5
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

НЕВРОЛОГИЯ
06/2023

8 14 18 22
Демиелинизиращи Наследствена Синдром на Лумбална
заболявания на ЦНС тромбофилия Гилен-Баре дискова херния

6 Брой 6/2023, Година XXIII

НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 7
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ЗАБОЛЯВАНИЯ, СВЪРЗАНИ С
АНТИМИЕЛИНО-
ЛИГОДЕНДРОЦИТНИ
ГЛИКОПРОТЕИНОВИ АНТИТЕЛА
В ГРУПАТА НА ВЪЗПАЛИТЕЛНИТЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЦЕНТРАЛНАТА
НЕРВНА СИСТЕМА (ЦНС) беше включено ново състояние, свързано с патогенни антитела в серума
срещу миелин ологодендроцитния гликопротеин (MOG). Понастоящем изглежда са налице достатъчно
данни в подкрепа на дефинирането на анти-MOG свързаната демиелинизация на ЦНС като отделна
болестна единица (или спектър от заболявания), различна от множествена склероза и AQP4+NMOSD.
Клиничният спектър на свързаните с MOG заболявания обхваща разнообразни фенотипове. Описани са
както монофазни, така и пристъпни форми. Предложени са актуални диагностични критерии за анти-
MOG антитяло свързаните заболявания от международна група експерти. Необходимо е те да бъдат
валидирани преди въвеждането им в клиничната практика.
До момента не са провеждани контролирани проучвания относно лечението на анти-MOG антитяло
свързаните заболявания. Изборът на терапевтичен режим се базира на емпирична преценка и
индивидуален подход.

К
линичният интерес към мие-
доц. д-р Соня лин-олигодендроцитни глико-
Иванова протеинови (MOG) антитела
Клиника по се увеличи изключително през по-
нервни болести
за двигателни следното десетилетие. Терминът
нарушения, УМБАЛПН
„Св. Наум”, гр. София MOG-свързани заболявания (MOGAD)
се използва за множество клинични
и радиологични синдроми, повечето
демиелинизиращи, които възникват
при лица с наличие на тези патоло-
гични антитела в серума. Касае се
за смущения, монофазни или реци-
дивиращи, различни от множест-
вената склероза (MS) и аквапорин-4
антитяло (AQP4) свързаните случаи
от спектъра на neuromyelitis optica
ключови думи:
анти-MOG
(NMOSD).
антитела, Миелин-олигодендроцитният глико-
демиелинизация,
лечение протеин е специфичен за централ-
ната нервна система и се открива
върху външната повърхност на ми-
елиновата обвивка и в мембраните
на олигодендроцитите. Въпреки че
MOG съставлява много малка част
от миелина, разположението му го
прави достъпен за свързване от
антитела и го въвлича в патогене-
зата на авто-антитяло медиирани
заболявания. MOG е първият иден-
тифициран таргет за демиелини-
зиращи антитела в изследвания с
животни и при експерименталния
автоимунен енцефаломиелит. Ня-
колко проучвания доказват ролята
му на автоантиген за Т- и B-имунния
отговор, както и потенциала му да
индуцира комплемент-медиирана ци-
тотоксичност и да акселерира де-
миелинизацията.
Точната диагноза при демиелинизи-
ращи заболявания е важна, защото
патологията, лечението и прогноза-
та са различни. До момента няколко
публикации предлагат диагностични
критерии, но едва през настоящата
2023 г. в Lancet Neurology Banwell и
колектив формулират критерии,
приети от международни специали-
сти в тази област[1].
Серумно
изследване
на анти-MOG
антитела
Успоредно с клиничния интерес на-
растна възможността за тества-

8 Брой 6/2023, Година XXIII


нето им в много страни. Идеята
за съществуването на заболявания,
свързани с патологично антитяло
срещу MOG, датира от 2007 г. Ан-
ти-MOG антителата бяха проуч-
вани като потенциален биомаркер
за конверсия от клинично изолиран
синдром към множествена склеро-
за, като са използвани методики-
те ELISA и immunoblot. По-късно е
използван по-предпочитаният кле-
тъчно-базиран анализ при различни
клинични профили: остър дисемини-
ран енцефаломиелит (ADEM), серо-
негативни пациенти от спектъра
на neuromyelitis optica, рецидивиращ
оптичен неврит, атипични форми
на MS[2-7]. За поставянето на точна
диагноза е необходимо да се използ-
ва релевантен аналитичен метод.
Оказва се, че антителата към лине-
арен или денатуриран MOG, или IgM
анти-MOG антитела, не са патоген-
ни, въпреки че някои автори ги при-
емат като биомаркер за тъканна
увреда. Предпочита се клетъчно-ба-
зиран анализ, използващ пълната
дължина на структурно интактна
MOG конструкция, тъй като той е с
висока специфичност и чувствител-
ност[8]. При интерпретацията на да-
нните следва да се има предвид дали
антителата са идентифицирани с
неспецифични методи на анализ, как-
то и нивото на границите за пози-
тивност. Комбинацията от засилен
клиничен интерес и лесна достъп-
ност крие риск от намалена диагно-
стична точност, причинена от без-
разборното тестване на антитела
с техники с ниска специфичност[9].
Съществуват убедителни научни
данни относно продукцията на ан-
ти-MOG антитела в периферията,
поради което резултатите от серу-
мни проби са с по-висока специфич-
ност спрямо тези от церебро-спи-
нална течност[10,11]. В контекста на
гореизложеното, анализ на ликвор се
препоръчва рядко[10].
Клинични профили
Клиничният спектър на свързаните
с MOG заболявания обхваща разно-
образни фенотипове, включително
от групата на neuromyelitis optica
(NMOSD)[4,7], острия демиелинизи-
ращ енцефаломиелит (ADEM)[5,12] и
множество фокални корови заболя-
вания[2,3,10]. Може да дебютират във
всяка възраст и се срещат с еднаква
честота при двата пола. Феноти-
път зависи от възрастта, но не е
свързан с етноса и пола[3]. Същест-
вуват географски различия в съотно-
шението на MOG и AQP4-IgG NMOSD.
Епидемиологичните проучвания са с
подценена честота на заболяването.
Половината от описаните случаите
са в детска възраст. Транзиторните
анти-MOG антитела се асоциират с
монофазен ход, докато персистира-
щите – с повтарящи се пристъпи.
Изолираният оптичен неврит (ON) е
най-често срещаното начално прояв-
ление, като при 34-44% от случаите
е с едновременно двустранно зася-
гане[2,10]. Билатералният неврит е
рядко срещан при MS и относително
по-рядък при AQP4+ NMOSD[10]. Типич-
но е засягането на предната част на
нерва при наличие на папилит, за раз-
лика от увредата на задната част на
нерва и хиазмата при AQP4+ NMOSD.
И при двете състояния лезиите на
зрителния нерв са дълги – повече от
половината от дължината на прехи-
азмалната част[13]. Клинично се про-
явява нарушено в различна степен
зрение и почти винаги с болка, която
се засилва при движение на окото.
При деца болката в окото може да
бъде сбъркана с неспецифично гла-
воболие. Често при офталмологично
НЕВРОЛОГИЯ
изследване е налице оток на диска на
папилата. Когато е изразен, може да
има и хеморагии. Когато са налице
билатерално, може да се постави
погрешна диагноза. Магнитно-резо-
нансната находка демонстрира Т2-
хиперинтензни лезии с оток и засяга-
не на интраорбиталния сегмент при
интактна хиазма[13,14]. Характерно е
периневрално контрастното усил-
ване[13,14]. Въпреки тежко намалената
зрителна острота в акутния период
повечето пациенти се възстановя-
ват добре. Изключение правят 10-
20%, а тежък двустранен резидуален
дефицит се наблюдава само при око-
ло 1% от случаите[3].
Трансверзалният миелит (TM) е
типичен лонгитудинален екстензи-
вен трансверзален миелит (LETM).
Характерно е, че обхваща долната
част на торакалния миелон и конуса,
а не цервикалната област. Предвид
магнитно-резонансната находка
LETM се дефинира като обширен,
обхващащ над три вертебрални
сегмента, но са възможни и по-къси
лезии, по-често при по-възрастни
хора. Лезията е с централна лока-
лизация, оточна в острата фаза (за
разлика от MS и подобно на AQP4+
NMOSD)[10]. Доказано е, че обширни
лезии при AQP4+ NMOSD могат да
се фрагментират във времето и да
наподобят лезиите при MS[15]. Ето
защо интерпретацията на резонанс-
ната находка се прави в контекста
на провеждането му спрямо начало-
то на оплакванията. По-честото за-
сягане на конуса при MOG-антитяло
свързаните състояния обяснява не-
пропорционално изразените сфинк-
терна и еректилна дисфункции при
липса на двигателен дефицит[4,7].
При много малка част от болните е
налице остатъчно нарушение на по-
ходката[3]. Трансверзалният миелит
може да бъде изолиран пристъп или
списание МЕДИНФО 9
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
в съчетание със засягане на други
части на ЦНС.
AQP4 серонегативни NMOSD. Поне-
же MOGAD може да протича като
NO и LEMT не е изненада, че до 1/3
от пациентите с клинични синдро-
ми на NMOSD, AQP4 IgG серонега-
тивни се позитивират за IgG MOG
антитела. До 30% от пациентите
с MOGAD изпълняват диагностич-
ните критерии за серонегативни
NMOSD, което подкрепя необходи-
мостта от установяване на общо-
приети диагностични критерии.
Острият дисеминиран енцефаломи-
елит (ADEM) се характеризира с пър-
вична мултифокална клинична проява
на ЦНС демиелинизация, включваща
енцефалопатия, необяснима с трес-
ка, системно заболяване. Среща се
по-често в детската възраст. Ан-
ти-MOG антитела се установяват
при половината пациенти, като ре-
ално те са налице при всички случаи
на мултифазно заболяване[16]. Перси-
стирането на анти-MOG антитела-
та при деца с ADEM е предпоставка
за последващи пристъпи – най-чес-
то оптичен неврит или ADEM[14].
Клиничната изява и демографски-
те характеристики на анти-MOG+
ADEM са подобни на серонегативни-
те случаи, като изключение правят
по-изразените магнитно-резонансни
промени и по-големият брой клетки
в церебро-спиналната течност[17].
Характерни са големи, неясно де-
маркирани, двустранни лезии на
бялото мозъчно вещество, със или
без засягане на сивото мозъчно ве-
щество, като не се наблюдават ово-
идни MS-подобни перивентрикулни
лезии[16,17]. При някои пациенти под
7-годишна възраст лезиите са кон-
флуиращи и симетрични, и наподобя-
ват левкодистрофия[18]. ADEM е въз-
можен и при възрастни пациенти.
10 Брой 6/2023, Година XXIII
Церебрален монофокален или мул-
тифокален дефицит. Неврологичен
дефицит, свързан с MOGAD може да
бъде монофокален или мултифокален,
като възниква в рамките на часове
до дни[19]. Дължи се на демиелинизи-
ращи лезии, типично локализирани в
средни малкомозъчни крачета, пери-
вентрикуларно (около четвърти вен-
трикул), супратенториално в бялото
мозъчно вещество, юкстакортикал-
но, кортикално, и/или в дълбокото
сиво мозъчно вещество.
Коровият енцефалит (обикновено
унилатерален) се среща рядко[20,21].
Проявява се с епилептични пристъ-
пи, възможно абнормно поведение
или фокални неврологични симпто-
ми, напр. подобни на инсулт, афазия,
главоболие. Може да се установи и
покачване на телесна температура.
В острата фаза магнитно-резонанс-
ната томография демонстрира уни-
латерални, леко едемни корови лезии
на FLAIR секвенциите и лептоменин-
геално контрастно усилване. Някои
автори използват термина FLAMES
(FLAIR-hyperintense lesions in anti-MOG-
associated encephalitis with seizures)[19].
Обичайно тези състояния са с добра
прогноза. Наблюдава се обратно раз-
витие на лезиите[21], въпреки че съ-
ществуват и изключения[20].
Епилептични пристъпи. При някои
пациенти епилептичните пристъпи
са водещата клинична изява, осо-
бено при деца с коров енцефалит
или ADEM. Най-чести са фокални
моторни или билатерални клонич-
но-тонични. Може да се усложни с
епилептичен статус и да се наложи
механична вентилация
Анти-MOG свързаните заболявания
може да се проявят като изолиран
мозъчно-стволов пристъп, съответ-
но с лезии, локализирани в понса, ме-
дулата и церебеларните педункули,
и такива близо до 4-ти вентрикул[22].
Засягането на мозъчния ствол може
да бъде в комбинация с миелитни
прояви и зрителни нарушения[23].
Въпреки че пристъпите със зася-
гане на дорзалната медула и area
postrema се считат за патогномо-
нични при AQP4+ NMOSD, те могат
да възникнат и в хода на MOG-свър-
зани състояния[3,10]. Все пак пълният
симптомокомплекс, характерен за
„area postrema синдром“ (упорито
гадене, повръщане и хълцане), е по-
чест при AQP4+ NMOSD. Други въз-
можни мозъчно-стволови прояви са
офталмопареза, дизартрия, дисфа-
гия и атаксия[10].
Ход на болестта
Пристъпът възниква в рамките на
дни, като може да премине в пла-
то, а възстановяването е различно
дълго – от седмици до месеци. Прис-
тъпите могат да са предшества-
ни от инфекция или ваксиниране[24].
MOG-свързаните заболявания могат
да протичат монофазно или пристъп-
но. Данни от едно голямо проучване,
проследяващо пациенти от самото
начало на болестта сочат, че поло-
вината от тях получават пристъпи
в рамките на 2-3 години от дебюта.
Повечето пристъпи възникват още
в първите месеци[2,3]. Рискът от
пристъп е по-нисък при болни, при-
емали prednisolone за период от 3-6
месеца в сравнение с по-кратко леку-
ваните. При някои пациенти обаче е
възможен рецидив след много дълъг
период, като са описани случаи дори
с интервал от 40 години. Негати-
вирането на анти-MOG антитела-
та (18-25% в рамките на година) се
свързва с прекратяване на пристъ-
пите[2,25,26]. Възможно е възникване
на инвалидизиране при пореден прис-

тъп въпреки пълното възстановя-
ване при предходен. Идентифицира-
не на пациенти с монофазен ход на
протичане е от ключово значение, за
да се избегне назначаване на дълго-
срочна имуносупресивна терапия за
профилактика.
Диагноза
Патогенетичното значение на ан-
ти-MOG антителата продължава да
се изяснява[27]. Знае се, че техният
титър е висок в началото на деми-
елинизацията. При случаи на остър
възпалителен демиелинизиращ енце-
фаломиелит (предимно в педиатрич-
ната популация) е наблюдаван рязък
спад на анти-MOG IgG до неоткрива-
еми нива, т.е. налице е транзитор-
на серопозитивност[5,6]. Анти-MOG
антителата служат за отграни-
чаване от множествена склероза,
но представляват и потенциален
серологичен биомаркер за опреде-
ляне на риска от следващ пристъп,
респективно за необходимостта
от терапия. Подлежащите имуно-
логични механизми на преходната
серопозитивност остават неясни.
За момента двойно позитивиране
(анти-AQP4 и анти-MOG антитела)
е установявано изключително ряд-
ко при използването на специфични
анализи[3]. Някои анти-MOG позитив-
ни пациенти отговарят на крите-
риите за AQP4 негативни NMOSD[23].
Най-добре е болните с NMOSD фено-
тип да бъдат тествани и за двата
вида антитела поради вероятност
от клинично припокриване. Други ав-
тоантитела, установени успоредно
с MOG-IgG, са такива срещу рецеп-
тора NMDA[28] при пациенти с ком-
бинирани едновременно или последо-
вателно характеристики на двете
заболявания.
Случаите на ниски серумни концен-
трации на анти-MOG антитела се
приемат за слабо позитивни. Тук е
налице различна специфика спрямо
недвусмислено положителните ре-
зултати[29]. При такива пациенти
водещо в диагностичния процес е
клиничното и магнитно-резонансно-
то разграничаване, като се налага и
повторно уточняване на серологич-
ния статус. В клиничната практика
изследването на анти-MOG анти-
телата се препоръчва само при съм-
нения за MOG-свързано заболяване, а
не при всички пациенти с демиелини-
зация на централната нервна систе-
ма, като например при типичен MS.
Ликворната находка по време на
пристъп е вариабилна[16,27]. Половина-
та от пациентите имат повишен
брой левкоцити, като 5-10% имат по-
вишение на лимфоцитите. При част
от пациентите се среща повишен
ликворен протеин до 1 g/L. Олиго-
клоналност при елекрофорезата на
ликвор се среща до 15%[17].
Освен клиничните и лабораторните
находки, магнитно-резонансното из-
образяване е много информативно с
оглед разграничаване на MOG-свър-
заните заболявания от другите де-
миелинизиращи заболявания на ЦНС,
особено MS. Типичните магнитно-ре-
зонансни MS лезии не са характерни
за MOG+ и за AQP4+ заболявания,
включително пръстите на Dawson,
лезиите в долния темпорален лоб,
юкстакортикалните лезии[13]. От
друга страна, надлъжна атрофия в
рамките на няколко вертебрални
сегмента (предполагаща предход-
но LETM) при пациенти с предходен
пристъп, както и персистираща
сфинктерна/еректилна дисфункция
или лошо възстановяване след опти-
чен неврит, са суспектни за наличие
на анти-MOG антитела[22].
НЕВРОЛОГИЯ
Въпреки припокриването на някои
клинични и радиологични белези с
neuromyelitis optica, MOG-позитивни-
те състояния имат специфични ха-
рактеристики, които ги отличават.
Това разграничение се подкрепя и
от патохистологичната находка,
показваща олигодендроцитопатия
при анти-MOG+ и астроцитопатия
при анти-AQP4+ пациенти[30]. MOG
автоимунопатиите се различават
и по отношение на риска от инва-
лидизация[3,5].
Отличителна клинична характерис-
тика при MOG-свързани заболявания
е липсата на междупристъпна про-
гресия (както е и при AQP4+ заболя-
вания) за разлика от множествената
склероза. Възникването на инвалиди-
зация е свързано само с пристъпите.
Проследяващите невроизобразява-
ния демонстрират обратно разви-
тие на лезиите без поява на нови в
извънпристъпния период[3].
Съвременни, консенсусно одобрени
диагностични критерии са предло-
жени от международен експертен
панел през март 2023 г.[1] Необходи-
мо е те да бъдат валидирани преди
въвеждането им в клиничната прак-
тика. Диагнозата изисква наличие
на основна клинична презентация,
ясно позитивен тест за антитела
срещу MOG (при използване на кле-
тъчнобазирани анализи за IgG-MOG)
и изключване на алтернативна диа-
гноза. Основните клинични демиели-
низиращи синдроми са оптичен нев-
рит, трансверзален миелит, ADEM,
церебрален моно- или мултифокален
дефицит, мозъчно-стволов синд-
ром, коров енцефалит. В случаите с
нисък серумен IgG-MOG титър или
серумна позитивност с неизвестен
титър, или серонегативни, но с ясна
ликворна IgG-MOG позитивност, се
изисква наличие на допълнителени
списание МЕДИНФО 11
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
(поне един) клинични или магнитно-
резонансни характеристики, както
и задължително отрицателен серу-
мен тест за AQP4-IgG. При оптичен
неврит такива са: билатерална кли-
нична изява; засягане на дължината
на нерва над 50%; периневрално усил-
ване на нерва при магнитно-резо-
нансно изследване с контрастна ма-
терия; оток на диска на зрителния
нерв. При миелит: мозъчно-стволов
или церебрален синдром; надлъжно
обширен миелит; лезия, централно
разположена в миелона (с типичен
изглед, наподобяващ буква H на ак-
сиалните магнитно-резонансни сре-
зове); лезия на конуса. За мозъчните,
мозъчно-стволови или церебрални
синдроми: множество недобре от-
граничени T2-хиперинтензни лезии
в супратенториалното и по-рядко
инфратенториално бяло мозъчно ве-
щество; засягане на дълбокото сиво
мозъчно вещество; недобре отгра-
ничени Т2-хиперинтензни лезии, зася-
гащи понс, средни малкомозъчни кра-
чета или медулата; корови лезии със
или без менингелано усливане след
приложение на контрастна материя.
Необходимо е внимание за нехарак-
терни находки, които са против ди-
агнозата MOGAD. Така наречените
червени флагове са липсата на при-
стъпи и установяване на прогресив-
на неврологична увреда, бързо вло-
шаване от минути до часове, липса
на ефект от прилагане на високи
дози кортикостероиди по време на
пристъп, характерните за MS маг-
нитно-резонансни лезии и олигокло-
налност в ликвора, контраст-усилва-
щи се лезии с давност над 6 месеца.
Лечение
До момента не са провеждани кон-
тролирани проучвания относно ле-
12 Брой 6/2023, Година XXIII
чението на анти-MOG антитяло
свързаните заболявания. Изборът
на терапевтичен режим се базира
на емпирична преценка и индиви-
дуален подход. Острите пристъпи
се лекуват с кратки курсове висо-
ки дози 1000 mg methylprednisolone
венозно при възрастни и 20-30 mg/
kg при деца, след което се прилага
prednisolone перорално. При пациен-
тите с тежък пристъп или с недо-
бър отговор към кортикостероид е
показано провеждане на плазмафере-
за (или имуноглобулин интравенозно)
[31]
. Дългосрочното приложение на
кортикостероиди профилактира по-
явата на пореден пристъп[32].
Прилагането на имуносупресивна
терапия веднага след началото
на болестта все още е дискута-
билно поради съществуването на
монофазни форми. Оптималната
продължителност на началната
имуносупресия също не е уточне-
на. Поради по-добрата прогноза на
MOG-свързаните заболявания, спря-
мо AQP4+ NMOSD, включването на
модифицираща хода на болестта
терапия се обсъжда индивидуално.
Голямо проучване, проследяващо ан-
ти-MOG позитивни пациенти, пре-
поръчва ре-тест на серологичния
статус след 6 месеца[33]. При негати-
вирането на анти-MOG антителата
преднизолоновата профилактика
може бавно да бъде прекратена. За
персистиращите серопозитивни
пациенти с добра поносимост се
обмисля продължаване на терапия-
та до 12 месеца. За пациентите с
повторен пристъп преди 6-ия месец
е показано започване на кортико-
стероид-щадяща имуносупресия. В
клиничната практика се използват
класически имуносупресори или ре-
дуциращите B-лимфоцитите тера-
пии. До момента е натрупан най-го-
лям опит с azathioprine, methotrexate,
rituximab и mycophenolate mofetil[25].
Тежестта на първия пристъп няма
прогностично значение, но въпреки
това при тежка остатъчна инва-
лидизация и при персистиране на
анти-MOG антителата се предпо-
чита дългосрочна имуносупресия.
Заключение
Понастоящем изглежда са налице
достатъчно данни в подкрепа на
дефинирането на анти-MOG свър-
заната демиелинизация на ЦНС
като отделна болестна единица
(или спектър от заболявания), раз-
лична от множествена склероза и
AQP4+NMOSD. ■
книгопис:
1. Benwell B., Bennett J., Marignier R., et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated
disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol., 2023, 3, 268-282.
2. Cobo-Calvo A., Ruiz A., Maillart E., et al. OFSEP and NOMADMUS Study Group. Clinical spectrum and prognostic value
3.
of CNS MOG autoimmunity in adults: the MOGDOR study. Neurology, 2018, 90, 1858-1869.
Jurynczyk M., Messina S., Woodhall M.R., et al. Clinical presentation and prognosis in MOG-antibody disease: a UK
4.
study. Brain, 2017, 140, 3128-3138.
Kitley J., Waters P.,Woodhall M., et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders with aquaporin-4 and myelin
oligodendrocyte glycoprotein antibodies: a comparative study. JAMA Neurol., 2014, 71, 276-278.
5. Probstel AK., Dornmair K., Bittner R., et al. Antibodies to MOG are transient in childhood acute disseminated
encephalomyelitis. Neurology, 2011, 77, 6, 580-588.
6. Rostasy K., Mader S., Schanda K. et al. Antimyelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in pediatric patients with
7.
optic neuritis. Arch. Neurol., 2012, 69, 752-756.
Sato D.K., Collegaro D., Lana-Peixoto M.A., et al. Distinction between MOG antibody-positive and AQP4 antibody-
8.
positive NMO spectrum disorders. Neurology, 2014, 82, 474-481.
Waters P., Woodhal, M., O’Connor KC., et al. Self-antigen tetramers discriminate between myelin autoantibodies to
native or denatured protein. Nat. Med., 2007, 13, 211-217.
9.
10.
Ebright MJ, LiSH., et al. Unintended consequence of Mayo paraneoplastic evaluations. Neurology 2018; 91:e2057-66.
Jarius S., Ruprecht K., Kleiter I., et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients Part 1:
frequency, syndrome specificity, influence of disease activity, long-term course, association with AQP4-IgG, and origin.
11.
J. Neuroinflamm., 2016, 13, 279.
Jerius S., Paul F., Akias O., Asgari N., et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and
antibody testing. J. Neuroinflamm., 2018, 15, 134
12. Brilot F., Dale R.C., Selter et al. Antibodies to native myelin oligodendrocyte glycoprotein in children with inflammatory
demyelinating central nervous system disease. Ann. Neurol., 2009, 66, 833-42.
13. Ramanathan S., Prelog K., Barnes E.H., et al. Radiological differentiation of optic neuritis with myelin oligodendrocyte
14.
glycoprotein antibodies, aquaporin-4 antibodies, and multiple sclerosis. Mult. Scler., 2016, 22, 470-482.
Biotti D., Bonneville F., Tournaire E., et al. Optic neuritis in patients with anti-MOG antibodies spectrum disorder: MRI
and clinical features from a large multicentric cohort in France. J. Neurol., 2017, 264, 2173-2175.
15. Asgari N., Skejoe HP., Lillevang S.T., et al. Modifications of longitudinally extensive transverse myelitis and brainstem
lesions in the course of neuromyelitis optica (NMO): a population-based, descriptive study. BMC Neurol., 2013, 13, 33.
16. Baumann M., Hennes E.M., Schanda K., et al. Children with multiphasic disseminated encephalomyelitis and antibodies
to the myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG): extending the spectrum of MOG antibodies positive diseases. Mult.
Scler., 2016, 22, 1821-1829.
17. Baumann M., Sahin K., Lechner C., et al. Clinical and neuroradiological differences of paediatric acute disseminating
encephalomyelitis with and without antibodies to the myelin oligodendrocyte glycoprotein. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2015, 86, 265-272.
18. Hacohen Y., Rossor T., Mankad К., et al. “Leukodystrophy-like phenotype in children with myelin oligodendrocyte
glycoprotein in children with myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Dev. Med. Child
Neurol., 2018, 60, 417-423.
19. Budhram A., Mirian A., Le C., et al. Unilateral cortical FLAIR-hyperintense lesions in AntiMOG-associated Encephalitis
20.
with Seizures (FLAMES): characterizatoion og a distinct clinic-radiographic syndrome. J Neurol 2019;2466-2481
Hamid S.H.M., Whittam D., Saviour M., et al. Seizures and encephalitis in myelin oligodendrocyte glycoprotein IgG
disease vs aquaporin 4 IgG disease. JAMA Neurol., 2018, 75, 65-71.
21. Ogawa R., Nakasshima I., Takahashi T., et al. MOG antibody-positive, begnign, unilateral, cerebral cortical encephalitis
with epilepsy. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm., 2017, 4, 322.
22. Jurynczyk M., Geraldes R., Probert F., et al. Distinct brain imaging characteristics of autoantibody-mediated CNS
23.
condition and multiple sclerosis. Brain, 2017, 140, 617-627.
Wingerchuk D.M., Banwell B., Bennett J.L., еt al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica
spectrum disorders. Neurology, 2015, 85, 177-189.
24. Dubey D., Pittock SJ., Krecke KN., et al. Clinical, radiologic and prognostic features of Myelitis Associated with myelin
oligodendrocyte glycoprotein autoantibody. JAMA Neurol. 2019; 76:301.
25. Cobo-Calo A., Sepulveda M., Rollot F., et al. Evaluation of treatment response in adults with relapsing MOG-Ab-
26.
associated disease. J. Neuroinflamm., 2019, 16, 134.
Sepulveda M., Armangue T., Martinez-Hernandez E., et al. Clinical spectrum associated with MOG autoimmunity in
adults: significance of sharing rodent MOG epitopes. J. Neurol. 2016, 263, 1349-1360.
27. Peschl P., Bradl M., Hoftberger R. et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein: deciphering target in inflammatory
demyelinating diseases. Front. Immunol., 2017, 8-529.
28. Titulaer MJ., Hoftberger R., et al. Overlapping demyelinating syndromes and anti N-methyl-D-aspartate receptor
29.
encephalitis. Ann Neurol 2014, 75, 411
Jurynczyk M., Tackley G., Kong, Y., et al. Brain lesion distribution criteria distinguish MS from AQP4-antibody NMOSD
and MOG-antibody disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2017, 88, 132-136.
30. Sparado M., Gerdes L.A., Krumbholz M. et al. Autoantibodies to MOG in a distinct subgroup of adult multiple sclerosis.
31.
32.
Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm., 2016, 3, 257.
Kleiter I., Gahlen A., Borisow V., et al. Neuromyelitis optica: evaluation of 871 attacks and 1153 treatment courses. Ann.
Neurol., 2016, 79, 2016-216.
Ramanathan S., Mohammad S., Tantsis E., et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG
antibody-associated demyelination. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2018, 89, 127-137.
33. Lopes-Chiriboga A.S., Мajed M., Fryer J., Dubey D., et al. Association of MOG-IgG serostatus with relapse after acute
disseminated encephalomyelitis and proposed diagnostic criteria for MOG-IgG-Associated disorders. JAMA Neurol.,
2018, 75, 1355-1365.
34. Hacohen Y., Wong Y.Y., Lechner C., et al. Disease course and treatment responses in children with relapsing myelin
oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. JAMA Neurol., 2018, 75, 478.
 НЕВРОЛОГИЯ

Избрана информация от КХП Tecfidera 120 mg стомашно-устойчиви твърди капсули и. Tecfidera 240 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ. Tecfidera 120 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. Tecfidera 240 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. 2.
КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ. Tecfidera 120 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. Всяка стомашно-устойчива твърда капсула съдържа 120 mg диметилфумарат (dimethyl fumarate). Tecfidera 240 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. Всяка стомашно-устойчива твърда капсула
съдържа 240 mg диметилфумарат (dimethyl fumarate). За пълния списък на помощните вещества вижте точка 6.1.. 3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА. Стомашно-устойчива твърда капсула. Tecfidera 120 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. Стомашно-устойчиви твърди капсули в зелено и бяло,
размер 0, с отпечатан надпис „BG-12 120 mg“, съдържащи микротаблетки.. Tecfidera 240 mg стомашно-устойчиви твърди капсули. Стомашно-устойчиви твърди капсули в зелено, размер 0, с отпечатан надпис „BG-12 240 mg“, съдържащи микротаблетки.. 4. КЛИНИЧНИ ДАННИ. 4.1 Терапевтични
показания. Tecfidera е показан за лечение на възрастни пациенти с пристъпно-ремитентна множествена склероза (вж. точка 5.1 за важна информация относно популациите, за които е установена ефикасността).. 4.2 Дозировка и начин на приложение. Лечението трябва да се започне под
наблюдението на лекар с опит в лечението на множествена склероза.. Дозировка. Началната доза е 120 mg два пъти дневно. След 7 дни дозата трябва да се увеличи до препоръчителната поддържаща доза от 240 mg два пъти дневно (вж. точка 4.4).. Ако пациентът пропусне една доза, не трябва
да приема двойна доза. Пациентът може да приеме пропуснатата доза, само ако между дозите са минали 4 часа. В противен случай пациентът трябва да изчака до следващата доза по график.. 4.3 Противопоказания. Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните
вещества, изброени в точка 6.1.. Подозирана или потвърдена прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ).. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Кръвни/лабораторни тестове. Промени в резултатите от бъбречните лабораторни тестове са наблюдавани TEC-BG-Add-8.01.2020-Ver2
в клинични проучвания при пациенти, лекувани с диметилфумарат (вж. точка 4.8). Клиничните последствия от тези промени са неизвестни. Оценка на бъбречната функция (напр. креатинин, уреен азот в кръвта и изследване на урината) се препоръчва преди започване на лечението, след 3 и
6 месеца лечение, на всеки 6 до 12 месеца след това, и както е клинично показано.. 4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие. Tecfidera не е проучван в комбинация с антинеопластични или имуносупресивни терапии и следователно, при едновременно
ИАЛ-6245/14.02.2020

приложение е необходимо повишено внимание. При клинични проучвания на множествена склероза, едновременното лечение на пристъпите с кратък курс на интравенозно прилагани кортикостероиди не е свързано с клинично значимо повишаване на честотата на инфекциозни заболявания..
4.6 Фертилитет, бременност и кърмене. Бременност. Липсват или има ограничени данни от употребата на диметилфумарат при бременни жени. Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност (вж. точка 5.3). Tecfidera не се препоръчва по време на бременност и при жени
с детероден потенциал, които не използват подходяща контрацепция (вж. точка 4.5). Tecfidera трябва да се използва по време на бременност само при категорична необходимост и ако потенциалната полза оправдава потенциалния риск за фетуса.. Кърмене. Не е известно дали диметилфумарат
или неговите метаболити се екскретират в кърмата. Не може да се изключи риск за новородените/кърмачетата. Трябва да се вземе решение дали да се преустанови кърменето или да се преустанови терапията с Tecfidera. Трябва да се вземат предвид ползата от кърменето за детето и ползата от
терапията за жената.. Фертилитет. Липсват данни за ефектите на диметилфумарат върху фертилитета при хора. Данни от предклиничните проучвания не предполагат връзка на диметилфумарат с повишен риск от намален фертилитет (вж. точка 5.3).. 4.8 Нежелани лекарствени реакции. Резюме
на профила на безопасност. Най-честите нежелани реакции (честота ≥ 10%) при пациенти, лекувани с диметилфумарат, са зачервяване и стомашно-чревни събития (т.е. диария, гадене, коремна болка, болка в горната част на корема). Зачервяването и стомашно-чревните събития са с тенденция
за поява в началото на курса на лечение (най-вече през първия месец), като при пациенти със зачервяване и стомашно-чревни събития, тези събития могат да продължат да се появяват периодично в хода на лечението с Tecfidera. Най-често съобщаваните нежелани реакции, водещи до
преустановяване на лечението (честота > 1%) при пациенти, лекувани с Tecfidera, са зачервяване (3%) и стомашно-чревни събития (4%).. 5. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА. 5.1 Фармакодинамични свойства. Фармакотерапевтична група: антинеопластични и имуномодулиращи средства, ATC
код: L04AX07. Механизъм на действие. Механизмът, по който диметилфумарат упражнява терапевтични ефекти при множествена склероза не е напълно изяснен. Предклиничните проучвания показват, че фармакодинамичните отговори на диметилфумарат изглежда се медиират предимно чрез
активиране на транскрипционния път на ядрения фактор (erythroid-derived 2)-like 2 (Nrf2). Доказано е, че диметилфумарат регулира Nrf2-зависими антиоксидантни гени при пациенти (напр. NAD(P)H дехидрогеназа, хинон 1; [NQO1]).. 6. ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДАННИ. 6.4 Специални условия на
съхранение. Да нe се съхранява над 30°C.. Съхранявайте блистерите в картонената опаковка, за да се предпазят от светлина.. 7. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА. Biogen Netherlands B.V.. Prins Mauritslaan 13. 1171 LP Badhoevedorp. Нидерландия. 10. ДАТА НА АКТУАЛИЗИРАНЕ
НА ТЕКСТА. 11/2020. За пълна информация относно този лекарствен продукт, моля направете справка с КХП: . https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/tecfidera.

За допълнителна информация: По лекарско предписание. Преди употреба

прочетете листовката. КХП: EU/1/13/837/001;
Евофарма ЕООД EU/1/13/837/002; EU/1/13/837/003
1618 София, ул. „Пирински проход“ 24,
Информация, относно това как Евофарма събира,
Tел.: (02) 962 12 00, Факс: (02) 868 39 68 обработва и съхранява лични данни може да получите
info@ewopharma.bg, www.ewopharma.bg списание МЕДИНФО
тук: https://www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/ 13
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

НАСЛЕДСТВЕНА
ТРОМБОФИЛИЯ
РИСКОВ ФАКТОР ЗА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН
ИНСУЛТ ПРИ ПАЦИЕНТИ В МЛАДА ВЪЗРАСТ
Възможности за лечение

ИСХЕМИЧНИЯТ МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ (ИМИ) Е СЕРИОЗНО

СОЦИАЛНО-ЗНАЧИМО ЗАБОЛЯВАНЕ, с висока степен на
инвалидизиране. Повече от 10% от пациентите с ИМИ са на
възраст под 50 години. Тромботичните събития в млада възраст са
източник на смъртност и заболеваемост[1-4]. Предразположението
към тромбообразуване може да е резултат от генетични фактори,
придобити промени в механизма на кръвосъсирването или
по-често от взаимодействие между двете. Доказана е ролята на
тромбофилиите в етиологията на венозните тромбози. Все още
не е добре определена ролята им в етиологията на артериалния
мозъчен инсулт (МИ), особено при наличието на комбинация
от няколко рискови фактора. Целта на нашия обзор е да се
определят терапевтичните стратегии за пациентите с мозъчен
инсулт и рисков фактор тромбофилия.

Въведение мозиготното носителство или ком-

бинацията от два или повече хете-
ите в етиологията на венозните
тромбози. Все още не е добре опре-
д-р Mария Тромбофилията се определя от розиготни анормални фактора може делена ролята им в етиологията на
Чолакова, редица автори като предразполо-
д-р Николай да доведе до тромботични наруше- артериалните, особено при наличи-
Михнев, жение за неправилно тромбообра- ния в ранна възраст. По-леките хе- ето на комбинация от няколко фак-
проф. д-р Иван
Стайков зуване. Тромботичните събития в терозиготни носителства, когато тора. Необходими са допълнителни
Клиника по млада възраст са източник на забо- са изолирани, се откриват по-често клинични проучвания за определяне
неврология, леваемост и смъртност. Предраз- на най-често срещаните мутации
Аджибадем Сити чрез лабораторни изследвания.
Клиник УМБАЛ Токуда, положението към тромбобразуване като рискови фактори за артериал-
гр. София От началото на миналия век се про-
може да е резултат от генетични ни тромбози. Най-често срещаните
веждат задълбочени изследвания,
фактори, придобити промени в ме- тромбофилии са носителството на
насочени към генетичните и при-
ханизма на кръвосъсирването или, фактор V Leiden (FVL), протромби-
добитите причини за тромбофилия,
по-често, от взаимодействие между новата мутация, ниското ниво на
като се обръща особено внимание
ключови думи: двете. Тромбофилията е резултат антитромбин, протеин С и S при
на нарушенията в кръвосъсирване-
тромбофилия, на взаимодействието между наслед- дълбоки венозни тромбози (ДВТ).
исхемичен мозъчен то във венозното кръвообращение.
ствени фактори като дефицит на Взаимодействието между тром-
инсулт, лечение на
тромбофилия антитромбин III или протеин С. Хо- Доказана е ролята на тромбофили- бофилия и ненаследствени рискови

14 Брой 6/2023, Година XXIII


фактори значително повишава ри-
ска от тромбообразуване. Младите
жени, носители на FVL, които из-
ползват перорални контрацептиви,
имат от 9 до 13 пъти повишен риск
от инсулт в сравнение с жени без
рискови фактори. Комбинацията от
алел на фактор V Leiden и един или
повече традиционни сърдечно-съ-
дови рискови фактори, се свързва
с приблизително 11 пъти по-висок
риск от ИМИ. Хомоцистеинът вече
не се изследва рутинно, тъй като
намаляването на хомоцистеинови-
те нива с терапия не понижават
риска от повтаряща се венозна или
артериална тромбоза. Липсва и кли-
нична обосновка за ДНК тестване-
то на полиморфизмите на MTHFR.
Наследствените тромбофилии
включват наследствени коагула-
ционни дефекти в протеин C, про-
теин S и антитромбин, генетични
мутации като фактор FVL и мута-
ция на гена на протромбин G20210A
(PTG), PAI-1 4G/5G мутацията.
Расата е важен фактор за оценка-
та за наличие на тромбофилия. Ге-
нетичните мутации, причиняващи
фактор V Лайден и протромбинова-
та мутация, са мутации от европей-
ски произход[5]. Расата трябва да се
има предвид и при тълкуването на
нивата на естествените антикоа-
гуланти.
Проучване, сравняващо нивата на
протеин C, протеин S и антитром-
бин между бели и чернокожи, е уста-
новило, че при използването на ре-
ферентния диапазон за кавказката
раса, е показал дефицит на протеин
C и S при повече от една трета
от здравите чернокожи индивиди[6].
Въпреки че дефицитът на протеин
С е по-често срещан при чернокожи-
те, неотчитането на расовите раз-
личия в референтни граници може
да доведе до свръхдиагностика при
чернокожи пациенти[5,6].
Все още е спорна ролята на PAI мута-
цията в етиологията на ИМИ, като
не е рутинно изследването и. Пови-
шаването на плазмената активност
на PAI-1 води до намалена фибриноли-
тична активност и повишен риск
за артериална и венозна тромбоза,
като е значим рисков фактор за ко-
ронарно артериално заболяване и
повтарящ се спонтанен аборт[7].
В различните популации плазмените
нива на PAI-1 антигена се свързват с
4/5 гуанозин (4G/5G) полиморфизъм в
промоторния регион на PAI-1 гена[8].
Хомозиготните носители на 4G але-
ла имат най-високи нива на PAI-1, а
5G хомозиготните носители имат
най-ниските нива на PAI-1[9,10]. Връз-
ката между 4G/5G полиморфизма на
PAI-1 гена и исхемичния инсулт е все
още неясна. В някои проучвания се
съобщава, че 4G/5G генотипът води
до повишен риск от инсулт, но други
изследователи съобщават, че същи-
ят генотип е неутрален[11-13]. Високи-
те нива на PAI-1 са свързани със синд-
рома на инсулинова резистентност,
но най-вече с хипертриглицериде-
мията[1]. PAI-1 4G алелът е свързан с
повишен риск от исхемичен инсулт
при хипертриглицеридемия, като
серумните триглицериди са предик-
тор на бъдещ инсулт само при 4G
хомозиготи. Хипертриглицеридеми-
ята се свързва с повишени плазмени
нива на PAI-1[14]. Взаимодействието
на триглицеридите с плазмената
PAI-1 активност зависи от полимор-
физма 4G/5G. Това се дължи на мно-
го нископлътен липопротеинов ин-
дуциращ транскрипционен фактор,
свързващ се с PAI-1 промотора, при-
покривайки 4G/5G полиморфното
място[15]. Рискът от инсулт, свързан
с хипертриглицеридемия, може да
НЕВРОЛОГИЯ
се дължи на специфични за генотипа
влияния върху PAI-1.
Има много причини, поради които
резултатите от проучванията при
общи заболявания са трудни за въз-
произвеждане[16]. Недостатъчният
брой пациенти може да доведе до
фалшиво отрицателни резултати и
различия между популациите (напр.
алелна хетерогенност).
При исхемичния инсулт има сложно
взаимодействие между генетични
фактори, начин на живот, социални
и екологични фактори. Генетични-
те фактори могат да имат различ-
но въздействие в дадена популация
поради действието на придобити-
те рискови фактори за исхемичен
инсулт.
Към настоящия момент спорно и
неясно е лечението на пациент с
исхемичен мозъчен инсулт, за който
е установено, че има наследствена
тромбофилия. Пероралната антико-
агулантна терапия не се препоръч-
ва при асимптомните носители на
факторите за тромбофилия. При
инсулт, когато се мисли, че е симп-
том на наследствена тромбофилия,
може да се обмисли такава терапия.
Все още има малко проучвания за
ползата от изследването на пациен-
тите с ИМИ за тромбофилия, както
и за тежестта на отделните ге-
нетични рискови фактори. Това оп-
ределя необходимостта от допъл-
нителни проучвания за рисковите
фактори, по-специално на генетич-
ните, за ИМИ при млади пациенти.
Малко проучвания разглеждат риска
от повторен инсулт при пациенти
с наследствени тромбофилии. До
момента липсват специални рандо-
мизирани проучвания, сравняващи
антикоагулантна терапия с анти-
тромбоцитна терапия при пациен-
списание МЕДИНФО 15
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
ти с криптогенен инсулт и наслед-
ствени тромбофилии[17].
Проучванията, изследващи връзката
между антифосфолипидния синдром
и рецидивиращия исхемичен инсулт,
показват противоречиви резулта-
ти. Антифосфолипидните антитела
водят до повишен риск от повторен
инсулт при пациенти <45-годишна
възраст, но връзката с по-възраст-
ните пациенти с инсулт е по-малко
сигурна[18].
Витамин К антагонистите обикно-
вено се препоръчват за вторична
профилактика на венозна тромбо-
емболия (ВТЕ) при пациенти с анти-
фосфолипиден синдром. Тези препо-
ръки са свързани с резултатите от
големи рандомизирани проучвания,
които подкрепят употребата на
варфарин пред аспирин или риварок-
сабан[19-21]. Проучване на 20 пациенти
с антифосфолипиден синдром и исхе-
мичен инсулт, рандомизирани на мо-
нотерапия с аспирин срещу аспирин
и варфарин, съобщава за по-ниска
честота на рецидивиращ исхемичен
инсулт в рамото на комбинираното
лечение, но не включва рамо само с
монотерапия с антикоагулант[21].
Рандомизирано контролирано про-
учване показа намалени артериални
събития при хора с тройно положи-
телни антитела (наличие на лупус
антикоагулант, антикардиолипин
и анти-бета-2 гликопротеин-1 ан-
титела), които са били лекувани с
варфарин при целево INR 2.5 спрямо
ривароксабан 20 mg веднъж дневно
(4 исхемични инсулта в групата с
ривароксабан спрямо 0 в групата с
варфарин)[22]. Тези проучвания пред-
полагат, че пациентите могат да
имат полза от антикоагулация, като
текущите данни подкрепят употре-
бата на витамин К антагонистите
(варфарин).
16 Брой 6/2023, Година XXIII
Все още няма достатъчно клинични
проучвания, които да покажат дали
тромбофилията трябва да промени
лечението на пациент с криптоге-
нен инсулт и персистиращ форамен
овале (ПФО). В случаите, когато е
открита венозна тромбемболия,
което предполага парадоксална ем-
болизация като причина за инсулт,
практиката е да се приложи лече-
ние със стандартна доза антико-
агулант за поне 3 месеца, ако ВТЕ
е била провокирана, и евентуално
постоянна терапия, ако ВТЕ е била
непровокирана. Самата хоспитали-
зация за остър исхемичен инсулт е
рисков фактор за ВТЕ и откритите
ВТЕ могат да бъдат следствие, а
не причина[23]. Едно малко проучва-
не, оценява 72 пациенти с исхеми-
чен инсулт, насочени за затваряне
на ПФО, и се установило, че преди
затварянето пациентите с тром-
бофилия са имали по-висок процент
на повторен инсулт в сравнение с
пациентите без тромбофилия, но
процентите са сходни между групи-
те след затварянето[24]. Трябва да
се обмисли затваряне на ПФО плюс
дългосрочна антитромбоцитна или
антикоагулантна терапия, ако паци-
ентът е на възраст под 60 години
и дългосрочна антитромбоцитна
или антикоагулантна терапия без
затваряне на ПФО, ако пациентът
е на възраст над 60 години. Реше-
нието да се използва дългосрочна
антикоагулантна терапия пред ан-
тиагрегантната терапия обикнове-
но се ръководи от типа тромбофи-
лия, анамнезата за предшестваща
тромбоемболия, съпътстващите
заболявания на пациентите и опре-
деляне на дългосрочния риск от го-
лямо кървене. Бъдещите проучвания
трябва да определят оптимална
стратегия за вторична превенция
на инсулт при пациенти с ПФО и
тромбофилия.
Специално внимание трябва да се
обърне на употребата на хормонал-
на контрацепция за оценка на риска
от мозъчен инсулт при наличие на
тромбофилия.
Хормоналната контрацепция включ-
ва естроген- и прогестерон-съ-
държащи орални контрацептивни
таблетки (ОК), трансдермални
пластири и вагинални пръстени.
Контрацептивите, съдържащи ес-
троген, могат да доведат до про-
тромботично състояние по множе-
ство пътища – чрез увеличаване на
прокоагулантните фактори, пони-
жаване на нивата на антитромбин
и тъканния плазминогенен актива-
тор, развитие на резистентност
към протеин С[25]. Съществува връз-
ка доза-отговор между естроген-съ-
държащите контрацептиви и ри-
ска от тромбоемболия. Рискът от
инсулт при настоящите форми на
OК, които използват по-ниски дози
естроген, е значително по-малък[28].
Многоцентрово проучване на млади
жени с исхемичен инсулт е устано-
вило, че нито фактор V Лайден, или
употребата на ОК независимо, се
свързва с риск от исхемичен инсулт,
но когато се комбинират, има 11
пъти повишен риск от исхемичен
инсулт в сравнение с жени без нито
един от рисковите фактори[26].
Бременността също се характери-
зира с повишаване на прокоагулант-
ните фактори, резистентност към
активирания протеин С и намалява-
не на антикоагулантните фактори,
включително повишаване на фактор
VIII и намаляване на активността на
протеин S[27]. Тези фактори водят до
повишения риск от инсулт, наблю-
даван по време на бременност и
след раждането. Тромбофилиите са
рисков фактор за инсулт, свързан с

бременността – както артериален,
така и венозен. Смята се, че увели-
чават риска от инсулт приблизител-
но 16 пъти[26]. Не е ясно обаче дали
тромбофилията трябва да повлияе
на антитромботичното лечение
при бременни жени с предишен ин-
султ. В проучване с 12 жени (5 от
тях са били с инсулт по време на пре-
дишна бременност), които са имали
потвърдени тромбофилии, включи-
телно антифосфолипиден синдром,
дефицит на протеин S и дефицит
на протеин C, са били лекувани еже-
дневно с аспирин (100 mg) и хепарин с
ниско молекулно тегло (1-1.5 mg на kg
телесно тегло). Четири жени са раз-
вили повтарящо се тромбоемболич-
но събитие по време на бременност-
та, включително два инсулта и две
транзиторни исхемични атаки[28].
Препоръчва се антикоагулация в те-
рапевтични дози за бременни жени с
предишен инсулт и тромбофилия[29].
Тези препоръки се основават на
ограничени данни на този етап[29].
Важно е да се отбележи, че след
остро тромботично събитие,
тестването за тромбофилия не е
надеждно за всички фактори. Тъй
като терапевтичният подход (ан-
тикоагулантна и/или антиагрегант-
на терапия) определя клиничните
резултати, важна роля играе ранна-
та диагностика на тромбофилните
нарушения. Времето за провеждане
на изследването за някои от тром-
бофилните дефекти (като нива на
протеин С, протеин S, антитром-
бин III и фибриноген) често е кри-
тично, тъй като тези протеини са
острофазови реагенти и могат да
се наблюдават фалшиво повишени
нива при пациенти с остри тромбо-
тични събития[4,1]. Плазмените нива
на витамин К зависимите протеини
(протеин С, протеин S и APC рези-
стентност) може да не са надежд-
ни при пациенти, приемащи антаго-
нисти на витамин К[8]. Изследване
на нивата на антитромбин III не е
надеждно при пациенти, приемащи
хепарин. Препоръчва се изследване-
то на плазмените нива за тези нару-
шения да се повторят 3 до 6 месеца
след първоначалния тромботичен
епизод, за да се избегнат фалшиво
положителни резултати и ненужно
продължителна антикоагулантна
терапия. Изследването за тези на-
рушения се препоръчва след преус-
тановяване на лечението с перорал-
ни антикоагуланти или хепарин за
най-малко 2 седмици[30,31].
Базираните на ДНК анализи изслед-
вания за тромбофилия не се влияят
от острите тромботични събития
или използване на антикоагулантна
и тромболитична терапия. Следо-
вателно, скринингът за тези гене-
тични мутации може да се извърши
надеждно по всяко време след тром-
ботичното събитие[30,31].
Към настоящия момент, спорно и
неясно е лечението на пациент с
исхемичен мозъчен инсулт, за който
е установено, че има наследствена
тромбофилия. В достъпната ни ли-
тература не установихме наличи-
ето на големи рандомизирани про-
учвания относно ефикасността на
антикоагулантната терапия за пре-
венция на инсулт при наличието на
наследствена тромбофилия.
Общоприето е, че при повечето
пациенти с исхемичен инсулт не
трябва да се прилагат хепарин или
хепарини с ниско молекулно тегло
в острата фаза на инсулта пора-
ди възможността за хеморагична
трансформация на инсулта. Пер-
оралната антикоагулантна терапия
не се препоръчва при асимптом-
ните носители на факторите за
тромбофилия. Ето защо, при инсулт,
НЕВРОЛОГИЯ
когато се мисли, че е симптом на
наследствена тромбофилия, може
да се обмисли такава. ■
книгопис:
1. Béjot Y , Delpont B , Giroud M . Rising stroke incidence in young adults: more epidemiological
evidence, more questions to be answered. J Am Heart Assoc 2016.
2. Ekker MS , Verhoeven JI , Vaartjes I , et al . Stroke incidence in young adults according to age,
subtype, sex, and time trends. Neurology 2019;92:2444–54.
3. Kissela BM , Khoury JC , Alwell K , et al . Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a
large, biracial population. Neurology 2012;79:1781–7.
4. Tibæk M , Dehlendorff C , Jørgensen HS , et al . Increasing incidence of hospitalization for
stroke and transient ischemic attack in young adults: a Registry Based study. J Am Heart Assoc
2016.
5. Zakai NA, McClure LA. Racial differences in venous thromboembolism.J Thromb Haemost.
2011; 9:1877–1882.
6. Jerrard-Dunne P, Evans A, McGovern R, Hajat C, Kalra L, Rudd AG, Wolfe CD, Markus HS.
Ethnic differences in markers of thrombophilia: implications for the investigation of ischemic
stroke in multiethnic populations: the South London Ethnicity and Stroke Study.Stroke. 2003;
34:1821–1826.
7. Huang, Z., Tang, W., Chen, Q. Plasminogen activator inhibitor-1 polymorphism confers a
genetic contribution to the risk of spontaneous abortion: an updated meta-analysis. Reprod Sci,
2017, 01, 1.
8. Grossmann, R., Geisen, U., Merati, G. et al. Genetic risk factors in young-adults with
'cryptogenic' ischemic cerebrovascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis, 2002,13, 583-90.
9. Fay, W., Parker, A., Condrey, L. Human plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) deficiency:
characterization of a large kindred with a null mutation in the PAI-1 gene. Blood, 1997, 07, 1,
90, 204-8. Hamsten, A., Wiman, B., de Faire, U. Increased plasma levels of a rapid inhibitor of
tissue plasminogen activator in young survivors of myocardial infarction. N Engl J Med, 1985,
313, 1557-1563
10. Hamsten, A., Eriksson, P., Karpe, F. Relationships of thrombosis and fibrinolysis to
atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, 1994, 5, 382-389.
11. Bang, C., Park, H., Ahn, M. 4G/5G polymorphism of the plasminogen activator inhibitor-1
gene and insertion/deletion polymorphism of the tissue-type plasminogen activator gene in
atherothrombotic stroke. Cerebrovasc Dis, 2001, 11, 294-299.
12. Catto, A., Carter, A., Stickland, M. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) 4G/5G promoter
polymorphism and levels in subjects with cerebrovascular disease. Thromb Haemost, 1997, 77,
730-734.
13. Hindorff, L., Schwartz, S. The association of PAI-1 promoter 4G/5G insertion/deletion
polymorphism with myocardial infarction and stroke in young women. J Cardiovasc Risk,
2002, 9, 131-137.
14. Hamsten, A., Wiman, B., de Faire, U. Increased plasma levels of a rapid inhibitor of tissue
plasminogen activator in young survivors of myocardial infarction. N Engl J Med, 1985, 313,
1557-1563.
15. Eriksson, P., Nilsson, L., Karpe, F. Very-low-density lipoprotein response element in the
promoter region of the human plasminogen activator inhibitor-1 gene implicated in the impaired
fibrinolysis of hypertriglyceridemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998, 18, 20-26.
16. Colhoun, H., McKeigue, P., Davey, S. Problems of reporting genetic associations with complex
outcomes. Lancet. 2003, 361, 865-872.
17. Weber R, Goertler M, Benemann J, Diener HC, Weimar C; German Stroke Study Collaboration.
Prognosis after cryptogenic cerebral ischemia in patients with coagulopathies.Cerebrovasc Dis.
2009; 28:611–617.
18. Amory CF, Levine SR, Brey RL, Gebregziabher M, Tuhrim S, Tilley BC, Simpson AC, Sacco RL,
Mohr JP; APASS-WARSS Collaborators. Antiphospholipid antibodies and recurrent thrombotic
events: persistence and portfolio.Cerebrovasc Dis. 2015; 40:293–300.
19. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, Denburg J, Hirsh J, Douketis J, Laskin C, Fortin P, Anderson
D, Kearon C, et al.. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent
thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome.N Engl J Med. 2003;
349:1133–1138.
20. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, Schinco P, Wisloff F, Musial J, Baudo F, Berrettini M, Testa
S, D’Angelo A, et al.. A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional
antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the
antiphospholipid syndrome (WAPS).J Thromb Haemost. 2005; 3:848–853.
21. Okuma H, Kitagawa Y, Yasuda T, Tokuoka K, Takagi S. Comparison between single antiplatelet
therapy and combination of antiplatelet and anticoagulation therapy for secondary prevention in
ischemic stroke patients with antiphospholipid syndrome.Int J Med Sci. 2009; 7:15–18.
22. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, Andreoli L, Tincani A, Cenci C,
Prisco D, et al.. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome.
Blood. 2018; 132:1365–1371.
23. Lederle FA, Zylla D, MacDonald R, Wilt TJ. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized
medical patients and those with stroke: a background review.
24. Giardini A, Donti A, Formigari R, Bronzetti G, Prandstraller D, Bonvicini M, Palareti G, Guidetti
D, Gaddi O, Picchio FM. Comparison of results of percutaneous closure of patent foramen
ovale for paradoxical embolism in patients with versus without thrombophilia.Am J Cardiol.
2004; 94:1012–1016.
25. Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. Oral contraceptives and HRT
risk of thrombosis.Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24:217–225.
26. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in
pregnancy and the puerperium.Obstet Gynecol. 2005; 106:509–516.
27. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium.Semin Thromb Hemost.
2003; 29:125–130.
28. Soriano D, Carp H, Seidman DS, Schiff E, Langevitz P, Mashiach S, Dulitzky M. Management and
outcome of pregnancy in women with thrombophylic disorders and past cerebrovascular events.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:204–207.
29. McLean K, Cushman M. Venous thromboembolism and stroke in pregnancy.Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2016; 2016:243–250.
30. Brenner BR, Nowak-Göttl U, Kosch A, Manco-Johnson M, Laposata M. Diagnostic studies for
thrombophilia in women on hormonal therapy and during pregnancy, and in children. Archives
of Pathology and Laboratory Medicine. 2002;126(11):1296–1303.
31. Tripodi A, Mannucci PM. Laboratory investigation of thrombophilia. Clinical Chemistry.
2001;47(9):1597–1606.
списание МЕДИНФО 17
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

АТИПИЧНИ ФОРМИ НА
СИНДРОМА НА ГИЛЕН-БАРЕ
КАТО ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО В
ДИАГНОСТИКАТА
Представяне на клинични случаи
Въведение
д-р Вивиан
Цветкова, За първи път през 1859 г. Ландри
д-р Веселина съобщава за случай на възходяща,
Стоянова,
д-р Кристина предимно двигателна парализа,
Димитрова, д-р
Джийн Самуел, прогресираща до дихателна недо-
доц. д-р Мария статъчност и завършила с летален
Димитрова, дм
изход. Синдромът носи името на
Отделение по нервни
болести, УМБАЛСМ френските лекари Джордж Гилен и
,,Н. И. Пирогов“,
гр. София Жан Баре, които го описват по-къс-
но през 1919 г.
В литературата са описани множе-
ство подварианти на класическата
форма[1], като те се различават кли-
нично и неврофизиологично. Тяхното
процентно разпределение варира в
зависимост от географското раз-
положение. Съществуват няколко
основни клинични типа на заболява-
нето, като острата демиелинизира-
ща полиневропатия е най-честият
вариант, с честота, достигаща 90%
в някои райони на света като Север-
на Америка и Европа.
По-редки форми на синдрома на Ги-
лен-Баре са: острата моторна ак-
сонна невропатия, синдромът на
ключови думи: Милер-Фишер, острата сетивна
Гилен-Баре, аксонна невропатия, фаринго-цер-
полиневрит,
атипичен, вико-брахиална форма, остра панди-
автоимунен савтономия, краниален полиневрит,
ПОЛИНЕВРИТИТЕ И ПОЛИНЕВРОПАТИИТЕ ПРЕДСТАВЛЯ-
ВАТ ДВУСТРАННО СИМЕТРИЧНА УВРЕДА НА ПЕРИФЕРНИТЕ
НЕРВИ. Синдромът на Guillain-Barre е имуномедииран остър
полирадикулоневрит. Характеризира се с остро настъпила вяла
парализа, загуба на сухожилно-надкостните рефлекси, електро-
физиологични данни за увреда на периферните нерви, белтъч-
но-клетъчна дисоциация от ликворно изследване. В патогенезата
на заболяването участват клетъчни и хуморални механизми, воде-
щи до деструкция на периферните нерви – настъпва възпалител-
на инфилтрация и последваща демиелинизация и/или аксонална
увреда. По-редки форми на синдрома на Гилен-Баре са: острата
моторна аксонна невропатия, синдромът на Милер-Фишер,
острата сетивна аксонна невропатия, фаринго-цервико-брахиална
форма, остра пандисавтономия, краниален полиневрит, сетивната
и моторна аксонна полиневропатия.
Представяме два атипични клинични случая на синдром на Ги-
лен-Баре – първият от тях протича с десцендентен ход, а вторият
се изявява единствено с булбарна симптоматика.
сетивната и моторна аксонна поли- антитела, реагиращи кръстосано
невропатия. с нервните структури. Мишена на
имунната система в голяма част от
Синдромът на Гилен-Баре по своята
случаите са ганглиозидите, които
същност е автоимунно заболяване,
се откриват в обвивката на пери-
причинено от реакция на организма ферните нерви. В резултат на това
към чужди антигени. се развива демиелинизация, водеща
Етиологията на заболяването е до блокиране на провеждането на
свързана с инфекциозен процес, кой- нервните импулси.
то води до формирането на авто- Тригери на болестта най-често са

18 Брой 6/2023, Година XXIII


вирусни и бактериални инфекции,
като между 60-70% от случаите се
касае за инфекция с Campylobacter
jejuni[2,3], по-рядко за Varicella Zoster
virus, EBV, Influenza virus и т.н. Други
отключващи фактори могат да са
скорошна имунизация, бременност,
злокачествени заболявания.
Клинично синдромът на Гилен-Баре
се характеризира със симетрична
мускулна слабост, която най-често
засяга първо долните крайници и
след това бързо прогресира прокси-
мално (асцендентно)[4]. Характерно
е още засягане на краниални нерви –
развитие на офталмопареза, дисфа-
гия, дисфония, дизартрия. Засягане-
то на гълтателната и дихателната
мускулатура са сред тежките ус-
ложнения. Наблюдават се също така
и нарушения в сетивността – от-
падна и болковата симптоматика.
Възможно е развитие на автономна
дисфункция – ортостатична хипо-
тония, тахикардия, тазово-резерво-
арни нарушения. По-рядко може да се
наблюдава десцендентно развитие
на неврологичната симптоматика.
Представяме два атипични клинични
случая на синдром на Гилен-Баре – пър-
вият от тях протича с десценден-
тен ход, а вторият се изявява един-
ствено с булбарна симптоматика.
Първият клиничен случай е на паци-
ентка на 64 години, която постъпва
в Неврологично отделение по повод
оплаквания от изтръпване и сла-
бост в крайниците, затруднение в
преглъщането, спадане на гласа. Оп-
лакванията започнали като слабост
в горните крайници, след това се
засегнали долните крайници, като
състоянието прогресирало в рамки-
те на 2 дни до невъзможност за са-
мостоятелна походка. Като рискови
фактори за конкретната пациент-
ката се открояват скорошна респи-
раторна инфекция, проведена вакси-
нация срещу коронавирус, състояние
след радикална мастектомия преди
20 години.
Прави впечатление и бързото разви-
тие на симптоматиката, оплаква-
нията от мускулна слабост и засяга-
не на краниални нерви и не толкова
типичен ход на засягане – първона-
чално на горните, а след това на дол-
ните крайници. От неврологичния
статус при приема обективно се
установява лека дисфония, вял ква-
дрипаретичен синдром и полиневри-
тен синдром. На база на наличната
информация в диференциално-диаг-
ностичен план се разглеждаха нев-
ропатии с друга генеза (недоимъчни,
метаболитни, токсични, паранео-
пластични невропатии), също така
състояния като синдром на Lambert-
Eaton, миопатии, васкулит, цервикал-
на миелопатия и постинфекциозен
трансверзален миелит.
По време на хоспитализацията се про-
веде ЕМГ с данни за аксонална увреда
на периферните нерви. От ликворно-
то изследване данни за белтъчно-кле-
тъчна дисоциация с протеинрахия,
без плеоцитоза. Проведеният нати-
вен КТ- главен мозък не показа па-
тологични изменения в мозъчния па-
ренхим. Извършен бе ЯМР – данни за
дегенеративна вертебрална, ставна
и дискова болест в цервикалния от-
дел на гръбначния стълб, без данни
за миелопатия. От параклиничните
изследвания се позитивира тестът
за Campylobacter jejuni.
По повод на първоначално неспеци-
фичните данни от ЕМГ бяха изслед-
вани ANA, чиито нива бяха неспе-
цифично повишени, както и панел с
туморни маркери, който бе в рефе-
ретните граници. Антимиозитните
НЕВРОЛОГИЯ
антитела също не показаха сигнифи-
кантно повишение.
Въз основа на данните от анамне-
зата, неврологичния статус, прове-
дените електрофизиологични, лабо-
раторни и образни изследвания бяха
отхвърлени останалите възможни
диагнози и се прие, че пациентката
е с Остра моторна и сетивна аксо-
нална полиневропатия с десценден-
тен ход на протичане, най-вероятно
във връзка с предходна инфекция с
Campylobacter jejuni.
Следващият клиничен случай също
представлява рядка форма на синд-
рома на Гилен-Баре, протичаща
единствено със засягане на крани-
ални нерви – краниален полиневрит.
Касае се за 69-годишна жена, при коя-
то се развиват остро оплаквания
от затруднение в преглъщането и
спадане на гласа. От неврологичния
статус се обективизират дисфагия
с дисфония, впоследствие до афония.
В диференциално-диагностично от-
ношение се разгледаха миастения
гравис, исхемичен мозъчен инсулт
във вертебро-базиларната система,
пространство заемащ процес със
стволова локализация. От проведени
образни изследвания на главен мозък
се визуализираха изменения по типа
на съдова левкоенцефалопатия. Про-
веде се лумбална пункция с данни за
нискостепенна протеинрахия. От
проведено ЕМГ изследване – данни
за аксонална увреда на периферни
нерви и липса на декремент при ре-
петитивна стимулация. От микро-
биологичното изследване на серум и
ликвор се изолира Capmylobacter jejuni.
Въз основа на проведените изследва-
ния се установи, че пациентката е
със синдром на Гилен-Баре, протичащ
по типа на краниален полиневрит.
списание МЕДИНФО 19
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
И при двете пациентки се започна
терапия с интравенозно приложе-
ние на имуноглобулин в доза по на-
ционален консенсус[6], последвана от
курс с кортикостероиди по схема.
На фона на проведеното лечение
и рехабилитационни процедури се
наблюдава подобрение, като в рам-
ките на месец от дехоспитализа-
цията при първата пациентка се
отчете пълно обратно развитие на
двигателния дефицит, докато при
втората персистира лека дисфония.
Обсъждане
Синдромът на Гилен-Баре е относи-
телно рядко и животозастрашава-
що заболяване, което засяга пери-
ферната нервна система.
Описани са множество случаи, при
които болестта не протича с ха-
рактерния си клиничен ход. В редица
клинични проучвания[7] се набляга на
нетипичните варианти, като във
времето това е довело до промяна
в концепцията за болестта и днес
тя се разглежда като спектър от
състояния с различен ход и прогно-
за. В проведени проучвания се от-
чита честота около 6% до 7.25% на
атипичните варианти, като от тях
от 50 до 75% от случаите се зася-
гат краниални нерви[7]. В проведено-
то през 2014 г. проучване на Amita
Bhargava и съавтори се разглежда
връзката между краниалната нев-
ропатия и изхода от заболяването.
При мнозинството от включените
пациенти (65%) се наблюдава засяга-
не на множество краниални нерви.
Най-често засегната е булбарната
група черепно-мозъчни нерви – 49.2%,
с прояви като дисфагия и дисфония,
на второ място по честота на зася-
гане е лицевият нерв, като той се
засяга двустранно при 46% (28 души)
20 Брой 6/2023, Година XXIII
и едва при трима от тях увредата е
едностранна. По-рядко се засягат n.
hypoglossus, очедвигателните нерви
и n. vestibulocochlearis. При проследя-
ване на пациентите се наблюдава
по-скорошно възстановяване в зася-
гането на краниалните нерви, от-
колкото в увредата на нервите на
крайниците[7].
При сравняване на редица параме-
три при синдром на Гилен-Баре, про-
тичащ със и без засягане на краниал-
ни нерви, се отчита сигнификантно
по-висок риск за развитие на респи-
раторна слабост и нужда от венти-
латорно подпомагане при пациенти-
те от първата група[7].
В публикация от 2020 г. на Muhammad
Rashid и съавтори се описва клини-
чен случай на Гилен-Баре, протичащ
с десцендентен ход: 52-годишна
жена, постъпила с оплаквания от за-
труднено преглъщане, двойно виж-
дане, чести падания, като по-късно
се появила и слабост в дясната ръка.
Обективно не се открили промени в
сухожилно-надкостните рефлекси.
Наличните данни от клиничната
картина насочвали към атипична
форма на синдрома на Гилен Баре и
след допълнителни изследвания се
приел вариантът на Милер-Фишер
с десцендентен ход. Пациентката
преминала лечение с интравенозен
имуноглобулин и се възстановила на-
пълно в следващите месеци[8].
В друго описание на клиничен слу-
чай[9], публикуван през 2021 г., се до-
кладва пациент, при който мускулна-
та слабост на горните крайници се
развива асцендентно, докато засяга-
нето на долните крайници протича
с десцендентен ход. Въпреки че по-
ради нетипичната клинична карти-
на синдромът на Гилен Баре не е бил
водеща диагноза, след получените
данни от ЕМГ и ликворното изслед-
ване се изключили други причини за
състоянието и се приела атипич-
на форма на болестта. Предприело
се лечение с интравенозен имуно-
глобулин с добър ефект, което до-
пълнително потвърдило диагнозата.
Появата на атипична клиника[10,11] от
страна на пациентите с вероятен
синдром на Гилен-Баре е често явле-
ние и е необходимо да буди съмнение
за неговите по-редки форми. Въпре-
ки разнообразната си презентация,
това са вариантни на едно и също
заболяване и ранното започване на
болест-модифицираща терапия дава
добър резултат в голяма част от
случаите.
Заключение
Синдромът на Гилен-Баре е авто-
имунно заболяване на периферната
нервна система, възникващо най-чес-
то във връзка с предходна инфекция.
Неговото протичане може да бъде
изключително разнообразно, което в
редица случаи представлява диагно-
стично предизвикателство за кли-
нициста. Във връзка с това е необ-
ходимо да се познават възможните
атипични форми[12] на синдрома, тъй
като забавянето на диагностичния
процес, води до ненавременно започ-
ване на терапия и би могло да про-
мени изхода от заболяването. ■
книгопис:
1.
2.
Jayantee Kalita, Usha K Misra, Gaurav Goyal, Moromi Das. Guillain–Barre syndrome: Demographics, clinical profile &
seasonal variation in a tertiary care centre of central India- J Peripher Nerv Syst 2014 Mar;19(1):36-43.
T W Ho et al. Guillain-Barré syndrome in northern China. Relationship to Campylobacter jejuni infection and anti-
glycolipid antibodies- Brain1995 Jun;118 (Pt 3) :597-605.
3. Irving Nachamkin, Ban Mishu Allos and Tony Ho Campylobacter Species and Guillain-Barré Syndrome- Clin Microbiol
Rev. 1998 Jul; 11(3): 555–567.
4. Sonja E. Leonhard et al. Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps- Nat Rev Neurol. 2019;
5.
15(11): 671–683.
Michael P Collins, William David Arnold, John T Kissel . The neuropathies of vasculitis- Neurol Clin 2013
May;31(2):557-95.
6. Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под
редакцията на Акад. проф. д-р И. Миланов, д.м.н. 21.02.2019 г.,София.
7. Amita Bhargava et al. A study of Guillain–Barré syndrome with reference to cranial neuropathy and its prognostic
8.
implication. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 2014; 5 (1): 43-47.
Muhammad Humayoun Rashid et al. Atypical Descending Paralysis in Miller Fisher Syndrome: A Rare Variant of
Guillain-Barre Syndrome- Cureus. 2020 Mar; 12(3): e7223.
9. Ala Mustafa, Babajide Adio and Alireza Yarahmadi, Descending paralysis as an atypical presentation of Guillain–Barré
Syndrome- SAGE Open Med Case Rep. 2021; 9.
10. Brian C. Callaghan et al. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral NeuropathyA
11.
Review- JAMA Neurol. 2015 Dec; 72(12): 1510–1518.
Patel, P., Shah, D., Jani, C. et al. Outcomes of patients presenting with Guillain-Barre Syndrome at a tertiary care center
in India- BMC Neurol 22, 151 (2022).
12. Wakerley BR, Yuki N. Mimics and chameleons in Guillain–Barré and Miller Fisher syndromes Practical Neurology
2015;15:90-99.
КАРДИОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 21
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
ЛУМБАЛНА
ДИСКОВА ХЕРНИЯ
ОПЕРАТИВНО ИЛИ ПРОДЪЛЖИТЕЛНО
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ЛУМБАЛНАТА ДИСКОВА
д-р Едвин ХЕРНИЯ Е НАЙ-ЧЕСТОТО
Исмаил Васви ЗАБОЛЯВАНЕ, което се среща
Аджъбадем Сити като патология на гръбначния
Клиник, гр. Варна
стълб при възрастното население.
Манифестира се с болка в
гръбначния стълб и радикулерна
симптоматика, като в резултат
на механичната компресия
на радикса може да причини
неврологичен дефицит.
Болката в кръста е най-честата
причина за въздържане от
физическа активност сред
населението до 45-годишна
възраст[1]. Лумбалната
дискектомия е най-честата
неврохирургична оперативна
интервенция.
Б
олката при лумбалната ди-
скова херния е в резултат на
компресията на дисковите
ключови думи: фрагменти върху невралния радикс
дискова херния,
и може да бъде придружена от на-
консервативно
лечение, малена мускулна сила с характерна
оперативно
лечение,
миотомна дистрибуция. Когато се
усложнения сравнят пациентите с лумбална ди-
22 Брой 6/2023, Година XXIII
скова херния, с тези, които имат
ниска кръстна болка, тези които
имат и унилатерална болка в крака,
обикновено имат по-силна и по-пер-
систираща симптоматика, по-лоша
прогноза, изразходват повече ре-
сурси на здравната система и от-
състват по-често и за по-дълго от
работните си места[3].
Честотата на симптоматичната
дискова херния е 2%. Лумбалната ди-
скова херния се среща при 90-95% от
случаите в областта на L4-L5, L5-S1.
Важно е да се отбележи, че не всяка
дискова херния е от клинично значе-
ние, голяма част от тях са безсимп-
томни и не причиняват оплаквания.
Честотата на безсимптомните
лумбални дискови хернии, визуализи-
рани на ядрено-магнитен резонанс
е следната: 20-39-годишни – 21%;
40-59-годишни – 22%, 60-80-годишни
– 36%. Честотата на наличието на
бълджинг при 20-39, 40-59, 60-80-го-
дишни е съответно 56%, 50% и 79%[2].
Тези данни показват, че лумбалната
дискова херния може да възникне без
да причини симптоми и оплаквания и
може да регресира спонтанно без
хирургично лечение.
Консервативното лечение води до
подобряване на симптоматиката и
качеството на живот при над 90%
от пациентите и не носи рисковете
на оперативната намеса.
Важно е да се отбележи, че ако паци-
ентът няма унилатерална или била-
терална болка в крака, вероятност-
та да има клинично значима дискова
херния от хирургична гледна точка
е много малка.
Образна
диагностика
Нужда от спешна диагностика имат
обикновено пациентите, които пре-
зентират със сериозна компресия на
кауда еквина или сериозен моторен
дефицит. Най-уместно е да се напра-
ви ядрено-магнитен резонанс (>0.5
Тесла), а при липса на такъв може да
се направи и компютърна томогра-
фия. Компютърната томография е
особено полезна в случаите, когато
има нужда от изобразяване на калци-
рала дискова херния. При наличието
само на болка в гръбнака и/или в кра-
ката, може да се изчака до 6 седми-
ци преди да се направи образна диаг-

ностика. По данни на радиолозите
честотата на дисковите хернии
достига до 25%. Това показва, че чес-
тотата на дисковите хернии, които
са безсимптомни и не причиняват
оплаквания е висока. Безсимптом-
ните дискови хернии могат да се
срещнат на няколко нива и с напред-
ването на възрастта този процент
се увеличава. Затова и не трябва да
се приема, че всяка дискова херния,
която се вижда на образната диаг-
ностика е „патология“, а трябва да
се приеме като част от естестве-
ните дегенеративни процеси, кои-
то настъпват с възрастта.
Друга интересна черта на дискови-
те хернии е, че радиологично могат
да изчезнат или да намалят своите
размери. В рамките на 6 месеца до
1 година голям процент от диско-
вите фрагменти се резорбират[4].
Секвестриралите или свободните
фрагменти се резорбират повече в
сравнение със сублигаментарните
фокални дискови хернии[5].
Консервативно
лечение
Основна цел е намаляване на болка-
та, нормализиране на неврологична-
та функция, подобряване качество-
то на живот чрез възстановяване
на физическата активност и връ-
щането към обичайните ежеднев-
ни дейности. Почивката в легнало
положение обикновено значително
помага при редукцията на болката,
но не бива да се забравя, че не се
препоръчва по-дълго залежаване от
4 дни, в противен случай настъпва
загуба на мускулната сила с 1 до 3%
с всеки изминал ден до 10-15% за сед-
мица. Оптималната позиция в легна-
ло положение е различна при различ-
ните пациенти, в повечето случаи
пациентите сами намират най-мал-
ко болезнената позиция. Обикновено
пациентите изпитват облекчение
на болката при флексия в областта
на колената и бедрата.
Медикаменти
Когато пациентите имат само лека
болка в кръста обикновено няма нуж-
да да се прилагат специфични лекар-
ства. С намаляването на физически-
те активитети и прилагането на
физикална терапия болката отми-
нава. Аналгетици и противовъзпали-
телни медикаменти е уместно да се
прилагат едва когато пациентите
имат силна болка, влошаваща значи-
телно качеството им на живот.
• Нестероидни противовъзпалител-
ни средства – това са най-предпо-
читаните и може би най-ефикасни-
те лекарствени продукти, които
намаляват болката. Не бива да се
забравя, че при тяхното приложе-
ние има риск от гастроинтести-
нално кървене, алергична реакция
и увеличен риск от миокарден ин-
фаркт. Уместно е да се прилагат
в комбинация с гастропротектор.
• Опиоиди – трябва да се използват
само при много силни болки в кръс-
та, като употребата им повече
от 14 дни не е препоръчителна.
Страничните ефекти са сериозни,
могат да причинят респираторна
депресия, психичeска и/или физиче-
ска зависимост, с развитие на то-
леранс и абстинентни симптоми.
По-уместно е тяхното приложе-
ние при онкологични заболявания.
• Кортикостероиди – има противо-
речиви мнения сред различните
автори, но е уместно приложение-
то им да продължи за по-кратък
НЕВРОЛОГИЯ
период от 7-14 дни при ниска доза,
поради риск от сериозни странич-
ни действия върху гастроинтес-
тиналната и хемопоетичната
система.
• Миорелаксанти – тази група лекар-
ства нямат по-силен ефект от нес-
тероидните противовъзпалителни
средства. Уместно е приложение-
то им за кратък период – до 7 дни.
• Антидепресанти – имат значите-
лен ефект, особено при наличието
на невропатна болка.
• Невромодулатори (габапентин,
прегабалин) – имат значителен
ефект при повлияването на невро-
патната болка и подобряват зна-
чително качеството на живот.
Физически
упражнения
Целта на упражненията в акутния
период е контрол върху болката, а
не толкова увеличаване на мускул-
ната сила. В началото е препоръчи-
телно да се комбинират упражнения
във флексия и екстензия, които не
предизвикват радикулерна болка.
След преминаване на острия период
е уместно да се прилагат упражнения
за спинална стабилизация, съчетани
с аеробна двигателна активност.
Физиотерапия
Целта на този тип лечение е редук-
ция на болката, възпалението и спа-
зъма на лумбалната мускулатура при
наличието на акутна симптомати-
ка. Използват се различни способи
като топлотерапия, масажи, елек-
тротерапия, мануална терапия.
списание МЕДИНФО 23
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
Хирургично лечение
Целта на оперативното лечение е
постигане на редукция на радикулер-
ната болка. Хирургичната намеса
много рядко помага за редуциране на
болката в кръста, основната цел е
намаляване на болката в крака. Дру-
га индикация за оперативна намеса
е наличието на моторен дефицит.
Пациентите, които имат лека сла-
бост в крака, обикновено се „само-
излекуват“ с времето, затова и на-
личието на лек моторен дефицит не
бива да се приема като индикация за
оперативна намеса. Лекият мото-
рен дефицит най-често не прогреси-
ра с времето – напротив, мускулна-
та сила се увеличава. Изключение са
пациентите, които развиват мото-
рен дефицит в условията на спинал-
на стеноза.
Манифестно изразеният моторен
дефицит (плантарна дорзифлексия
0-1/5) е индикация за спешна опера-
тивна намеса. Пациентите, които
се оперират след 24-ия час от настъ-
пил неврологичен дефицит имат
лоша прогноза.
Наличието на синдром на кауда ек-
вина е друга индикация за спешната
оперативна намеса. Пациентите,
които имат сфинктерни нарушения
и неврологичен дефицит трябва да
бъдат оперирани в рамките на пър-
вите 8 часа (максимум 48), в проти-
вен случай сфинктерният дефицит
ще остане персистиращ.
Индикация за
оперативно
лечение
Наблюдавайки гореизложения текст,
можем да номерираме индикациите
за оперативно лечение по следния
начин[6]:
24 Брой 6/2023, Година XXIII
• Синдром на кауда еквина – 0.24-2%.
• Сериозен моторен дефицит –
5-20%, пациентите които се опе-
рират след 3-ти месец от настъпи-
лия дефицит нямат подобрение.
• Радикулерна болка – 80-95%.
Целта на оперативната намеса при
пациентите с унилатерална радику-
лерна болка е да се намали болката и
да се съкрати периодът на консер-
вативно лечение. Ако радикулерна-
та болка се придружава и от мото-
рен дефицит, целта на инвазивната
намеса е и създаването на оптимал-
ни условия за невралния радикс чрез
неговата декомпресия и за възста-
новяването на мускулната сила.
Тайминг за
оперативна намеса
Дисковата херния може да причини
сериозна дисфункция на нервния ко-
рен. Наличието на бълджинг или про-
трузия на образната диагностика
не означава, че има и лезия на радик-
са. Пациентите, които имат болка
в кръста, но нямат болка в крака или
компресия на радикса, не биха имали
полза от оперативна намеса. Пора-
ди тази причина за декомпресия на
радикса е уместно да се мисли при
следните случаи:
• Силно изразена болка в крака, вло-
шаваща значително качеството
на живот.
• Болка с продължителност повече
от 4 седмици и със засилващ се ин-
тензитет.
• Съответствие между компресия-
та на радикса и симптоматиката
на пациента при образна диагно-
стика.
Голяма част от пациентите, които
имат дискова херния и манифестна
симптоматика се подобряват зна-
чително в рамките на един месец.
Целта на оперативната намеса е
да се ускори процесът на лечение
и да се подобри качеството на жи-
вот. Оперативната намеса успешно
намалява радикулерната болка при
над 90% от пациентите с лумбална
дискова херния. Най-добрите резул-
тати от хирургичната намеса се
получават, когато оперативната
намеса се извърши в рамките на 2
месеца от началото на симптома-
тиката[5].
Компликация след оперативна на-
меса се среща при 9.1% от пациен-
тите[7]. Рискът от инфекция е 1-5%,
увеличаване на моторния дефицит –
1-8%, инцидентна дуротомия – 5-10%.
Процентът на морталитет е 0.07%.
Важно е да се отбележи, че рискът
от рецидивна дискова херния по-
стоперативно е между 5-15%[7]. Ред-
ки компликации са постоперативна
нестабилност, директно увреждане
на радикса, арахноидит, висцерални
увреждания. Както при оперираните
пациенти, така и при консерватив-
но менажираните, симптоматика-
та може да рецидивира.
Едно интересно ретроспективно
проучване, показващо цената на лече-
ние, е на Schvartzman et al. 1992. Смята
се, че цената на оперативното лече-
ние е по-висока от тази на консерва-
тивното, но тъй като консерватив-
но лекуваните пациенти отсъстват
от работа по-често и за по-дълго от
оперираните, цената за лечение е
по-висока при първата група[8].
Най-честият естествен ход на ди-
сковата херния е към самоизлекуване.
При едно ретроспективно проучване
на Hakelius от 1970 г. са проследени
две групи пациенти за период от 7
години, лекувани оперативно и кон-

сервативно. Оперираната група по-
казва по-бързо излекуване и по-бързо
възстановяване на ежедневните
дейности, докато консервативно ле-
куваната група показва значително
по-бавно излекуване. Въпреки това
проследяването им в рамките на 7
години показва еднакво качество на
живот при двете изследвани групи.
Рискът от рецидив на болката в кра-
ка е 12% и при двете групи[9].
При друго проспективно и рандо-
мизирано проучване, извършено от
Weber, 1983 г., са проследени 126 па-
циенти за период от 10 години. Ус-
тановено е, че в края на 4-ри годишния
период няма разлика между оперира-
ната и консервативно менажирана-
та група. В края на 1-та година е уста-
новено, че при 65% от оперираните
случаи има задоволителни резулта-
ти, докато при консервативно леку-
ваните този процент е 24%[10].
Изводът от тези проучвания е, че
хирургията на лумбалната дискова
херния е уместно да се извършва
при пациенти, притежаващи необ-
ходимата индикация и след задъл-
жително проведен курс за консерва-
тивно лечение за достатъчно дълъг
период от време.
В обобщение, нужно е всеки паци-
ент да вземе информирано решение
относно своето лечение и да бъде
запознат от своя лекуващ лекар за
рисковете и ползите от оператив-
но/консервативно лечение. Повече-
то дискови хернии не предизвикват
неврологичен дефицит, а болката,
независимо от нейния интензитет,
преминава при голяма част от паци-
ентите в рамките на 4 до 6 седмици.
Дисковите хернии, които не предиз-
викват симптоматика не изискват
лечение. Достатъчно е овладяване-
то на острата болка в кръста или
НЕВРОЛОГИЯ
в крака да бъде извършено чрез
консервативно лечение през пър-
ÍÎÂÈÍÈ
вите 4-6 седмици. Наличието на
нетърпими болки в крака и/или не- Има ли връзка между
врологичен дефицит са относител-
ни индикации за оперативно лече- Епщайн-Бар вирус и
ние. Състоянията, които изискват МНОЖЕСТВЕНАТА
спешна оперативна намеса са нали-
чието на синдром на кауда еквина и СКЛЕРОЗА?
тежък моторен дефицит. ■
И зследователи откриват връзка между
множествената склероза и вируса на
Епщайн-Бар, с който се е сблъскало около
90% от световното население. Все още не
е установен етиологичен причинител на
множествената склероза.
Множество теории сочат, че вирусните
инфекции действат като отключващ фак-
тор. В диапазон от 20 години между 1993
и 2013 г., учени са наблюдавали и изслед-
вали 10 млн. военнослужещи. От тях 801
развиват МС. Интересното е, че от 801
болни само 1 не е имал предварително
документирана ЕПВ инфекция.
Подобна връзка не е наблюдавана при
други често срещани вируси. Друго
по-скорошно проучване разширява тези
открития. Изследователи установяват,
че част от Епщайн-Бар вирусът (протеин,
наречен EBNA1) прилича на протеин, про-
извеждан в главния и гръбначния мозък
книгопис:
1. Koebbe CJ, Maroon JC, Abla A, El-Kadi H, Bost J. Lumbar microdiscectomy: a (GlialCAM). Когато имунната система се
historical perspective and current technical considerations. Neurosurg Focus.
2002 Aug 15;13(2):E3. doi: 10.3171/foc.2002.13.2.4. PMID: 15916400. бори с вируса, тя също така атакува мозъч-
2. Boden SD, Davis DO, Dina TS et al. Abnormal magnetic resonans scans of the
lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone ния протеин, който се намира в миелина.
Joint Surg Am 72:403-408, 1990.
До 25% от хората, които развиват МС имат
3. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and
prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:2464–72. doi:10.1097/
BRS.0b013e318183a4a2. антитела срещу същите два протеина.
4. Bozzao A, Galucci M, Mascicocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R. Lumbar Превенцията е единственият метод за
disc herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated
without surgery. Radiology 185:135-141, 1992. защита от МС.
5. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P.The natural history of sciatica associated
with disc pathology: a prospective study with clinical and independent
radiologic follow-up. Spine 17:1205-1212, 1992.
6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross На първо място се смятат отказът от
JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back
pain. N Engl JMed 331:69-73.1994. тютюнопушенето, редовните физически
7. Erman M. Bel Agrisi ve Tedavi Yontemleri. AD Yayincilik, 1995.
8. Schvartzman L, Weingarten E, Sherry H, Levin S, Persaud A, Cost-effectiveness
упражнения, редукцията на стреса и кон-
analysis of extended conservative therapy versus surgical intervention in the
management of herniataed lumbar intervertebral disc. Spine 17:176-182, 1992.
тролът на витамин Д. Според друго проуч-
9. Hakelius A. Prognosis in sciatica: a clinical follow-up of surgical and non- ване шансът от развитие на МС е 32 пъти
surgical treatment. Acta Orthop Scand (Suppl) 129:1-76, 1970.
10. Weber H. 1982 Volvo Award in Clinical Science. Lumbar disc herniation. A по-голям след скорошна ЕБВ инфекция.
controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 8:131-140,
1983.
списание МЕДИНФО 25
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ
ПРИ БОЛНИ С
ЕПИЛЕПСИЯ
Нарушенията в познавателните способности и процеси на човешкото съзнание са чести при болните
с епилепсия. Те включват проблеми, свързани с паметта, езика, логическото мислене, вниманието,
възприятието, въображението, способността за вземане на решение и други. Изучаването им има важно
здравно, социално и икономическо значение.
Е
пилепсията е хронично невро-
логично заболяване, което се
д-р Нермин
Сюлейман, проф. характеризира със спонтан-
д-р Ара Капрелян
ни, повтарящи се гърчове, наличие
Катедра по на когнитивен дефицит и съпът-
нервни болести и
невронауки, стващи невропсихиатрични комор-
МУ „Проф. д-р П.
Стоянов“, гр. Варна бидности[1,2,5,19]. Известно е, че при
болните с епилепсия се наблюдават
нарушения на вербалната и зрител-
ната памет, езика и екзекутивните
функции в до 80% от случаите[7,9,18].
Тези когнитивни проблеми се влия-
ят от редица фактори, сред които
водещи са ранното начало на за-
боляването, локализацията на епи-
лептогенната зона, етиологията,
честотата, тежестта и продъл-
жителността на епилептичните
пристъпи, вида, дозата и взаимо-
действията на антиепилептичните
лекарствени средства[4,6,11,17]. В тази
връзка ретроспективни изследвания
на хронично болни с епилепсия раз-
криват пряката зависимост между
продължителността на заболяване-
то и тежестта на когнитивните
нарушения[8,14]. Получените резулта-
ти потвърждават хипотезата, че
по-голямата продължителност е
свързана с влошено във времето
26 Брой 6/2023, Година XXIII
когнитивно състояние.
Съвременните проучвания подкре-
пят схващането, че епилептичните
пристъпи причиняват структурни
мозъчни увреждания, които могат
да доведат до прогресиращ когни-
тивен спад[7,11,20]. Според Fordington,
S., Manford, M.[8] кумулативните
ефекти на генерализираните епи-
лептични пристъпи, развитието
на вторични мозъчни увреждания и
появата на странични лекарствени
реакции са важни биомаркери, свър-
зани с тежестта на болестния про-
цес и нивото на интелектуален спад
на болните. В съответствие, Sutula,
Pitkänen[20] посочват доказателства
за отрицателното влияние на епи-
лептичните пристъпи върху мозъч-
ните структури и когнитивните
възможности на болните[20]. В допъл-
нение, Lin, C., Ho, C., Lu, Y., et al.[5] и
Höller, Y, Butz, K., et al.[10] посочват,
че болните с темпорална епилепсия
и епилептичен статус се предста-
вят с по-лоши когнитивни умения.
Също така, експериментални из-
следвания върху опитни животни ус-
тановяват, че епилептичните гър-
чове могат да предизвикат мозъчни
увреждания, водещи до прогресиращ
спад на когнитивните способности.
Мониторирането на когнитивните
функции при болни с епилепсия из-
исква оценка преди започване и при
промяна на антиепилептичното ле-
чение, както и при извършване на
контролни изследвания[11,15]. В дейст-
вителната клинична практика при-
ложение намират различни тестови
методи, скали и стандартизирани
невропсихологични батерии за оцен-
ка на всички когнитивни сфери –
общо когнитивно и интелектуално
функциониране, паметови процеси
и системи, характеристики на вни-
манието, гнозис, праксис, зрител-
но-пространствени, конструктив-
ни, езикови, речеви и екзекутивни
функции, личностни особености,
емоционална сфера[12]. Те предоста-
вят възможност за получаване на
цифрова оценка на изследваните
чрез тях когнитивни функции и тех-
ните нарушения. В тази връзка, през
последните години са разработени
кратки скринингови скали и тесто-
ве, които подпомагат откриването
на ранни когнитивни нарушения и на-
мират широко приложение[3].
НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 27
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

28 Брой 6/2023, Година XXIII

 НЕВРОЛОГИЯ

Скрининговите тестове са подходя-

щи предимно при лица със субектив-
върху честотата и тежестта
на епилептичните пристъпи и
ÍÎÂÈÍÈ
ни оплаквания от нарушения на свързания с тях когнитивен профил
паметта или на други когнитивни на болните. ■ Метформин може
функции. Също така и в проучвания,
които имат за цел да идентифици- да намали риска от
рат сравнително рано съществува-
книгопис:
ОСТЕОАРТРИТ
щи когнитивни нарушения при въз-
1. Захариев, З., П. Божинов. Епилепсия. В: Неврология за лекари
можност за ефективно лечение или и специализанти, под ред. Миланов, И., Второ изд, 2021, ИК

в случаите на възможна превенция
на рисковите фактори[15]. В тази
връзка, един от най-често използва-
ните тестове за оценка на общия
когнитивен капацитет е Mini Mental
State Examination (MMSE) – скринин-
гова скала, състояща се от въпроса
и задачи, включващи ориентация за
време и място, памет, аритметич-
ни способности или внимание, реч и
конструктивен праксис[12]. Isaac’s Set
Test (IST) дава оценка на категориал-
ната вербална флуидност чрез из-
мерване на способността за генери-
ране на поредица от думи в четири
специфични семантични категории
(животни, плодове, цветове и градо-
ве). Trail Making Test (ТМТ), съставен
от две части (A и B), има за цел да
изследва екзекутивните функции
(насоченото и разпределеното се-
лективно внимание). Дългосрочната
вербална епизодична памет се из-
следва с теста на Лурия за заучава-
не на списък от 10 думи.
Заключение
През последните години изследва-
нията на когнитивните наруше-
ния при епилепсия придобиват все
по-голямо научно и практическо
значение[7,9,14,15]. В тази връзка, при-
ложението на новите диагностични
методи, антиепилептични лекар-
ствени средства и когнитивната
неврорехабилитация[5,13,16] има за цел
постигането на по-добър контрол
Стено, 783-812.
2. Миланов, И., съавт. Национален консенсус за диагностика и
лечение на епилепсията. Българска Неврология, 2020, 21(1),
27 с.
3. Петрова, Н., А. Щрос. Приложение на невропсихологичните
изследвания в неврологичната практика. Научни трудове на
Русенския Университет, 2015, 54 (8.3):115-119.
4. Ayalew, M., Abdela, E. Patient reported adverse events among
epileptic patients taking antiepileptic drugs. SAGE Op Med, 2018,
6:1-8.
5. Bastos, F., Cross, J. Epilepsy. Handb Clin Neurol, 2020, 174:137-
158.
6. Beghi, E., Beghi, M. Epilepsy, antiepileptic drugs and dementia.
Curr Opin Neurol. 2020, 33(2):191-197.
7. Choi, H., Thacker, E., et al. Cognitive decline in older adults
with epilepsy: the cardiovascular health study. Epilepsia, 2021,
62(1):85-97.
8. Fordington, S., Manford, M. A review of seizures and epilepsy
following traumatic brain injury. J Neurol, 2020, 267(10):3105-
3111.
9. Gauffin, H., Landtblom, A., Vigren, et al. Similar Profile and
Magnitude of Cognitive Impairments in Focal and Generalized
Epilepsy: A Pilot Study. Front Neurol. 2022, 12:746381.
10. Höller, Y, Butz, K., et al., Prediction of cognitive decline in temporal
lobe epilepsy and Mild Cognitive Impairment by EEG, MRI, and
Neuropsychology. Comput Intell Neurosci, 2020, 2020:8915961.
11. Höller, Y., Michaelis, R., Trinka, E., Jacobs, J. Editorial: Effects
of epilepsy on memory-Therapeutic implications, biomarkers,
and comorbidities. Front Neurol. 2023 Feb 9;14:1140941. doi:
10.3389/fneur.
12. Ip, E., Pierce, J., et al. Conversion between the Modified
Mini-Mental State Examination (3MSE) and the Mini-Mental
State Examination (MMSE). Alzheimers Dement (Amst), 2021,
13(1):e12161.
13. Joplin, S., Stewart, E., Gascoigne, M., Lah, S. Memory rehabilitation
in patients with Epilepsy: a Systematic Review. Neuropsychol Rev,
2018, 28(1):88-110.
14. Khalife, М., R., Scott, A,. Hernan. Mechanisms for Cognitive
Impairment in Epilepsy: Moving Beyond Seizures. Front Neurol,
2022, 13:878991. doi: 10.3389/fneur.2022.878991.
15. Lin, C., Ho, C., Lu, Y., et al. Predicting the functional outcome of
adult patients with status epilepticus. J Clin Med, 2019, 8(7):992.
16. Mutanana, N., Tsvere, M., Chiweshe, M. Global perspectives in
epilepsy management: an integrated review of related literature.
Open Sci J Clin Med, 2019, 7(4):103-111.
17. Perucca, P., Gilliam, F. Adverse effects of antiepileptic drugs.
Lancet Neurol, 2012, 11(9):792-802.
18. Sayed, N., Aldin, M, Ali, S., et al. Cognitive functions and epilepsy-
related characteristics in patients with generalized tonic–clonic
epilepsy: a cross-sectional study. Middle East Curr Psychiatry,
2023, 30, 15. doi.org/10.1186/s43045-023-00293-6.
19. Scheffer, I.. et al. ILAE Classification of the Epilepsies: Position
Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.
Epilepsia, 2017, 58(4):512-521.
20. Sutula, T., A., Pitkanen. Do seizures damage the brain. 2002, 135,
3-520.
В
скорошно проучване, публикувано в
JAMA Network Open, изследователи в
Съединените щати определиха риска
от остеоартрит (ОА) и ставна смяна при
възрастни с диабет тип 2 след лечение с
метформин или сулфонилурея. ОА, най-чес-
то наблюдаваният тип артрит, е свързан
със значителна заболеваемост.
Съществуващите терапевтични възможнос-
ти за остеоартрит са насочени само към
овладяване на симптомите, подчертавайки
необходимостта от модифициращи заболя-
ването агенти за забавяне или обръщане на
прогресията на ОА. Проучванията съобща-
ват за защитата, осигурена от употребата
на метформин срещу ОА чрез активиране
на AMP-активирана протеин киназна сигна-
лизация, намаляване на нивата на ма-
триксната металопротеиназа-13 (MMP-13),
засилена аутофагия, намалена апоптоза на
хондроцитите и засилване на противовъз-
палителното действие на мезенхимните
стволови клетки и хондропротективни
свойства. Анализът на чувствителността
дава сходни резултати, което показва, че
рискът от възникване на ОА продължа-
ва да бъде по-нисък сред лекуваните с
метформин индивиди, отколкото сред тези,
лекувани със сулфонилурейни лекарства
(aHR 0.8), а рисковете от смяна на ставата
продължават да показват незначителни
разлики (aHR 1.0). Честотата на остеоартрит
при лекуваните с метформин и сулфони-
лурея индивиди за всеки 1000 е съответно
28 и 40. Екипът установи 23.0% намаление
на риска от развитие на ОА след лечение
с метформин в сравнение с лечението със
сулфонилурея (aHR 0.8).

списание МЕДИНФО 29
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ВЕСТИБУЛАРНА
МИГРЕНА
В статията разглеждаме диагностичните критерии за жат на действителна периферна
вестибуларна мигрена. Тези критерии са формулирани съвместно вестибулопатия. През 2011 г. Eggers
с Комитета за класификация на вестибуларните разстройства et al. съобщават за световъртеж
на Bárány асоциацията и Подкомитета за класификация на при вестибуларна мигрена като
мигрената на Международното дружество по главоболие (IHS), свързан феномен, а не като аура.
като оригиналните критерии, приети през 2012 г., са оставени
Друга теория включва идеята за
непроменени.
"подпалване". Точно както епилеп-
Класификацията дефинира две понятия: вестибуларна мигрена тичните припадъци могат да пони-
и вероятна вестибуларна мигрена. Вестибуларната мигрена е жат прага за бъдещи припадъци, по-
включена в приложението на третото издание на Международната добен мисловен процес съществува
класификация на главоболието (ICHD-3, 2013 и 2018). Вероятната и при вестибуларните мигрени. Въз-
вестибуларна мигрена може да бъде включена в по-късната
можността пациентите с вестибу-
версия на ICHD, когато се натрупат допълнителни доказателства.
ларна мигрена да станат чувстви-
телни към стимули като движение

Д
иагнозата вестибуларна
мигрена се основава на пов-
проф. д-р Диана
Попова, тарящи се вестибуларни
доц. д-р Тодор симптоми, анамнеза за мигрена, вре-
Попов, дм
УМБАЛ “Царица
мева връзка между вестибуларните
симптоми и симптомите на мигре-
Йоанна – ИСУЛ“,
Клиника по УНГ
болести, МУ-София
на, и изключване на други причини за
вестибуларни симптоми. Симпто-
мите, които отговарят на изисква-
нията за диагнозата вестибуларна
мигрена, включват различни видове
световъртеж, замаяност с гадене,
предизвикано от движението на гла-
вата. Симптомите трябва да са с
умерена или тежка интензивност.
Продължителността на острите
епизоди е ограничена до прозорец
между 5 минути и 72 часа.
Връзката между мигрена и све-
товъртеж е призната от някои
невролози още през 19-ти век, но
систематичните изследвания на
световъртежа, причинени от ми-
грена, започват едва сто години
по-късно. През последните десети-
летия вестибуларната мигрена се
оформи като диагностична едини-
ца, която може да засегне до 2.7%
от общата популация. Въпреки това
липсата на универсално приета де-
финиция за вестибуларна мигрена
възпрепятства идентифицирането
на пациента в клинични и изследо-
вателски условия. В отговор, Bárány
асоциацията, която представлява
международна общност от отори-
ноларинголози и невролози, ангажи-
рани с вестибуларните изследвания,
упълномощи класификационна група
да разработи диагностични крите-
рии за вестибуларна мигрена.
Малко се знае или разбира по отно-
шение на патофизиологията на забо-
ляването или поне няма единен кон-
сенсус за съгласие. Съществуват
обаче теории, че вестибуларните
симптоми може да са аура, свързан
симптом с главоболие или да се дъл-
на зрителното поле и това може да
доведе до повтарящи се симптоми.
Основни критерии
за вестибуларна
мигрена
• Най-малко 5 епизода с вестибулар-
ни симптоми, с умерен или тежък
интензитет, с продължителност
от 5 мин. до 72 часа.
• Настояща или предишна анамнеза
за мигрена със или без аура според
Международната класификация на
главоболието (ICHD-3).
• Една или повече характеристи-
ки на мигрена с най-малко 50% от
вестибуларните епизоди:
• главоболие с поне две от следни-
те характеристики – едностран-
но местоположение, с пулсации,
умерен или силен интензитет на

30 Брой 6/2023, Година XXIII

 ОФТАЛМОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ

ǯǰǶȀȁǫǩ ǼǰǿǫǽǾǿǽȁǰǸȁǵǫǼǽ ǵ ǵǻǩ

ǸǺǵǼǵȆǼǽ ǯǽǸǩǴǩǼ ǰȄǰǸȁ Ǿǿǵ ȈȂǻ ǫ ȂȈǵȁǰ

ɀɁȯȭ
ɁɂȭȼɁȯȼȭ

ȇȹɅȹȼɁȾȹɀɑɅ ȯ Selenogin SUPER ɂɁȳɂɁȿȭȰȭ ɂɃɁȹȸȯɁȳɄɅȯɁɅɁ

ɀȭ ɄɅɃɆȼɅɆɃɀȹɅȴ ȼɁȿɂɁɀȴɀɅȹ ɀȭ ɀȴɃȯɀȹɅȴ ȼȾȴɅȼȹ

ǯɁɂɃȹɀȭɄɏ ȸȭ ɂɃɁȹȸȯɁȳɄɅȯɁɅɁ ɀȭ ȭɋȴɅȹȾɉɁȾȹɀ, ɊɃȴȸ ȼɁȺɅɁ

ɀȴɃȯɀȹɅȴ ȼȾȴɅȼȹ Ʉȹ ɂɃȴȳȭȯȭɅ ȹɀɈɁɃȿȭɋȹɏɅȭ

wedo-care.com
31
списание МЕДИНФО
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
болката, влошаване от рутинна
физическа активност.
• наличие на фотофобия и фонофо-
бия, визуална аура.
• Не се обяснява по-добре от друга
вестибуларна или ICHD диагноза.
Вестибуларните симптоми, както
са дефинирани от Класификацията
на вестибуларните симптоми на
Bárány Society и определящи диагно-
за вестибуларна мигрена, включват:
• Спонтанен световъртеж.
• Световъртеж с фалшиво усещане
за самодвижение.
• Световъртеж с фалшиво усещане,
че зрителната среда се върти.
• Позиционен световъртеж, въз-
никващ след промяна на позицията
на главата.
• Зрително индуциран световър-
теж, предизвикан от сложен или
голям движещ се визуален стимул.
• Световъртеж, появяващ се по
време на движение на главата.
• Замайване с гадене, причинено от
движение на главата. Световър-
тежът се характеризира с усеща-
не за нарушена пространствена
ориентация.
Вестибуларните симптоми се оце-
няват като „умерени“, когато пре-
чат, но не нарушават ежедневните
дейности, и „тежки“, ако ежеднев-
ните дейности не могат да бъдат
изпълнявани.
Продължителността на епизодите
е силно променлива: около 30% от
пациентите имат епизоди с продъл-
жителност минути, 30% имат ата-
ки с часове и други 30% имат атаки
в продължение на няколко дни. Ос-
таналите 10% имат атаки, продъл-
жаващи само секунди, които обик-
новено се появяват многократно по
32 Брой 6/2023, Година XXIII
време на движение на главата, визу-
ална стимулация или след промяна
на позицията на главата. При тези
пациенти продължителността на
епизода се определя като общия
период, през който кратките прис-
тъпи се повтарят. В другия край на
спектъра има пациенти, на които
може да са необходими четири сед-
мици, за да се възстановят напълно
от даден епизод. Основният епизод
обаче рядко надвишава 72 часа.
Характерно за вестибуларната миг-
рена е, че е достатъчен един симп-
том по време на един епизод. По
време на различни епизоди могат да
се появят различни симптоми. Свър-
заните симптоми могат да се поя-
вят преди, по време или след вести-
буларните симптоми.
Фонофобията се определя като ди-
скомфорт, предизвикан от звуково
дразнене. Това е преходно и дву-
странно симетрично, за разлика от
рекруитман феномена, който често
е едностранен и постоянен.
Визуалните аури се характеризират
с ярки проблясващи светлини или зиг-
загообразни линии, често със ското-
ма, която пречи на четенето. Визуал-
ните аури обикновено се разширяват
за 5-20 минути и продължават по-мал-
ко от 60 минути. Те често, но не ви-
наги са ограничени до едно полуполе.
Други видове мигренозна аура, напр.
соматосензорна или дисфазна аура,
не са включени като диагностични
критерии, тъй като тяхната фено-
менология е по-малко специфична и
повечето пациенти имат и зрител-
ни аури.
Анамнезата и физикалните прегле-
ди не откриват друго вестибуларно
разстройство или такова разстрой-
ство се обмисля, но е изключено чрез
подходящи изследвания.
Епидемиология
Вестибуларната мигрена е едно от
най-честите вестибуларни нару-
шения, засягащо между 1 и 2.7% от
общата популация, 11% от пациен-
тите в специализирани клиники за
световъртеж и 13% от пациентите
в клиники за главоболие. Около 65 до
85% от пациентите са жени. Фамил-
на поява на вестибуларна мигрена
с автозомно доминантно унаследя-
ване е документирана в няколко се-
мейства. Въпреки това генетиката
може да играе роля при вестибулар-
ните мигрени, както се вижда от
проучване, показващо автозомно
доминантна наследствена черта,
свързана с генен локус 5q35 в семей-
на линия от четири поколения. По-го-
лямата част от това семейство
демонстрира главоболие, последва-
но от световъртеж в рамките на 15
до 20 години след началото на миг-
ренозното главоболие. Други проуч-
вания съобщават за връзки с регион
на хромозома 11q или 22q12.
Връзка с мигренозната аура и мигре-
на с аура на мозъчния ствол (по-рано
наричана мигрена от базиларен тип).
Както мигренозната аура, така и
мигрената с аура на мозъчния ствол
са термини, определени от ICHD-3.
Само малка част от пациентите
с вестибуларна мигрена изпитват
световъртеж в рамките на 5-60 ми-
нути, както е определено за аура.
Още по-малко имат световъртеж
непосредствено преди началото на
главоболието, както би се изисква-
ло за типичната аура с главоболие
от категория ICHD-3. Следователно
епизодите на вестибуларна мигре-
на не могат да се разглеждат като
мигренозни аури.
Преходни слухови симптоми, гаде-
не, повръщане, прострация, неста-

билност и предразположеност към
болест на движението могат да
бъдат свързани с вестибуларна миг-
рена. Въпреки това, тъй като се
срещат и с различни други вестибу-
ларни нарушения, те не са включени
като диагностични критерии.
Резултати от
вестибуларното
изследване
Вестибуларната мигрена се кла-
сифицира изцяло въз основа на кли-
ничните характеристики, както се
съобщава от пациента. Точно както
при самата мигрена, няма биологич-
ни маркери за вестибуларна мигре-
на. Вестибуларните находки и резул-
татите от тестовете могат да
бъдат патологични, особено по вре-
ме на или малко след епизод. Въпре-
ки това остри находки не са лесно
достъпни при повечето пациенти
и резултатите от междупристъп-
ното изследване не са достатъч-
но специфични, за да служат като
диагностични критерии. Дълбоки
аномалии в периода без симптоми,
като тежка загуба на слуха и пълна
едностранна или двустранна вести-
буларна загуба, обикновено са пока-
зателни за друга причина.
Припокриване
с болестта на
Мениер
Мигрената е по-честа при пациенти
с болестта на Мениер, отколкото
при здрави контроли. Многократно
се съобщава за пациенти с характе-
ристики както на болестта на Мени-
ер, така и на вестибуларна мигрена.
Всъщност мигрената и болестта
на Мениер могат да бъдат наследе-
ни като група от симптоми. Флукту-
ираща загуба на слуха, шум в ушите
и хидропс на лабиринта могат да
възникнат при вестибуларна мигре-
на, но загубата на слуха не прогреси-
ра до тежко чуване или глухота. Ос-
вен това хроничната загуба на слуха
при ВМ обикновено е двустранна,
докато при болестта на Мениер е
едностранна и асиметрична. По съ-
щия начин мигренозните главоболия,
фотофобията и дори мигренозните
аури са чести по време на пристъ-
пите на Мениер. Установено е ендо-
лимфатичен хидропс чрез ЯМР при
пациенти с вестибуларна мигрена.
Въпреки това патофизиологичната
връзка между вестибуларната миг-
рена и болестта на Мениер остава
несигурна. През първата година след
появата на симптомите разграни-
чаването на вестибуларната мигре-
на от болестта на Мениер може да
бъде предизвикателство, тъй като
болестта на Мениер може да бъде
моносимптомна с вестибуларни
симптоми само в ранните стадии
на заболяването.
Други
диференциални
диагнози
Доброкачествен пароксизмален по-
зиционен световъртеж (BPPV). Ве-
стибуларната мигрена може да се
прояви с чисто позиционен свето-
въртеж, като по този начин имити-
ра BPPV. За диференциация може да е
необходимо директно наблюдение на
нистагъм по време на острата фаза.
При вестибуларна мигрена позицион-
ният нистагъм обикновено е пер-
систиращ и постоянен, предимно с
НЕВРОЛОГИЯ
ниска до умерена скорост, рядко над-
вишаваща 30°/s. Симптоматичните
епизоди обикновено са по-кратки при
вестибуларна мигрена (минути до
дни, а не седмици) и по-чести (някол-
ко пъти годишно при вестибуларна
мигрена, вместо веднъж на няколко
години при BPPV). Типичният BPPV
е по-често срещан при пациенти с
мигрена по неясни причини.
Доказано е, че тези с BPPV, които
са успешно лекувани с маневрата
на Epley, имат по-висока честота
на морска болест или история на
мигрена в сравнение с широката
общественост. Освен това, съв-
купност от симптоми на световър-
теж, гадене и главоболие, придру-
жени от продължителен нистагъм
при позиционен тест, който не се
регистрира, когато пациентът е
без симптоми, предполага вестибу-
ларна мигрена.
Преходни исхемични атаки (ПИА)
Диференциалната диагноза на вер-
тебробазиларните ПИА е особено
необходима при пациенти в стар-
ческа възраст. Сугестивните ха-
рактеристики включват съдови
рискови фактори, внезапна поява на
симптоми, обща анамнеза за прис-
тъпи от по-малко от една година и
ангиографски или доплер ултразву-
кови данни за съдова патология във
вертебралната или проксималната
базиларна артерия. Внезапна болка
във врата може да показва дисекция
на вертебралната артерия.
Вестибуларна пароксизмия
Вестибуларната пароксизмия се
проявява с кратки пристъпи на све-
товъртеж, продължаващи от една
до няколко секунди, които се повта-
рят много пъти на ден. Успешната
профилактика на пристъпи с карба-
мазепин подкрепя диагнозата.
списание МЕДИНФО 33
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
Психично замайване
Тревожността и депресията могат
да причинят замайване и по същия
начин да усложнят вестибуларното
разстройство. Свързаната с тре-
вожност замаяност се характери-
зира със ситуационна провокация,
интензивно автономно активиране,
катастрофално мислене и избягва-
що поведение. Повече от 50% от
пациентите с вестибуларна мигре-
на имат коморбидни психиатрични
разстройства.
Migraine Anxiety-Related Dizziness
(MARD). Замаяност, свързана с
мигренозно безпокойство
MARD е състояние, което трябва да
се има предвид, тъй като повтаря-
щото се замайване може да причи-
ни изтощителна тревожност. Това
заболяване се диагностицира със
симптоми на тревожност, мигрена
и вестибуларни симптоми. Лечение-
то на тревожност, както и на миг-
рена и разстройство на равновесие-
то, е задължително.
Мигрена, предизвикана от
вестибуларна активация
Калорийната стимулация често
предизвиква мигренозни пристъпи в
рамките на 24 ч. при пациенти с миг-
рена, което показва, че мигренозните
пристъпи могат да бъдат вторичен
ефект от вестибуларното активира-
не, а не негова причина при податли-
ви индивиди. Вероятно високият про-
цент на главоболие и други симптоми
на мигрена по време на пристъпите
на Мениер може да се обясни с този
механизъм. По този начин симпто-
мите на мигрена по време на прис-
тъпи на световъртеж не доказват
диагнозата вестибуларна мигрена и
разглеждането на други потенциални
причини остава задължително.
34 Брой 6/2023, Година XXIII
Провокиращи
фактори
Провокирането на пристъп може
да бъде диагностична следа. Мен-
струацията, стресът, липсата на
сън, дехидратацията и някои храни
могат да предизвикат мигренозни
пристъпи, но не са включени като
диагностични критерии за вести-
буларна мигрена, тъй като тяхната
чувствителност и специфичност не
са адекватно проучени.
Отговор
на лекарства
против мигрена
Благоприятният отговор на лекар-
ствата против мигрена може да
подкрепи подозрението за осно-
вен механизъм на мигрена. Въпреки
това очевидната ефикасност на
дадено лекарство може да бъде по-
влияна от объркващи фактори, вклю-
чително спонтанно подобрение,
отговор на плацебо и множество
лекарствени ефекти (напр. анксио-
литик или антидепресант). Също
така лекарствените реакции са
полезни за диагностика, само кога-
то чувствителността и специфич-
ността на критерия е висока. Досе-
га доказателствата за лечение на
вестибуларна мигрена с лекарства
против мигрена са недостатъчни,
тъй като се основават най-вече на
наблюдателни проучвания, а не на
рандомизирани контролирани проуч-
вания. Следователно, положителни-
ят лекарствен отговор не се счита
за надежден критерий за диагности-
цирането на вестибуларна мигрена.
Рандомизирано контролирано проуч-
ване от 2017 г. от Liu et al. демон-
стрира ефикасността и безопас-
ността на венлафаксин, флунаризин
и валпроева киселина при профилак-
тиката на вестибуларна мигрена.
Всяко лечение демонстрира уникал-
ни лечебни свойства като венлафак-
син, който показва предимство при
лечението на емоционални симпто-
ми. Показано е също, че венлафаксин
и валпроева киселина са за предпочи-
тане пред флунаризин за намаляване
на честотата на световъртежните
атаки. Валпроевата киселина изглеж-
да е по-малко ефективна от венла-
факсин и флунаризин за намаляване на
тежестта на световъртежа.
Понастоящем не се препоръчва хи-
рургично лечение за вестибуларна
мигрена, което може да доведе до
влошаване на заболяването (Wise SR
& Sargent EW; 2013 г.). ■
книгопис:
1. O'Connell Ferster AP, Priesol AJ, Isildak H. The clinical manifestations of
vestibular migraine: A review. Auris Nasus Larynx. 2017 Jun;44(3):249-252.
[PubMed]
2. Luzeiro I, Luís L, Gonçalves F, Pavão Martins I. Vestibular Migraine:
Clinical Challenges and Opportunities for Multidisciplinarity. Behav Neurol.
2016;2016:6179805. [PMC free article] [PubMed]
3. Sargent EW. The challenge of vestibular migraine. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2013 Oct;21(5):473-9. [PubMed]
4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.
The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia.
2004;24 Suppl 1:9-160. [PubMed]
5. Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of
vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular
disorders. J Vestib Res. 2009;19(1-2):1-13. [PubMed]
6. Radtke A, Neuhauser H, von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular
migraine – validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia. 2011
Jun;31(8):906-13. [PubMed]
7. Furman JM, Balaban CD. Vestibular migraine. Ann N Y Acad Sci. 2015
Apr;1343:90-6. [PubMed]
8. Bahmad F, DePalma SR, Merchant SN, Bezerra RL, Oliveira CA, Seidman
CE, Seidman JG. Locus for familial migrainous vertigo disease maps to
chromosome 5q35. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009 Sep;118(9):670-6. [PMC
free article] [PubMed]
9. Lee H, Jen JC, Cha YH, Nelson SF, Baloh RW. Phenotypic and genetic analysis
of a large family with migraine-associated vertigo. Headache. 2008 Nov-
Dec;48(10):1460-7. [PMC free article] [PubMed]
НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 35
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

КЛИНИЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА
FENAXON
Добра комбинация при периферно-нервни заболявания

FENAXON е комплексен продукт с 11 активни съставки, чиято функция е подходяща за приложение при
остри и хронични заболявания на ПНС със своя антиоксидантен, невропротективен, невротрофичен
проф. д-р П.
Атанасова, дмн, и аналгетичен ефект. Подпомагат възстановяването на миелиновата обвивка, невротрансмисията,
проф. д-р Д. намаляват възпалението и невропатната болка.
Масларов, дмн,
д-р К. Чомпалов,
дм, доц. д-р М.
Димитрова, дн,

К
д-р К. Димитрова, уркумин е естествен полифенол, Материал и методи: Проследени са средните стойности на едноименни-
д-р Д. Йоргова, който облекчава оксидативния 422 пациенти (199 мъже и 223 жени) те показатели от изследваната кон-
д-р К. Бързински,
д-р И. Влашка, стрес, инхибира COX2, увеличава на средна възраст 55±7.8 год. с пери- тролна група здрави индивиди.
д-р А. Гиритлиев, продукцията на допамин, серотонин и ферно-нервни заболявания и персис-
д-р Р. Мавров, Статистическият анализ: дескрип-
д-р М. Господинов, NO. Продължителният прием на курку- тираща невропатна болка и 22 здрави тивни и съпоставителни дедуктивни
д-р Е. Исмаил, мин намалява болката, сковаността контроли на средна възраст 54.8±2.1
д-р Д. Манова, методи; параметричен t-тест за свър-
д-р Л. Жегова, и отока от възпалителен тип, както години, без субективни оплаквания и зани извадки на Стюдънт и непараме-
д-р К. Янкуловска, и нивата на СRP, триглицеридите и обективни данни за периферно нервно
д-р В. Ерменкова, тричния McNemar тест за дихотомни
д-р С. Тунчева, общия холестерол. Уридин монофос- заболяване. При двукратно проведения данни. За ниво на значимост е възпри-
д-р М. Иванова, фат притежава регенериращ и нев- неврологичен преглед (преди лечение-
маг. фар. Ц. ето р<0.05, като е използван SPSS 22.
Сандова ропротективен ефект, стимулира то с FENAXON и на 3-я месец след ле-
производството на ГАМК и допамин, чението) бе приложена оценка с VAS Резултати: двукратно проведеният
УМБАЛ „Св. Георги“
ЕАД-Пловдив, което води до модулация и подобрена неврологичен преглед на 422 пациенти
относно субективни оплаквания на
гр. Пловдив координация между невроните. Уридин – показатели от приложената скала
Университетска пациенти за наличие на болка и парес-
първа МБАЛ „Св. допринася за синаптогенезата и про- (VAS) за болка и парестезии преди и
тезии. Сравнени са броят субективни
Йоан Кръстител“, тектира миелиновата обвивка, като след лечение с FENAXON. На Табл. 1 са
гр. София оплаквания на пациентите от първия
инхибира оксидативния стрес. Ацетил сравнени броят субективни оплаква-
УМБАЛСМ „Н. И. и втория неврологичен преглед за на-
Пирогов“, гр. София L-Карнитин участва в мастния мета- ния, отчетени с VAS на 422 пациенти
личие/отсъствие още на мускулни
МБАЛ МТБ, болизъм и стимулира производството с невропатна болка, преди и 3 месеца
гр. Пловдив крампи, нарушени ежедневни дейнос-
на ацетилхолин, изграждането на ми- след лечение с FENAXON. Установява
МБАЛ „И. Рилски“, ти и неврологичните симптоми: хи-
елин и подобрява микроциркулацията. се статистически значимо намале-
гр. Пловдив пестезия – дерматомна зона или по
УМБАЛ Пловдив, FENAXON съдържа допълнително маг- ние на субективното оплакване болка
дистален полиневропатен тип, както
гр. Пловдив незий, витамин D и витамини от B гру- (t=34.01, р<0.001) и парестезии (t=18.50,
МЦ “И. Рилски“, пата (Shen SL, 2022). и за пареза от периферно-нервен или р<0.001) на 3-и месец след лечение с
гр. Пловдив коренчев тип. При 164 от пациентите FENAXON.
МЦ „Невроцентрум“, Докладваме резултати от съвместна- с невропатна болка бе проведена дву-
гр. Пловдив; Първо
ДКЦ, гр. Кърджали та работа с FENAXON на невролози и кратно моторна ЕНГ на n. medianus, n. На Фиг. 1 е направено сравнение на
МБАЛ „Ат. електромиографисти от 12 невроло- tibialis, n. peroneus и сензорна ЕНГ на n. броя пациенти с хипестезия, оцене-
Дафовски“, гични отделения на страната за пе- ни в динамика – при първия преглед и
гр. Кърджали medianus, n. ulnaris, n. suralis. Регистри-
риода май – февруари 2023 г. раните и анализирани ЕНГ показате- след 3 месеца лечение с FENAXON. Ус-
МБАЛ, гр. Разлог
МБАЛ „Иван ли – средни стойности на моторна и тановява се статистически значимо
Цел: проследяване клинично и с ЕНГ и
Скендеров“, намален брой пациенти с хипестезия,
гр. Гоце Делчев да се оцени терапевтичният ефект сензорна скорост на провеждане (СП
McNemar тест, р<0.001.
Юникомс Швейцария на препарата FENAXON, приложен на в msec) и амплитуди на СМАП (mV) и
ГбмХ, Медицински пациенти с хронична невропатна бол- СНАП (μV) от двукратно изследваните На Фиг. 2 е направено сравнение на
афери
ка за 3 месеца. пациенти бяха сравнени, както и със броя пациенти с паретични проя-

36 Брой 6/2023, Година XXIII


таблица 1
СРАВНЕНИЕ НА БРОЙ СУБЕКТИВНИ ОПЛАКВАНИЯ, ОТЧЕТЕНИ С VAS НА 422
ПАЦИЕНТИ С НЕВРОПАТНА БОЛКА ПРЕДИ И 3 МЕСЕЦА СЛЕД ЛЕЧЕНИЕ С FENAXON
Показател Mean N Std. deviation
Болка 1 72.65 422
Болка 2 38.65 422
Парестезии 1 52.46 288
Парестезии 2 24.92 288
ви, оценени в динамика – при първия
преглед и след 3 месеца лечение с
FENAXON. Установява се стати-
стически значимо намален брой паци-
енти с пареза от периферно-нервен
тип, McNemar тест, р<0.001
На Фиг. 3 е направено сравнение на
броя пациенти с мускулни крампи, оце-
нени в динамика – при първия преглед
и след 3 месеца лечение с FENAXON.
Установява се статистически значи-
мо намален брой пациенти с мускулни
крампи (McNemar тест, р<0.001).
На Фиг. 4 е направено сравнение на
броя пациенти с нарушени ежедневни
дейности, оценени в динамика – при
първия преглед и след 3 месеца лече-
ние с FENAXON. Установява се ста-
тистически значимо намален брой
пациенти с нарушени ежедневни дей-
ности (McNemar тест, р<0.001).
На Табл. 2 са сравнени средните стой-
ности (mean – SEM) на показатели от
ЕНГ изследване – моторна и сетив-
на СП и амплитуди на СМАП и СНАП
при контролна група и от двукрат-
но изследваните пациенти с невро-
патна болка (преди и след лечение с
FENAXON).
I – сравнение между контролните ЕНГ
показатели и тези преди лечението
с FENAXON: Значимо забавена сред-
на стойност на моторната СП на N.
Medianus, N. Tibialis и N. Peroneus, как-
то и сетивната СП на N. Medianus, N.
Suralis, N. Ulnaris; Значимо снижена ам-
плитуда на СНАП – N. Suralis.
II – сравнение между контролните ЕНГ
НЕВРОЛОГИЯ
фигура 1:
Сравнение на брой
пациенти с хипестезия
при първи и втори
преглед (3 месеца след
лечение с FENAXON)
t P Легенда:
Хипестезия 1 - брой на
пациенти с хипестезия при
18.85 първи преглед;
34.01 <0.001
21.65 Хипестезия 2 - брой на
пациенти с хипестезия при
28.52 втори преглед
18.50 <0.001
22.11 фигура 2:
Сравнение на брой
пациенти с пареза при
показатели и тези след лечението с първи и втори преглед
FENAXON: Моторна СП по N. Peroneus (3 месеца след лечение
с FENAXON)
е значимо по-висока и не се различава
Легенда:
от тази на конролите. Моторната СП Пареза 1 - брой на
пациенти с пареза при
на N. Medianus и N. Tibialis също е по-ви- първи преглед;
сока спрямо показателите от първо- Пареза 2 - брой на
пациенти с пареза при
то изследване, но все още остава уме- втори преглед
рено забавена спрямо контролната
фигура 3:
СП. Сeтивната СП на N. Ulnaris е зна-
Сравнение на брой
чимо по-висока и не се различава от пациенти с мускулни
контролните показатели. Сетивната крампи при първи
СП на N. Medianus остава значимо за- и втори преглед (3
месеца след лечение с
бавена от контролните показатели, а FENAXON)
сетивната СП на N. Suralis остава уме- Легенда:
Мускулни крампи 1 - брой
рено забавена. Амплитудите на СНАП на пациенти с мускулни
крампи при първи преглед;
за трите нерва остават умерено до Мускулни крампи 2 - брой
силно снижени спрямо контролите. на пациенти с мускулни
крампи при втори преглед
III – сравнение между ЕНГ показатели- фигура 4:
те на пациентите преди и след лече- Сравнение на брой
нието с FENAXON: Моторната СП на N. пациенти с нарушени
ежедневни дейности
Medianus и N. Peroneus от второто ЕНГ при първи и втори
изследване са значимо по-високи от преглед (3 месеца след
лечение с FENAXON)
средните стойности на СП от първо- Легенда:
то изследване, както и сетивната СП Нарушение на ежедневните
дейности 1 - брой на
N. Ulnaris. Умерено по-високата СП на N. пациенти с нарушение на
ежедневните дейности при
Suralis от второто изследване на паци- първи преглед;
ентите бе без значима разлика с реги- Нарушение на ежедневните
дейности 2 - брой на
стрираната СП при първото изследва- качества на препарата FENAXON. пациенти с нарушение на
ежедневните дейности при
не. Моторните и сензорни амплитуди Това се потвърди от показателите на втори преглед.
на предизвиканите потенциали от две- първоначално проведената ЕНГ (преди
те изследвания са без значими разлики. лечението) на пациенти и контроли –
значимо забавена спрямо контролни-
Дискусия: Първият неврологичен
те средни стойности на показатели-
преглед на включените 422 пациенти
те от моторната СП по периферните
показа, че наличните субективни оп-
нерви на горни и долни крайници, как-
лаквания: болка от невропатен тип,
то и значимо снижени спрямо контро-
парестезии, мускулни крампи, нару-
лите средни амплитуди на предизвика-
шени ежедневни функции и невроло-
ните моторни и сензорни потенциали
гичните симптоми (хипестезия и па-
– СМАП И СНАП.
рези от периферно-нервен тип) биха
могли да провокират терапевтични Обобщените резултати от невро-
списание МЕДИНФО 37
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

таблица 2
СРЕДНИ СТОЙНОСТИ (MEAN – SEM) НА ПОКАЗАТЕЛИ ОТ ЕНГ ИЗСЛЕДВАНЕ – МОТОРНА И СЕТИВНА СП И АМПЛИТУДИ НА СМАП И СНАП ПРИ ЛИЦА
ОТ КОНТРОЛНА ГРУПА И ОТ ДВУКРАТНО ИЗСЛЕДВАНИ ПАЦИЕНТИ С НЕВРОПАТНА БОЛКА (ПРЕДИ И СЛЕД ЛЕЧЕНИЕ С FENAXON)

ЕНГ
ЕНГ ЕНГ
Моторна електро- Средни стойности
Средни стойности Средни стойности
неврография: на показатели Post-hoc
на показатели на показатели при
брой изследвани при изследване анализ
от изследване на първо изследване
показатели на пациенти след
контроли (брой) на пациенти (брой)
3 месеца (брой) p1 p2 р3
N. Мedianus
СП (n=128) (m/s) 54.34±0.87 (46) 48.70±1.51 (41) 51.76±0.9 (41) 3.9 0.001 2.16 0.04 3.15/0.001

N. Tibialis
СП (n=201) (m/s) 46.4±0.38 (47) 42. 31±0.93 (77) 44.03±0.76 (77) 4.09 0.001 2.82 0.05 -0.28 NS

Peroneus
СП (n=254) (m/s) 48.45±1.17 (48) 43.25±1.19 (103) 46.11±1.42 (103) 3.25 0.001 1.56-NS -2.37 0.05

А на СМАП, (mV)
N. Medianus (n=108) 9.46±0.42 (46) 7.61±1.1(31) 8.75±1.21 (31) 1.6/ 1.4/NS -047/-NS

А на СМАП, (mV)
N. Tibialis* (n=159) 5.68±0.26 (47) 5.64±0.63 (56) 5.67±0.45 (56) 0.94/-NS 0.02/-NS -0.10/-NS

А на СМАП, (mV)
N. Peroneus* (n=208) 4.50±0.31 (48) 4.27±0.69 (80) 4.46±0.25 (80) 0.40/-NS 0.57/-NS -0.70/-NS

СЕНЗОРНА НЕВРОГРАФИЯ – БРОЙ ИЗСЛЕДВАНИ ПОКАЗАТЕЛИ:

N. Мedianus
СП (n=122) (m/s) 55.43±1.11 (44) 46.96±1.34 (39)` 49.45±1.67 (39)` 4.86 0.001 3.0/0.001 -0.3 6/NS

А на СНАП, (uV)
N. Medianus (n=122) 13.70±0.57 (44) 12.08±1.01 (39) 13.62±0.67 (39) 1.4/=0.01 0.09/-NS -1.13/NS

N. Ulnaris
СП (n=88) (m/s) 54.43±1.28 (44) 50.21±0.65 (22) 53.09±0.14 (22)` 2.95/0.05 1.04/NS -2.94 0.05

А на СHАП, (uV)
N. Ulndris (n=88 16.68±0.76 (47) 14.14±0.88 (22) 14.02±0.39 (22) 1.8/=0.01 3.12/0.001 -0.17/-NS

N. Suralis
СП (n=101) (m/s) 52.92±1.07 (45) 44.76±1.71 (28) 47.96±1.34 (28)` 4.03/0.001 2.9 0.05 -0.9/NS

А на СHАП, (uV)
N. Suralis (n=98) 18.15±0.85 (44) 8.70±3.51 (27) 10.03±2.34 (27) 3.06/0.001 2.48/0.05 -1.13/NS

логичния преглед на 3-тия месец след
лечението с FENAXON оправда очак-
вания терапевтичен ефект: 4 пъти
е намален броят на пациенти с нару-
шени ежедневни дейности (от 47 на
11%); над 9 пъти е намален броят на
пациенти с мускулни крампи (от 48 на
6%); 2.5 пъти е намален броят пациен-
ти с периферни парези (от 23 на 9%).
Невропатната болка, парестезиите
и симптомът хипестезия са овладе-
ни в половината от първоначално ре-
гистрираните случаи. Контролните
ЕНГ резултати на 3-и месец показват
по-високи средни стойности на пока-
зателите от моторната и сетивна
СП на повечето от изследваните нер-
ви, като моторната проводимост на
N. Peroneus и сетивната на N. Ulnaris
достигат средните контролни стой-
ности. Това подкрепя клиничните дан-
ни за овладени с FENAXON значим брой
субективни и обективни оплаквания.
Успоредно с резултатите от кон-
тролното ЕНГ изследване се налага
да подчертаем отсъствието на ня-
кои значими разлики между средните
стойности на ЕНГ показателите. Тази
негативна за проучването съпостав-
ка синхронизира с някои от персисти-
ращите абнормни находки от невроло-
гичното изследване.
Заключение: Резултатите от мул-
тицентровото за България клинично
наблюдение доказват, че FENAXON е
ефективен за значимо овладяване на
субективните оплаквания от болка, па-
рестезии, мускулни крампи, нарушено
ежедневно функциониране, неврологич-
ните симптоми хипестезия и пареза
от периферно-нервен тип. Подобрена
е проводимостта по моторните и се-
тивни влакна на периферните нерви,
които за някои показатели достигат
контролните стойности при здрави
пробанди на 3-я месец след лечение с
FENAXON. Клинично и с ЕНГ FENAXON
се доказва като избор при симптома-
тичен подход при невропатна болка.
Препоръчва се за профилактика на пе-
риферно-нервната проводимост при
полиневропатии, мононевропатии,
плексити, радикулити и други перифер-
но-нервни заболявания. ■

38 Брой 6/2023, Година XXIII

НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 39
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ПСИХИТРИЯ
06/2023

42 50 56 60
Обсесивно- Шизофрения и Депресивни Лечение на
компулсивно депресия разстройства шизофрения
разстройство

40 Брой 6/2023, Година XXIII

НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 41
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО
РАЗСТРОЙСТВО
Диагностични и терапевтични
предизвикателства, новости в лечението
ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНОТО
д-р Милена РАЗСТРОЙСТВО (ОКР) е отдавна
Пандова, дм, и добре познато на медицината.
д-р Росица
Якимова, дм, Независимо от това то продължа-
д-р Явор Чочев
ва да фрустрира с многообразие
УМБАЛНП „Свети от симптоми, които продължава-
Наум” ЕАД,
МУ-София, Катедра щите научни изследвания преци-
“Психиатрия
и медицинска зират все по-пълно и детайлно и
психология”, обогатяват и в наши дни. Бидейки
гр. София
хронично състояние, което дебю-
тира в ранна възраст, то се оказва
изключително инвалидизиращо
за засегнатите. За съжаление, все
още съществуват много празноти
както в разбирането ни за въз-
никването му, така и в методите, с
които разполагаме за повлияване-
то му, така че при огромен дял от
пациентите не се постига доста-
тъчно (или никакво) повлияване.
Обсегът на научните търсения се
прехвърля върху невротрансми-
терни системи и механизми извън
традиционно смятаните за засег-
нати. Много текущи проучвания
идентифицират многообразие
от обнадеждаващи нови съеди-
нения, но те всички са все още в
етап на изследване. Работи се и
върху дефиниране на предиктори
ключови думи: за повлияване от една или друга
ОКР, симптоми, терапевтична модалност и респек-
диагностични тивно – прецизиране и индивидуа-
критерии, лечение,
новости лизиране на лечебния подход.

42 Брой 6/2023, Година XXIII


О
бсесивно-компулсивното раз-
стройство (ОКР) е състоя-
ние, известно на медицина-
та от векове. Първото медицинско
описание на симптомите му принад-
лежи на Esquirol и датира от далечна-
та 1838 г. [1 цит. в 3], но немедицин-
ски описания с религиозен привкус
(първите описания са на обсесии) се
срещат и в текстове още от края на
15-ти век (Malleus Maleficarum) [2 цит.
в 3], а в началото на 17-ти век самият
Shakespeare представя компулсии
в своята "Macbeth"[3]. През огромна
част от дълговековната история на
това състояние за облекчаването
му са прилагани кръвопускане, лак-
сативи и астрология[4]. Модерните
методи за лечение възникват едва
в средата на миналия век, когато се
зараждат и развиват формите на
психотерапия, прилагани и до днес:
поведенческа – през 50-те, когнитив-
на – от 60-те и когнитивно-поведен-
ческа (единият от двата метода на
първи избор) – от 80-те[5]. Вторият
(равностоен) метод (медикаментоз-
ното лечение) също датира от 1960-
те
в лицето на Clomipramine – първи-
ят успешно използван за лечение на
ОКР медикамент. От 1980-те той е
изместен от второто средство
на първи избор за повлияване на раз-
стройството – селективните инхи-
битори на обратното захващане на
серотонин (СИСТ)[6]. Оттогава до
момента разбирането на механиз-
мите на ОКР се е обогатило неимо-
верно, но наистина малко се е проме-
нило, що се отнася до повлияването
на симптоматиката. Златен стан-
дарт за лечение остават онези пър-
ви успешни медицински намеси.
Съгласно актуалната психиатрична
класификация[7] ОКР се характери-
зира с наличието на обсесии и/или
компулсии, като обсесиите пред-
ставляват повтарящи се и постоян-
ни мисли, образи, импулси или подти-
ци, които са натрапливи и нежелани
и често са свързани с тревожност,
а компулсиите са повтарящи се по-
ведения или мисловни актове, които
засегнатият индивид се чувства
длъжен да изпълни в отговор на об-
сесиите или съобразно строги пра-
вила, като целта им е да предотвра-
тят или понижат тревожността
или да предотвратят настъпване-
то на някакво заплашващо събитие
или ситуация. Както става ясно,
основните черти на ОКР включват
обсесии, компулсии и свързана с тях
тревожност. Оказва се обаче, че
това не е всичко.
Съдържанието на обсесиите и ком-
пулсиите на пациентите с ОКР е
многообразно и на тази основа те
биват обособени в следните често
срещани групи:
1. Страх от замърсяване заедно с
миене или чистене.
2. Опасения, свързани с нанасяне на
вреда на себе си или на други, на-
ред с проверяване.
3. Натрапващи се мисли с агресивно
или сексуално съдържание и при-
дружаващи ги мисловни ритуали.
4. Угриженост относно симетрия и
съответно подреждане или бро-
ене[8].
При патологичното събирачество
(което не е част от ОКР, а е отдел-
но разстройство[7]) е невъзможно из-
хвърлянето на предмети, но събира-
чество с цел предпазване от вреда
например, може да се срещне и при
ОКР. Тези групи обсесии, респ. ком-
пулсии, са наблюдавани навсякъде по
света, което прави ОКР привидно
доста хомогенно разстройство[9].
Освен това при конкретен пациент
обсесиите и компулсиите обикно-
вено са стабилни и ако възникват
ПСИХИАТРИЯ
някакви промени, те обикновено са
в рамките на дадената симптомна
дименсия, наблюдавана при този ин-
дивид[10]. Същевременно обаче двама
пациенти с еднаква диагноза могат
да имат много различни и неприпо-
криващи се профили на обсесии и/
или компулсии[11]. За да се усложни
картината още повече, в манифе-
стацията на ОКР могат да присъст-
ват и други, по-редки симптоми
като прекомерна съвестност, обсе-
сивна ревност или музикални обсе-
сии[8]. В допълнение на всичко това
може да се регистрира и отбягващо
поведение, при което засегнатите
индивиди странят от набор от дей-
ности, за да избегнат провокиране
на обсесиите[8].
Освен дотук изброените добре из-
вестни и характерни прояви на ОКР,
оказва се, съществуват и други.
Т.нар. сензорни феномени предста-
вляват неприятни, мъчителни сен-
зорни усещания. До тяхното охарак-
теризиране се достига, след като
някои от пациентите съобщават за
наличие на неясен и трудно описуем
порив или импулс, локализиран в кон-
кретна област на тялото, а също и
усещане, че “нещо не е както тряб-
ва”. Изглежда точно заради този
вид усещания пациентите с ОКР се
чувстват принудени да повтарят
по-често компулсиите си. Тези сен-
зорни феномени са изглежда съвсем
равностойни симптоми, предвид
това че посредством образни ме-
тодики на изследване се доказва
връзката им с конкретни структур-
ни и функционални мозъчни характе-
ристики[11]. И още, макар и двете
понастоящем действащи психиат-
рични класификации (DSM5 и МКБ 10)
да обвързват обсесиите с наличие
на тревожност[7,12], тя изглежда не
е единствената възможна афектив-
на реакция към тях. Други такива
списание МЕДИНФО 43
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
са именно описаните сензорни фе-
номени под формата на мъчително
чувство за “незавършеност” или
напрегнатост, докато нещата не
изглеждат, не се усещат или не зву-
чат “точно както трябва”[13], а също
и силно чувство на отвращение[14].
Не на последно място застава и
критичността. Настоящата (DSM)
и предстоящата (МКБ 11)[15] класи-
фикации за разлика от предходните
си версии (DSM-IV и МКБ 10) призна-
ват, че при пациентите с ОКР е въз-
можно такава да отсъства и в този
случай обсесиите добиват интензи-
тета на налудни идеи. С други думи
засегнатите могат да са убедени,
че техните обсесивни идеи са исти-
на. ОКР с отсъстваща критичност
създава сериозно диференциално-ди-
агностично предизвикателство,
което има огромно отношение към
правилното лечение[9]. Не бива да се
допуска грешката да бъде взето за
психотично разстройство и лекува-
но като такова.
При обсъждане на клиничната кар-
тина на кое да е медицинско със-
тояние е важно да се споменат и
асоциираните рискове, а едни от
най-сериозните такива в психиатри-
ята са свързани със себеувреждащо
поведение или насочена към друг аг-
ресия.
В това отношение оценката на ри-
ска при ОКР също е затруднена по-
ради възможността за наличие като
симптом на натрапливи егодистон-
ни мисли за насилствено самонара-
няване или себеувреда. Установено
е, че подобни мисли не са редки, но
и не са асоциирани с повишен риск.
С други думи, ако пациент се пред-
стави с обсесивен страх, да не се
нареже с остър предмет, то би
било изключително слабо вероятно
да го направи наистина. Ако обаче
обсесивната идея на пациент е да
44 Брой 6/2023, Година XXIII
нарани другиго, то той би могъл да
реагира като по-скоро нарани (наре-
же) себе си, отколкото някого, кого-
то обича[16].
Не така обаче стоят нещата с ри-
ска от суицид, който, оказва се, е
съвсем реален. Няколко големи об-
общения на литературните данни
съобщават сходни оценки на пожиз-
нени суицидни опити и идеи, като
според най-скорошния мета-анализ
поне един от десет пациенти с
ОКР прави суициден опит в хода на
живота си, а близо половината от
засегнатите имат суицидни идеи[17].
Изучавани са и предикторите за суи-
цидалност и като най-съществени
от тях се очертават тежестта
на разстройството, конкретната
симптомна дименсия (агресивни,
сексуални и религиозни обсесии) и
коморбидитет с друго психично раз-
стройство, най-вече с афективни
разстройства и с разстройства,
свързани с употреба на ПАВ[18].
ОКР е едно от най-разпростране-
ните психични разстройства[9]. С
пожизнена честота от 2-3%[19], то
се оказва 4-тото най-често срещано
сред тях[20]. Обикновено дебютира
в ранна възраст. Появата му има
бимодално разпределение с два въз-
растови пика, всеки от които поло-
во специфичен. Първият пик е между
7 и 12-годишна възраст и обикновено
се наблюдава при мъжете[21] – голя-
мо проучване установява, че при
около ¼ от тях изявата му е преди
10-годишна възраст[22]. Вторият пик
настъпва около 21-годишна възраст
и е по-типичен за жените[62], като
при някои появата му може да бъде
преципитирана и в пери- и постпар-
талния период[23]. В съответствие
със съобщаваната ранна възраст на
изява най-силният социодемограф-
ски предиктор за пожизнено ОКР е
възрастта, като рискът от изява е
най-висок при индивиди на възраст
между 18-29 години[22]. Възможно е и
начало след 30-годишна възраст[24].
Освен по-ранна възраст на изява, при
мъжете се отчита и по-висока чес-
тота на подмолно начало и хрони-
чен ход, докато при жените ходът
по-често е епизодичен[23]. Но меж-
дуполовите разлики не свършват
дотук. Литературата говори и за
някои полово-специфични фенотипни
проявления – по-вероятно наличие
на повече сексуално-религиозни и аг-
ресивни обсесии и по-изразен комор-
бидитет с тикове и разстройства,
свързани с психоактивни вещества,
при мъжете, и по-често наличие на
тема заразяване/чистене и по-го-
лям коморбидитет с разстройства
на храненето и такива на контрола
върху импулсите при жените[25].
Освен с широка разпространеност
и ранно начало, ОКР се характеризи-
ра и с хроничен ход[22]. Засегнатите
обикновено преминават през пери-
оди на подобрение и влошаване, но
симптомите рядко изчезват напълно
и дефинитивно[26]. Лонгитудиналните
проучвания показват, че те могат да
персистират с десетилетия[24].
С всичко описано дотук става ясно,
че ОКР нарушава в голяма степен
качеството на живот и води до зна-
чителна инвалидност и индирект-
ни финансови загуби[27]. Всъщност
Световната здравна организация
(СЗО) го поставя в челната десетка
на най-инвалидизиращи заболявания
въобще (не само психиатрични)[28].
Независимо от огромния товар, с
който е свързано обаче, ОКР често
остава неразпознато, така че сред-
ната продължителност на нелекува-
но ОКР (периода от първите прояви
до започването на лечение) се оце-
нява на 17 години[27].
В съответствие с това данните

от мащабно изследване показват,
че едва 30% от пациентите с теж-
ко ОКР са получавали специфично
лечение[22].
Както вече стана ясно (виж по-го-
ре), златният стандарт в лечение-
то на ОКР са СИСТ и когнитивно-по-
веденческата терапия (КПТ). Тези
терапевтични модалности, както
и всички останали модерни методи
на лечение, намират обосновка и
потвърждение за ефективността
си в огромната база от изследвания
върху предполагаемия субстрат на
разстройството и механизмите на
възникването му, сред които голям
дял и значимост приемат тези с
образни методики (за справка, виж,
например[29]). Данните, получени от
тях, помагат да се идентифицират
мозъчните региони, които са засег-
нати посредством промяна в струк-
турно, функционално отношение или
по начина си на свързване с други
мозъчни региони и така като ос-
новен (но не единствен) субстрат
на разстройството се очертават
регионите, сформиращи т.нар. кор-
тико-стриато-таламичен възвра-
тен кръг (КСТВК).
В този кръг оперират няколко клю-
чови невротрансмитера, сред кои-
то серотонин, допамин и глутамат.
Така се достига до идеята, че те
имат отношение към генезата на
разстройството и стават от своя
страна основна цел на изследване.
Откритието за ефективността на
СИСТ фокусира значителни усилия
и внимание върху серотониновата
система. В последващите години
успешното аугментиране на СИСТ
с антипсихотици (АП) прехвърля ин-
тереса към допаминовата. В по-ново
време погледът е насочен основно
(но не единствено) към глутамат[9].
И всяко ново търсене води начало-
то си от установяваните емпирич-
но липси и пропуски на предходната
терапевтична модалност.
Както беше споменато, КПТ е едно-
то от двете средства на избор в ле-
чението на ОКР. Ефективността и
е потвърдена в огромен брой научни
изследвания, установяващи ползи от
приложението и спрямо други тера-
певтични методи (като монотера-
пия или в комбинация с тях, напр. с
медикаменти), както при оценка на
тежестта на симптомите, така и
при оценяване на нивото на функцио-
ниране на пациентите, а също и в
промяна в мозъчните модели[30].
Прилага се специфична за ОКР тех-
ника, наричана Излагане на стимул и
превенция на реакция, която се със-
тои в плавно нарастващо по интен-
зитет и продължителност излагане
на засегнатия индивид на стимула,
който предизвиква страх, но в ком-
бинация с инструкция за въздържане
от компулсивната реакция[11]. Въ-
преки доказаната ефективност на
КПТ, практическото и приложение
е свързано с ред затруднения, напр.
липса на обучени в техниката спе-
циалисти по КПТ, забавен клиничен
отговор, а не на последно място и
съществено финансово обременява-
не[31]. Така, разбира се, вниманието
се фокусира върху медикаментозни-
те варианти за лечение.
Наред с КПТ СИСТ са медикаменти-
те с най-голям обем изследовател-
ски доказателствен материал за
ефективност, при това на цената
на най-приемлив риск от неблагопри-
ятни странични ефекти и безопас-
ност при употреба. При ОКР обаче
се използват в по-високи дози спря-
мо обичайните при останалите им
индикации. По-високите дози се асо-
циират с по-голяма ефективност[32]
и по-висока вероятност за отговор
към лечението[33]. За конкретните
медикаменти в групата това озна-
ПСИХИАТРИЯ
чава до 60 mg/дн есциталопрам, 120
mg/дн флуоксетин, 450 mg/дн флуво-
ксамин, 100 mg/дн пароксетин, 400
mg/дн сертралин[31]. Изглежда всич-
ки медикаменти в групата са еднак-
во ефективни[34].
Освен че са нужни по-високи дози, пе-
риодът за оценка на ефективността
следва да бъде по-дълъг. Необходими
са 8-12 седмици, от които поне 4-6
седмици на максималната понасяна
доза, за да се прецени терапевтич-
ното им действие[31,34]. Независимо
от този постулат скорошни данни
сочат, че ползите от СИСТ започват
рано в процеса на лечение и са най-из-
разени през първите седмици[35].
Парциален отговор се търси още на
седмица 4 от започване на лечение-
то, тъй като липсата на такъв до
този момент е асоциирана с пълен
терапевтичен отговор на седмица
12 при само 20% от пациентите[36].
Това откритие е от голямо значе-
ние, тъй като дава възможност още
на първия месец от лечението да се
прецени неговата вероятна ефек-
тивност и респ. позволява да се
преустанови едно вероятно неефек-
тивно лечение, като се спести дъл-
гият период на изчакване[6].
За съжаление, категорично е ус-
тановено, че половината от па-
циентите, на които са приложени
средствата от първа линия, не от-
говарят на тях напълно[37]. В този
случай са възможни няколко следва-
щи стъпки. На първо място следва
да се провери дали пациентът е при-
емал оптимална за ОКР доза за опти-
мален изчаквателен период.
Когато това е така и отново няма
ефект от лечението, то разумен ва-
риант е да се премине към друг меди-
камент в опит да се продължи с мо-
нотерапия. Изборът се състои в друг
СИСТ или кломипрамин, като доказа-
списание МЕДИНФО 45
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
телствата са в полза на първата оп-
ция. Проблемът е, че при голяма част
от пациентите (30-40%) остават зна-
чителни резидуални симптоми дори
след няколко опита със СИСТ[38].
Що се отнася до кломипрамин, този
трицикличен антидепресант е пър-
вият медикамент, демонстрирал
ефективност в лечението на ОКР и
дълго е считан за най-ефективното
средство за повлияването му. По-но-
вите преки сравнения между кло-
мипрамин и отделните СИСТ обаче
не показват по-добра ефективност.
Освен това употребата му е свърза-
на с много повече странични ефекти,
което ограничава възможността за
достигане на максимална доза[31].
Когато възможностите на моноте-
рапията са изчерпани, следващата
стъпка е аугментация[39]. Тя пред-
ставлява терапевтичен метод,
при който се включва допълнителен
медикамент с цел повишаване на
терапевтичния ефект на основния.
Обичайно като допълнителен меди-
камент се подбира такъв, който има
различен механизъм на действие.
В случая на резистентно към СИСТ
ОКР едно от най-често използва-
ните средства за аугментация са
антипсихотиците[40], а и приложе-
нието им е подкрепено от най-висо-
кокачествени доказателства[40].
По същество тази стратегия про-
изхожда от хипотезата за усилена
допаминова сигнализация в стриату-
ма при ОКР, опосредствана от D2/
D3 рецепторите. При все че са мул-
тирецепторни блокери, ефектив-
ността на АП от второ поколение
в този случай се обяснява именно с
антагонизма на тези рецептори[41].
Допамин има ключова роля и в сте-
реотипните поведения при живот-
ни[42]. Освен това участва в редица
афективни процеси, някои от които
са променени при ОКР[9].
46 Брой 6/2023, Година XXIII
Разбира се, изследвани са ред АП, но
данните от най-високо качество са
в подкрепа на рисперидон[43], а също
и арипипразол[43], при това само като
аугментиращи агенти, а не като
монотерапия, защото последната
може дори да влоши симптомите на
ОКР, като това важи с особена сила
за клозапин[45]. Препоръчително е да
се използват ниски дози, тъй като
доказателствата за ефективност-
та на по-високите са ограничени[6].
На АП аугментация ще реагират
около ⅓ от пациентите с терапев-
тично резистентно ОКР[39], поради
което се препоръчва проследяване
на ефективността за ограничен
времеви интервал от около 4-6 сед-
мици и преустановяването им при
липса на ясно подобрение[6].
Но дори при стриктно следване на
стъпките дотук, около 30% от па-
циентите остават неповлияни[46].
Това обосновава продължаващите
опити за откриване и изследване на
нови терапевтични цели и възмож-
ности. Тези от тях с поне някакви
позитивни резултати са изброени
накратко по-долу.
Данните обаче все още остават
ограничени по обем и качество и
конфликтни по съдържание. Ето
защо следващите терапевтични
възможности не се приравняват на
препоръка за медикаментозно пове-
дение, а целят само да хвърлят по-
глед към новостите в научните по-
знания по темата, някои от които
може би един ден ще бъдат и част
от ежедневната клинична работа
при пациентите с ОКР.
Серотонин-
рецепторни
антагонисти
Ондансетрон
Той е антагонист на 5-HT3 рецеп-
торите, а такива са установени в
префронталния кортекс, амигдала
и хипокамп[39]. Изследван е с обна-
деждаващи резултати като ауг-
ментиращ агент в комбинация с
АП и със СИСТ[33]. Действието му се
обяснява с индиректна инхибиция на
кортико-мезолимбичното освобож-
даване на допамин, изводимо от ло-
кализацията на 5-HT3 рецепторите
върху ГАМК-ергични интерневрони
във вентралния тегментум[47,48].
Серотонин-
рецепторни
агонисти
Буспирон
Той е пълен агонист на пресинаптич-
ните 5-HT1A авторецептори, пар-
циален агонист на постсинаптични-
те 5-HT1A рецептори и антагонист
на D2 допаминовите рецептори. Из-
ползван е като аугментиращ агент,
целящ усилване на 5-HT трансми-
сия[33]. Резултатите за употребата
му са противоречиви, но позитивни-
те от тях дават повод за изследва-
не и на други медикаменти с 5HT1A
агонистична активност като вор-
тиоксетин и вилазодон. Данните за
вортиоксетин са оскъдни и с ниско
качество, а тези за вилазодон са все
още на теоретично ниво[39].
Псилоцибин
Той е естествено срещащ се серо-
тонинергичен психаделик, чиито
ефекти са опосредствани от мощ-
ното му агонистично действие
върху 5-HT1A и 5-HT2A/2C рецепто-
рите[49]. До момента има едно пози-
тивно проучване с него върху много

малък брой пациенти, но още някол-
ко са в ход[33].
Норепинефрин-
серотонинови
агенти
Миртазапин
Медикаментът повишава норадрена-
линовата трансмисия посредством
блокиране на пресинаптичните ɑ2
авторецептори рецептори върху но-
радренергичните неврони, но потен-
цира и серотониновата, като бло-
кира същите (хетеро-) рецептори
върху серотонинови неврони. Освен
това действа като 5HT2A, 5HT2C и
5HT3 рецепторен антагонист.
Пиндолол
Той е бета-блокер, който проявява и
изразен антагонизъм към пресинап-
тичните 5HT1A рецептори и може
да повиши серотониновата транс-
мисия.
Има известни данни, предполагащи
ефективност в лечението на ОКР и
за венлафаксин и дулоксетин.
Резултатите за всички упоменати
медикаменти в тази група са кон-
фликтни и твърде недостатъчни[33,39].
Норепинефрин-
допаминови агенти
D-амфетамин и метилфенидат
И двата медикамента са утвърде-
ни в лечението на разстройство с
дефицит на вниманието и хиперак-
тивност[50]. Всички изследвания с
тях до момента са дали позитивни
резултати при това с по-бърз ефект
и без данни за зависими поведения.
Тези данни са много обнадеждаващи
и в бъдеще може би биха премахнали
стигмата, свързана с употребата
на стимуланти в психиатрията. За
целта ще са необходими по-мащабни
и дългосрочни проучвания върху ефек-
тивността им и потенциалът за зло-
употреба при дълготраен прием[33].
Допаминови
агенти
Толкапон
Добри начални резултати са получе-
ни и за Толкапон, който е катехол-ор-
то-метил-трансферазен инхибитор,
усилващ допаминовата трансмисия
в префронталната кора и използван
в лечението на болестта на Паркин-
сон. Позитивните резултати с него
и стимулантите сочат, че допами-
новите агонисти също (наред с ан-
тагонистите) може да са полезни
при лечението на ОКР[33].
Антагонисти
на NMDA
глутаматните
рецептори
Глутаматните неврони водят нача-
лото си от префронталната кора, а
проекциите им завършват в стри-
атума, което определя ключовата
им роля във функционирането на
КСТВК[9]. Един от моделите за гене-
зата на ОКР приема, че глутаматна-
та дисрегулация има водеща роля по-
средством понижение активността
в определени мозъчни региони и пови-
шение в други, сред които стриатум
и орбитофронтална кора, с резулти-
раща хиперактивност на КСТВК[51].
ПСИХИАТРИЯ
Мемантин
Той е некомпетитивен антагонист
на NMDA рецептпорите с нисък до
среден афинитет[52], който в момен-
та се използва в лечението на бо-
лест на Алцхаймер. Използван е като
аугментиращ агент към СИСТ при
умерено до тежко ОКР и е един от
медикамтните, който демонстри-
ра най-консистентни позитивни ре-
зултати в проучвания[46].
Кетамин
Той също е некомпетитивен анта-
гонист на NMDA рецепторите и
опиоиден агонист, който към мо-
мента се използва в лечението на
депресия. В едно от проучванията
на ефекта му при ОКР като моно-
терапия се установява значима ре-
дукция на симптомите[53] и това го
прави първият антиглутаматерги-
чен медикамент, за който е показа-
но, че е ефективен без придружаващ
прием на СИСТ. При все това резул-
татите от изследванията с него
остават смесени.
Декстрометорфан
Както мемантин и кетамин пред-
ставлява некомпетитивен антаго-
нист на NMDA рецепторите. Освен
това е слаб инхибитор на обратно-
то захващане на серотонин и норда-
реналин, а подобно на флувоксамин
има и значим сигма-1 рецепторен
агонизъм. В хуманната медицина
се използва като противокашлично
средство, а във ветеринарната – за
лечение на компулсивни поведения[54].
Все още няма оповестени резултати
за действието му при ОКР, тъй като
първите проучвания по темата са
все още в ход.
Азотен оксид (NO)
Подобно на кетамин проявява как-
то NMDA-рецепторен антагонизъм,
списание МЕДИНФО 47
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
така и опиоид-рецепторен агони-
зъм[55]. Освен това, отново подобно
на кетамин, изглежда проявява и бърз
антидепресивен ефект[56]. В момен-
та тече проучване на използването
му при ОКР[33].
Модулатори
на NMDA
глутаматните
рецептори
Миноциклин
Този антибиотик преминава кръвно-
мозъчната бариера и оказва невро-
протективен ефект като намалява
глутаматната невротоксичност[57].
Използва се при някои невродегене-
ративни заболявания, например ами-
отрофична латерална склероза[58].
Данните за него като аугментация
на СИСТ са противоречиви, но още
проучвания са в ход[33,46].
Блокери на
глутаматните
канали
Прегабалин
Свързва се с висок афинитет към
една от субединиците на волтаж-за-
висимите калциеви канали и нама-
лява движението на калций, респ.
освобождаването на няколко нев-
ротрансмитера, един от които е
глутамат[59]. Резултатите от при-
ложението му при ОКР до момента
са добри[33].
Опиоиди
Точните механизми на действието
48 Брой 6/2023, Година XXIII
им не са установени. Идеята за при-
ложението им идва от наличието на
опиоидни рецептори в стриатума[60],
а освен това се счита, че приложе-
нието им води до индиректно пови-
шаване на серотониновата транс-
мисия, понижение на глутаматната,
а също и до генни ефекти и ефекти
върху клетъчното дишане и цитоске-
летните функции[61]. До момента
резултатите от приложението на
морфин, трамадол и бупренорфин са
добри – постига се много бързо по-
влияване без данни за зависими пове-
дения. Необходими са обаче данни от
дългосрочни проучвания[33].
Противовъз-
палителни агенти
Богат набор от различни модално-
сти на проучване на ефектите на
противовъзпалителни и имуномоду-
лиращи средства са демонстрира-
ли обещаващи начални резултати в
лечението на ОКР както при деца,
така и при възрастни[33]. За целта са
изпитвани и/или са обект на изпитва-
не понастоящем нестероидни проти-
вовъзпалителни медикаменти като
Целекоксиб (за който се смята, че
оказва невропротективен ефект по-
средством противодействие на про-
цесите, продуциращи оксидативен
стрес и невронална апоптоза)[62], мо-
ноклонални антитела като Ритукси-
маб, имуноглобулини като Октагам[33].
Има получени добри резултати, но и
изследванията не са лишени от не-
достатъци. И тук литературата ще
спечели от набирането на още данни.
Никотин
Този природен алкалоид също е оп-
итван в лечението на ОКР. До мо-
мента е проведено само едно про-
учване при само 5 участници и то е
довело до редукция в симптомите,
особено компулсивните[63]. Смята
се, че въздействието му е свър-
зано с промяна в глутаматната и
ГАМК-ергичната трансмисия с вто-
рично въздействие върху ацетил-
холиновите рецептори[64]. Въпреки
началните позитивни резултати са
необходими още висококачествени
проучвания върху повече участници,
а е налице и етичният въпрос за въз-
можно възникване на зависимост,
който също изисква адресиране.
Изброените терапевтични възмож-
ности са само малка част от проуч-
ваните варианти за повлияване. В
процес на проучване или вече в упо-
треба са още добавки и фитохими-
кали с предполагаем серотонинерги-
чен механизъм на действие, литиеви
соли, глицин, канабиноиди, N-ацетил-
цистеин, ламотрижин, топирамат,
рилузол, както и немедикаментозни
методи на въздействие като транс-
краниална магнитна стимулация,
дълбокомозъчна стимулация и хирур-
гия (запазена само за неповлияемите
и изключително тежки случаи).
Въпреки, както е видно, огромните
изследователски усилия, които се
влагат в намиране на средство за
успешното повлияване на ОКР, резул-
татите до момента са най-малкото
незадоволителни. Предвид очевидно-
то терапевтично безсилие интерес
представляват някои данни за въз-
можни предиктори на терапевтичен
отговор. Наличието на такива би
могло да даде насоки кога, при кого,
коя терапевтична модалност да се
използва и така да се спестят вре-
ме, страдание, излишно излагане на
действието на лекарства и съпът-
стващия риск от странични ефекти,
а не на заден план и финансово обре-
меняване за пациента и здравните
системи. Като възможни предикто-

ри са разглеждани многообразие от
характеристики. Например, някои ав-
тори забелязват лош терапевтичен
отговор както към поведенческа те-
рапия, така и към СИСТ при пациенти
с налични сексуални/религиозни обсе-
сии без явни компулсии[65] и при тях би
могло да се обмисли ранно добавяне
на ниска доза антипсихотик[66]. По-
добни са данните и за симптомите
на събирачество[67]. Други обаче от-
криват подобна взаимовръзка със
симптоми на симетрия/подрежда-
не[33]. Ясно е, че колкото и привлека-
телна да изглежда подобна опция за
индивидуализиране на терапията,
за момента тя остава по-скоро по-
желателна, отколкото реална. Сред
останалите изследвани възможни
предиктори за отговор към терапия
в графа “лош” попадат:
• Клинични характеристики – ран-
на възраст на дебют; тежест на
симптоматиката; лош инсайт;
по-голям брой коморбидни забо-
лявания; коморбидни РДР, аго-
рафобия или разстройство със
социална тревожност; продъл-
жителност и хроничност за раз-
стройството; продължителност
на нелекуваното разстройство;
слабо придържане към лечението;
предшестваща липса на отговор
към фармакотерапия; степен на
нарушение във функционирането.
• Социо-демографски характеристи-
ки – мъжки пол; семейно положение
без постоянен партньор; нисък со-
циоикономически статус; ниско
ниво на образование.
• Други – фамилна анамнеза за ОКР;
слабо терапевтично сътрудни-
чество; липса на ранен отговор
към лечение със СИСТ[6,9,33].
Един от малкото фактори, за които
е установена позитивна предиктив-
на стойност е ранният клиничен
отговор към лечение със СИСТ[6].
Интересни данни в тази връзка са
получени при изследвания върху ког-
ницията и по-специално когнитивния
флексибилитет. Изглежда, когато
той е запазен на добро ниво, може
да се очаква добър терапевтичен
отговор към КПТ, но слаб към СИСТ.
И обратното – получен е добър от-
говор към СИСТ, когато е бил нару-
шен[68]. В случай че тези данни се по-
твърдят, биха могли да се ползват
като терапевтичен ориентир[6]. ■
книгопис:
1. Pitman RK. Pierre Janet on obsessive-compulsive disorder (1903). Review and commentary. Arch Gen
2.
Psychiatry 1987;44:226-32. doi: 10.1001/archpsyc.1987.01800150032005.
Pitman RK. Obsessive-compulsive disorder in Western history. In Current Insights in Obsessive
Compulsive Disorder Edited by: Hollander E, Zohar J, Marazziti D, Oliver B. Chichester, UK: John Wiley
and Sons; 1994:3-11.
3. Fornaro M, Gabrielli F, Albano C, Fornaro S, Rizzato S, Mattei C et al. Obsessive-compulsive disorder and
related disorders: a comprehensive survey. Ann Gen Psychiatry 2009;8:13. doi: 10.1186/1744-859X-8-13.
4. Rachman SJ. Psychological treatment of anxiety: the evolution of behavior therapy and cognitive behavior
therapy. Annu Rev Clin Psychol 2009;5:97-119. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.032408.153635.
5. Pittenger C. Pharmacotherapeutic strategies and new targets in OCD. Curr Top Behav Neurosci
2021;49:331-84. doi: 10.1007/7854_2020_204.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). 2013.
7.
https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF. Meta-analysis of the symptom
structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008;165:1532-42. doi: 10.1176/appi.
8.
ajp.2008.08020320.
Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, Miguel EC, Reddy YCJ, Shavitt RG, et al. Obsessive-compulsive disorder.
Nat Rev Dis Primers 2019; 5(1):52. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3.
9. Mataix-Cols D, Rauch SL, Baer L, Eisen JL, Shera DM, Goodman WK, et al. Symptom stability in adult
obsessive-compulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up study. Am J Psychiatry
10.
2002;159:263-8. doi: 10.1176/appi.ajp.159.2.263.
Farhat LC, Saraiva L, Hoexter MQ, Miguel EC. Theoretical models of Obsessive-Compulsive Disorder
(OCD): a perspective on future approaches. Revista De Medicina 2019;98(4):273-8. https://doi.
11.
org/10.11606/issn.1679-9836.v98i4p273-278.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic
criteria for research. 1993.
12. Ferrao YA, Shavitt RG, Prado H, Fontenelle LF, Malavazzi DM, de Mathis MA, et al. Sensory phenomena
associated with repetitive behaviors in obsessive-compulsive disorder: an exploratory study of 1001
13.
patients. Psychiatry Res 2012;197:253-258. doi: 10.1016/j.psychres.2011.09.017.
Olatunji BO, Ebesutani C, David B, Fan Q, McGrath PB. Disgust proneness and obsessive-compulsive
symptoms in a clinical sample: structural differentiation from negative affect. J Anxiety Disord
2011;25:932-938. doi: 10.1016/j.janxdis.2011.05.006.
14. Simpson HB, Reddy YC. Obsessive-compulsive disorder for ICD-11: proposed changes to the diagnostic
15.
guidelines and specifiers. Braz J Psychiatry 2014;36(1):3-13. doi: 10.1590/1516-4446-2013-1229.
Veale D, Freeston M, Krebs G, Heyman I, Salkovskis P. Risk assessment and management in obsessive-
compulsive disorder. Adv Psychiatric Treat 2009;15:332-43. https://doi.org/10.1192/APT.BP.107.004705.
16. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, Casadei G, Maina G, Fineberg NA, et al. Suicide attempts and suicidal
ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect
Disord 2020;276:1001-21. https:// doi.org/10.1016/J.JAD.2020.07.115.
17. Viswanath B, Narayanaswamy JC, Rajkumar RP, Cherian Av, Kandavel T, Math SB, et al. Impact of
depressive and anxiety disorder comorbidity on the clinical expression of obsessive-compulsive disorder.
18.
Comprehen Psychiatry 2012;53:775-82. https://doi.org/10.1016/J.COMPPSYCH.2011.10.008.
Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive-compulsive
disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:327-337 (2006). https://doi.org/10.1016/j.
19.
pnpbp.2005.11.001.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
20.
2005;62:593-602. https:// doi.org/10.1001/ARCHPSYC.62.6.593.
Geller D, Biederman J, Jones J, Park K, Schwartz S, Shapiro S, et al. Is juvenile obsessive-compulsive
disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1998;37:420-7. https://doi.org/10.1097/00004583-199804000-00020.
21. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the
22.
National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010;15(1):53-63. doi: 10.1038/mp.2008.94.
Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum
women: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:377-85. https://doi.org/10.4088/JCP.12R07917.
23. Sharma E, Thennarasu K, Reddy YCJ. Long-term outcome of obsessive-compulsive disorder in adults. J
Clin Psychiatry 2014;75:1019-1027. Doi: 10.4088/JCP.13r08849.
24. de Mathis MA, de Alvarenga P, Funaro G, Torresan RC, Moraes I, Torres AR, et al. Gender differences in
obsessive-compulsive disorder: a literature review. Rev Brasil Psiq (Sao Paulo Brazil) 1999;2011(33):390–
9. https://doi.org/10.1590/ S1516-44462011000400014.
25. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen
26.
Psychiatry 1999;56(2):121-7. doi: 10.1001/ archpsyc.56.2.121.
Hollander E, Stein DJ, Kwon JH, Rowland C, Wong CM, Broatch J, et al. Psychosocial function and
economic costs of obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 1998;3:48–58. https://doi.org/10.1017/
S1092852900007239.
27. Bobes J, Gonza lez MP, Bascar an MT, Arango C, S aiz PA, Bouson o M. Quality of life and disability in
patients with obsessive compulsive disorder. Eur Psychiatry 2001;16:239-45. https://doi.org/10.1016/
S0924-9338(01)00571-5.
28. Hazari N, Narayanaswamy JC, Venkatasubramanian G. Neuroimaging findings in obsessive–compulsive
disorder: A narrative review to elucidate neurobiological underpinnings. Indian Journal of Psychiatry
2019;61(1):S9-S29. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_525_18.
29. Yan J, Cui L, Wang M, Cui Y, Li Y. The efficacy and neural correlates of ERP-based therapy for OCD & TS: a
systematic review and meta-analysis. J Integr Neurosci 2022;21(3):97. doi: 10.31083/j.jin2103097.
30. Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nested G, Simpson HB. Practice guideline for the treatment of patients
with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2007;164(7):5-53.
ПСИХИАТРИЯ
31. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF, Pittenger C. Meta-analysis of the
dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2009;15:850-5.
doi: 10.1038/mp.2009.50.
32. van Roessel PJ, Grassi G, Aboujaoude EN, Menchón JM, Ameringen MV, Rodríguez CI. Treatment-
resistant OCD: Pharmacotherapies in adults. Comprehensive Psychiatry 2023;120:152352. https://doi.
org/10.1016/j.comppsych.2022.152352.
33. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Oakley-Browne M. Selective serotonin re-uptake inhibitors
(SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 1;2008:
CD001765. doi: 10.1002/14651858.CD001765.pub3.
34. Issari Y, Jakubovski E, Bartley CA, Pittenger C, Bloch MH. Early onset of response with selective serotonin
reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2016;77(5):e605-
11. doi: 10.4088/JCP.14r09758.
35. da Conceicao Costa DL, Shavitt RG, Castro Cesar RC, Joaquim MA, Borcato S, Valerio C, et al.
Can early improvement be an indicator of treatment response in obsessive-compulsive disorder?
Implications for early-treatment decision-making. J Psychiatr Res 2013;47(11):1700-7. doi: 10.1016/j.
jpsychires.2013.07.006.
36. Greist JH, Bandelow B, Hollander E, Marazziti D, Montgomery SA, Nutt DJ, et al. WCA recommendations
for the long-term treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. CNS Spectr 2003;8:7-16. doi:
10.1017/s1092852900006908.
37. Pittenger C, Bloch MH. Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North
Am 2014;37(3):375-391. doi: 10.1016/j.psc.2014.05.006.
38. Saeed SA, Pastis IS, Santos MG. Treatment augmentation strategies for OCD: a review of 8 studies. Current
Psychiatry 2022;21(4):39-46. doi: 10.12788/cp.0231.
39. Albert U, Carmassi C, Cosci F, De Cori D, Di Nicola M, Ferrari S, et al. Role and clinical implications of
atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic
symptom disorders. Int Clin Psychopharmacol 2016;31:249-58. doi: 10.1097/YIC.0000000000000127.
40. Ducasse D, Boyer L, Michel P, Loundou A, Macgregor A, Micoulaud-Franchi J-A, et al. D2 and D3
dopamine receptor affinity predicts effectiveness of antipsychotic drugs in obsessive-compulsive disorders:
a metaregression analysis. Psychopharmacology 2014;231(18):3765-70. https://doi.org/10.1007/
s00213- 014-3516-3.
41. Kalueff AV, Stewart AM, Song C, Berridge KC, Graybiel AM, Fentress JC. Neurobiology of rodent self-
grooming and its value for translational neuroscience. Nat Rev Neurosci 2015;17:45-59. doi: 10.1038/
nrn.2015.8.
42. Yousefzadeh F, Sahebolzamani E, Sadri A, Mortezaei A, Aqamolaei A, Mortazavi SH, et al.
5-Hydroxytryptophan as adjuvant therapy in treatment of moderate to severe obsessive-compulsive
disorder: a double-blind randomized trial with placebo control. Int Clin Psychopharmacol. 2020;35(5):254-
62. doi:10.1097/ YIC.0000000000000321.
43. Mowla A, Ghaedsharaf M. Pregabalin augmentation for resistant obsessive-compulsive disorder: a double-
blind placebo-controlled clinical trial. CNS Spectr 2020;25(4):552-6. doi:10.1017/S1092852919001500.
44. Laroche DG, Gaillard A. Induced Obsessive Compulsive Symptoms (OCS) in schizophrenia patients
under Atypical 2 Antipsychotics (AAPs): review and hypotheses. Psychiatry Res 2016;246:119-28. doi:
10.1016/j.psychres.2016.09.031.
45. Maraone A, Tarsitani L, Pinucci I, Pasquini M. Antiglutamatergic agents for obsessive-compulsive disorder:
Where are we now and what are possible future prospects? World J Psychiatr 2021;11(9):568-80. doi:
10.5498/wjp.v11.i9.568.
46. Bloom FE, Morales M. The central 5-HT3 receptor in CNS disorders. Neurochem Res 1998;23(5):653-9.
https://doi.org/10.1023/a:1022486705184.
47. Pallanti S, Bernardi S, Antonini S, Singh N, Hollander E. Ondansetron augmentation in treatment-
resistant obsessive-compulsive disorder: a preliminary, single-blind, prospective study. CNS Drugs
2009;23(12):1047-55. https://doi.org/10.2165/11530240-000000000-00000.
48. Madsen MK, Fisher PM, Burmester D, Dyssegaard A, Stenbæk DS, Kristiansen S, et al. Psychedelic
effects of psilocybin correlate with serotonin 2A receptor occupancy and plasma psilocin levels.
Neuropsychopharmacol 2019;44:1328-34. doi: 10.1038/s41386-019-0324-9.
49. Connolly JJ, Glessner JT, Elia J, Hakonarson H. ADHD & pharmacotherapy: past, present and future: a
review of the changing landscape of drug therapy for attention deficit hyperactivity disorder. Ther Innov
Regul Sci 2015;49(5):632-42. doi: 10.1177/2168479015599811.
50. Marinova Z, Chuang DM, Fineberg N. Glutamate-modulating drugs as a potential therapeutic strategy in
obsessive-compulsive disorder. Curr Neuropharmacol 2017;15:977-95. doi: 10.2174/1570159X1566
6170320104237.
51. Parsons CG, Danysz W, Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N-methyl-D-aspartate (NMDA)
receptor antagonist-a review of preclinical data. Neuropharmacology 1999;38:735-67. doi: 10.1016/
s0028-3908(99)00019-2.
52. Rodriguez CI, Kegeles LS, Levinson A, Feng T, Marcus SM, Vermes D, et al. Randomized
controlled crossover trial of ketamine in obsessive-compulsive disorder: proof-of-concept.
Neuropsychopharmacology 2013;38:2475-83. doi: 10.1038/npp.2013.150.
53. Dodman NH, Shuster L, Nesbitt G, Weissman A, Lo W-Y, Chang W-W, et al. The use of dextromethorphan
to treat repetitive self-directed scratching, biting, or chewing in dogs with allergic dermatitis. J Vet
Pharmacol Ther 2004;27(2):99-104. https://doi.org/10.1111/j.1365-2885.2004.00549.x.
54. Kalmoe MC, Janski AM, Zorumski CF, Nagele P, Palanca BJ, Conway CR. Ketamine and nitrous oxide: The
evolution of NMDA receptor antagonists as antidepressant agents. J Neurol Sci 2020;412:116778. https://
doi.org/10.1016/j. jns.2020.116778.
55. Nagele P, Palanca BJ, Gott B, Brown F, Barnes L, Nguyen T, et al. A phase 2 trial of inhaled nitrous
oxide for treatment-resistant major depression. Sci Transl Med 2021;13(597):eabe1376. https://doi.
org/10.1126/scitranslmed.abe1376.
56. Pi R, Li W, Lee NT, Chan HH, Pu Y, Chan LN, et al. Minocycline prevents glutamate-induced apoptosis of
cerebellar granule neurons by differential regulation of p38 and Akt pathways. J Neurochem 2004;91:1219-
30. doi: 10.1111/j.1471-4159.2004.02796.x.
57. Traynor BJ, Bruijn L, Conwit R, Beal F, O'Neill G, Fagan SC, et al. Neuroprotective agents for clinical trials
in ALS: a systematic assessment. Neurology 2006;67:20-7. doi: 10.1212/01.wnl.0000223353.34006.54.
58. Mico J-A, Prieto R. Elucidating the mechanism of action of pregabalin: α(2)δ as a therapeutic target in
anxiety. CNS Drugs 2012;26(8):637-48. https://doi.org/ 10.2165/11634510-000000000-00000.
59. Murrin LC, Coyle JT, Kuhar MJ. Striatal opiate receptors: pre- and postsynaptic localization. Life Sci
1980;27(13):1175-83. doi: 10.1016/0024-3205(80)90469-5.
60. Koran LM, Gamel NN, Choung HW, Smith EH, Aboujaoude EN. Mirtazapine for obsessive-compulsive
disorder: an open trial followed by double-blind discontinuation. J Clin Psychiatry 2005;66(4):12026.
PMID: 15816795.
61. Song Q, Feng Y, Wang L, Shen J, Li Y, Fan C, et al. COX-2 inhibition rescues depression-like behaviors
via suppressing glial activation, oxidative stress and neuronal apoptosis in rats. Neuropharmacology
2019;160:107779. https://doi. org/10.1016/j.neuropharm.2019.107779.
62. Lundberg S, Carlsson A, Norfeldt P, Carlsson ML. Nicotine treatment of obsessive-compulsive disorder.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004;28:1195-9. doi: 10.1016/j.pnpbp.2004.06.014.
63. Mansvelder HD, Keath JR, McGehee DS. Synaptic mechanisms underlie nicotine-induced excitability of
brain reward areas. Neuron 2002;33:905-19. doi: 10.1016/s0896-6273(02)00625-6.
64. Starcevic V, Brakoulias V. Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder: are they relevant for
treatment? Aust N Z J Psychiatry 2008;42:651-61. https:// doi.org/10.1080/00048670802203442.
65. Pampaloni I, Marriott S, Pessina E, Fisher C, Govener A, Mohamed H, et al. The global assessment of OCD.
Comprehensive Psychiatry 2022;118:152342. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2022.152342.
66. Bloch MH, Bartley CA, Zipperer L, Jakubovski E, Landeros-Weisenberger A, Pittenger C, et al. Meta-
analysis: hoarding symptoms associated with poor treatment outcome in obsessive-compulsive disorder.
Mol Psychiatry 2014;19(9):1025-30. doi: 10.1038/mp.2014.50.
67. D’Alcante CC, Diniz JB, Fossaluza V, Batistuzzo MC, Lopes AC, Shavitt RG, et al. Neuropsychological
predictors of response to randomized treatment in obsessive-compulsive disorder. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2012;39(2):310-7. doi: 10.1016/j.pnpbp.2012.07.002.
68. Fontenelle L, Marques C, Engelhardt E, Versiani M. Impaired set-shifting ability and therapeutic response
in obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13(4):508-10. doi: 10.1176/
jnp.13.4.508.
списание МЕДИНФО 49
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ
И МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА НА
НЕГАТИВНИТЕ СИМПТОМИ ПРИ
ШИЗОФРЕНИЯ И ДЕПРЕСИЯ
Увод
доц. д-р Стефан ДЕФИЦИТИТЕ НА КОГНИТИВНИТЕ ОЦЕНЪЧНИ СИСТЕМИ
Попов,1, Същността на психозата, според J.
д-р Петър Попов2
СА НАЛИЦЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИЯ, ГОЛЯМО ДЕПРЕСИВНО
H. Jackson (1931 г.), се състои в раз-
1
Началник Клиника по РАЗСТРОЙСТВО И БИПОЛЯРНО РАЗСТРОЙСТВО и се проявяват
падането (разлагането, загубата) на
психиатрия, УМБАЛ освен с друго и с негативна симптоматика. Този дефицит при
„Св. Георги“, по-високи, по-диференцирани нива на
гр. Пловдив
умствена дейност и освобождава-
депресия се измерва чрез теста за цвят и дума на Stroop (SCWT),
2
Специализант
не на по-ниски, по-примитивни нива. теста за заместване на цифрови символи (DSST) и други методи.
в Клиника по
психиатрия, УМБАЛ Психозата не поражда нови явления. Освен клинична оценка на симптомите на шизофрения от PANSS,
„Св. Георги“,
асистент и Те са резултат от отпадането на неврофизиологични тестове се използват като стимули при
докторант в активността на по-високите нива функционални ЯМР процедури.
Катедра по
психиатрия („минус-симптоми”) с освобождава-
и медицинска При липсата на надеждна клинична диференциация,
психология, не на активността на по-ниските
МУ-Пловдив единственият възможен начин за разграничаване на шизофрения,
нива („плюс-симптоми”). Минус симп-
биполярна депресия и Голямо депресивно разстройство е чрез
томите са това, което днес разби-
раме като негативна симпоматика,
използване на fMRI в търсенето на потенциални биологични
т.е. те са резултат на отнемане, маркери. Представен е обзор на резултатите от fMRI изследвания
отпадане, дефицит[1]. при шизофрения и депресия през последните десетилетия.

Има солидни доказателства, сочещи

двуфакторна структура на негатив-
ните симптоми. Първият фактор е
„намалена експресия“ с притъпено
изразяване на емоции и бедност на
речта, а вторият е „аволиция“ с амо-
тивация, анхедония и социално от-
дръпване[2]. Вторичните негативни
симптоми са причинени от положи-
ключови думи: телни симптоми, употреба на веще-
шизофрения, ства, странични ефекти на лекар-
депресия,
когнитивни ства и/или депресия[3]. Негативните
оценъчни системи,
негативни
и депресивните симптоми не могат
лесно да бъдат разграничени, тъй
симптоми,
неврофизио-
като има значително концептуално
логични тестове,
функционален ЯМР припокриване. Спектърът на негг-
тивните симптоми обхваща симп- До края на 80-те години на 20-ти век
томи, които също принадлежат към няма надеждни инструменти за из-
основните прояви на депресия: загу- мерване на положителните и отри-
ба на интерес, анхедония и намалена цателните симптоми. Скалата за
положителни и отрицателни синдро-
енергия.
ми (PANSS) е разработена и стандар-
тизирана за типологична и димен-
сионална оценка[4]. Състои се от 30
Дефицитът при елемента и е приета като рациона-
лизиран, чувствителен към лекар-
шизофрения: ства инструмент, който измерва
клинична оценка положителните и отрицателните
симптоми и тяхната връзка помежду
на негативните им и с клиничната патология. PANSS
симптоми има четири скали за положителни и

50 Брой 6/2023, Година XXIII

 ПСИХИАТРИЯ

отрицателни синдроми. Различни из- фигура 1:

следвания на шизофреници установя- Примери за

негативни,
ват нормално разпределение и много неутрални
и позитивни
добра надеждност и стабилност. изображения от
Положителните и отрицателните The International
Affective Picture
резултати са обратнопропорционал- System (IAPS)
ни след извличане на връзката им с
общата психопатология, което до-
казва, че те са взаимно изключващи
се. Ранните проучвания, използващи
PANSS, демонстрират критерийно
свързана и предсказваща валидност,
чувствителност към лекарства и
полезност както за типологична,
така и за дименсионална оценка.
Един от най-широко използваните
набори от стимули е Международ-
ната афективна картинна система
(International Affective Picture System)
[5]
, набор от статични изображения,
базирани на дименсионален модел на
емоция. Комплектът изображения
съдържа различни снимки, изобра-
зяващи осакатявания, змии, насеко-
ми, сцени на нападение, злополуки,
замърсяване, болест, загуба, замър-
сяване, кученца, бебета и пейзажни
сцени наред с други. Изображенията
се разделят в 3 групи по отношение
на съдържанието и емоцията, която
биха предизвикали: позитивни, неу-
трални и негативни. Целта е иден-
тифициране на изображения, които която възниква, когато обработка- та част на страницата. Субектът
предизвикват една отделна емоция та на един атрибут на стимул нару- вмъква символа в празните места
повече от други емоции (Фиг. 1). шава едновременната обработка на под ред от числа. Резултатът се оп-
Афективното увреждане се счита друг атрибут на стимул (Фиг. 2). ределя от това колко точни символа
за друг критичен аспект на дефи- Преди повече от век изследователи, са избрани за определеното време,
цита, който по-трудно се оценява опитващи се да разберат човешко- което често е от 90 до 120 секунди.
както на клинично, така и на екс- то асоциативно обучение, създават DSST има няколко предимства пред
периментално ниво. Има опити за автоматизираното оборудване,
теста за заместване на цифрови
прилагане на IAPS за оценка на афек- включително простота, скорост (2
символи (Digit Symbol Substitution Test
тивното увреждане при пациенти с минути за разлика от 10-15 минути)
– DSST) като експериментален ин-
шизофрения[6-8]. и лесна наличност. Единствените
струмент. Истинският DSST е ког-
Stroop Color and Word Test (SCWT) из- нитивен тест, който използва хар- необходими неща са тестовата
мерва способността на субекта да тия и молив и изисква субектът да форма, инструмент за писане и тай-
инхибира когнитивната интерфе- свърже символи с числа с помощта мер; не е необходим компютър или
ренция, известна като Stroop Effect, на ключ, който се намира в горна- софтуер (Фиг. 3)[9].

списание МЕДИНФО 51
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
ф и г у р а 2 : Stroop Color and Word Test (SCWT)
ф и г у р а 3 : Тест за заместване на цифрови символи (Digit Symbol
Substitution Test – DSST)
Псевдодеменцията е другото име за
депресивни заболявания с когнитив-
ни нарушения и е въведено от Kiloh
през 1961 г.[10] Това състояние се от-
нася до когнитивно и функционално
увреждане, което имитира невроде-
генеративни увреждания и се изявя-
ва с невропсихиатрични симптоми.
52 Брой 6/2023, Година XXIII
Ролята на MRT в
диагностиката
на шизофрения
и афективни
разстройства
Всъщност диагнозата шизофрения
се основава изцяло на психиатрична-
та история и изследването на пси-
хичния статус. Не съществуват ла-
бораторни тестове или биологични
маркери за шизофрения.
Единственият възможен начин за
разграничаване на шизофрения, би-
полярна депресия и голямо депре-
сивно разстройство (MDD) е чрез
използване на функционален ЯМР
(fMRI) в търсенето на потенциални
биологични маркери. Това може да
съкрати пътя до ефективна диагно-
стика на биологична основа.
Функционалното магнитно резо-
нансно изображение в момента е
най-широко използваната техника за
изобразяване на мозъчната функция.
fMRI е техника, която използва маг-
нитно резонансно изображение за
проследяване на промените в локал-
ната оксигенация на кръвта, което
от своя страна отразява нивото на
локалната мозъчна активност. Пър-
вата fMRI технология е създадена
през 90-те години на миналия век и в
момента е един от най-добрите на-
чини за диагностициране на психич-
ни заболявания и търсене на различ-
ни биомаркери, които могат да се
използват за прогнозиране на един
или повече видове разстройства.
BOLD сигналът (Blood Oxygen Level
Dependent signal) е най-широко из-
ползваната fMRI техника. Обемът
на кръвта, протичаща през мозъка,
се увеличава, когато невроните за-
почнат да се задействат. Този на-
учен факт съществува от 100 годи-
ни. Сигналът, зависим от нивото на
оксигенация на кръвта (BOLD), който
се използва за количествено опре-
деляне на сигнали при функционален
магнитен резонанс (fMRI) зависи от
степента на оксигенацията. fMRi е
специална технология, тъй като поз-
волява напълно безопасно и неинва-
зивно получаване на снимки на човеш-
кия мозък за по-малко от 10 минути[11].
Благодарение на използването на
fMRI научаваме все повече и повече
за основните психични заболявания
като шизофрения, депресивни раз-
стройства, по-специално биполяр-
на депресия и голямо депресивно
разстройство. Към днешна дата
халюцинациите, налудностите и на-
рушенията във формата на мисле-
нето продължават да се използват
за диагностициране на шизофрения.
Съществуват два вида шизофрения:
дефицитна и недефицитна.
Анхедония, асоциалност, алогия,
самопренебрегване и когнитивно
увреждане са ключови негативни
симптоми като израз на дефицит
при шизофрения. Структурно, стра-
ничните вентрикули са увеличени
при шизофрения, което е първата
морфологична находка. Освен това
намаляването на количеството сиво
вещество е свързано с появата на не-
гативни симптоми; тази асоциация е
особено ясно изразена в левия темпо-
рален лоб, левия дял на малкия мозък,
левия заден цингулус и левия долен па-
риетален сулкус. Корпус калозум, ляв
долен и горен фронтоокципитален
фасцикулус, форцепс, таламични ради-
ации и цингулум са сред най-очевидни-
те аномалии на бялото вещество.
Много психични заболявания споде-
лят когнитивни дефицити, които
са най-изразени при интелектуални
затруднения и най-слабо изразени

при биполярните разстройства. В
обобщение можем да кажем, че мо-
делът на синдрома на прекъсване на
връзките и многобройните непра-
вилни комуникации между различни
области на мозъка присъстват при
заболяването шизофрения и наруша-
ват различни процеси[12]. Установе-
но е, че пациентите с шизофрения
показват намалено активиране на
префронталния кортекс и медиал-
ния темпорален кортекс, както и
смущения в базалните ганглии.
fMRI намира приложение не само при
шизофрения, но и при афективни
разстройства. Установено е, че по
време на парадигмата на емоцио-
нално активиране депресираните
пациенти имат значително активи-
ране в левия медиален префронта-
лен кортекс, десния гирус цингули и
това може да бъде индикация за нови
открития в патофизиологията на де-
пресивните състояния. Префронтал-
ната кора и медиалната темпорална
кора са по-малко активирани при хора
с шизофрения и връзките с базалните
ганглии са нарушени. Резултатите
от fMRI доказват, че депресирани-
те индивиди значително активират
десния gyrus cinguli и левия медиален
префронтален кортекс по време на
парадигма за емоционално активи-
ране, което може да е симптом на
промени в тези области и разкрива
нови данни за патофизиологията на
депресивните състояния[13].
Когнитивната дисфункция може да
допринесе за функционални увреж-
дания при пациенти с шизофрения и
да бъде свързана с променени функ-
ционални мрежи, които служат на
познанието. Установено е, че има
две засегнати когнитивни функции
при шизофрения – скорост на обра-
ботка на информацията и работна
памет. Има доказателства за връз-
ка свързаност-когнитивност при
пациенти с шизофрения[14].
Изглежда има връзка между тежест-
та на негативните симптоми и
функционалната свързаност между
десния дорзолатерален префрон-
тален кортекс и DMN (Default Mode
Network – мрежа по подразбиране).
По този начин тежестта на нега-
тивните симптоми е обратнопро-
порционална на активността на де-
сния дорзолатерален префронтален
кортекс[15].
Симптоми като анхедония и апатия
са свързани с морфометрични ано-
малии в две области на мозъка, за-
месени в наградата и мотивацията
– орбитофронталната кора (OFC)
и стриатума. Съществува връзка
между тежестта на негативните
симптоми, намаляването на дебели-
ната на OFC и високите нива на апа-
тия с намален обем на стриатума[16].
Пациентите с биполярна депресия
имат намален обем на хипокампал-
ните подполета, по-специално вляво
и от двете страни на опашката на
хипокампа в сравнение със здрави
индивиди и пациенти с голямо де-
пресивно разстройство[17]. fMRI е
обещаващ метод за изследване на
психозата както структурно, така
и функционално. Регионът на инсу-
лата може да бъде ключов регион,
свързан с депресия. Пациентите с
голямо депресивно разстройство
имат по-тънко кортикално сиво
вещество в инсулата. Има доказа-
телства, че при когнитивни задачи
активирането на предната/сред-
ната инсула е значително намалено
при пациенти с голяма депресия.
Други изследвания потвърждават
съществуването на поне три абе-
рантни области в дорзолатералния
префронтален кортекс. Моторният
кортекс, първичната соматосен-
ПСИХИАТРИЯ
ÍÎÂÈÍÈ
Корелация между астма,
екзема и ОСТЕОАРТРИТ
У чените от Stanford Medicine и техните
колеги са открили, че наличието на
астма или екзема увеличава вероятност-
та от развитие на остеоартрит – сигнал,
че може да има алергичен път, който да
бъде таргетиран със съществуващите
лекарства.
Авторите установяват, че ако пациент
има астма или екзема, има 58% повишен
риск от развитие на остеоартрит за око-
ло 10 години.
Ако имат и астма, и екзема, рискът
нараства до 115%. За да видят ефекта от
друго белодробно заболяване, което не
е медиирано от алергени, изследовате-
лите сравняват хроничната обструктивна
белодробна болест с астма. Те откриват,
че пациентите с астма имат 83% повишен
риск от развитие на остеоартрит в срав-
нение с пациентите с ХОББ. Те заклю-
чават, че белодробното заболяване без
алергичен отговор не предразполага към
остеоартрит, което отново предполага,
че активирането на алергичните пътища
е критичният фактор.
Според Бейкър съществуващите ле-
карства за контрол на астмата могат да
бъдат кандидати за лечение на остеоарт-
рит. Тези лекарства инхибират мастоци-
тите и алергичните цитокини (странични
продукти на мастоцитите, които причи-
няват възпаление).
„Сега имаме солидна основа за изучава-
не, за да видим дали насочването към
пътища (като инхибиране на масто-
цитите или алергични цитокини) може
действително да намали развитието и/
или прогресията на остеоартрит“, каза
Бейкър.
списание МЕДИНФО 53
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

зорна кора и допълнителната мо-
торна зона са от определено значе-
ние в етиологията на депресията[18].
Пациентите с биполярна депресия
имат дисфункция на дорзалната и
вентралната система, които се със-
тоят съответно от префронтален
кортекс, преден цингуларен кортекс
и хипокампус, инсула, амигдала и вен-
трален стриатум. Не е ясно дали
тези структури се активират само
по време на специфични задачи или и
в покой. Повечето от проучванията
използват BOLD сигнали, за да откри-
ят кои области на мозъка се активи-
рат по време на определена задача[19].
Пациентите с биполярна депресия
имат по-малки обеми на сивото ве-
щество в префронталния кортекс,
темпоралния кортекс и инсулата.
По-малкият обем на сивото веще-
ство в дясната инсула може да бъде
биомаркер за биполярна депресия[20].
От невробиологична гледна точка
На настоящия етап категоричната 3. Kirschner M, Aleman A, Kaiser S. Secondary negative symptoms – A
review of mechanisms, assessment and treatment. Schizophr Res.
медицинска класификация и диагно- 2017; 186:29–38.
стика в психиатрията не може да 4. Kay S, Fiszbein A, Opler L. "The positive and negative syndrome
scale (PANSS) for schizophrenia". Schizophr Bull. 1987;13 (2):
бъде подкрепена от солидни био- 261–76.
маркери, включително такива за 5. Lang P, Bradley M, Cuthbert B. International affective picture system
(IAPS): Technical manual and affective ratings. University of Florida,
шизофрения и депресия. Това налага
Center for Research in Psychophysiology; Gainesville: 1999.
многостепенен, мултиметодичен 6. Summary: Trémeau, F. A review of emotion deficits in schizophrenia.
подход за повторно валидиране на Dialogues in clinical neuroscience. 2022.
7. Peterman J, Bekele E, Bian D, Sarkar N, Park S. Complexities of
психопатологичните субекти като
emotional responses to social and non-social affective stimuli in
зависими от състоянието промен- schizophrenia. Frontiers in psychology, 2015: 6, 320.
ливи. Този подход включва както 8. Haralanova E, Haralanov S, Beraldi A, Möller H, Hennig-Fast, K.
Subjective emotional over-arousal to neutral social scenes in
структурни изследвания в състоя- paranoid schizophrenia. European archives of psychiatry and clinical
ние на покой, така и свързания с neuroscience. 2012; 262(1): 59-68.
изпълнение на задачи функционален 9. Jaeger J. Digit Symbol Substitution Test: The Case for
Sensitivity Over Specificity in Neuropsychological Testing. J Clin
ЯМР. Необходима е интеграцията на Psychopharmacol. 2018 Oct;38(5):513-519.
функционалния ЯМР с инструменти 10. Kiloh L. "Pseudodementia". Acta Psychiatr Scand. 1961;37(4):
336–51.
за клинична оценка и други биомар- 11. Poldrack, R., Mumford, J., Nichols, T. Handbook of Functional
кери. В перспектива може да очак- MRI Data Analysis. Cambridge: Cambridge University Press. 2011;
doi:10.1017/CBO9780511895029.
ваме да се изясняват биологичните
12. Pridmore, S. Download of Psychiatry (with Chapters 3 and 20
маркери на шизофрения и депресия и translated into French by Désirée Fritsch, Chapter 3 translated
into Italian by Ilaria Montagni, and the complete text translated
по този начин да се преосмисли бъ- into Bulgarian by Assoc. Prof. Petar Marinov) , 2006, University of
дещето на психиатричната диагно- Tasmania.
стика и класификация[22]. 13. Tasman A, Kay J, Jeffrey A, Lieberman J, Michael B First, Michelle
B Riba. Psychiatry. Fourth edition. Chichester, West Sussex: John
Wiley & Sons, Inc., 2015.
14. Adhikari BM, Hong LE, Sampath H, Chiappelli J, Jahanshad N,
Thompson P, Rowland L, Calhoun V, Du X, Chen S, Kochunov

шизофренията и биполярната депре-
сия споделят общи черти и се раз-
личават в същото време. Пациенти-
те с двете диагнози имат намален
обем на мозъка и големи размери на
вентрикулите. С помощта на VBM
(Voxel-базирана морфометрия) са оп-
исани много промени в мозъчните
структури при шизофрения – дефи-
цит на обема на сивото вещество
в инсулата, таламуса, цингуларния
кортекс, медиалната фронтална
Заключение P. Functional network connectivity impairments and core
cognitive deficits in schizophrenia. Hum Brain Mapp. 2019 Nov
1;40(16):4593-4605.
Спектърът от негативни симп-
15. Brady R Jr, Gonsalvez I, Lee I, Öngür D, Seidman L, Schmahmann
томи варира от шизофрения до J, Eack S, Keshavan M, Pascual-Leone A, Halko M. Cerebellar-
Prefrontal Network Connectivity and Negative Symptoms in
афективни разстройства в различ- Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2019 Jul 1;176(7):512-520.
на степен и с проява на когнитив- 16. Kirschner M, Schmidt A, Hodzic-Santor, B, Burrer A, Manoliu
но-социални и афективни дефици- A, Zeighami Y, Yau Y, Abbasi N, Maatz A. Orbitofrontal-Striatal
Structural Alterations Linked to Negative Symptoms at Different
ти. Негативните симптоми при Stages of the Schizophrenia Spectrum. Schizophr Bull.
2021;47(3):849-863.
шизофренията повдигат редица
17. Cao B, Passos I, Mwangi B. Hippocampal subfield volumes in mood
изследователски въпроси. Необходи- disorders. Mol Psychiatry. 2017;22(9):1352-1358
ми са бъдещи изследвания, за да се 18. Yin Z, Chang M, Wei S, Jiang X, Zhou Y, Cui L, Lv J, Wang F,
Tang Y. Decreased Functional Connectivity in Insular Subregions
изяснят понякога противоречивите in Depressive Episodes of Bipolar Disorder and Major Depressive
открития за мозъчната структура Disorder. Front Neurosci. 2018 Nov 14;12:842.

извивка, средната и горната тем-
порална извивка. Пациентите с би-
полярна депресия имат ниски нива
на обема на сивото вещество в
предния цингуларен кортекс, долния
фронтален гирус, инсулата, средния
и горния темпорален гирус и клаус-
трума. Като цяло, пациентите с ши-
зофрения имат повече дефицити от
тези с биполярна депресия[21].
и свързаност. ■
книгопис:
1. An. Introduction to the Life and Work of John Hughlings Jackson:
Introduction. Med Hist Suppl. 2007;(26):3–34.
2. Marder SR, Galderisi S. The current conceptualization of negative
symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017; 16:14–24.
19. Zovetti N, Rossetti M, Perlini C, Maggioni E, Bontempi P, Bellani
M, Brambilla P. Default mode network activity in bipolar disorder.
Epidemiol Psychiatr Sci. 2020 Sep 8;29:e166.
20. Wang X, Luo Q, Tian F, Cheng B, Qiu L, Wang S, He M, Wang H,
Duan M, Jia Z. Brain grey-matter volume alteration in adult patients
with bipolar disorder under different conditions: a voxel-based meta-
analysis. J Psychiatry Neurosci. 2019 Mar 1;44(2):89-101.
21. Maggioni E, Crespo-Facorro B, Nenadic I. Common and distinct
structural features of schizophrenia and bipolar disorder: The
European Network on Psychosis, Affective disorders and Cognitive
Trajectory (ENPACT) study. PLoS ONE. 2017;12(11):1-22.
22. Todeva-Radneva A, Paunova R, Kandilarova S, Stoyanov D. The
Value of Neuroimaging Techniques in the Translation and Trans-
Diagnostic Validation of Psychiatric Diagnoses – Selective Review.
Current Topics in Medicinal Chemistry, 2020, 20, 1-14.

54 Брой 6/2023, Година XXIII

НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 55
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ПРЕОТКРИВАНЕ НА
ТРАЗОДОН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА
ДЕПРЕСИВНИ РАЗСТРОЙСТВА
действие и подчертано благопри-
КЪМ НАСТОЯЩИЯ МОМЕНТ СА РАЗРАБОТЕНИ РАЗЛИЧНИ ятен профил на странични ефекти
ГРУПИ АНТИДЕПРЕСАНТИ, използвани в лечението на раз- – мултифункционалният антидепре-
нородните проявления на депресивното разстройство, както и сант Тразодон.
при състояния като инсомния и различните форми на тревожно Тразодон е триазолопиридинов де-
разстройство. Представителите на отделните групи антидепресив- риват, принадлежащ към групата
ни средства се отличават със специфичен механизъм на действие на серотониновите рецепторни
и относимите към него ефективност и поносимост. Особен инте- антагонисти и инхибитори на об-
рес предизвиква Тразодон – медикамент с дълга история, който ратното захващане на серотонин.
в резултат на научно-изследователска дейност през последните Синтезиран е от Silvestrini и сътруд-
десетилетия бива преоткрит като средство с широко приложение ници през 1968 г. в лабораториите
в резултат от уникалните си фармакодинамични характеристики. на Angelini в Италия. В основата на
разработването на медикамента
стои концепцията на Silvestrini за
Въведение сред които забавено във времето
начало на действие, нееднаква ефек- “психичната болка”. Постулираната
д-р Симона
Стойнева1, Депресивното разстройство засяга тивност по отношение на различни от него теория би могла да бъде
д-р Вася Вутова1, приблизително 280 млн. души в све- обобщена по следния начин: разгра-
д-р Калоян депресивни симптоми, както и ри-
Младенов1, товен мащаб или 3.8% от общото ска от появата на нежелани лекар- ничават се два вида болка, психична
д-р Иван
Греченлиев2 население на Земята[1]. Заболяване- ствени реакции (седация, наддаване и соматична, като депресията се
1
Клиника по то е водеща причина за нетрудо- на тегло, нарушения на сексуалната дължи на снижен праг на възприятие
психиатрия, УМБАЛ способност и смъртност, като функция). Допълнително съображе- на страдание. Според тази теория,
“Александровска”
всяка година около 700 000 души за- ние при лечението на депресията медикаменти, които повишават
2
Клиника по детска
психиатрия "Св. вършват живота си със самоубий- с антидепресанти от групата на прага на соматична болка, би след-
Никола", УМБАЛ вало да проявяват и антидепреси-
"Александровска", ство. Въпреки това е установено, SSRI и техни производни е честа-
гр. София че близо 75% от страдащите нямат та коморбидност на заболяването вен ефект[5].
достъп до ефективно лечение[2]. с тревожно разстройство – в над Тразодон намира място в съвремен-
Според повечето съвременни пре- 60% от случаите[3]. Нерядко при упо- ната практика като водещо сред-
поръки, антидепресивното лечение треба на медикаментите от тези ство за лечение на голямо депресив-
започва с някои от антидепресан- класове се наблюдават прояви на но разстройство, което се явява и
тите на “първи избор” – най-често повишена тревожност[4]. Въпреки основната индикация по Кратката
от групата на селективните инхи- широко застъпеното приложение на характеристика на продукта (КХП).
битори на обратното захващане новите поколения антидепресивни Медикаментът повлиява широк
ключови думи:
на серотонин (Selective Serotonin средства през последните 20 годи- спектър от депресивни симптоми
депресия, Reuptake Inhibitors или SSRI). Употре- ни, съществува медикамент с пове- без да предизвиква неблагоприятни
инсомния, бата им обикновено е свързана с из- че от 60 години история, който се ефекти върху съня, което е в кон-
тревожност,
Тразодон вестни терапевтични ограничения, отличава с нетипичен механизъм на траст с антидепресантите от

56 Брой 6/2023, Година XXIII


групата на SSRI. Най-общо, терапев-
тичната ефективност на Тразодон
е сравнима с тази на Имипрамин и
Амитриптилин. Същевременно, ме-
дикаментът се отличава със зна-
чително по-слабо застъпени анти-
холинергични странични ефекти в
сравнение с други антидепресан-
ти[6]. През последните десетилетия
вниманието се насочва към анкси-
олитичните и хипнотичните свой-
ства на Тразодон в допълнение към
антидепресивните му ефекти.
Тразодон
Тразодон представлява първият ан-
тидепресант с двоен механизъм на
действие, поради което предста-
влява прототип на групата анти-
депресанти, известни като серо-
тонинов антагонист-инхибитор на
обратното захващане на серотонина
(Serotonin Antagonist-Reuptake Inhibitor
или SARI). Счита се, че блокирането
на транспортера за обратно захва-
щане на серотонин (SERT) с послед-
ващото агонистично действие на
серотонина върху 5-HT1A рецептори-
те е основата на антидепресивния
ефект. За разлика от останалите
медикаменти с подобни свойства
Тразодон проявява и антагонисти-
чен ефект върху 5-HT2A и 5-HT2C
рецепторите, с които са свързани
нежелани реакции като безсъние,
сексуална дисфункция и повишена
тревожност[7]. Отделно съществу-
ват данни, подкрепящи идеята, че
едновременната инхибиция на SERT
и 5-HT2A/5-HT2C рецепторите се
отличава със синергично действие,
което служи като обяснение за по-
тенциращата способност на Тразо-
дон при комбинираната му употреба
с други антидепресанти[8,9].
Интерес представляват още ал-
ПСИХИАТРИЯ
фа1-адренолитичните и H1-хиста-
минолитичните му свойства, които
се смята, че опосредстват хипно-
тичния ефект на медикамента. Съ-
щевременно слабата антихолино-
литична активност на Тразодон го
отличава с по-добра поносимост в
сравнение с други класове антиде-
пресанти[10].
Тразодон се отличава с добра ре-
зорбция след перорално приложение,
като бионаличността му е в диапа-
зона 65-80%. След метаболизиране
от цитохром Р450 в ензимната сис-
тема се получават няколко активни
метаболита, сред които мета-хло-
рофенилпиперазин има основна роля
за фармакологичните ефекти на ме-
гоприятния ефект на медикамента фигура 1:
дикамента. Плазменият полуживот
Механизъм на
на формите с моментно освобож- върху виновностовите преживява-
действие на
даване е 4-6 часа, докато този на ния и суицидната идеация, както и Тразодон
формите с удължено освобождаване подчертаните му анксиолитични и
е 9-13 часа[11]. хипнотични ефекти[13]. Данните от
проучванията предполагат употре-
бата на таблетките с удължено ос-
вобождаване пред тези с моментно
Тразодон при такова при употребата на антиде-
лечение на пресанта за лечение на депресивни
разстройства[14].
депресия
По отношение на дозирането спо-
Основното показание на Тразодон
ред КХП, терапията с формите на
е лечение на депресивно разстрой-
Тразодон с удължено освобождаване
ство. Наблюдаваният антидепре-
започва с еднократен през деня при-
сивен ефект на медикамента се
ем на доза от 150 mg. Дозировката
характеризира с дозозависимост (в
може да бъде увеличена до 300 mg/
диапазона 150-600 mg), като в основа-
дневно като тя бива постепенно по-
та му седи едновременното блокира-
вишавана със 75 mg/дневно на всеки
не на 5-HT2A серотониновите рецеп-
три дни. В контраст с това, според
тори и серотониновия транспортер
КХП лечението при формите с мо-
за обратно захващане (SERT)[7].
ментно освобождаване започва със
Съществуват мета-аналитични 75-150 mg/дневно, приемани като ед-
данни, демонстриращи еднаква нократна доза вечер. Впоследствие
терапевтична ефективност меж- е възможно увеличение на дозата
ду Тразодон и антидепресантите до 300 mg/дневно, разделена на два
от групата на SSRI[12]. Счита се, че приема, а в рамките на болнично ле-
клиничното повлияване на депресив- чение – до 600 mg/дневно, разделена
ните симптоми се основава на бла- на няколко приема.
списание МЕДИНФО 57
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
Тразодон като
хипнотик
Инсомнията представлява медицин-
ско състояние с особена значимост
поради връзката му с множество
други психични и соматични забо-
лявания. В сравнение с останалите
хора, страдащите от инсомния са
по-склонни към развиване на депре-
сия, тревожно разстройство, както
и сърдечно-съдови, онкологични, не-
врологични, урологични и гастроин-
тестинални заболявания[15]. Уместно
е да се отбележи тясната връзка
между инсомнията и депресията,
тъй като безсънието често пъти се
явява не просто коморбидно състоя-
ние на депресивно разстройство, а
продромален симптом в хода на раз-
витие на депресивен синдром[16].
Към настоящия момент, най-честа-
та причина за предписване на Тразо-
дон остава off-label употребата му
при лечение на инсомния. В допълне-
ние към това медикаментът се явя-
ва второто най-често предписвано
хипнотично средство[17]. Ефектив-
ността на антидепресанта е добре
установена както при лечение на
първична инсомния[18], така и при ин-
сомния, свързана с депресивно раз-
стройство[19]. Като предполагаем
механизъм на хипнотичния ефект се
смята, че се явява антагонистично-
то действието върху 5-HT2A серо-
тониновите, алфа-1 адренергични-
те и H1-хистаминовите рецептори
при приложение в по-ниски дози (25-
100 mg)[7]. Отделно е установено вли-
яние на Тразодон върху действието
на мелатонина, като по този начин
се предполага, че медикаментът
опосредства нормализацията на
съня[20]. С помощта на полисомно-
графски изследвания се разкрива по-
добрение в продължителността на
58 Брой 6/2023, Година XXIII
дълбокия сън, на фона на съхранена
архитектоника на съня в резултат
от прием на Тразодон[21].
Тразодон като
анксиолитик
Двата водещи фармакологични кла-
са, използвани в терапията на тре-
вожните разстройства, са бензо-
диазепините и антидепресантите.
От особено значение е употребата
на антидепресанти, които се из-
ползват за дългосрочното овладява-
не на симптомите на тревожност,
докато бензодиазепините намират
приложение като средство с почти
незабавен анксиолитичен ефект.
В лечението на генерализирано
тревожно разстройство Тразодон
показва значителен благоприятен
ефект, като ефективността му е
сравнима с тази на Имипрамин и Ди-
азепам[22].
От друга страна, данните относно
ефекта на Тразодон в терапията на
паническо разстройство са разнопо-
сочни, като някои проучвания показ-
ват антипанически и антифобийни
свойства на медикамента[23], дока-
то други не съобщават за значимо
въздействие върху симптомите
на заболяването[24]. При лечението
на посттравматичното стресо-
во разстройство Тразодон намира
място като средство на втори из-
бор в случаите, когато антидепре-
сантите от групата на SSRI не се
понасят добре от пациента[25]. По
отношение на обсесивно-компулсив-
ното разстройство проучванията
цялостно разкриват положително
повлияване на симптоматиката при
лечение с Тразодон[26].
Тразодон при други
състояния
Отвъд употребата му като седа-
тивно и анксиолитично средство,
Тразодон допълнително намира при-
ложение в лечението на състояния
като: булимия нервоза, злоупотреба
и зависимост с бензодиазепини и ал-
кохол, фибромиалгия, поведенчески
проблеми при психоорганични синд-
роми, шизофрения, хронични болкови
синдроми, диабетна невропатия и
сексуална дисфункция[27-32].
Заключение
Въпреки факта, че единственото
официално показание за употреба-
та на Тразодон е депресивното раз-
стройство, антидепресантът е
доказал ролята си като мултифунк-
ционално средство. Като прототи-
пен представител на SARI групата
антидепресанти, Тразодон демон-
стрира седативни и анксиолитични
свойства, в допълнение към анти-
депресивното си действие, отно-
сими към уникалния си рецепторен
профил. При сравнението му с дру-
ги антидепресанти се отбелязва
сходна ефективност на фона на
значително по-висока поносимост –
липса на метаболитни и сексуални
странични явления.
За отбелязване са подчертано
ниската честота на нежелани лекар-
ствени реакции, в това число ниски-
ят риск от развиване на толеранс
с последващи злоупотреба и зависи-
мост. От особено важно значение е
поносимостта му сред гериатрич-
ната популация, където това често
е водещото съображение при избор
на терапевтичен агент поради на-
личието на придружаващи телесни
 ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

заболявания. Нерядко Тразодон се 9. Nierenberg AA, Cole JO, Glass L. Possible trazodone potentiation of
fluoxetine: a case series. J Clin Psychiatry. 1992; 53(3):83-5.
предписва заедно с антидепресант 10. Mittur A. Trazodone: properties and utility in multiple disorders.
от друг клас с цел комбиниране на Expert Rev Clin Pharmacol. 2011; 4(2):181-96.
11. Rotzinger S, Bourin M, Akimoto Y, et al. Metabolism of some
действието му, както и редуциране "second"- and "fourth"-generation antidepressants: iprindole,
viloxazine, bupropion, mianserin, maprotiline, trazodone, nefazodone,
на страничните им ефекти. and venlafaxine. Cell Mol Neurobiol. 1999; 19(4):427-42.
12. Sheehan DV, Rozova A, Gossen ER, et al. The efficacy and
Тразодон представлява медикамент tolerability of once-daily controlled-release trazodone for depressed
с интересна траектория – от син- mood, anxiety, insomnia and suicidality in major depressive
disorder. Psychopharmacol Bull 2009; 42(4):5-22.
тезирането му през 60-те години на 13. Papakostas GI, Fava M. A meta-analysis of clinical trials comparing
the serotonin (5HT) -2 receptor antagonists trazodone and
ХХ-ти век, одобрението за употреба nefazodone with selective serotonin reuptake inhibitors for the
през 1981 г., засилените научни про- treatment of major depressive disorder. Eur Psychiatry 2007;
22:444-7.
учвания относно терапевтичните 14. Extended-release trazodone (Oleptro) for depression. Med Lett Drugs
му ефекти през 90-те години, както Ther 2010; 52(1351):91-2.
15. Taylor DJ, Lichstein KL, Durrence HH, et al. Epidemiology of
и популярността на медикамента insomnia, depression, and anxiety. Sleep. 2005; 28(11):1457-64.
през последните 20 години, с дости- 16. Saletu-Zyhlarz GM, Abu-Bakr MH, Anderer P, et al. Insomnia in
depression: differences in objective and subjective sleep and
гане на нивото на най-предписвания awakening quality to normal controls and acute effects of trazodone.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002; 26(2):249-60.
антидепресант в световен мащаб.
17. Rosenberg RP. Sleep maintenance insomnia: strengths and
В бъдеще се очаква, в резултат от weaknesses of current pharmacologic therapies. Ann Clin Psychiatry.
2006; 18(1):49-56.
допълнителни обширни проучвания, 18. Walsh JK, Erman M, Erwin CW, et al. Subjective hypnotic efficacy
да се разширят индикациите за of trazodone and zolpidem in DSMIII-R primary insomnia. Human
Psychopharmacology. 1998; 13(3):191-198.
приложение и утвърждаването му 19. Thase ME. Antidepressant treatment of the depressed patient with
като ефективен медикамент в ле- insomnia. J Clin Psychiatry. 1999; 60(Suppl 17):28-31.
20. Giannaccini G, Masala I, Palego L, et al. Melatonin and pro-hypnotic
чението на различни психиатрични effectiveness of the antidepressant trazodone: a preliminary
evaluation in insomniac mood-disorder patients. Clin Biochem.
състояния. ■ 2016; 49(15):1152–1158.
21. Yamadera H, Suzuki H, Nakamura S, Endo S. Effects of trazodone
on polysomnography, blood concentration and core body
temperature in healthy volunteers. Psychiatry Clin Neurosci. 1999;
53(2):189–191.
22. Rickels K, Downing R, Schweizer E, et al. Antidepressants for the
treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled
comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen
Psychiatry. 1993; 50(11):884-95.
23. Mavissakalian M, Perel J, Bowler K, et al. Trazodone in the treatment
of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. Am J
Psychiatry. 1987; 144(6):785-7.
книгопис: 24. Charney DS, Woods SW, Goodman WK, et al. Drug treatment of
panic disorder: the comparative efficacy of imipramine, alprazolam,
1. Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data
and trazodone. J Clin Psychiatry. 1986; 47(12):580-6.
Exchange (GHDx). https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/
(Последно достъпна: 11 май 2023). 25. Hertzberg MA, Feldman ME, Beckham JC, et al. Trial of trazodone
2. Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio- for posttraumatic stress disorder using a multiple baseline group
economic variations in the mental health treatment gap for people design. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16(4):294-8.
with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the 26. Prasad A. Efficacy of trazodone as an anti obsessional agent.
WHO World Mental Health (WMH) surveys. Psychol Med. 2018; Pharmacol Biochem Behav. 1985; 22(2):347-8.
48(9):1560-1571.
27. Stryjer R, Spivak B, Strous RD, et al. Trazodone for the treatment
3. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, et al. Comorbidity of DSM- of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors:
III-R major depressive disorder in the general population: results a preliminary open-label study. Clin Neuropharmacol. 2009;
from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl. 32(2):82-4.
1996; (30):17-30.
28. Frecska E. A trazodon multifunkcionális hatásmechanizmusa és
4. Fava M, Hoog SL, Judge RA, et al. Acute efficacy of fluoxetine versus klinikai alkalmazása [Trazodone--its multifunctional mechanism
sertraline and paroxetine in major depressive disorder including of action and clinical use]. Neuropsychopharmacol Hung. 2010;
effects of baseline insomnia. J Clin Psychopharmacol. 2002;
12(4):477-82.
22(2):137-47.
5. Silvestrini B: Trazodone and the mental pain hypothesis of 29. Pope HG Jr, Keck PE Jr, McElroy SL, et al. A placebo-controlled
depression. Neuropsychobiology 1986; 15(Suppl 1):2–9. study of trazodone in bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol.
1989; 9(4):254-9.
6. Brogden RN, Heel RC, Speight TM, et al. Trazodone: a review of its
pharmacological properties and therapeutic use in depression and 30. Morillas-Arques P, Rodriguez-Lopez CM, Molina-Barea R, et al.
anxiety. Drugs. 1981; 21(6):401-29. Trazodone for the treatment of fibromyalgia: an open-label, 12-week
study. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11:204.
7. Stahl SM. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug.
CNS Spectr 2009; 14(10):536-46. 31. López-Pousa S, Garre-Olmo J, Vilalta-Franch J, et al. Trazodone for
Alzheimer's disease: a naturalistic follow-up study. Arch Gerontol
8. Marek GJ, Carpenter LL, McDougle CJ, et al. Synergistic action
of 5-HT2A antagonists and selective serotonin reuptake inhibitors Geriatr. 2008; 47(2):207-15.
in neuropsychiatric disorders. Neuropsychopharmacology. 2003; 32. Wilson RC. The use of low-dose trazodone in the treatment of painful
28(2):402-12. diabetic neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(9):468-71.

списание МЕДИНФО 59
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

СЪВРЕМЕННИ ТЕНДЕНЦИИ В
ЛЕЧЕНИЕТО НА ШИЗОФРЕНИЯ
ШИЗОФРЕНИЯТА Е АКТУАЛНО СОЦИАЛНО-ЗНАЧИМО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО СЪЩЕСТВЕНО
ЗАСЯГА КАЧЕСТВОТО на живот на пациентите. От началото на 90-те години насам непрекъснато
се разработват и прилагат нови медикаменти, които се отличават със своята висока ефективност и
безопасност в сравнение с класическите антипсихотици. Целта на статията е да представи кратък обзор
на съвременните тенденции в лечението на шизофренията и ефектите от приложението им. Пример
за такива психофармакологични агенти са редица селективни 5НТ2 (серотонин-2) антагонисти, TAAR1
рецепторни агонисти и холинови М1/4 централни агонисти. Приложението на изброените медикаменти
в различни клинични изпитвания дава обещаващи данни за развитието на нови парадигми в лечението
на шизофрения. Освен съвременните фармакологични методи е разгледано и приложението на
репетитивната транскраниална магнитна стимулация (рТМС) – алтернативен неинвазивен метод за
подобряване на негативната симптоматиката при пациентите с шизофрения. Стимулиращите ефекти
върху мозъка се осъществяват посредством индуциране на електрически ток след преминаване на
електромагнитно поле в определени зони на мозъчната кора. Освен психофармакологичното лечение,
което е основен инструмент за овладяване на симптомите на заболяването, неизменно важни са
социалните и реабилитиращи програми.

Ш
изофренията все още оста-
ва енигма за психиатрията.
д-р Теодора
Николова, Независимо от множество-
д-р Йоанна
Маринова, то средства, с които разполагаме
доц. д-р Данчо
до момента за лечението и, до голя-
Дилков
ма степен науката е безсилна пред
Клиника по
психиатрия, ВМА, повлияването на прогресиращия ход
гр. София на болестта и негативните симп-
томи на заболяването. Названието
е въведено за първи път през 1889
г. от Крепелин като „деменция пре-
кокс”, а след това през 1911 г. Блой-
лер го заменя с „шизофрения“. Етно-
графски изследвания показват, че
заболяването присъства във всички
съществуващи култури. Доказател-
ства за поява на психотични и ши-
зофреноподобни симптоми същест-
ключови думи: вуват още у древните цивилизации[1].
шизофрения,
антипсихотици, Шизофренията е актуално социал-
допамин, но-значимо заболяване в световен ма-
серотонин, TAAR1,
рТМС щаб. По данни на СЗО болестта зася-
га около 1% от населението на света. ностните отношения, както и проя-
Най-често дебютът на заболяването ва на нарушено функциониране[2].
е 21-годишна възраст за мъжете и 27
Шизофренията е тежко, инвалиди-
години за жените. За възникването
зиращо и хронично мозъчно заболя-
на болестните прояви влияние имат
ване, което съществено засяга ка-
както генетични фактори, така и
чеството на живот на пациентите,
такива на околната среда[2].
водейки до повишена смъртност,
Заболяването засяга голям спектър социална изолация и безработица.
от психични функции – мислене, по-
Смъртността сред лицата с ши-
ведение, емоции, воля и когниция.
зофрения е с около 50% по-висока
Характеризира се с наличието на
спрямо общата популация. Висока
група от позитивни (халюцинации,
е честотата на самоубийствата и
налудности за преследване и външ-
насилствената смърт при тези па-
но въздействие, дезорганизация
циенти[2]. Симптомите на болест-
на мисленето и поведението) и не-
та се подобряват при приложение
гативни симптоми, при които се
на навременно антипсихотично ле-
наблюдава нарушаване и снижение
чение, но вероятността за рецидив
на когнитивните, паметови и екзе-
е голяма. Нови проучвания изследват
кутивни функции, емоционална ни-
велация, намалени подтици и моти- разширяването на възможностите
вация. От тук следва влошаване на за медикаментозно контролиране
социалните, трудовите и междулич- на симптомите[2].

60 Брой 6/2023, Година XXIII


В края на 30-те години на миналия век
единственото специфично лечение е
било въвеждането на пациенти в ин-
сулинова кома. Болните са били тре-
тирани с големи дози инсулин, което
е водело до тежко хипогликемично
състояние, количествени промени
на съзнанието, гърчови състояния,
симптоми, наподобяващи инсулт и
др.[3] През 1951 г. Laborit и Huguenard
прилагат за пръв път Хлорпромазин
на пациенти заради потенциалния
му анестетичен ефект по време на
операция. Малко след това Hamon и
Delay разширили употребата му при
психиатрични пациенти, случайно
разкривайки неговата антипсихо-
тична активност[4].
От началото на 90-те години насам
непрекъснато се разработват и
прилагат нови медикаменти, кои-
то се отличават със своята по-ви-
сока ефективност и безопасност в
сравнение с класическите антипси-
хотични медикаменти[2]. Днес съ-
временната класификация на ан-
типсихотиците ги разделя на първа,
втора и трета генерация.
Първа генерация са антипсихотици
с разнородна химична структура,
които осъществяват ефекта си
предимно чрез D2 (допамин-2) рецеп-
торна блокада.
Втората генерация антипсихоти-
ци или атипичните се характе-
ризират с D2/5HT2A (допамин-2/
серотинин-2А) антагонизъм, като
различните представители имат
различни специфики в рецепторния
си профил. Арипипразол и Брекс-
пипразол представители на втора-
та генерация се отличават с функ-
цията си на D2 частичен агонизъм.
Третата генерация най-нови ан-
типсихотици, с типичния предста-
вител Карипразин, са D3 (допамин-3)
частични агонисти, което ги от-
личава от останалите генерации
с приоритетното повлияване на
негативните симптоми при ши-
зофрения. Съвременната тенден-
ция обаче в психофармакологията
е тези агенти да не бъдат назова-
вани с термина „антипсихотици“,
тъй като вече повечето от тях се
използват за лечението на различни
класове психични разстройства.
Въпреки широкия набор от антипси-
хотици клиничната реалност по-
казва, че един клас лекарства не е
достатъчно ефективен за всички
пациенти и техните симптоми. Ус-
тановено е, че антипсихотиците не
успяват да овладеят патологичната
симптоматика при приблизително
1/3 от пациентите. Те често могат
да доведат до неблагоприятни ле-
карствени реакции, които да допри-
несат за изоставане на лечението
на пациентите. В едно проучване с
близо 1500 пациенти с шизофрения,
приемащи различни антипсихотици,
почти 75% от тях са прекратили ле-
чението, което им е било назначено
в рамките на 18 месеца поради лип-
са на ефективност и непоносимост
към страничните ефекти[4].
С напредването на медицината и
психофармакологията, се осъщест-
вява разработването на нови ле-
карствени продукти. Представяме
няколко нови психофармакологични и
терапевтични подхода за повлиява-
не на шизофренните психози.
Бъдещи тенденции в
разработването на психофар-
макологични агенти
Селективни 5НТ2 (серотонин-2)
антагонисти
Пимавансерин е единственият
медикамент с доказана антипси-
ПСИХИАТРИЯ
хотична ефикасност, който няма
D2-рецепторен афинитет (антаго-
нист или частичен агонист). Този
агент е мощен 5HT2A антагонист,
с по-слаби 5HT2C антагонистични
свойства. Ролята на 5HT2C рецеп-
торите все още не е ясна в лече-
нието на психозите, но теоретично
антагонизирането им би подобрило
освобождаването на допамин както
при депресивните състояния, така
и при негативните симптоми на
шизофрения. Към момента пимаван-
серин е в процес на проучване като
аугментиращ агент при депресия
към антидепресивното лечение и
са налице позитивни резултати.
Освен това позитивни данни се
отчитат и при тестването му в
ранни проучвания за негативни ши-
зофренни симптоми в допълнение
към антипсихотиците. Понастоя-
щем агентът е одобрен за лечение
на психози при болест на Паркинсон
и е в последен стадий на проучване
при психози, свързани с деменции[5].
Ролуперидон
(MIN-101)
Ролуперидон е 5HT2А антагонист
с допълнителни сигма-2 антагонис-
тични свойства, който е в период
на проучване при шизофрения. Ранни-
те резултати сочат възможна ефи-
касност при негативни симптоми,
което дава надежда за бъдещи про-
учвания[6].
D3 антагонисти
В допълнение към Карипразин и
Блонансерин (и двата уникални със
своите мощни свойства на D3 анта-
гонисти/частични агонисти), други
D3 частични агонисти са в процес
на изпитване. Агентът F17464 има
по-висока селективност за D3, от-
колкото за D2 и 5HT1A рецептори-
списание МЕДИНФО 61
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
те, и към момента има ранни данни
за ефикасност при шизофрения[7].
TAAR1 рецепторни агонисти
Trace Amine-Associated Receptor-1
Вълнуващ нов потенциален механи-
зъм на антипсихотично действие
е агонизмът на TAAR1-рецептори-
те, които са G-протеин-куплирани
рецептори. Какво са „аминовите
следи“ и защо насочването към тези
рецептори предполага антипсихо-
тично действие? Съществуват
пет основни аминови следи и шест
рецептора за тях, но най-значимият
е TAAR1. Образуват се от амино-
киселини, когато се пропусне ета-
път на тирозин-хидроксилиране или
триптофан-хидроксилиране. Те от-
давна са обект на научен интерес,
тъй като не се съхраняват в синап-
тичните везикули и не се освобож-
дават при нервно възбуждане.
Установено е, че TAAR1 рецептори-
те са локализирани в моноаминови-
те центрове на мозъчния ствол и в
зоните на проекциите им. Този факт
е дал идея на психофармаколозите
да хипотезират, че „аминовите сле-
ди“ могат да участват в регулира-
нето на моноамините, въпреки че
те сами по себе си не са невротран-
смитери. В обобщение, настоящата
хипотеза гласи, че тяхната роля е
на "реостат“ на допаминергична-
та, глутаматергичната и серото-
нинергичната невротрансмисия,
поддържайки ги в определени физио-
логични граници. TAAR1 демонстри-
ра регулация на допаминергичните
системи, модулация на глутаматер-
гичната невротрансмисия и повли-
яване на хипоглутаматергичната
активност. Това е от значение, тъй
като и двете прекомерни допами-
нергични активности и дефицити
в кортикалната глутаматергична
62 Брой 6/2023, Година XXIII
невротранасмисия имат роля в па-
тофизиологията на шизофренията[8].
Понастоящем се предполага, че
основният механизъм на антипси-
хотично действие на TAAR1 агони-
стите е чрез тонична активност
пресинаптично и постсинаптично
при D2 рецепторите, за да предот-
вратят допаминергичната хипер-
активност, установена при психо-
тични и манийни състояния. Това
определя потенциално нов начин за
предотвратяване на допаминовата
свръхактивност.
Как обаче се случва това? TAAR1 ре-
цепторите теоретично предотвра-
тяват свръхактивността на D2 ре-
цепторите чрез хетеродимеризация
на рецептора. Това кара системата
на вторичните посредници да се
пренасочи към активиране на инхиби-
торния G (Gi) протеин. Пресинаптич-
но, стимулирането на инхибиторния
път води до потискане на синтеза и
освобождаването на допамин, кое-
то е основен желан ефект при лече-
нието на психози. Постсинаптично,
стимулирането на инхибиторния
път може да доведе до намалена про-
дукция на GSK-3 (гликоген синтаза-3),
като в резултат се стимулират нев-
ропластичните процеси.
Следователно, селективните TAAR1
агонисти имат антипсихотични
и прокогнитивни ефекти. Въпреки
това неблагоприятните ефекти на
селективните TAAR1 агонисти ос-
тават до голяма степен неизвест-
ни[8]. Все повече доказателства оба-
че подкрепят потенциалната полза
от тези нови агенти за лечението
на шизофрения и други невропсихиа-
трични разстройства.
Улотаронът (SEP-363856), който
към момента е в трета фаза на
клинични изпитвания за лечение на
шизофрения, се оказва ефективен
при контролиране на позитивните,
негативните и когнитивните симп-
томи при шизофрения. При този ле-
карствен продукт не се наблюдава
наддаване на тегло, метаболитни
проблеми и екстрапирамидна симп-
томатика, които традиционно са
свързани с нежеланите лекарствени
реакции при антипсихотиците[9].
Холинови
М1/4 централни агонисти –
Ксаномелин
Активирането на централните
мускаринови холинергични рецепто-
ри, директно или чрез алостерична
модулация, се изследва като нов ан-
типсихотичен механизъм. Предкли-
ничните проучвания при пациенти с
шизофрения предполагат, че проме-
ните в централните холинергични
рецептори могат да бъдат ключови
за патофизиологията на шизофрени-
ята. М4 рецепторният агонизъм
може да овладее психотичните
симптоми, докато М1 рцепторният
агонизъм може да бъде ефективен
за подобряване на когнитивните де-
фицити при шизофрения[10]. Ксаноме-
линът е типичният представител
на тази група лекарства.
Той намалява допамина във вентрал-
ната тегментална зона, което те-
оретично би повлияло позитивната
симптоматика и от друга страна
повишава извъклетъчните нива на
допамин в префронталния кортекс,
повлиявайки когнитивните, негатив-
ните и афективните симптоми[10].
Ксаномелинът има антипсихотични
свойства, но заради рецепторния си
профил причинява множество неже-
лани лекарствени реакции. Троспиум
е периферно ограничен мускаринов
рецепторен антагонист, който на-
малява периферните холинергични

ефекти на ксаномелина.
Проведено е двойно-сляпо рандо-
мизирано проучване при пациенти
с шизофрения, приемащи два пъти
дневно ксаномелин-троспиум и та-
кива, които приемали плацебо за 5
седмици. Резултатите отчитат
ясно нежеланите лекарствени ре-
акции от медикаментите, но все
още липсват достатъчно данни за
повлияването на симптомите при
шизофренно болните[11].
Приложението на репетитивната
транскраниална магнитна (рТМС)
стимулация при шизофрения
Друг иновативен метод за повлиява-
не на симптомите при шизофрения
е прилагането на репетитивна
транскраниална магнитна стиму-
лация (рТМС). Симптомите при ши-
зофрениите са резултат от акти-
виране на корови и подкорови мрежи
и пътища. Според резултати от
невроизобразителни изследвания на-
лудностите се свързват с повише-
на активация на невроните в левия
темпорален кортекс. Негативните
симптоми са резултат от намалена
активация във фронталните корови
полета. През 1999 г. е било сравнено
влиянието на рТМС при 10 пациенти
с шизофрения и 10 с депресия. Из-
следвали са дали има различия в про-
мените на настроението при двете
групи. Използвали са много ниска чес-
тота 1 пулс за 30 сек., общо 15 пулса
върху левия и десния префронтален
кортекс. Отчетено е преходно по-
добрение при двама от десетте ши-
зофренни пациенти. В отворено про-
учване на Feinsod и съавтори, седем
от десет шизофренни пациенти са
имали редукция на тревожността и
безпокойството след нискочестот-
на фронтална рТМС[12].
Първото проучване на ВЧ (високо-
честотна) рТМС при шизофрении е
на Cohen и съавтори от 1999 г., като
20 Нz стимулация в серии от по 2
сек. на минута за общо 20 минути е
прилагана ежедневно за 10 дни. Това
са били пациенти с хронична болест
и предимно негативни симптоми.
Хипофронталността е доказана със
SPECT при пет от шест пациенти.
Повторно изследване след стиму-
лацията не е показало промяна в хи-
пофронталността. Сравняването
между участниците обаче е показа-
ло значимо намаляване на негатив-
ните симптоми. През 2005 г. Sachdev
и съавтори са приложили pТМС с
честота 15 Нz и интензитет 90%
от минималния моторен праг с 1800
пулса на сесия за 20 дни в четири
седмици. Стимулиран е ЛДЛПФК (ле-
вият префронтален дорзолатерален
кортекс) с общо 36000 пулса. Отбе-
лязана е сигнификантна редукция на
негативните симптоми и подобре-
ние на функционирането без да са
променени позитивните симптоми,
като подобрението се е задържало в
продължение на месец. Пациентите
са получили 33% подобрение на резул-
татите по скалите за депресия[12].
В друго отворено проучване на
Janld и колектив през 2005 г., десет
шизофренни пациенти са получили
стимулация с 10 Hz върху ЛДЛПФК
за 5 дни. Измерването със скала за
оценка на негативните симптоми
е показало значително подобрение
след рТМС и понижаване на делта
и бета и повишаване на алфа-1 ак-
тивността на ЕЕГ в десния фрон-
то-темпорален кортекс. През 2002
г. екипът на Yu изследва ефекта на
10 Нz стимулация върху ЛПФК върху
абнормностите на Р300 и повишени-
те серумни нива на пролактин след
лечение с антипсихотици. Устано-
вена е частична нормализация на
абнормностите, но са изследвани
ПСИХИАТРИЯ
само петима пациенти. Заради връз-
ката между допаминовата блокада
и повишения пролактин се смята,
че високочестотната (ВЧ) префрон-
тална рТМС вероятно подобрява
допаминовата функция. При здра-
ви доброволци, чрез белязан с [11С]
раклоприд и ПЕТ, Strafella и съавто-
ри през 2001 г. приложили ВЧ рТМС
върху префронталния кортекс и
отчели повишено освобождаване на
допамин. Това подкрепя хипотезата,
че нагативните симптоми при ши-
зофрения са свързани с редуцирана
допаминова невротрансмисия (хи-
пофронталност)[12].
В заключение, независимо от напред-
ващите технологии и тенденции в
науката, ефективното повлияване
на шизофренията остава една от
най-предизвикателните трудности
пред модерната психиатрия. И до
ден-днешен шизофренията води до
необратими последствия за пациен-
тите и техните семейства, здрав-
ната система и обществото. Въз-
становяването и интегрирането
на тези пациенти зависи от множе-
ство фактори. Освен психофармако-
логичното лечение, което е основен
инструмент за овладяване на симп-
томите на заболяването, неизмен-
но важни са социалните и реабили-
тиращи програми. ■
книгопис:
1.
2.
Kyziridis, Theocharis Chr. "Notes on the history of schizophrenia." German Journal of Psychiatry 8.3 (2005): 42-48.
Съвременни аспекти в лечението на шизофрения Д-р Аделина Джорджанова, главен асистент в Катедрата по
3.
психиатрия и медицинска психология към МУ – Варна – 2021г. издателство – Капитал.
Jones, Kingsley. "Insulin coma therapy in schizophrenia." Journal of the Royal Society of Medicine 93.3 (2000):
147-149.
4. Kane, John M. MD. A New Treatment Paradigm: Targeting Trace Amine-Associated Receptor 1 (TAAR1) in
Schizophrenia. Journal of Clinical Psychopharmacology 42(5):p S1-S13, 9/10 2022.
5. Bugarski-Kirola D, Arango C, Fava M, et al. Pimavanserin for negative symptoms of schizophrenia: results from the
ADVANCE phase 2 randomised, placebo-controlled trial in North America and Europe. Lancet Psychiatry. 2022
Jan;9(1):46-58.
6. Davidson M, Saoud J, Staner C, Noel N, Werner S, Luthringer E, Walling D, Weiser M, Harvey PD, Strauss GP,
Luthringer R. Efficacy and Safety of Roluperidone for the Treatment of Negative Symptoms of Schizophrenia. Schizophr
Bull. 2022 May 7;48(3):609-619. doi: 10.1093/schbul/sbac013. PMID: 35211743; PMCID: PMC9077422.
7. Lobo MC, Whitehurst TS, Kaar SJ, Howes OD. New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of
their pharmacology, efficacy and side effect profile relative to established antipsychotics. Neurosci Biobehav Rev. 2022
Jan;132:324-361. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.11.032. Epub 2021 Nov 24. PMID: 34838528.
8. Shirayama Y, Takahashi M, Suzuki M, Tsuruoka Y, Sato K. Effects of Add-on Ramelteon on Cognitive Impairment in
9.
Patients with Schizophrenia: An Open-label Pilot Trial. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2014 Dec;12(3):215-7.
Stahl, S. M. (2014). Stahl's essential psychopharmacology: Prescriber's guide (5th ed.). Cambridge University Press.
10. Heffernan MLR, Herman LW, Brown S, Jones PG, Shao L, Hewitt MC, Campbell JE, Dedic N, Hopkins SC, Koblan KS,
11.
Xie L. Ulotaront: A TAAR1 Agonist for the Treatment of Schizophrenia. ACS Med Chem Lett. 2021 Dec 6;13(1):92-98.
Shekhar, Anantha, et al. "Selective muscarinic receptor agonist xanomeline as a novel treatment approach for
schizophrenia." American Journal of Psychiatry 165.8 (2008): 1033-1039.
12. Репетитивна транскраниална електромагнитна стимулация в психиатрията 2018г., Данчо Дилков,
Военномедицинска академия.
списание МЕДИНФО 63
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ГСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
06/2023

66 74 78
Възпалителни Колоректален Остро варикозно
болести на червата карцином кървене

64 Брой 6/2023, Година XXIII

 НЕВРОЛОГИЯ

Intesta
®

списание МЕДИНФО 65
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
ЩЕ ОТВОРЯТ ЛИ JAK-КИНАЗНИТЕ
ИНХИБИТОРИ ВРАТАТА КЪМ НОВА
ЕРА В ЛЕЧЕНИЕТО НА
ХРОНИЧНИТЕ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ
БОЛЕСТИ НА ЧЕРВАТА?
Я
звеният колит (ЯК) и болест-
та на Crohn (БК) са хронични
доц. д-р Антония
Йорданова имуномедиирани възпалител-
Атанасова, дмн ни заболявания на червата, които за-
Катедра по анатомия почват в млада възраст, но оказват
и клетъчна биология,
МУ “Проф. д-р огромна тежест върху пациента
Параскев Стоянов“,
гр. Варна през целия му живот. Характеризи-
рат се с рецидивиращ ход с прояви
на активност и ремисия. В световен
мащаб се наблюдава нарастваща за-
болеваемост и понижено качество
на живот при заболелите. В осно-
вата на хроничните възпалителни
болести на червата (IBD) стои де-
фектен мукозен имунен отговор под
въздействието на фактори на окол-
ната среда и чревна микробиота в
генетично податливи индивиди. Съ-
временната концепция за лечение на
IBD е да започне рано в хода на две-
те заболявания в т.нар. „прозорец на
възможностите“.
Настоящите препоръки за лечение
на IBD включват все по-малко прило-
жение на аминосалицилати (5-ASA)
и кортикостероиди (при БК), а все
ключови думи:
повече – тиопурини, циклоспорин и
язвен колит,
биологична терапия, като антитела
болест на Крон,
инхибитори на
спрямо тумор некротизиращ фак-
янус-киназите,
индукция и тор алфа (TNF-антитела), антиин-
поддържане на
ремисия, хронични терлевкини и антиинтегрини[1]. Цел-
възпалителни та на лечението е да се постигне
болести на
червата контрол на хронично възпаление чрез
66 Брой 6/2023, Година XXIII
ЯЗВЕНИЯТ КОЛИТ (ЯК) И БОЛЕСТТА НА CROHN (БК) СА ХРО-
НИЧНИ ИМУНОМЕДИИРАНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ЧЕРВАТА, които започват в млада възраст, но оказват огромна
тежест върху пациента през целия му живот. Целта на лечението
е да се постигне контрол на хронично възпаление чрез индуци-
ране на клинична, биохимична, ендоскопска и морфологична
ремисия, за да се предотврати на прогресията на двете заболява-
ния. Най-новите лекарствени средства са инхибиторите на янус
киназите (JAKi) – малки молекули, които блокират сигналната
трансдукция във вътрешността на клетката, като специфично
инхибират сигналите от тирозин-киназни рецептори. Имат лесно
перорално приложение, бързо начало на действие, кратък полу-
живот и липса на имуногенност в сравнение с биологични анти-
тела, използвани до този момент.
индуциране на клинична, биохимична, загуба на ефикасност, както и реак-
ендоскопска и дори морфологична ре- ции на свръхчувствителност. Био-
мисия, за да се предотврати на про- логичната терапия има високи нива
гресията на двете заболявания[2]. на първичен и вторичен неуспех от
лечението[1]. Липса на отговор на
С въвеждането на антитела спрямо
терапията се наблюдава до 50%,
TNFi през последните две десетиле-
които с кумулативната честота
тия, значително се подобриха резул-
на рецидиви достига 67-83% след 10
татите от лечението на умерени
години[4]. Тези неуспехи на лечение-
до тежки форми на IBD, рефрактер-
то водят до повишена употреба на
ни на 5-ASA и имуномодулатори[3].
кортикостероиди, ограничени те-
Днес често основното средство
рапевтични възможности и услож-
за лечение на тези форми на актив-
нения на заболяването[3].
ност на IBD са TNF-антителата.
Този вид терапия обаче води до риск Благодарение на подобреното раз-
от развитие на неутрализиращи ан- биране на патофизиологията на IBD
титела срещу лечебните (с често- и възможните причини за загуба на
та 10-20%), което може да доведе до клиничен отговор спрямо предиш-

ни терапевтични възможности, се
появиха нови медикаменти. Такива
са инхибиторите на янус киназите
(JAKi) – малки молекулни инхибитори,
които действат върху сигналната
трансдукция във вътрешността на
клетката, като специфично инхиби-
рат сигналите от тирозин киназни
рецептори[1], имат лесно приложе-
ние, бързо начало на действие, кра-
тък полуживот и липса на имуноген-
ност в сравнение с биологичните
медикаменти[5]. Един сигнален път,
участващ във възпалението при
IBD, е сигналният преобразувател и
активатор на Janus Kinase пътя на
транскрипция (JAK-STAT). Този път
се медиира от специфични цитокини
като IL-5, IL-6, IL-9, IL-13, IL-21 и IL-23[6].
Семейството JAK включва четири
нерецепторни тирозин киназни ензи-
ми, свързани с вътреклетъчните ци-
токинови рецептори домейни: JAK1,
JAK2, JAK3 и тирозин киназа 2 (TYK2)
[3,7]
. Янус киназите взаимодейст-
ват със семейство от седем STAT:
STAT1, STAT2, STAT3, STAT4, STAT5A,
STAT5B и STAT6. JAK1 се свързва с IL-
2, IL-6, IFN-y и IFN-α. JAK 2 са свързани
с IL-6, IL-12, IL-23, IFN-y, IFN-α и ЕРО.
JAK3 се свързва с IL-2. TYK2 се свърз-
ва с IL-12, IL-23 и IFN-α. Всеки JAK има
различни функции, но има и известно
припокриване. JAK-STAT пътищата
контролират клетъчния растеж,
диференциация, узряване, миграция
и оцеляване, участват също във вро-
дения и придобит имунитет и хема-
топоеза (JAK2).
През май 2018 г. тофацитиниб (не-
селективна малка синтетична мо-
лекула JAKi) бе одобрена в САЩ от
Food and Drug Administration (FDA) за
умерен до тежък активен ЯК. Тофа-
цитиниб е перорален агент и е несе-
лективен JAKi, който модулира JAK-
STAT сигналния път вътреклетъчно
чрез инхибиране на фосфорилиране-
то и активирането на STATs, пре-
димно на JAK1 и JAK3, и в по-малка
степен JAK 2 (при по-високите дози),
като се конкурира с АТФ за свърз-
ване към янус киназния домейн[1,3].
Ефикасността на тофацитиниб за
индукция и поддържане на клинич-
на и ендоскопска ремисия е демон-
стрирана в три проучвания фаза III:
OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction
2 и OCTAVE Sustain. Над 1100 пациен-
ти с умерен до тежък активен ЯК
в OCTAVE Induction 1 и 2 проучвания
са рандомизирани в съотношение
4:1 тофацитиниб 10 mg два пъти
дневно или плацебо за 8 седмици.
Първичната крайна цел ефикасност
е оценена като постигане на общ
MAYO резултат 2, без подскор >1,
и ректално кървене 0 на 8 седмица.
Ефикасността е постигната при
18.5% от лекуваните с тофацитиниб
пациенти срещу само 8.2% при пла-
цебо (p=0.007). В OCTAVE Induction 2,
16.6% от лекуваните с тофацитиниб
са постигнали първичната крайна
цел на седмица 8 спрямо само 3.6%
от тези на плацебо (p<0.001). Клини-
чен отговор (3 точки и 30% намале-
ние на резултата от Mayo скора) и
в двете индукционни проучвания на
OCTAVE се наблюдава при 55-60% от
пациентите, лекувани с тофацити-
ниб спрямо 29-33%, получили плацебо
(p<0.001). В OCTAVE 1 и 2 оздравяване
на лигавицата (ендоскопски MAYO1)
е достигнат при 28-31% от пациен-
тите, лекувани с тофацитиниб спря-
мо 12-16% на плацебо (р<0.001). Като
цяло, индукция на клиничен отговор,
ремисия и лигавично оздравяване на
8 седмици са били значително по-ви-
соки при лекуваните с тофацитиниб
спрямо плацебо[8]. Пациенти, кои-
то са завършили OCTAVE Induction
1 или 2 и имат частичен клиничен
отговор на терапията, са включени
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
в OCTAVE Sustain, повторно са ран-
домизирани, получават поддържаща
терапия с тофацитиниб 5 mg два
пъти дневно, 10 mg два пъти дневно
или плацебо за 52 седмици. Първич-
ната крайна цел в OCTAVE Sustain е
клинична ремисия на 52 седмица. Тя е
постигната при 41% при тофацити-
ниб 10 mg два пъти дневно, 34% при
тофацитиниб 5 mg два пъти дневно
и 11% при пациентите на плацебо,
като за двете дози има клинична зна-
чимост (р<0.001). По отношение на
острия тежък ЯК днес стандартът
на лечение се състои от интраве-
нозни кортикостероиди и спасител-
на терапия с инфликсимаб или цикло-
спорин. Въпреки това повече от 30%
от пациентите с остър тежък ЯК
се нуждаят от колектомия. Наско-
ро едно ретроспективно проучване
оценява ефикасността на индукция с
тофацитиниб при пациенти, които
са на биологична терапия, приети с
остър тежък ЯК, които са лекувани
и.в. с кортикостероиди. 40 пациенти
на тофацитиниб са съпоставени 1:3
с контролите (n=113). Тофацитиниб
предпазва от колектомия за 90 дни
в сравнение със съответстващи
контроли (HR 0.28; 95% CI 0.10-0.81;
p=0.018). При стратифициране спо-
ред дозата на лечение, три пъти 10
mg дневно предпазва (HR 0.11; 95% CI
0.02-0.56; p=0.008), докато два пъти
дневно 10 mg не предпазва от колек-
томия (HR 0.66; 95% CI 0.21-2.09; p=0.5)
[9]
. Сред всички пациенти в тези про-
учвания, лекувани с тофацитиниб,
има пет смъртни случая (аортна ди-
секация; остра миелоидна левкемия,
чернодробен ангиосарком, злока-
чествен меланом и белодробна ем-
болия на фона на метастатичен хо-
лангиокарцином). Общата честота
е 0.19 (95% CI 0.06-0.44)[10]. В OCTAVE
(n=1157; 1612.8 пациенто/години екс-
позиция) има общо 65 (5.6%) случая
списание МЕДИНФО 67
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
на херпес зостер (HZV) (51/65)[10].
Дисеминиран зостер е наблюдаван в
11/65 от случаите, от които един,
усложнен с енцефалит [11]. Само ня-
кои от пациентите изискват вре-
менно спиране, като до 85% от слу-
чаите са разрешени с антивирусна
терапия. FDA препоръчва да не се
предписва тофацитиниб при пациен-
ти с риск от тромбоза, включител-
но артериална тромбоза, дълбока
венозна тромбоза (ДВТ) и белодроб-
на тромбоемболия (БТE). Все още
не е ясно дали тромбоемболичните
събития, наблюдавани в студии с
JAK инхибитори, се дължат на са-
мите лекарства, основното забо-
ляване, рискови фактори, свързани
с даден пациент или съвкупността
от всички фактори. Препоръките
са, че тофацитиниб може да уве-
личи риска от ДВТ (дълбока веноз-
на тромбоза), белодробна емболия
(БЕ) и артериална тромбоемболия
(ATE) при високорискови пациенти: с
анамнеза за венозна тромбоемболия
(ВТЕ), състояние на хиперкоагула-
ция, тютюнопушене, обездвижване
или намалена подвижност, скорошна
голяма коремна операция или трав-
ма, ОМИ през предходните 3 месе-
ца, възраст >50 години, коморбидно
сърдечно-съдово заболяване, злока-
чествено заболяване, затлъстява-
не, парализа на долните крайници,
използване на комбинирани орални
контрацептиви или хормонална за-
местителна терапия, чести продъл-
жителни полети[12].
През 2017 г. Panés et al. провежда
две рандомизирани, плацебо-контро-
лирани, многоцентрови проучвания
фаза 2b, които оценяват ефикас-
ността на тофацитиниб за индук-
ция и поддържане терапия при БК[13].
И в двете проучвания 280 възрастни
пациенти с умерена до тежка БК и
68 Брой 6/2023, Година XXIII
неадекватен отговор или непоноси-
мост към предишни имуномодулато-
ри (TNF инхибитори, кортикостеро-
иди), са рандомизирани да получат
индукционна терапия за 8 седмици
с плацебо или тофацитиниб 5 или 10
mg два пъти дневно. Тези, които са
постигнали клинична ремисия – ин-
декс на активност на болестта на
Crohn (CDAI) <150, са повторно ран-
домизирани на поддържаща терапия
с плацебо или тофацитиниб 5 или 10
mg два пъти дневно в продължение
на 26 седмици. Първичната крайна
цел е клиничен отговор – 100 (нама-
ляване на CDAI ≥100 от изходното
ниво на индукционното проучване)
или клинична ремисия на седмица 26.
На седмица 8 клинична ремисия е по-
стигната при 43.5% от пациентите,
лекувани с 5 mg тофацитиниб два
пъти дневно и при 43.0% от тези, ле-
кувани с 10 mg два пъти дневно, за
разлика от 36.7% в плацебо групата.
Разликата в постигнатата ремисия
в групата на пациентите, получили
тофацитиниб и тези на плацебо, не
е статистически значима. В под-
държащото проучване 180 пациенти
са повторно рандомизирани. Броят
на пациентите с клиничен отговор
(намаляване на CDAI ≥100 от изход-
ното ниво) или клинична ремисия
(CDAI <150) не се различават значи-
телно при тофацитиниб 5 mg (40%),
тофацитиниб 10 mg (56%) и плацебо
групата (38%). Анализът на проучва-
нето показва, че първичните крайни
цели за ефикасност не се различа-
ват значимо с плацебо групата, въ-
преки че има доказателства за лек
терапевтичен ефект. Поради кое-
то тофацитиниб остава за лечение
само при пациенти с ЯК.
Филготиниб е перорален JAK1 се-
лективен инхибитор. Неговият по-
луживот е от 6 часа за изходното
съединение и 23 часа за активния
метаболит, което позволява дози-
ране веднъж дневно[14]. Филготиниб
показва ефикасност при лечението
на БК и ЯК. Ефикасността и безо-
пасността на филготиниб при БК
са оценени във фаза II, двойно-сляпо,
плацебо-контролирано рандомизира-
но клинично изпитване (FITZROY).
Участниците са рандомизирани на
филготиниб 200 mg/дн или плацебо и
наблюдавани за отговор на седмица
10. Въз основа на отговор, пациен-
тите са рандомизирани на филго-
тиниб 200 mg, 100 mg или плацебо за
още 10 седмици.
Първичната крайна цел – клинична
ремисия (CDAI <150) на седмица 10
е постигната при значително по-ви-
сок в групите на филготиниб в срав-
нение с плацебо (47% спрямо 23%;
p=0.0077). Степента на клиничната
ремисия на седмица 10 е била 60%
(n=34) при TNFi наивни спрямо 37%
(n=26) при пациентите с опит в TNFi.
Ефикасността и безопасността на
филготиниб при ЯК са оценени във
фаза IIb/III проучване (SELECTION), за
индукцията и поддържане на реми-
сия при умерен до тежък ЯК. Включе-
ни са биологично наивни участници и
пациенти с неуспех от такава тера-
пия. Всяка кохорта е рандомизирана
на филготиниб 200 mg/дневно, фил-
готиниб 100 mg или плацебо. Първич-
ните крайни цели са: ендоскопска
ремисия (Mayo ендоскопски субскор
1), ректално кървене 0, честота на
дефекации, намалена с 1 или повече
точки от изходното ниво. Процен-
тите са били значително по-високи в
групите на филготиниб 200 mg (26.1%
в кохортата с нелекувани биологич-
ни лекарства и 11.5% в кохортата с
опит в биологично лечение) в срав-
нение с плацебо групите. Описани
са четири случая на HZV и една БТЕ

в групата на филготиниб 200 mg. В
поддържащата фаза пациентите са
повторно рандомизирани на 200 mg,
100 mg или плацебо. Първична крайна
цел ендоскопска ремисия на седмица
58 е постигната при 37.2% филготи-
ниб 200 mg спрямо 11.2% в групата
на плацебо (p<0.0001) и 23.8% при
филготиниб 100 mg спрямо 13.5% в
групата на плацебо (p<0.0420). Като
цяло филготиниб се понася добре.
Описан по един случай на HZV в две-
те групи с филготиниб, два случая на
БТЕ в групата на плацебо, но нито
един в групата на филготиниб[7].
Упадацитиниб е перорален JAK1-се-
лективен инхибитор със 74 пъти
по-висока селективност за JAK1
спрямо JAK2. Има полуживот от
4 часа, метаболизира се в черния
дроб (80%) и се елиминира чрез бъб-
речна екскреция (20%)[14]. През 2020
г. Sandborn et al. проведе многоцен-
трово, двойно-сляпо, фаза 2b проуч-
ване с 250 възрастни с умерен до
тежък активен ЯК, с предшестващо
лечение с кортикостероиди, имуно-
супресори и/или биологична тера-
пия без отговор, загуба на отговор
или непоносимост[15]. Пациентите
са рандомизирани на упадацитиниб
(7.5, 15, 30 или 45 mg) или плацебо вед-
нъж дневно в продължение на 8 сед-
мици. Първичната крайна цел е кли-
нична ремисия според адаптирания
Mayo скор на седмица 8 (честота на
дефекация 1, ректално кървене 0 и
ендоскопски субскор 1). Клинична ре-
мисия е постигната при 8.5%, 14.3%,
13.5% и 19.6% от пациентите, полу-
чаващи упадацитиниб на 7.5, 15, 30 и
45 mg съответно, но при нито един
от пациентите в плацебо групата.
Ендоскопско подобрение (опреде-
лено като ендоскопски скор 1) на
седмица 8 е постигнато при 14.9%
(7.5 mg), 30.6% (15 mg), 26.9% (30 mg)
и 35.7% (45 mg) от лекуваните паци-
енти в сравнение с 2.2% в плацебо
групата. Проучването показва, че
8-седмично лечение с упадацитиниб
е по-ефективно от плацебо за индук-
ция на ремисия при пациенти с уме-
рен до тежък активен ЯК.
Проведено е също и двойно-сляпо
проучване фаза II при възрастни па-
циенти с умерена до тежка БК с
неадекватен отговор или непоно-
симост към имуносупресивни сред-
ства или анти-TNF инхибитори[16].
Пациентите са разпределени на слу-
чаен принцип в плацебо група или към
една от следните групи за лечение:
3, 6, 12 mg два пъти дневно или 24 mg
упадацитиниб еднократно дневно.
Те са оценени с илеоколоскопия на
седмица 12 или 16 от индукционния
период. Пациентите, завършили сед-
мица 16, са повторно рандомизирани
на 36 седмици за поддържащо лече-
ние с упадацитиниб. Първичната
крайна цел е постигане на клинич-
на ремисия (честота на дефекация
1.5; коремна болка 1) на седмица 16
и ендоскопска ремисия (SES-CD от 4
и 2 точки намаление от изходното
ниво, без резултат >1) на седмица 12
или 16. Сред 220 пациенти, включени
в проучването, клинична ремисия
е постигната при 13% (3 mg), 27%
(6 mg), 11% (12 mg), 22% (24 mg два
пъти/дн), 14% (24 mg/дневно) и 11%
от тези, които са получавали плаце-
бо. Ендоскопскa ремисия е постигна-
та при 10%, 8%, 8%, 22% и 14% от па-
циентите, лекувани с упадацитиниб,
но при нито един от пациентите в
плацебо групата. Ендоскопската ре-
мисия се увеличава с нарастване на
дозата по време на индукционния пе-
риод. Авторите заключават, че ефи-
касността се поддържа за повечето
крайни цели до седмица 52. Във фаза
II изпитване при пациенти с БК, упа-
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
дацитиниб предизвиква ендоскопска
ремисия в значителна част пациен-
ти в сравнение с плацебо. Профилът
полза/риск на упадацитиниб го пра-
ви подходящ за по-нататъшно лече-
ние при пациенти с БК.
Рискът от херпес зостер (HZ) инфек-
ция, свързан с употребата на JAK ин-
хибиторите може да бъде намален
с приложението на рекомбинантна
ваксина срещу зостер, двукратно
мускулно през интервал от два месе-
ца. Доказано е, че тя предотвратя-
ва HZ инфекция при 97.2% от лица на
възраст над 50 години, включително
тези на възраст над 70 години. Жи-
вите ваксини са противопоказани
при наличие на имуносупресивна те-
рапия. За сега JAK инхибиторите не
се препоръчват при жени, които ис-
кат да забременеят до натрупване
на солидни доказателства за тяхна-
та безопасност, тъй като малкият
им размер предполага преминаване
през плацентата.
В продължение на десетилетия БК и
ЯК са лекувани главно с кортикосте-
роиди, 5-ASA, имуносупресори и TNF
инхибитори. Въвеждането на JAK
инхибиторите показа, че те нямат
ефекти върху имунния отговор. Тера-
певтичният им потенциал, както не-
желаните събития при лечението на
IBD все още се проучват. В дългосро-
чен план ползата/риск от този нов
вид терапия ще бъде разкрита чрез
нови бъдещи проучвания, които ще
дадат резултатите от ежедневно-
то приложение при пациентите в ре-
алния живот, като утвърдят истин-
ската роля и място на тези малки
молекули за перорално приложение. ■
книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.
списание МЕДИНФО 69
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ПРОБИОТИЧНИ И ИМУНОЛОГИЧНИ ФУНКЦИИ НА

LACTOBACILLUS SPP. И BIFIDOBACTERIUM SPP. ПРИ
АНТИБИОТИК-АСОЦИИРАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И ИНФЕКЦИИ

Пробиотиците са живи микроорганизми, които оказват ползи за здравето на гостоприемника, когато

са приложени в адекватни количества[1]. Най-често използваните за пробиотици щамове са от видовете
Lactobacillus и Bifidobacterium, както и някои видове Saccharomyces boulardii, E. Coli, Bacillus и Clostridium
butyricum, но все пак според препоръките на Световната гастроентерологична организация терминът
пробиотик следва да се използва за микроби, показали ползи за здравето в условията на контролирани
клинични проучвания с хора[1].
Концепцията за пребиотиците[2] се базира на здравните ползи за организма, получени чрез позитивно
Вилизар Велковски1, повлияване на естествените полезни микроби.
Цветелина Синбиотиците са подходяща комбинация от пребиотик и пробиотик. Препоръките за пробиотиците
Великова2,
Антоанета изискват твърденията за здравните ползи да са базирани на клинични проучвания и то за специфични
Михова2, Радислав
Наков3Ϯ, Росица щамове. Пробиотиците функционират по подобен начин по отношение на тяхната способност да подпо-
Вачева-Добревска4, магат резистентността за колонизация, да регулират чревния транзит и нормализират нарушената ми-
Венцислав Наков3
1
кробиота, например чрез повишаване продукцията на късоверижни мастни киселини или намаляване
Медицински център
ПТБ МЕД, София на pH в дебелото черво, както и повлияване на локалните имунни механизми в лигавицата и директно
2
Клинична имунология, взаимодействие с коменсалните или потенциално патогенни микроби[2]. За тези феномени се приема, че
МБАЛ Лозенец
ЕАД, Медицински медиират благоприятните ефекти на пробиотиците, включително редуцирането на честотата и тежестта
факултет – Софийски на диария, за която е най-често съобщаваната употреба на пробиотици.
университет Св.
Климент Охридски
3
Клиника по
Гастроентерология,
УМБАЛ „Царица In vitro проучвания на фичните щамове от вида L. gasseri предизвикват бактериална вагиноза
Йоанна- характеристиките на изисква познаване на най-добрата като E. coli и S. aureus, се повлиява
ИСУЛ“,Медицински
университет - пробиотични щамове комбинация от тях за проявяване на при съвместна 24-часова култива-
София. ция с щамове на L. plantarum и L.
конкретната им полза по отношение
4
Лаборатория по В проучване за оценка на ко-агрега-
микробиология и на този синергичен ефект[3]. fermentum, като се отбелязва нама-
вирусология, УМБАЛ
цията на различни щамове на изо-
лен растеж спрямо контролите с
"Царица Йоанна- лирани от новородени щамове на В публикация на Melo et al. се описва
ИСУЛ", София повече от 3 log[7]. Ефектът на инхи-
Ϯ
Починал
Lactobacillus gasseri със специфични инхибиране на растежа на S. aureus с
биране на растежа, предизвикан от
патогени се установява, че ком- MIC 20 mg mL−1 от културален супер-
антимикробната активност на L.
бинацията от седемте изпитвани натант на щам на L. fermentum strain,
casei и L. acidophilus върху метици-
щама на L. gasseri значимо (P<0.05) се изолиран от ферментирало какао[4].
лин резистентен S. aureus (MRSA) се
конкурира (41.7%), измества (24.0%)
В допълнение, щамове на L. fermentum демонстрира като 99% елиминиране
и инхибира (10.8%) адхезията на C.
и L. plantarum изолирани от фермен- на MRSA след 24 ч. съвместна инку-
sakazakii. В същото проучване изслед-
тирало какао ефективно коагреги- бация на 37°C в in vitro проучване[8].
ваната комбинация от щамове, ма-
рат с E. coli, Shigella flexneri, Salmo-
кар и незначимо (P>0.05), успешно се Функционалните и антагонистични
nella enterica, L. monocytogenes и S.
конкурира (28.8%), измества (10.2%) и пробиотични свойства на Lactoba-
aureus[5,6].
инхибира (19.9%) с C. difficile. Вариабил- cillus fermentum 5.2, Lactobacillus plan-
ността във фенотиповете на специ- Растежът на патогени, способни да tarum 6.2 и Lactobacillus plantarum 7.1

70 Брой 6/2023, Година XXIII


срещу G. vaginalis са изследвани in
vitro, като за изследваните щамове
се предполага, че може да протек-
тират вагиналната среда чрез мно-
жество механизми като адхезия към
епитела, коагрегация с потенциални
патогени и продукция на антаго-
нистични молекули, което ги прави
обещаващи агенти за профилакти-
ка и основа за бъдещи проучвания
за механизмите на инхибиция на G.
vaginalis и оценка на имуномодулира-
щия капацитет на лактобацилите[9].
Описаните щамовете в състава на
пробиотичните продукти обикнове-
но не са генно модифицирани и при-
надлежат към семейства, включени
в листата на European Food Safety
Authority за микроорганизми с EU
QPS статус (Qualified Presumption of
Safety; J. EFSA 2012;10(12):3020). Оце-
нява се чувсвителността на под-
браните култури към набор от 9 ан-
тибиотика (ампицилин, ванкомицин,
гентамицин, канамицин, стрептоми-
цин, еритромицин, клиндамицин, те-
трациклин, хлорамфеникол) съгласно
ръководството на EFSA за оценка на
чувствителността на бактериите
към антимикробни средства (EFSA
J. 2012;10(6)), като установената
резистентност за L. rhamnosus
LLR-L1 към стрептомицин, L. gasseri
LLG-V74 към канамицин и клиндами-
цин и B. lactis LBL-03 към стрептоми-
цин е от непреносим тип.
Адхезионната способност на щамо-
вете в състава на пробиотиците са
изследвани върху човешка колорек-
тална аденокарциномна клетъчна
линия НТ-29 (ATCC® HTB-38™), като в
отчетените резултати като висо-
ко адхезиращи са класифицирани L.
gasseri LLG-V74, L. fermentum LLF-F1,
L. plantarum LLP-4B, L. casei LLC-4K
B. Bifidum LBB-02 и B. lactis LBL-03,
умерено адхезиращи са L. rhamnosus
LLR-L1, L. plantarum LLP-2L и B. longum
LBL-01, а неадхезиращ е L. bulgaricus
LLB-05. L. bulgaricus обаче е активен
продуцент на D-млечна киселина, ос-
новен метаболит с антимикробно
действие. Активната продукция на
млечна киселина спомага за поддър-
жане на по-ниско рН в червата в срав-
нение с другите млечно кисели бак-
терии, което би благоприятствало
потискане растежа на голям брой па-
тогенни и токсикогенни бактерии[10].
Антибактериалната активност на
щамовете, свързана с производство
на активни метаболити, различни
от млечната киселина, които потис-
кат растежа и развитието на пато-
гена, тествана по метода дифузуя
в агар, е срещу Enteropathogenic
Escherichia coli EPEC за L. rhamnosus
LLR-L1, L. gasseri LLG-V74, B. longum
LBL-01, B. bifidum LBB-02 и B. lactis
LBL-03 срещу Uropathogenic Esche-
richia coli UPEC за B. longum LBL-01,
B. bifidum LBB-02 и B. lactis LBL-03,
срещу Klebsiella pneumoniaе за L.
rhamnosus LLR-L1; L. gasseri LLG-V74,
B. longum LB-01, B. bifidum LBB-02 и
B. lactis LBL-03 срещу Proteus mirabilis
за L. rhamnosus LLR-L1; L. plantarum
LLP-4B & 2L и L. fermentum LLF-F1,
срещу Pseudomonas aeruginosa за
L. rhamnosus LLR-L1; L. fermentum
LLF-F1 и L. casei LLC-4K, срещу Sta-
phylococcus aureus за L. rhamnosus
LLR-L1; L. fermentum LLF-F1 и L. ca-
sei LLC-4K, срещу Bacillus cereus
за L. plantarum LLP-4B & 2L, срещу
Salmonella enterica ser. Typhymurium
за L. gasseri LLG-V74; B. longum LBL-
01, B. bifidum LBB-02 и B. lactis LBL-03,
срещу Candida albicans за L. rham-
nosus LLR-L1; L. plantarum LLP; L. bul-
garicus LLB-05 и L. casei LLC-4K[11].
Способността на лактобацилите да
потискат дрожди е пряко свързана с
продуцираната млечна киселина.
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Клинична и имунологична оценка
на пробиотични щамове
Имуномодулиращите свойства на
различните бактериални щамове
могат да бъдат доказани чрез раз-
лични методи. Най-широко застъпе-
ните са да се прилага пробиотик/
синбиотик при подбрана група лица
(здрави или пациенти с различни за-
болявания), за определен период от
време, като се оценяват различни
показатели. Сред оценяваните по-
казатели са клинични симптоми (по-
добрение или изчезване на оплаква-
ния), скорове за качество на живот,
образни изследвания, кръвни изслед-
вания (цитокини, имунни клетки),
фецес (микробиологично изследване,
маркери на възпаление и други).
Едно от най-широките приложения
на пробиотиците е за превенция на
чревни инфекции, напр. с C. difficile.
Авторите на мета-анализ от 2016
г.[12] заключават, че използването на
пробиотици може да редуцира риска
от развитие на C. difficile–асоциира-
на диария при пациенти, получаващи
антибиотици, но изказват твърде-
нието, че са необходими допълни-
телни проучвания за установяване
на точната дозировка и щам.
Нашият опит до момента е свързан
с приложение на пробиотици (лакто-
бацили), комбинирани с пребиотици
при пациенти със синдром на драз-
нимото черво (IBS) и здрави лица. В
наше едноцентрово сляпо проучване
включихме 40 индивида (20 пациенти
с IBS и 20 здрави индивиди), чиито
кръвни и фекални проби бяха събрани
преди и след 21-дневно приложение
на продукт, включващ Lactobacillus
spp., лиственица арабиногалактан
и коластра. Процентът на HLA-DR+
NK-клетки беше по-висок при здрави
индивиди (р=0.03), отколкото при па-
циенти с IBS след суплементацията.
списание МЕДИНФО 71
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
Във фекални проби на пациенти с
IBS наблюдавахме спад в нивата на
IL-6, IFN-γ, TNF-α и секреторни IgA и
едновременно с това повишаване
на нивата на IL-10 и IL-17A след при-
ложението на добавката, въпреки
че не беше значително, докато при
здрави индивиди наблюдаваме значи-
телно намаляване на нивата на IL-6 и
IFN-γ след добавяне (р<0.001). Въпре-
ки това наблюдавахме клинично по-
добрение на симптомите при 65-75%
от пациентите с IBS и пълно отзву-
чаване на първоначалните симпто-
ми при пет от 20-те пациенти. Ние
също така наблюдавахме възможен
профилактичен ефект от индуци-
ращото системно антивирусно
въздействие, придружено от тен-
денция за локален имунен толеранс
в червата при здрави индивиди, къ-
дето това е желаното състояние[13].
Не по-малко важно е да знаем, че при-
ложението на антибиотици може
да промени микрофлората, така че
тя да метаболизира по неправилен
начин лекарства, вкл. противоту-
морна терапия[14] и имуносупресивна
терапия след чернодробна транс-
плантация[15].
През 2022 г. е проведено проучване с
62 пациенти с нежелани ефекти от
антибиотично лечение в клинични
условия. Най-честите наблюдава-
ни симптоми са били проблеми със
стомашно-чревния тракт (75.8%),
включително антибиотик-асоциира-
ни диарии, кандидоза по лигавиците
(40.3%) и гадене/повръщане, както и
промяна във вкуса (по 27.4%). Целта
на проучването е била проследяване
на ефектите на синбиотичната фор-
мула, включваща Lactobacillus spp.,
Bifidobacterium spp. и фруктоолиго-
захариди – Опти 6 върху редуциране
на усложненията, настъпили вслед-
ствие дисбактериозата от антиби-
72 Брой 6/2023, Година XXIII
отично лечение. Резултатите показ-
ват значимо подобряване (p<0.001)
на общото здраве на пациентите
по време на приема на синбиотика
от 88 (IQR 78-92) в деня на започване
на терапията до 95 (IQR 92-96) след
приключването и (стойности на ме-
диана по визуално-аналогова скала от
0 до 100). Наблюдавано е много голя-
мо подобрение на симптоматиката
при 75.4% и голямо подобрение при
19.7% от пациентите[16].
Предварителните резултати от
проучване с 20 пациенти със Синд-
ром на дразнимото черво (СДЧ) по-
добни оплаквания след употреба на
антибиотици, на които бяха изслед-
вани фекален калпротектин, наличие
на Clostridium difficile във фецеса, ми-
кробиологично изследване на фецес
за дисбактериоза и Candida, беше
приложен пробиотик LactoFlor Opti6
за 21 дни в доза 1 капсула на ден и
беше оценено общото им състоя-
ние по отношение на тревожност,
тежест на симптоматиката, со-
матизация и качество на живот,
показват значимо подобрение по
отношение на оплакванията на паци-
ентите, свързани с гастроинтести-
нални симптоми, както и в няколко
сфери на живот, вкл. подобрение на
качеството на живот[17].
В заключение, приложението на
пробиотици, в т.ч. лактобацили и
бифидобактерии, може да превен-
тира развитие на сериозни анти-
биотик-асоциирани заболявания или
неефективност на имунотерапия.
Данните от изследванията показ-
ват положителни резултати от
употребата на пробиотици и синб-
иотици при антибиотична терапия
за поддържане баланса на оралния,
чревния, кожния и гениталния ми-
кробиом. Открива се полза и поло-
жителен ефект от употреба на син-
биотик Опти6 върху най-честите
симптоми и общото състояние на
пациентите със СДЧ. ■
БЛАГОДАРНОСТИ. В обзора са отразени и
проучвания, финансирани от Кенди Фарма.
Компанията няма контрол върху начина на
провеждане на проучванията и анализа на
резултатите.
книгопис:
1. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert
consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and
Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term
probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506–14
2. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota:
introducing the concept of prebiotics. J Nutr. 1995 Jun;125(6):1401–12
3. Ferreira et al, Journal of Food Protection, Vol. 74, No. 9, 2011, Pages
1482–1487, doi:10.4315/0362-028X.JFP-11-074
4. T. A. Melo, T. F. Dos Santos, M. E. De Almeida et al., “Inhibition of
Staphylococcus aureus biofilm by Lactobacillus isolated from fine cocoa,” BMC
Microbiology, vol. 16, no. 1, pp. 1–9, 2016
5. T. T. Santos, R. M. S. Ornellas, L. B. Arcucio et al., “Characterization of
lactobacilli strains derived from cocoa fermentation in the south of Bahia for the
development of probiotic cultures,” LWT- Food Science and Technology, vol.
73, pp. 259–266, 2016.
6. C. L. Ramos, L. Thorsen, R. F. Schwan, and L. Jespersen,“Strain-specific
probiotics properties of Lactobacillus fermentum, Lactobacillus plantarum and
Lactobacillus brevis isolates from Brazilian food products,” Food Microbiology,
vol. 36, no. 1, pp. 22–29, 2013
7. N. Shah, A. Patel, P. Ambalam, O. Holst, A. Ljungh, and J. Prajapati,
“Determination of an antimicrobial activity of Weissella onfuse, Lactobacillus
fermentum, and Lactobacillus plantarum against clinical pathogenic strains
of Escherichia coli and Staphylococcus aureus in co-culture,” Annals of
Microbiology, vol. 66, no. 3, pp. 1137–1143, 2016
8. B.Karska-Wysocki et al, M. Research 165 (2010) 674—686, doi:10.1016/j.
micres.2009.11.008
9. Blohem Pessoa WF et al., Hindawi BioMed Research Intern. Vol. 2017, Article
ID 3264194, https://doi.org/10.1155/2017/3264194
10. Georgieva R., Danguleva A., Stefanova Todorova N., Karapetkov N., Rumyan
N., Karaivanova E. Cell-surface hydrophobicity and adhesion ability to human
epithelial cell line of industrially important lactic acid bacteria and bifidobacteria
International Scientific Conference on Probiotics and Prebiotics, 21st – 23rd
June 2016, Budapest, Hungary, p 114
11. Georgieva R, Yocheva L, Tserovska L, Zhelezova G, Stefanova N, Atanasova A,
Danguleva A, Ivanova G, Karapetkov N, Rumyan N, Karaivanova E. Antimicrobial
activity and antibiotic susceptibility of Lactobacillus and Bifidobacterium spp.
Intended for use as starter and probiotic cultures. Biotechnol Biotechnol Equip.
2015 Jan 2;29(1):84-91
12. Lau CS, Chamberlain RS. Probiotics are effective at preventing Clostridium
difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Int J Gen
Med. 2016 Feb 22;9:27–37
13. Velikova T, Tumangelova-Yuzeir K, Georgieva R, Ivanova-Todorova E,
Karaivanova E, Nakov V, Nakov R, Kyurkchiev D. Lactobacilli Supplemented with
Larch Arabinogalactan and Colostrum Stimulates an Immune Response towards
Peripheral NK Activation and Gut Tolerance. Nutrients. 2020 Jun 7;12(6):1706.
Doi: 10.3390/nu12061706. PMID: 32517330; PMCID: PMC7352398.
14. Velikova T, Krastev B, Lozenov S, Gencheva R, Peshevska-Sekulovska M,
Nikolaev G, Peruhova M. Antibiotic-Related Changes in Microbiome: The
Hidden Villain behind Colorectal Carcinoma Immunotherapy Failure. Int J Mol
Sci. 2021 Feb 10;22(4):1754. Doi: 10.3390/ijms22041754. PMID: 33578709;
PMCID: PMC7916407
15. Peruhova M, Peshevska-Sekulovska M, Velikova T. Interactions between human
microbiome, liver diseases, and immunosuppression after liver transplant.
World J Immunol 2021; 11(2): 11-16[DOI: 10.5411/wji.v11.i2.11]
16. Kolevski Al., Pencheva V., Ilinov V., Shumarova Sv., Marinov Sv., Velkovski V.,
Naseva Em., Vodenicharov Vl., Ramshev N. Influence of a synbiotic formula
containing Lactobacillus Plantarum LL P-2L, Lactobacillus Rhamnosus LLR -L1,
Lactobacillus Casei LLC -4K, Lactobacillus Fermentum LL F-01, Lactobacillus
Gasseri LLG -V74, Lactobacillus Bulgaricus LL B-05, Bifidobacterium Bifidum
LBB-02, Bifidobacterium Longum LBL-01, Bifidobacterium Lactis LBL-03 on the
negative effects on the microbiota due to antibiotic use. General Medicine, 24,
2022, № 5, 27-35
17. Velikova Ts., Velkovski V., Mihova A., Nakov R., Vatcheva-Dobrevska R., Nakov
V. Role of Lactobacillus spp. and Bifidobacterium spp. in antibiotic-associated
complaints from the gastrointestinal tract – preliminary data from a single-
center study. Medical Review (Med. pregled), 2023, 59(1), 44-52.
НЕВРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 73
 Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ
ДЕБЕЛОЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
ОТ КОЛОРЕКТАЛЕН
КАРЦИНОМ

К
олоректалният карцином
д-р Никола (КРК) е третото по честота
Боянов1,2, и второто по смъртност он-
д-р Катина
Щерева2, кологично заболяване в света. През
д-р Нено Шопов3,
д-р Сергей Сергеев4 2020 г. са диагностицирани 2 млн.
1 нови случая на карцином на дебело-
Медицински
симулационен то черво и 1 млн. души са починали
тренировъчен
център, МУ-Пловдив, от това заболяване. Честотата му
гр. Пловдив
е най-висока в индустриално разви-
2
Отделение по
Гастроентерология,
тите страни и е изчислено, че веро-
УМБАЛ „Пълмед“ ятността човек да бъде диагности-
ООД, гр. Пловдив
циран с КРК през живота си е 1 на 23
3
Отделение по
Хирургия, УМБАЛ за мъже и 1 на 26 за жени[1].
„Пълмед“ ООД,
гр. Пловдив
Рисковите фактори за карцином на
4
Отделение по Обща
дебелото черво са генетична пре-
и лапароскопска
хирургия, УМБАЛ диспозиция, хранителни и двигател-
„Софиямед“ ООД,
гр. София
ни навици, възраст, възпалителни
чревни заболявания, дебелочревна
полипоза, тютюнопушене и др. Тъй
като спорадичният колоректален
карцином представлява до 65% от
всички диагностицирани и разви-
тието му отнема дълъг период от
време, в редица държави са създаде-
ни скринингови програми, включва-
щи тест за окултно кървене и коло-
носкопия над определена възраст[2].
Въпреки това при 20% от случаите
диагнозата бива поставена при вече
настъпила левостранна дебелочрев-
на обструкция. В такава ситуа-
ция терапевтичните варианти са
следните: извеждане на колостома,
дебелочревна резекция със или без
извеждане на стома и дебелочревно
стентиране чрез саморазширяващ
се метален стент (SEMS)[3].
Извеждането на колостома без резе-
циране на малигнения процес е пър-
вата част от двуетапен терапев-
тичен план, при който след като се
овладее илеусното състояние и след
адекватно стадиране се извършва
дебелочревна резекция с анастомо-
за. Недостатъците на този метод
са дългият болничен престой, нуж-
дата от две оперативни интервен-
ции и наличието на стома[4].
Първичната дебелочревна резекция
със или без извеждане на колостома
се счита за стандарт в хирургично-
то лечение. Предимството на съз-
даването на стома е, че значително
намалява рискът от развитие на
инсуфициенция на анастомозата, но
за сметка на това изисква вторична
оперативна интервенция. От друга
страна, при първичната резекция
със създаване на анастомоза се из-
исква по-опитен хирург, извършва се
значително по-голяма по обем резек-
ция и съществува по-голям риск от
инсуфицуенция на анастомозата[5,6].
И двата вида хирургично лечение
обаче имат значително по-висока
смъртност и риск от усложнения в
сравнение с плановите дебелочрев-
ни резекции. Освен това изискват
по-дълъг болничен престой, по-дълго
възстановяване на пациента и по-го-
леми разходи в сравнение с ендо-
скопско стентиране, последвано от
планово оперативно лечение[7].
В нашата практика от 2020 г. до
момента сме поставили 34 колонни
протези, като по-голямата част от
тях на иноперабилни пациенти с цел
палиативно лечение. При 14 от на-
шите пациенти се наблюдаваше със-
тояние на левостранна дебелочрев-
на обструкция от КРК, без образни
данни за далечно метастазиране
или наличие на единични чернодроб-
ни метастази, подходящи за черно-
дробна резекция. При тези пациенти
поставихме SEMS като мост към
едноетапно планово оперативно ле-
чение. Пациентите ни бяха 8 мъже и
6 жени и трябваше да отговарят на
следните критерии:
• Туморна формация в лявата част
на дебело черво – от ректосигмо-
идалната област до флексура лие-
налис включително.
• Наличие на клинични и образни дан-
ни за илеус.
• Липса на предходни оперативни
интервенции в тази област.
• Липса на данни за перфорация.

74 Брой 6/2023, Година XXIII


ф и г у р а 1 : Локализация на КРК
ф и г у р а 2 : Степен на диференциация на КРК
Процедурите се извършиха под пъл-
на анестезия, в ляво странично по-
ложение на пациента и под рентге-
нов контрол. Продължителността
на процедурите беше между 10 и 50
минути. Използва се колоноскоп с
предно виждане. При достигане на
стеснението сфинктеротом с дво-
ен работен канал се използва, с цел
по-добра навигация на водача през
малигнения процес. При преминава-
не на водача отвъд стеснението,
сфинктеротомът също преминава
и позицията на двата инструмента
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ÍÎÂÈÍÈ
Корелация между ADHD и
ЧРЕВНИЯ МИКРОБИОМ
И зползвайки високопроизводително
секвениране, изследователи ана-
лизираха ДНК от фекални проби на 70
индивиди: 35 пациенти с ADHD и 35 кон-
троли. Те откриват, че нивата на опреде-
лени гъбички са различни между двете
групи. В сравнение с контролната група,
тези с ADHD имат по-високо количество
Ascomycota и значително по-ниско коли-
чество на Basidiomycota в чревния ми-
кробиом. Освен това пациентите с ADHD
имат значително повече Candida albicans.
Вторият елемент от изследването включ-
ва in vitro тестване, при което се открива,
че Candida albicans значително повишава
пропускливостта на чревната лигавица,
което от своя страна води до проблеми
като възпаление. “Чревните гъбички са
част от чревния микробиом и има сто-
тици различни видове, живеещи в черва-
та. Видовете и пропорциите им могат
да бъдат повлияни от редица фактори
като етническа принадлежност, начин
на живот, медикаменти, диета и дори
колко често човек мие зъбите си. Ви-
довете Ascomycota и Basidiomycota са с
неизяснена функция. Няма много изслед-
вания относно техния потенциален ме-
ханизъм. От друга страна, Candida са вид
дрожди, които са най-често откривани
в изпражненията. При нормално здраве
тези дрожди са безвредни, но антибио-
тиците и други медикаменти им позво-
ляват да процъфтят“, споделят водещи
проучването специалисти по хранене.
Съществуват различни хипотези относно
връзката между заболяването ADHD и
чревния микробиом. Една от тях е, че в
червата микробите работят за превръ-
щането на аминокиселината триптофан
в серотонин. Някои патогенни микроби
обаче, включително дрождите, превръ-
щат триптофана в кинуренин, който
преминава кръвно-мозъчната бариера и
предизвиква невровъзпаление.
списание МЕДИНФО 75
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
фигура 3: успешна при настъпването на де-
Неотворена компресия на колона и облекчаване-
колонна протеза,
въведена по водач то на илеусните симптоми.
през стеснението
Не се наблюдаваха сериозни постпро-
цедурни усложнения. Всички 14 па-
циенти бяха подложени на планова
оперативна резекция между 7 и 14
дни след поставянето на SEMS. При
нито един от случаите не се наложи
извеждане на колостома.
Основните недостатъци на поста-
вянето на колонни протези, описани
фигура 4: в литературата, са рискът от пер-
Частично форация при поставянето на проте-
отворена колонна
протеза зата и рискът от микроперфорации
и дисеминация на основния процес,
водеща до перитонеална карцино-
матоза. И за двете усложнения има
данни, че при извършването на про-
цедурата от опитен ендоскопист и
при правилна навигация на инстру-
ментите под рентгенов контрол,
могат да бъдат избегнати[8].
Относно резултатите от онколо-
фигура 5:
гичното проследяване, от нашите
Напълно отворена 14 пациенти четирима бяха изгу-
колонна протеза бени от проследяване поради лош
комплайънс. 7 пациенти са без данни
за рецидив или метастазиране на
онкологичния процес. Един пациент
почина в ранния постоперативен
период поради остра бъбречна не-
достатъчност. При един пациент
предстои проследяване и при един
се отчете прогресия на заболяване-
то – перитонеална карциноматоза.
Риск от перитонеала карцинома-
се потвърждава чрез инжектиране тоза съществува и при всички ви-
на рентген позитивен контраст. дове оперативно лечение за КРК.
След това сфинктеротомът се пре- По литературни данни перитонеал-
махва и SEMS се вкарва по водача, на карциноматоза след куративна
през ендоскопа в стеснението. От- дебелочревна резекция без пред-
варянето на стента и потвържда- варително поставяне на колонна
ването на правилната му позиция протеза се среща от 4 до 12% в зави-
се извършва отново под рентгенов симост от проучването[9]. Все още
контрол. Процедурата се счита за няма достатъчно данни за дългого-
76 Брой 6/2023, Година XXIII
дишни онкологични резултати при
пациенти с поставен дебелочревен
стент като мост към планова хи-
рургична резекция.
На базата на всички представени
данни можем да заключим, че поста-
вянето на колонни протези на паци-
ентите с левостранна дебелочревна
обструкция на базата на колоректа-
лен карцином е безопасна интервен-
ция, с малък риск от пост-процедурни
усложнения и създаване на колосто-
ми. В допълнение, води до по-кратък
болничен престой, по-бързо възста-
новяване и по-добро качество на
живот сравнено със спешните опе-
ративни резекции. Нужно е провеж-
дането на големи рандомизирани
проучвания, за да се изясни дали има
разлика в онкологичните резултати
от двата метода. ■
книгопис:
1. Morgan E, Arnold M, Gini A, et alGlobal burden of colorectal cancer in 2020
and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCANGut 2023;72:338-
344.
2. Thanikachalam K, Khan G. Colorectal Cancer and Nutrition. Nutrients. 2019
Jan 14;11(1):164. doi: 10.3390/nu11010164. PMID: 30646512; PMCID:
PMC6357054.
3. Spannenburg L, Sanchez Gonzalez M, Brooks A, et al. Surgical outcomes of
colonic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant
colorectal obstruction: A systematic review andmeta-analysis of high quality
prospective and randomised controlledtrials. Eur J Surg Oncol 2020;
46(8):1404–14.
4. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided
colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2008 Apr;90(3):181-6. doi:
10.1308/003588408X285757. PMID: 18430330; PMCID: PMC2430461.
5. Meyer F, Marusch F, Coch A, Meyer L, Fuhrer S, Kockerling F, et al.the German
Study Group ‘Colorectal Carcinoma (Primary Tumor)’ Emergency operation in
carcinomas of the left colon: value of Hartmann's procedure. Tech Coloproctol.
2004;8:S226–9.
6. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis
in emergency colo-rectal surgery. Colorectal Dis. 2003;5:262–9.
7. Targownik LE, Spiegel BM, Sack J, Hines OJ, Dulai GS, Gralnek IM, et al.
Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided
malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc.
2004;60:865–74.
8. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic placement of self-
expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes
and complication factors. Gastrointest Endosc 2010; 71(3):560–72.
9. Koppe MJ, Boerman OC, Oyen WJ, Bleichrodt RP. Peritoneal carcinomatosis
of colorectal origin: incidence and current treatment strategies. Ann Surg.
2006;243:212–222.
 НЕВРОЛОГИЯ

Висока доза желязо

• Пълна корекция
на железния дефицит
в едно посещение

• Висока дозова
инфузия до 20 mg/kg

• Добър профил на
безопасност

• Лесно приложение

MONO – Advert-EWO-BG-00095

Информация, относно това как Евофарма събира,

обработва и съхранява лични данни може да получите
тук: https://www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/

За допълнителна информация:
Представителство Eвофарма
1618 София, ул. „Пирински
проход“ 24, тел.: (02) 962 12 00
www.ewopharma.bg w w wсписание
. m oМЕДИНФО
n o f e r77. c o m
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
ОСТРО
ВАРИКОЗНО КЪРВЕНЕ
Управление с таргет редуциране на леталитета
К
ървене от варици се дефинира
д-р Николай Цонев, като кървене от стомашни
д-р Диана Въндева, или езофагеални варици в мо-
д-р Катерина
Тончева, мента на изследването или наличие-
д-р Димитър
Звездов то на големи варици и кръв в стома-
Клиника по вътрешни ха, без да се открива друг източник.
болести, Гастроен- Острото варикозно кървене (ОВК)
терологично
отделение, II МБАЛ, представлява 70% от всички епизоди
гр. София
на кръвоизлив от горен гастроин-
тестинален тракт при циротични
пациенти[1,2]. Портална хипертония
се определя като повишаване наля-
гането в порталната система, из-
мерено чрез чернодробния венозен
градиент повече от 5 mmHg. За кли-
никата е важно т.нар. клинично зна-
чима портална хипертония с наляга-
не в порталната система повече от
10 mmHg, което е границата за пови-
шен риск и маркира появата на вари-
ци – при стойност над 20 mmHg със
сигурност ги има и ще изкървят[65].
Кървенето е клинично значимо, ко-
гато нуждата от консервирана кръв
е повече от 2 Е/24 ч, началното сис-
толично налягане е под 100 mmHg и
фреквенцията е по-голяма от 100 уд/
мин в легнало положение. Времевият
прозорец на острия епизод на кърве-
не е около 120 ч. Неуспех на терапи-
ключови думи:
остро варикозно
ята за контрол на остро варикозно
кървене, портална кървене се счита, когато има по-
хипертония,
вазоактивни
връщане на свежа кръв, развитие на
лекарства, хиповолемичен шок и спадане на Hb
ендоскопско
връзково лигиране, над 30 г/л за 24 ч., без преливане на
МЕЛД Child-Pugh, еритроцитен концентрат[64]. Често-
препоръки
Baveno VI тата на вариците на хранопровода
78 Брой 6/2023, Година XXIII
ОСТРОТО ВАРИКОЗНО КЪРВЕНЕ Е ЕДНО ОТ НАЙ-ДРАМА-
ТИЧНИТЕ СЪСТОЯНИЯ в гастроентерологията и е индикация за
спешна ендоскопия. Смъртността при остър варикозен кръвоиз-
лив остава висока (около 15%) независимо от усъвършенстваните
терапевтични методики и стратегии. Ефективната реанимация
(хемотрансфузии, обемно заместване) е от съществено значе-
ние за предотвратяване на усложнения. Лечението се базира на
комбинираната употреба на вазоактивни лекарства, ендоскоп-
ско връзково лигиране и антибиотична терапия, при неуспех
– трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) при
съответни показания и ограничения, свързани с прогнозата при
конкретния пациент. Балонна тампонада или специално проек-
тирани покрити стентове на хранопровода могат да се използват
като мост към дефинитивна терапия при нестабилни пациенти.
Ранният TIPS трябва да бъдат първият избор при пациенти с висок
риск от неуспех на лечението (Child-Pugh B с активно кървене или
Child-Pugh C <14). Тази статия разглежда най-новите постижения и
консенсусни препоръки в управлението на варикозното кървене
с таргет понижаване на леталитета.
е 35% при компенсирана и около 48% гастроинтестинално кървене[70].
при декомпенсирана чернодробна ци-
Въвеждането на ендоскопски тера-
роза. Стомашните варици са в 2% от
пии (първоначално склеротерапия и
случаите[66]. При начално представя-
впоследствие ендоскопско връзко-
не на пациенти с чернодробна циро-
во лигиране, фармакологична тера-
за без варици, кумулативният риск за
варици е 44% за 10 г. и 53% за 20 г. Чес- пия (вазопресин, соматостатин и
тотата на колоректалните варици техните аналози) и трансюгуларен
интрахепатален портосистемен
се съобщава 32-46%[67-69]. Другите ло-
кализации са много редки и обикнове- шънт промени успеха от лечение-
то и прогнозата при тези пациен-
но са съчетани с езофагеални и/или
стомашни варици. Портална хипер- ти. Подобряването на лечението за
тензивна гастропатия се намира постигане на хемостаза и общото
при 37% при напреднала чернодробна управление доведе до значително на-
фиброза или цироза без предхождащо маляване на смъртността от около
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

списание МЕДИНФО 79
 Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
фигура 1:
Обобщение на
лечението на
остро варикозно
кървене[62]
40% през 80-те години[3] на до 15-20% в
началото на 2000-те години[4]. Въпре-
ки това, дори в последната публику-
вана серия, тя остава над 15%[5], кое-
то поставя това усложнение като
едно от най-сериозните медицински
спешни състояния. Острото вари-
козно кървене вече не е основната
причина за леталитет при тези
пациенти. В наши дни повечето
смъртни случаи са свързани с влоша-
ване на чернодробната и бъбречна
функции или поради инфекции[4,5]. Те-
рапията трябва да се фокусира не
само върху контрола на кървенето,
но и в хепатопротекцията, мерки за
запазване на бъбречната функция и
предотвратяване на инфекции[6]. Ос-
новните придикторни модели за поя-
ва на кървене, контрол на кървенето
и леталитет са видът и големината
на вариците, Child-Pugh и МЕЛД. При
Child A рискът от кървене е 6.5 NIEC
индексни пункта, при Child B – 3.0
NIEC индексни пункта, а при Child C
– 9.5 NIEC индексни пункта. При мал-
80 Брой 6/2023, Година XXIII
ки варици рискът от кървене е 8.7
NIEC индексни пункта, при средни –
3.0 NIEC индексни пункта, а при голе-
ми – 7.4 NIEC индексни пункта. При
липса на червени петна рискът от
кървене е 3.2 NIEC индексни пункта,
а при наличие – от 2.8 до 9.6 NIEC ин-
дексни пункта. Спрямо MELD скора
рискът от кървене е както следва:
при MELD <20 – 6%, при MELD 20-25 –
5.5%, при MELD 25-30 – 5%, при MELD
30-35 – 23%, при MELD 35-40 – 38% и
при MELD >40 – 69%.
Основните определящи фактори на
смъртността са основните функции
на черния дроб и бъбреците. Актуал-
ният предикторен модел за смърт-
ността е резултатът от MELD
(който включва INR, билирубин и кре-
атинин)[5]. Резултат от MELD >19
точки е свързан с >20% смъртност,
докато MELD резултат <11 точки е
свързан с риск от смъртност <5%[5].
Това може да послужи за стратифи-
циране на рискови пациенти и опре-
деляне на терапевтично поведение[7].
Първоначалната терапия трябва
да е насочена към хемодинамична
реанимация, започване на вазокон-
стрикторна терапия, антибиотици
и ендоскопска терапия (Фиг. 1)[62].
Общо управление
Общото управление на пациента с
кървене е насочено към коригиране
на хиповолемичен шок (замества-
не на обема и хемотрансфузия) и
предотвратяване на усложнения,
свързани със стомашно-чревно кър-
вене (бактериални инфекции, чер-
нодробна декомпенсация и бъбречна
увреда)[8]. Обемната заместителна
терапия трябва да се започне въз-
можно най-скоро с плазмени замес-
тители на обема, с цел поддържа-
не на систолното кръвно налягане
около 100 mm живачен стълб. Бър-
зата корекция на хиповолемията е
особено важна за намаляване на ри-
ска от бъбречна недостатъчност
и нарушена чернодробна перфузия.
Контратезата от миналото, пре-
поръчваща поддържането на отно-
сителна хиповолемия (предизвикана-
та от хиповолемията рефлекторна
спланхникусова вазоконстрикция би
намалила порталното налягане, во-
дещо до по-добър контрол на кърве-
нето) е с несигурни доказателства
и вероятно повишава риска от ус-
ложнения. Съвременните хемостаз-
ни методики са високоефективни
и повечето смъртни случаи не са
свързани с персистиращо кървене,
а с усложненията, които биха могли
да бъдат свързани с хиповолемия.
Кръвопреливната стратегия (дифе-
ренцирана от обемното замества-
не) заслужава специално внимание.
Скорошно рандомизирано проучване
при пациенти с остър кръвоизлив в

горната част на стомаха показват,
че рестриктивна трансфузионна
политика, използваща Hb праг за
трансфузия 70 g/L и цел 80-90 g/L, по-
добрява оцеляването в сравнение с
либералната стратегия (Hb праг от
90 g/L) и цел 100-110 g/L[9]. Резулта-
тите са проверени и в подгрупата
на пациенти с цироза и остро вари-
козно кървене, като пациентите с
бързо персистиращо кървене или
с исхемична болест на сърцето са
били изключени от изследването.
Корекцията на хемостазата все
още е спорен въпрос при пациенти
с цироза и усложнения от кървене.
Широко признато е, че протромби-
новото време или INR не са надежд-
ни показатели за коагулопатия и/
или риск от по-нататъшно кърве-
не. Понастоящем няма достатъчно
данни, за да се направят препоръки
относно ролята на тромбоцитните
трансфузии или прясно замразена
плазма, тъй като това не е оценено
в рандомизирани проучвания. Сега
има стабилна информация за потен-
циалната роля на рекомбинантно
активирания фактор VII (rFVIIa). Това
е оценено в две рандомизирани кон-
тролирани проучвания, дадени в до-
пълнение към стандартната тера-
пия. Първото е проведено при обща
популация от пациенти с остро
варикозно кървене[10]. Вторият е на-
сочен към високорискови пациенти,
дефинирани като пациенти с актив-
но кървене при ендоскопия и оценка
на Child-Pugh ≥8 точки[11]. И двете
проучвания не показват релевантни
ползи от rVIIa. В двете проучвания
е отчетена по-ниска честота на
недостатъчност на лечението с
rVIIa през първите 5 дни след кърве-
нето и този ефект е по-забележим
при пациенти с оценка на Child-Pugh
>8. Не е отчетен ефект върху лета-
литета и проучванията показват
потенциален риск от артериални
тромботични събития, понастоя-
щем rFVII не се препоръчва при лече-
нието на остро варикозно кървене.
В условията на ОВК (при липса на ан-
тибиотична профилактика) прибли-
зително 20% от пациентите са ин-
фектирани в деня на приемане, а до
50% развиват инфекция по време на
болничния си престой[13]. Повечето
инфекции се развиват през първи-
те 5-7 дни след епизода на кървене.
Най-често съобщаваните инфекции
са бактериемия (19-56%), спонтанен
бактериален перитонит (19-37%),
инфекции на пикочните пътища (12-
34%) и пневмония (12-19%)[13-16]. Бак-
териалните инфекции увеличават
смъртността, свързана с ОВК[13,15,17]
и в по-малки проучвания са свързани
с неуспеха на контролиране на кър-
венето и увеличаване на повторно-
то кървене[18,19].
Систематичните прегледи и ме-
та-анализи показват ясно намаля-
ване на процента на бактериал-
на инфекция, повторно кървене и
смъртност с антибиотична профи-
лактика[13,15,20]. Съответно, антиби-
отичната профилактика се прилага
възможно най-рано при манифести-
ране на ОВК и продължава 5-7 дни
при всички пациенти[8,21]. Известна
е връзката между влошаването на
тежестта на чернодробното забо-
ляване и увеличаващия се риск от
бактериална инфекция[16,21,22].
Данните от скорошно наблюдател-
но проучване при 381 пациенти с
AVB, които или са получавали или
не са получавали антибиотична
профилактика, подкрепят страти-
фицираното увеличение на бакте-
риалната инфекция по Child Pugh[23].
Рискът от инфекции при Child Pugh
A пациенти, които не са лекувани с
антибиотици, е пренебрежимо ма-
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
лък, което предполага, че антиби-
отичната профилактика може да
бъде избегната при тези пациенти.
Въпреки това на конференцията за
изработване на консенсус Baveno VI
бяха предложени проспективни мул-
тицентрични изпитвания, преди да
може да се направи официална пре-
поръка за избягване на антибиотич-
ната профилактика при пациенти с
AVB с болест на Child Pugh A[24].
Изборът на антибиотик заслужа-
ва специално внимание. Използва-
не на антибиотик при варикозно
кървене, при пациенти с цироза, в
мета-анализ на 12 плацебо-контро-
лирани проучвания води до намалена
смъртност (RR 0.79, 95% CI 0.63-0.98),
бактериални инфекции (RR 0.43 95%
CI 0.19-0.97) и поява на рецидивно
кървене RR0,5395%CI 0.19-0.97). Пре-
поръчва се широкоспектърен ан-
тибиотик цефалоспорин, например
цефтриаксон 2 g/24 ч. или хинолон,
ципрофлоксацин 2х500 mg/24 ч. Из-
борът на антибиотик е специфичен
за всеки пациент, но се отчита ви-
сок процент хинолон-резистентни
чревни бактерии и се препоръчва
цефалоспорин 3-та генерация[60], като
терапията продължава 5-7 дни и се
коригира след микробиологичен ре-
зултат (стратегия Тарагона)[61].
Управлението на чернодробната ен-
цефалопатия (ЧE) при ОВК трябва да
се основава на последните препоръ-
ки на AASLD/EASL[26]. В проучването
на Sharma et al. са рандомизирани 70
пациенти с ОВК с лечение с лактуло-
за срещу неприемащи лактулоза с
първична цел развитието на ЧE в
рамките на 5 дни[27]. ЧE се развиват
в 40% от групата на плацебо и 14%
от групата на лактулозата. Във
второто проучване на Maharshi et
al.[28] 120 пациенти с ОВК са рандоми-
зирани на лактулоза срещу рифакси-
списание МЕДИНФО 81
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
мин с първичен резултат – появата
на ЧЕ в рамките на 5 дни. Няма зна-
чима разлика в процента на пациен-
тите, които са развили ЧЕ (17% от
групата на лактулозата и 15% от
групата с рифаксимин), продължи-
телността на хоспитализацията
или смъртността. Въпреки че и
двете групи изследователи предла-
гат терапията за профилактика на
ЧЕ да бъде включена като част от
стандартната, консенсусът Baveno
VI заключава, че няма достатъчно
данни, за да се препоръча профилак-
тика на чернодробна енцефалопа-
тия при пациенти с ОВК. Необходи-
ми са проучвания при високорискови
пациенти[24].
Острата бъбречна увреда (ОБУ) при
ОВК е резултат на критично нама-
ление на вътресъдовия обем, бак-
териални инфекции и нефротоксич-
ни лекарства. В проучването на
Cardenas et al., включващо 161 паци-
енти[29], бъбречна недостатъчност
е диагностицирана при 11% от па-
циентите (увеличение на креатинин
от ≥50% до стойност >132 μmol/l
през първите 7 дни след ОВК) и е
преходен в 40% от случаите. Смърт-
ността е била 55% при пациенти с
бъбречна недостатъчност в срав-
нение с 3% при тези без бъбречна
недостатъчност. Непреходната бъ-
бречна недостатъчност се свързва
с най-високата смъртност при 83%.
Острата бъбречна увреда при ци-
ротични пациенти с ОВК изглежда
стабилен предиктор за леталитет.
Препоръките на международния
клуб за асцит за превенция и лечение
на ОБУ при циротични пациенти[30]
могат да бъдат приложени при упра-
влението на ОВК и включват от-
страняване на всички потенциално
нефротоксични лекарства, адекват-
но заместване на плазмения обем,
82 Брой 6/2023, Година XXIII
бързо разпознаване и ранно лечение
на бактериални инфекции и при из-
брани пациенти ранното започване
на вазоконстрикторна терапия.
Контрол на
кървенето
Първата линия хемостатично лече-
ние на остро варикозно кървене се
основава на комбинацията от вазо-
активни лекарства (соматоста-
тин, октреотид или терлипресин) и
ендоскопска терапия (ендоскопско
връзково лигиране). Това се основа-
ва на мета-анализ, сравняващ само
ендоскопското лечение с ендоскоп-
ска плюс лекарствена терапия[31],
който показва, че добавянето на
вазоактивни лекарства към ендо-
скопската терапия значително по-
добрява първоначалния контрол на
кървенето и скоростта на 5-дневно
рецидивно кървене. Въпреки че не-
успехът на лечението е свързан с
повишена смъртност от 6 седмици,
мета-анализът не показва подобре-
на преживяемост при комбинирана
терапия[31,32]. Само едно изпитва-
не досега сравнява ендоскопското
връзково лигиране (ЕВЛ) + медика-
ментозна терапия (ниски дози тер-
липресин) и само медикаментозна.
Това изпитване включва пациенти
с неактивно варикозно кървене при
ендоскопията и отново показва, че
комбинираната терапия е по-добра
от само медикаментозната тера-
пия в намаляването на много ранно-
то повторно кървене и неуспех на
лечението[33]. Следователно насто-
ящата препоръка е да се комбинира
ендоскопска и лекарствена терапия
при всички пациенти с остро варико-
зно кървене, дори ако няма активно
кървене по време на ендоскопията.
Лечението с вазоактивни лекарства
трябва да започне възможно най-ра-
но и преди ендоскопия[24]. Две групи
вазоконстрикторни вещества се
използват при варикозно кървене
– вазопресин и неговите аналози, и
соматостатин и неговите аналози.
Терлипресин е вазопресинов аналог и
предизвиква системна, включително
и спланхникусова вазоконстрикция и
по този начин намалява налягането
в порталната вена. Соматостатин
и неговият синтетичен аналог ок-
треотид водят до вазоконстрик-
ция в спланхникусовата област чрез
потискане на глюкагонмедиираната
вазодилатация. Това води до редуци-
ране на порталния кръвоток, нама-
ляване на налягането в колатерали-
те и подобрява кръвообращението
и бъбречния кръвоток[58,59].
Неотдавнашен метаанализ заклю-
чава, че в сравнение с плацебо/кон-
трол, използването на вазоактивен
агент е свързано с по-нисък риск
от смъртност за седем дни (отно-
сителен риск 0.74; 95% CI 0.57-0.95),
подобрена хемостаза (RR 1.21 95%
CI 1.13-1.30), по-ниски изисквания за
хемотрансфузия и по-кратка продъл-
жителност на болничния престой[34].
Изборът на вазоактивното лекар-
ство зависи от наличните местни
ресурси. Терлипресин, соматоста-
тин или октреотид са приемливи
варианти. По-горе споменатият
мета-анализ не открива значител-
на разлика в тяхната ефикасност[34].
Освен това, много скорошно голямо
(n=780) рандомизирано проучване
сравнява ефикасността на тер-
липресин, соматостатин и октре-
отид в комбинация с ендоскопска
терапия. Резултатите от пет-
дневното лечение е сравнима при
трите вазоактивни средства[35].
Голямо рандомизирано студио със
720 пациенти[57] сравнява ефекта на
трите медикамента терлипресин,

соматостатин и октреотид при
варикозно кървене по отношение на
контрол на кървене при ендоскопия,
рецидив на кървенето и смъртност-
та, като не е отчетена значима раз-
лика при трите режима.
Едно рандомизирано проучване срав-
нява терлипресин, соматостатин и
октреотид. В него са включени 261,
259 и 260 в дози 2 mg (1mg на 6 часа
и.в. за 5 дни), 250 mcg (250 μg на час
и.в. за 5 дни) и 50 mcg (25 μg на час и.в.
за 5 дни) съответно. Активно кърве-
не при първа ендоскопия в групата с
терлипресин се наблюдава в 43.7%, в
тази на соматостатин – 44.4%, а в
тази на октреотид – 43.5%. Терапев-
тичен успех на 5-тия ден е постигнат
в 86.2% от пациентите на терлипре-
син, 83.4% от пациентите на сома-
тостатин и 83.8% от пациентите
на октреотид. Рецидивно кървене
се наблюдава в 3.4%, 4.8% и 4.4% при
терлипресин, соматостатин и ок-
треотид, с наблюдаван леталитет
8%, 8.9% и 8.8% съответно[57].
По отношение на безопасността
на тези средства, данните от спо-
менатото проучване показват по-
добен профил на нежелани събития
без значителни разлики, с изключе-
ние на хипонатриемия (дефинирана
като спад на серумния нива на Na ≥5
mmEq от началната линия до <130
милиеквивалента/л). Общо 11.5% (30
от 261) пациенти от групата на
телипресин развиват хипонатри-
емия в сравнение с 1.5% от пациен-
тите, получаващи соматостин и
1.2% в октреотидна група (p<0.001)
[35]
. Този страничен ефект е съобща-
ван по-рано[36]. Препоръки Baveno VI,
препоръчани за следене на нивата
на натрий при пациенти на лечение
с терлипресин[24].
Освен това, терлипресин е свър-
зан със сърдечно-съдови странични
ефекти като исхемия на крайници-
те, сърдечна аритмия, хипертония,
левокамерна недостатъчност, ми-
окардна исхемия и внезапна смърт,
което не се наблюдава при сомато-
статин/октреотид. Поради тази
причина той е противопоказан при
пациенти с анамнеза за сърдечно-съ-
дови заболявания.
Продължителността на вазоактив-
ната терапия не е добре установе-
на, различни схеми са оценени (от 8
ч. до 6 дни)[37]. Само един RCT срав-
нява директно две различни продъл-
жителности на лечение: терлипре-
син за 24 срещу 72 ч.[38] Този процес
(n=134) показа, че 24-часовото ле-
чение с терлипресин е сравнимо с
72-часовото лечение с терлипресин
при остро варикозно кървене след
успешно ЕВЛ. Настоящите препоръ-
ки са лекарството да се поддържа
до 5 дни, в комбинация с ендоскопска
терапия. Ендоскопската терапия
трябва да се извърши в рамките на
12 ч. от приема, след хемодинамична
реанимация[24]. При липса на противо-
показания (дълъг QT) се препоръчва
инфузия на мотилиновия рецепто-
рен агонист еритромицин преди
ендоскопия. Данните от скорошен
мета-анализ показват, че еритроми-
цин (250 mg IV 30-120 min преди ендос-
копия) намалява необходимостта
от втора ендоскопия, изисквания за
трансфузия и може да съкрати про-
дължителността на болничния пре-
стой[39] и следователно трябва да се
прилага преди ендоскопия при липса
на противопоказания[24].
Настоящите доказателства под-
крепят EBL като ендоскопска те-
рапия за избор за първоначален кон-
трол на кървенето, тъй като тя е
свързана с по-малко нежелани съби-
тия и по-малка смъртност от скле-
ротерапията[40]. Освен това скле-
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ротерапията, но не и EBL, може да
повиши порталното налягане[41].
При 10-20% от пациентите вари-
козното кървене не отговаря на
първоначалното ендоскопско и/или
фармакологично лечение[42]. Ако кър-
венето е леко и пациентът има до-
бра чернодробна функция, може да
се опита втора ендоскопска тера-
пия[8]. Ако това не успее или кървене-
то е тежко, на пациентите трябва
да се предложи спасително лечение
преди клиничното им състояние да
се влоши допълнително. Балонна
тампонада постига хемостаза при
60-90% от варикозните кръвоизливи,
но трябва да се използва само в слу-
чай на огнеупорно кървене за кратък
период от време (по-малко от 24 ч.)
като временен „мост“, докато не
бъде установено определено тре-
тиране[24,43]. Възобновяване на кър-
венето след дефлация на балона се
наблюдава в над половината от слу-
чаите и сериозните усложнения са
чести (разкъсване на хранопровода,
задушаване поради проксимална миг-
рация, аспирация), които са фатал-
ни в 6-24% от случаите[42]. Последни
серии от случаи предполагат, че из-
ползването на саморазширяващи се
покрити стентове в хранопровода,
може да постигне хемостаза при
повечето пациенти с рефракторно
кървене, с предимство пред там-
понада от по-малко тежки усложне-
ния въпреки по-дългите периоди на
лечение[24,44-46]. Досега е проведено
само едно RCT с езофагеален стент.
Това е многоцентрово изпитване,
проведено в Испания[47], сравняващо
покрити с хранопровода стенто-
ве с балонна тампонада за некон-
тролирано езофагеално варикозно
кървене. Основната крайна точка
беше състав, включващ контрол на
кървенето с отсъствие на сериозни
нежелани събития и преживяемост
списание МЕДИНФО 83
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
на 15-ия ден. Изпитването беше
спряно при междинен анализ, кога-
то беше включена половината от
пробата (n=28) поради изключител-
ни затруднения с набирането на па-
циенти. Първичната крайна точка
е постигната в 66% от случаите в
групата на езофагеалната стент в
сравнение с 20% в групата с балонна
тампонада. Този резултат беше зна-
чителен (стр=0.025), но не отговаря
на критериите за превъзходство,
определени за междинния анализ.
Отличните резултати и профилът
на безопасност на стента веро-
ятно ще доведат до допълнителни
изпитвания при различни показания,
например като начална терапия при
пациенти с висок риск.
TIPS и хирургичните шънтове са
изключително ефективни при кон-
тролиране на варикозно кървене
(скоростта на контрол се приближа-
ва до 95%), но поради влошаване на
чернодробната функция енцефалопа-
тията и смъртността остават ви-
соки[48]. TIPS е метод на избор, тъй
като повечето пациенти, нуждаещи
се от спасително лечение, имат на-
преднало чернодробно заболяване с
неприемлив хирургически риск. При
пациенти с Child-Pugh, оценка над 13
точки, смъртността с TIPS се при-
ближава до 100%.
Две рандомизирани контролирани
проучвания са оценили полезните
ефекти от ранното поставяне на
TIPS (в рамките на 72 ч. от приема)
за предотвратяване на повторно
кървене и леталитет при пациенти
с ОВК с висок риск от неуспех на ле-
чението[49,50]. Обосновката на тези
изпитвания беше да се предотвра-
ти по-нататъшно влошаване при
пациенти с висок риск от повторно
кървене, тъй като тези пациенти
имат вече влошена чернодробна
84 Брой 6/2023, Година XXIII
функция. В тези проучвания високо-
рисковите пациенти са избрани въз
основа на градиент на чернодробно-
то венозно налягане (HVPG), по-го-
лям от 20 mmHg[49] или въз основа на
Child Pugh C 10-13 точки или Child B
с активно варикозно кървене. И две-
те проучвания показват значително
по-малка недостатъчност на лече-
нието и по-ниска смъртност при па-
циенти, лекувани с ранен TIPS в срав-
нение със стандартната терапия.
Последните данни от наблюдение-
то потвърждават ефикасността
на ранно TIPS постигане на контрол
на кървенето, но ефектите върху
смъртността са по-малко ясни[51,52].
Важно е, че нито едно от тези про-
учвания не показва по-неблагопри-
ятни ефекти с TIPS, а честотата
на енцефалопатия е сходна с TIPS и
стандартната терапия.
Като цяло тези резултати предпола-
гат, че управлението на варикозно-
то кървене трябва да бъде страти-
фицирано според риска за пациента
и че пациентите с висок риск могат
да се възползват от по-агресивни
терапии като ранна, превантивен
TIPS. Консенсусът Baveno VI препо-
ръча използването на TIPS при паци-
енти с цироза Child-Pugh B и актив-
но кървене и при пациенти с цироза
Child-Pugh C (<14 точки). Критерии-
те за подбор на високорискови паци-
енти подлежат на уточняване[24].
Острото варикозно кървене се раз-
глежда като област от високока-
чествени изпитвания[53]. Този успех
до голяма степен се дължи на стан-
дартизацията на пробния дизайн на
последователни срещи с консенсус в
Бавено[54]. Определянето на основна-
та крайна точка при изпитванията
за ОВК обаче е източник на спорове
от много години. Повечето изпитва-
ния са използвали няколко дефиниции
за „неуспех на лечението“, които са
фокусирани върху постигането на
хемостаза[55]. Тази концепция беше
много актуална във време, когато
ефикасността на хемостатичните
терапии беше много по-ниска (~60%),
отколкото днес (~85%). Многократ-
но е показано, че неуспехът на лече-
нието е силно свързан с повишената
смъртност. Въпреки това намаля-
ване на лечението с лекарства или
ендоскопска терапия не е свързано
последователно с подобрена прежи-
вяемост[31,32], което предполага, че
неуспехът на лечението и смърт-
ността могат да имат обща детер-
минанта (вероятно тежестта на
чернодробната дисфункция), че не е
насочен към хемостатично лечение.
Наскоро FDA[56] постави под въпрос
клиничната значимост на неуспеха
на лечението като основна крайна
точка за оценка на ефикасността на
лекарствата за варикозно кървене,
главно въз основа на това, че подобря-
ването на лечението не е свързано с
полза за оцеляването. При сегашната
смъртност от 15-20% при стандарт-
ната терапия (която не е намаляла
съществено през последното десе-
тилетие), със сигурност има място
за редуциране на леталитета с нови
терапевтични методики и страте-
гии. Консенсусът Baveno VI предложи,
че новите проучвания за ОВК трябва
да имат леталитета като основна
крайна точка. Тъй като нарушената
чернодробната функция е основният
фактор за смъртност, новите лече-
ния вероятно ще трябва да включват
стратегии за защита или подобрява-
не на чернодробната функция по вре-
ме на остро кървене. ■
книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.
 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

БОНМЕНТ
60 лв. с ДДС

Можете да направите своя абонамент чрез:

❚❘ ДОБИ ПРЕС (кат. №1534)

❚❘ БЪЛГАРСКИ ПОЩИ (кат. №1501)

❚❘ Online чрез www.medinfo.bg

❚❘ Мединфо ЕООД, гр. София, ул. Едисон 50

Про Кредит Банк АД: BG43 PRCB 9230 100 7429 010

ГОДИНИ
ЛВ.
ЦЕНА: 5.00 ЛВ.

ЦЕНА: 5.00

ГОДИНИ
ЦЕНА: 5.00 ЛВ.

Я МЕДИЦИН
ГА Р И С КО С П ИС
Я ЕКАРИТ Е В БЪЛ АНИ Е ЗА ЛЕКА
Е В Б Ъ Л ГА Р И ИЕ ЗА Л РИТЕ В Б Ъ Л ГА Р И
ЗА ЛЕКАРИТ Н С КО С П
ИСАН ГОДИНИ
О СПИСАНИЕ
Я
МЕДИЦИНСК МЕДИЦИ

АЛЕР
РГЕ
ГЕННА
НН
КОХЛЕАТА ВИРУСНИ ИМУН
УНО
НОТ
ОТТЕР
ЕРАП
АПИИЯ
Я
ИТИ
И СКРИТИТЕ Й БРОНХИОЛ
ФУНКЦИИ
БИОЛО
ЛОГ
ОГИЧН
ИЧНО
ИЧ
ИИ О
ПРОБИОТИЦ ЛЕЧЕНИ
ИЕ НА
НА
НА
НЕОНАТАЛ ТЕЖЪК П
ПСО
ТРАВМАТИЧНИ ЖЪЛТЕНИЦА
СОРИАЗИС
З
УВРЕЖДАНИЯ НА
КОНЮНКТИВАТА
ОСТРА МИ
МЕННО ИЕЕЛО
ЛОИД
ИДНА
ПРЕЖДЕВРЕ ЛЕВКЕМИ
ИЯЯ
РАЖДАНЕ
И
МЕНИНГОКОКОВ
МЕНИНГИТИ
фок
кус
ус
с на
на б
броя
АПРИЛ
АП
ААПРИ
АПР
ПРРРИЛ
ППРИ
оя АЛ
А
ИЛ
ИЛ
фокус на бр ЛЕ
Л Е
ЕР
0044
фокус на броя
ФЕВР УАРИ РГГО
РГ ОЛО
Л ГИЯ
02
Я
ПЕДИАТРИ ЯРМ
МАРТ
Я, ЛОГИ ДЕ
ДЕЕРРМА
03 УНГ, ОФТАЛМОЛО ИЯ
И
ГИЯ И ГИНЕКО МАТАТОЛ
О ОГИЯ
ЕРСТВО 2 0 2 0
ОН
О
0 АКУШ НК
Н КО
КОЛО
ОЛ ЛОГИЯ И ХЕМА
ИНФЕКЦИИ
2 0 2 45
IISSN
IS
SS
SSN
SN
N 1314-0
131
1314-
13
1
1314-034
31
314
314
1
14-
4
4--034
-0345
345
455

2 0 2 0 ТОЛОГИЯ
45
ISSN 1314-03

ISSN 1314-0345

М Е Д И Ц И Н С К О С П И С А Н И Е З А Л Е К А Р И Т Е В Б Ъ Л ГА Р И Я

списание МЕДИНФО 85
АБОНАМЕНТ | СП. МЕДИНФО | WWW.MEDINFO.BG | MEDINFO@MEDINFO.BG | ТЕЛ.: 02 872 11 23
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

Слабост в
долните крайници
АНАМНЕЗА
А

Касае се за 48-годишен мъж, приет в спешно отделение с оплакване

от
о слабост в долните крайници. Симптомите са започнали преди
около
о 4 дни с чувство за слабост в единия долен крайник, ден
по-късно
п установява затруднено ходене. В момента на приема му
Këèíè÷åí трудно
т движи краката си под коленете. Съобщава още за новопоя-

ñëó÷àé вила
в
п
се болка в двата крайника след приема. Преди около месец е
прекарал инфекция на горните дихателни пътища. Няма микционни
или
и чревни оплаквания. Няма история за предишни заболявания.
Не пуши и не приема алкохол. Не приема медикаменти.

ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
Ф

СЧ: 104/мин, кръвно налягане: 162/98 mmHg, без повишено ЦВН,

С
ССС, ДС и ХС б.о. От неврологичното изследване се установява
С
сстепен 1/5 мускулна сила под коленете и 2/5 при флексия и екстен-
ззия на бедрото, понижен мускулен тонус в двата долни крайника.
Намалена повърхностна и дълбока сетивност в същите.

Въпрос:
Въпрос:
От снетатата анамнеза и физикалния преглед,
коя е според Вас е най-вероятната диагноза?

А. Синдром на Guillain-Barre
Б. Отравяне
В. Порфирия
Г. Болест на Charcot-Marie-Tooth
Д. Полиомиелит

86 Брой 6/2023, Година XXIII


Обсъждане
СИНДРОМЪТ НА GUILLAIN-BARRE, или още остра, демиели-
низираща полиневропатия, е рядко неврологично заболяване,
което протича със симетрична слабост в крайниците и загуба
на сухожилно-надкостни рефлекси. Заболяването е автоимун-
но. Смята се, че се проявява след инфекция на ГДП или след
инфекция с Campylobacter jejuni, бактерия, причиняваща остър
ентерит. Приблизително един на всеки 1000 души развива СГБ
след инфекция с C. Jejuni. Най-изявената проява при пациента е
загуба на сила в крайниците.
Това насочва към моторна патология. Заболяването се раз-
вива за 2-3 седмици, но е възможно и остро начало. Често е
съпроводено от фебрилитет. Дистални парестезии и загуба на
сетивност също е честа находка при тези пациенти. Рефлек-
сите се губят рано в хода на заболяването. Няма известно
лечение за СГБ. Прилагат се терапии, които намаляват тежестта
на заболяването и ускоряват възстановяването при повечето
пациенти. Има също така и методи за лечение на усложненията
на заболяването. За момента плазмаферезата и високите дози
на имуноглобулин са признатите методи на лечение.
ОТРАВЯНЕТО С НЕВРОТОКСИЧНИ ВЕЩЕСТВА променя
нормалната дейност на нервната система като нарушава и
убива неврони. Невротоксичността може да бъде резултат от
излагане на вещества, използвани в химиотерапията, лъчеле-
чението, лекарствени терапии при трансплантации на органи,
както и излагане на тежки метали като олово и живак, опреде-
лени храни и хранителни добавки, пестициди, промишлени и/
или почистващи разтворители, козметика и др. Симптомите
могат да се проявят веднага след излагане на ноксата, но могат
и да се забавят.
Най-честите от тях са слабост или изтръпване на крайниците,
загуба на памет, зрение и/или когнитивни проблеми, главобо-
лие, сексуална дисфункция. Лечението включва елиминиране
или намаляване на експозицията на токсичното вещество,
последвано от симптоматична и поддържаща терапия. Прогно-
зата зависи от продължителността и степента на експозиция и
тежестта на неврологичното увреждане. Много хора се възста-
новяват напълно след лечение.
ПОРФИРИИТЕ са метаболитни нарушения, дължащи се на де-
фект в биосинтетичния път на хема. Пациентите имат различни
клинични прояви, като невропатията е честа при остра интер-
митентна порфирия (AIP). Свързаните симптоми са коремна
болка и гърчове. Типичните остри пристъпи на порфирия се
проявяват със силна и дифузна коремна болка, запек, гадене и
повръщане, последвани понякога от състояние на обърканост
и психични разстройства.
Може да е налице автономна нестабилност с тахикардия и хи-
пертония, както и гърчове. Тежката порфирна невропатия може
да възникне изолирано, без други предшестващи симптоми.
Периферната невропатия възниква в до 40% от пациентите по
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Верен отговор: А. Синдром на Guillain-Barre
време на остър пристъп. Клиничните прояви варират от лека
фокална невропатия до по-тежки прояви с подобна на Guillain-
Barré картина. Диагнозата порфирия трябва да се има предвид
особено при тези пациенти с коремни оплаквания и гърчове.
БОЛЕСТТА НА CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT) принадлежи
към група заболявания, които причиняват увреждане на пери-
ферните нерви. Прогресивната мускулна слабост обикновено
става забележима в юношеството или ранната зряла възраст, но
началото на заболяването може да се появи на всяка възраст.
Симптомите най-често започват в стъпалата и долната част
на краката и след това могат да засегнат горните крайници.
Повечето хора със CMT имат известно физическо увреждане,
въпреки че някои хора може никога да не разберат, че имат
заболяването.
Други симптоми на заболяването включват затруднено пов-
дигане на стъпалото (падане на стъпалото), често спъване
или падане, проблеми с баланса, деформации на краката като
високи сводове и извити пръсти, долната част на краката може
да придобие формата на “обърната бутилка шампанско" поради
загуба на мускулна маса, както и намалена способност за
усещане на топлина, студ и допир. Засягането на ръцете, което
може да се появи със слабост и атрофия, затруднения с фините
двигателни умения, намалено чувство за вибрация и позиция
(проприоцепция) е чест симптом. Други клинични симптоми
включват сколиоза, контрактури, мускулни крампи, болки. Няма
лек за CMT, но рехабилитацията, ортопедичните устройства и
ортопедичната хирургия могат да помогнат с инвалидизиращи-
те симптоми на заболяването.
ПОЛИОМИЕЛИТЪТ е силно инфекциозно заболяване, при-
чинено от вирус, принадлежащ към семейство Picornaviridae.
Споменава се дори в древноегипетски картини и дърворезби.
Клиничните характеристики са разнообразни, вариращи от
леки случаи на респираторно заболяване, гастроентерит и не-
разположение до тежки форми на парализа. През 2013 г. само
три държави остават ендемични по полиомиелит – Нигерия,
Пакистан и Афганистан.
Глобалното изкореняване на полиомиелита е наложително, в
противен случай заплахата от избухване на пандемия e сериоз-
на. По-голямата част от експонираните пациенти (около 95%)
са асимптоматични. През този период има отделяне на вируса
в изпражненията и той може да бъде изолиран и от гърлен
секрет. Съотношението между безсимптомните и паралитични-
те случаи варира от 50:1 до 1000:1. Може да има гастроентерит,
грипоподобно заболяване и леки инфекции на дихателните пъ-
тища, които обикновено отшумяват в рамките на една седмица.
Около 1% от клиничните случаи се проявяват като асептичен
менингит. ■
списание МЕДИНФО 87
Ю Н И
06
2 0 2 3 medinfo.bg
7 РЕДКИ И ПЛАШЕЩИ
НЕВРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
1
2
3
Докато някои неврологични заболява-
ния, като болестта на Алцхаймер и
Паркинсон, са добре известни и често
обсъждани, има много редки и ужасява-
щи неврологични заболявания, за които
малко хора знаят. От редки и инвалиди-
зиращи до просто ужасяващи, тези раз-
стройства са толкова очарователни,
колкото и опустошителни.
88 Брой 6/2023, Година XXIII
1. СИНДРОМ НА АЛИСА В СТРАНАТА НА ЧУДЕСАТА (AIWS)
Известно още като Синдром на Тод, това рядко неврологично състояние е кръс-
тено на книгата „Приключенията на Алиса в страната на чудесата“ от Луис Карол,
в която главният герой, Алиса, преживява много сюрреалистични промени в
размера. Разстройството се характеризира с изкривявания на възприятието като
промени в образа на тялото, размера, формата и цвета на обектите. Точната при-
чина за синдрома е неизвестна, но се смята, че е свързана с различни фактори,
включително мигрена, епилепсия, инфекции като инфекциозна мононуклеоза и
употребата на халюциногенни лекарства. Това състояние може да засегне хора
от всички възрасти, но е по-често при деца. Според някои налични изследвания
до 30% от тийнейджърите могат да получат кратки епизоди на симптоми на AIWS.
AIWS не е широко проучен, тъй като обикновено е временно състояние.
2. СИНДРОМ НА КОТАРД
Синдромът на Cotard е рядко психично заболяване, характеризиращо се с
измамното убеждение, че човек е мъртъв, не съществува или е загубил вътреш-
ните си органи. Кръстено е на Жул Котар, френски невролог, който за първи път
описва състоянието през 1880 г. Симптомите на синдрома на Cotard може да
варират, но някои често срещани включват депресия, тревожност, самопрене-
брегване, заблуди и халюцинации. Точната причина за синдрома на Cotard все
още не е напълно изяснена, но някои изследователи смятат, че може да се дължи
на комбинация от биологични, психологически и фактори на околната среда.
Възможните причини включват увреждане на мозъка, биполярно разстройство,
шизофрения и злоупотреба с наркотици.
3. СИНДРОМ НА ЧУЖДЕСТРАННИЯ АКЦЕНТ
Това е рядко говорно разстройство, при което човек придобива акцент от друга
държава. Въпреки че това може да не звучи толкова ужасяващо, разстройството
може да бъде причинено от различни плашещи, променящи живота фактори
като инсулт, мозъчно увреждане или неврологични състояния като множествена
склероза. Други симптоми могат да включват затруднения при говорене и произ-
насяне на думи, промени в интонацията и ритъма, както и затруднения в избора
на думи и граматиката. От първия си доклад през 40-те години на миналия век има
само около 100 известни случая на заболяването.
 МИНУТКА ЗА ОТДИХ
НЕВРОЛОГИЯ

4. ПРОЗОПАГНОЗИЯ

4
Прозопагнозия, известна като лицева слепота, е рядко неврологично заболяване,
което уврежда способността на човек да разпознава лица. Състоянието може да
бъде причинено от увреждане на мозъка или може да присъства от раждането.
Някои хора обаче се раждат със заболяването, за което се смята, че е причинено от
генетична мутация. Индивидите с прозопагнозия все още могат да видят и възпри-
емат черти на лицето, но не могат да ги свържат с конкретен човек. Те също могат
да изпитат трудности при запомнянето на лицата на хора, които са срещали преди,
дори ако ги познават от дълго време. Някои хора с прозопагнозия може също да се

5
борят с разпознаването на други обекти като коли или сгради. Някои проучвания
предполагат, че до 2.5% от индивидите имат до известна степен вродена прозопагно-
зия (известна също като прозопагнозия на развитието).

5. СИНДРОМ НА ЧУЖДА РЪКА

Синдромът на чуждата ръка (AHS) е рядко неврологично заболяване, което засяга
контрола на движението на крайниците. Известен е още като анархична ръка или

6
синдром на д-р Стрейнджлав. Индивидите с AHS изпитват неволни движения на една
от ръцете си. Симптомите на AHS могат да варират. В повечето случаи засегнатата
ръка извършва действия, които са противоположни на намеренията на човека. AHS
се причинява от увреждане на мозъка, обикновено в резултат на операция или на-
раняване. Това увреждане може да повлияе на комуникацията между различни части
на мозъка, които контролират движенията на крайниците. В някои случаи AHS може
да бъде свързан с други неврологични заболявания като епилепсия или деменция.

6. СИНЕСТЕЗИЯ С ОГЛЕДАЛНО ДОКОСВАНЕ

Това е рядка и едва наскоро идентифицирана неврологична характеристика, бла-
годарение на която болният чувства емоционалните и физическите преживявания
на другите хора. Принадлежи към семейството на синестезията, което е състояние,
при което стимулирането на едно сетиво може да доведе до стимулиране на дру-
го. В случай на синестезия с огледално докосване, хората могат да изпитат същото
усещане като друг човек, дори ако не са физически докосвани. Например, виждането
на докосване на някой друг може да предизвика физическо усещане в лицето със
заболяването, като гъделичкане или изтръпване. Интензивността и продължителнос-
тта на това състояние може да варира, като някои хора изпитват кратки усещания, а
други изпитват по-продължителни. Има някои изследвания, поставящи под въпрос
дали хората с MTS синестезия са по-емпатични от тези без това състояние. ■

списание МЕДИНФО 89
ЮЮ Н ИИ

06
2 0 2 3 medinfo.bg

Ïðåòîâàðâàíåòî
ñðàáîòàóòðîÿâà
ðèñêàîòïðåãàðÿíå
âçäðàâåîïàçâàíåòî

Н
е само лекарите изпитват прегаряне. Всички здравни

ÑÚÂÅÒ
служители са станали жертва на нарастващото прегаряне
по време на пандемията, което е допринесло за спад в
работната сила и ефективност. Това се дължи на първо
място на повишените изисквания към всички здравни служители
и сигнализира за необходимостта от обръщане на по-серозно
внимание върху благосъстоянието им, за да се намали недостигът
на персонал и да се повиши удовлетворението от медицинските
професии. Това обобщава проучване, публикувано в Journal

îòñâåòîâíàòàïðàêòèêà
of General Internal Medicine по-рано тази година. Проучването,
проведено съвместно от изследователи от Brigham and Women's
Hospital в Бостън, Училището по медицински сестри на Университета
на Уисконсин в Мадисън и Hennepin Healthcare в Минеаполис и
AMA, използва проучването на AMA Coping with COVID-19 Caregivers
Survey, което беше разпространено между април 2020 г. и март 2021
г. Анкетирани са 43 026 здравни служители. Половината от всички
респонденти отговарят на критериите за прегаряне, като 47.3% от
Целта е да се създадат лекарите съобщават, че се чувстват абсолютно с burnt out. Повече
промени, които позволя- от една четвърт от всички анкетирани са изразили намерение да
напуснат работата си, като 24.3% от лекарите планират да напуснат
ват на организациите да
работното си място през следващите две години. Освен здравните
ценят по-добре медицин- специалисти в проучването са взели участие и медицински сестри,
ския персонал, много от фармацевти, лекарски асистенти, респираторни терапевти,
които са жени в пенсион- професионални терапевти, логопеди, социални работници,
рентгенови техници, санитари, финансисти, ИТ и административен
на възраст и неспособни
персонал на болниците. Претоварването с работа е силен, независим
да поемат такова коли- предиктор за прегаряне и намерение за напускане. Когато е налице
чество обем работа и претоварване в работата, здравните работници имат 2.2 до 2.9 пъти
натоварване. по-голям риск от прегаряне. Освен това, сред претоварените лекари
и останалите здравни работници се очаква 1.7 до 2.1 пъти по-висок
риск от напускане на работата през следващите две години.

90 6/2023,Година
Брой 6/2023, ГодинаXХIІІ
XXIII
 СЪВЕТ ОТ СВЕТОВНАТА ПРАКТИКА
Ето няколко начина, по които здравните организа-
ции могат да намалят прегарянето, намерението за
напускане и претоварването на работа:
Намаляване на нереалистичните
натоварвания с работа
Здравните служители, особено медицинските сестри и
останалият помощен персонал, са споделили в проуч-
ването, че не са в състояние да отговорят на нереалис-
тичните изисквания за производителност и ефективност.
Това има съответния ефект надолу по веригата върху
благосъстоянието на пациентите и резултатите от рабо-
тата на целия екип медицински служители. Медицински-
те сестри имат най-висок отчетен процент на прегаряне
от 56% и също така те са групата, която е най-вероятно
(41%) да съобщи, че възнамерява да напусне работата си
през следващите две години. „Подходите за намаляване
на натоварването в медицината са случайни, до голяма
степен концентрирани върху обучаемите и млади кадри,
и се различават от други индустрии, където изтощени-
те работници (напр. пилоти на авиокомпании) нямат
право да работят и натоварването се следи отблизо“,
се казва в проучването, като се отбелязва, че „по-стан-
дартизиран подход за измерване и ограничаване на ра-
ботното натоварване може да допринесе за намаляване
на прегарянето и намеренията за напускане.“
Подобряване на контрола на работа
„Предвид доказателства, че засиленият контрол на
работата смекчава връзката между натоварването
и прегарянето, организациите могат да се възползват
от проучването и да помислят за начини, чрез които
да се модулира натоварването“, се казва в проучването.
„Тези така наречени интервенции върху работната сре-
да трябва също така да гарантират, че служителите
имат чувство за контрол върху работата си, дори във
времена на безпрецедентни клинични обеми и продължа-
ващ постпандемичен стрес“. Вече съществуват предло-
жения за иновативни стратегии, които позволяват на ле-
карите и техния персонал да процъфтяват в новата среда
НЕВРОЛОГИЯ
на здравеопазване. Тези ресурси могат да помогнат да се
предотврати прегарянето на лекаря, да се създаде ор-
ганизационната основа за радост от медицината и да се
подобри ефективността на практиката.
Актуализиране на текущата
политика
„Системните подходи трябва да включват осигуряване
на устойчиво обезщетение, адекватни предпазни мерки
за психическото и физическото здраве и леснодостъпни
ресурси за психично здраве за всички членове на работ-
ната сила“, отбелязва проучването, като признава, че
„тези цели несъмнено ще трябва да бъдат постигнати
както чрез политика, така и чрез местни оперативни
подходи.“ Освен това може да са необходими и съществе-
ни реформи в сектора на здравеопазването. Целта е да се
създадат промени, които позволяват на организациите
да ценят по-добре медицинския персонал, много от кои-
то са жени в пенсионна възраст и неспособни да поемат
такова количество обем работа и натоварване.
Редуциране на ненужните дейности
в работата
Програма, в която предложенията за промяна могат да
бъдат ефективно изпълнени, е ключова за премахване
на административните тежести, които могат да доведат
до прегаряне на лекарите. Например Hawaii Pacific Health
(здравна система с нестопанска цел в Хонолулу) стартира
програма, наречена „Да се отървем от ненужните неща “.
Само за една година лекарите са номинирали повече от
300 губещи време дейности.
Ангажирани да превърнат прегарянето на лекарите в
нещо от миналото, американски институции проучват
и в момента се занимават с проблемите, причиняващи
и подхранващи прегарянето на лекарите, включително
ограниченото свободно време извън работа, старите тех-
нологии, с които се работи и редица политически разпо-
редби, за по-добро разбиране и намаляване на предиз-
викателствата, пред които са изправени лекарите. ■
списание МЕДИНФО 91
Ю Н И

06
2 0 2 3 medinfo.bg

ÒÅÑÒ
?
За всеки въпрос има по един
верен отговор, посочете го!

1. Кое твърдение ориентира към диагнозата

мигрена без аура?
А. Мигрената продължава по-малко от 24 часа.
Б. Презентира се с билатерално главоболие.
В. Гадене и повръщане са чести придружаващи симптоми.
Г. Главоболието е с пулсиращ характер.

2. Кое е най-честото съпътстващо заболяване

при болни от мигрена пациенти?
А. Нарколепсия.
Б. Дефицит на витамин Б12.
В. Депресия.
Г. Хепатит.

3.
1 – Г; 2 – В; 3 – Б.

Кое е най-точно по отношение на болестта

Верни отговори:

на Алцхаймер и чревния микробиом?

А. Улцерозен колит и болестта на Крон са свързани
с развитието на болестта на Алцхаймер.
Б. IBD се свързва с развитие на болест на Алцхаймер.
В. Употребата на антибиотици увеличава риска от Алцхаймер.
Г. Употребата на пробиотици не помага за превенция на Алцхаймер.

92 Брой 6/2023, Година XXIII

 w w w. m e d i n f o . b g

четете онлайн всеки брой

архив на списанието от 2006 г. до сега
информирайте се за предстоящи събития