Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam

ベトナム社会主義共和国
Độc Lập-Tự Do-Hạnh Phúc
独立-自由-幸福
GIẤY XÁC NHẬN
扶養証明書
Tên Tôi Là(氏名):PHAN THI DUONG ファン・ティ・ズオ
Ngày Sinh(生年月日) : 20/10/1999 Giới Tính(性別): Nam 男/Nữ 女
1999 年 10 月 20 日
Địa Chỉ (住所): Tổ dân phố Nhân Hòa, Thị trấn Thiên Cầm, Huyện Cẩm Xuyên, Tỉnh Hà Tĩnh
ハティン省カムスエン区ティエンカムタウン、ニャンホア住宅グループ
Quốc VIET NAM Việt Nam(ベトナム)
Tịch(国籍):
Trong quá trình làm việc ở Nhật Bản,tôi có trách nhiệm phụ dưỡng cho những người thân có
tên sau đây:
上記の者は、現在会社員として日本において滞在中のものでありますが、上記の扶養親族
STT Họ Tên Mối Quan Hệ Ngày Sinh Địa Chỉ
氏名 統柄 生年月日 住所
1. NGUYEN THI Mẹ ruột 1/10/1967 Việt Nam- ベトナム
THANH 母親 1967 年 10 月 1
グエン・ティ・タン 日

2. PHAN THI THUY Chị ruột 13/7/1989 Việt Nam- ベトナム

ファン・ティ・トゥイ 姉 1989 年 7 月 13
日

3. PHAN THI HANG Chị họ 14/1/1997 Việt Nam- ベトナム

ファン・ティ・ハン いとこ 1997 年 1 月 14
日

欄の家族について扶養する必要がある状況であることを証明いたします。

Người Làm Đơn Ngày ..…Tháng….. Năm……

申請者 年……月…..日…..
Xác Nhận Của Chính Quyền
現地人民委員会の証明