Hoorn Questionnaire

U mag een vraag openlaten indien u deze niet wenst te beantwoorden.

1. Op welke datum vult u deze vragenlijst in?

__ __ 20 _ _
dag maand jaar

2. Wat is uw geslacht?
□ Man □ Vrouw □ Anders

3. Wat is uw huidige leeftijd?

___ jaar

4. Wat is de naam + plaats van uw huisarts?

5. Wat is uw huidige burgerlijke staat?

□ Ongehuwd
□ Gehuwd/samenwonend
□ Gescheiden
□ Weduwe/weduwnaar

6. Tot welke etnische groep rekent u zichzelf? Kies de optie die uw etnische groep
of achtergrond het beste beschrijft.
□ Kaukasisch/Blank
□ Aziatisch
□ Afrikaans
□ Latijns-Amerikaans
□ Anders, namelijk _____________

7. Uzelf meegerekend, uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u

behoort?
□ 1 persoon
□ 2 personen
□ 3 personen
□ Meer dan 3 personen

8. Heeft u zorgtaken voor kinderen?

□ Nee
□ Ja

9. Bent u op dit moment zwanger?

□ Nee
□ Ja
□ Weet ik niet
□ Niet van toepassing

10. Wat is uw hoogst voltooide opleiding?

□ Geen opleiding afgerond

Versie 1, 03-03-2022
Hoorn Questionnaire

□ Lagere school/basisonderwijs
□ Lager beroepsonderwijs
(bijv. huishoudschool, LEAO, LTS, VMBO)
□ Middelbaar beroepsonderwijs
(bijv. MBO, MTS, MEAO, MHNO, INAS)
□ Hoger algemeen voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (bijv. HAVO, VWO, HBS, MMS,
gymnasium, atheneum).
□ Hoger beroepsonderwijs

(bijv. HBO, HTS, HEAO, PABO)

□ Universiteit

11. Heeft u op dit moment betaald werk?

□ Nee  Ga naar vraag 14
□ Ja  Mijn functie is: ___________________
NB. Wilt u uw beroep zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?
Bijvoorbeeld: directiesecretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding etc., en niet
ambtenaar, manager, arbeider.

12. Zo ja, hoeveel uur per week werkt u?

□ Minder dan 8 uur
□ 8-16 uur
□ 17-24 uur
□ 25-36 uur
□ Meer dan 36 uur

13. Zo ja, hoe lang bent u al werkzaam in uw huidige functie?

_____ jaar

14. Bent u met pensioen, werkloos of arbeidsongeschikt?

□ Met pensioen
□ Werkloos
□ Arbeidsongeschikt
□ Niet van toepassing  Ga naar vraag 17

15. Zo ja, wat was uw meest recente functie voordat u met pensioen ging of
werkloos of arbeidsongeschikt raakte?
Mijn functie was: ___________________
NB. Wilt u uw beroep zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld:
directiesecretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding etc., en niet ambtenaar,
manager, arbeider.

16. Zo ja, hoe lang bent u werkzaam geweest in de functie omschreven in vraag
15?
_____ jaar

Versie 1, 03-03-2022
Hoorn Questionnaire

17. We willen u vragen naar uw werkgeschiedenis. Welke functies heeft u gehad

voor minstens zes maanden?

________________ __ __
functie van jaar tot jaar

________________ __ __
functie van jaar tot jaar

________________ __ __
functie van jaar tot jaar

________________ __ __
functie van jaar tot jaar

________________ __ __
functie van jaar tot jaar

NB. Wilt u uw beroep zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld:

directiesecretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding etc., en niet ambtenaar,
manager, arbeider.

18. Heeft u een partner?

□ Ja
□ Nee  Ga naar vraag 22

19. Wat is de hoogst voltooide opleiding van uw partner?

□ Geen opleiding afgerond
□ Lagere school/basisonderwijs
□ Lager beroepsonderwijs
(bijv. huishoudschool, LEAO, LTS, VMBO)
□ Middelbaar beroepsonderwijs
(bijv. MBO, MTS, MEAO, MHNO, INAS)
□ Hoger algemeen voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (bijv. HAVO, VWO, HBS, MMS,
gymnasium, atheneum).
□ Hoger beroepsonderwijs

(bijv. HBO, HTS, HEAO, PABO)

□ Universiteit

20. Heeft uw partner op dit moment betaald werk?

□ Nee
□ Ja  Zijn/haar functie is: ___________________
NB. Wilt u uw beroep zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld:
directiesecretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding etc., en niet ambtenaar,
manager, arbeider.

Versie 1, 03-03-2022
Hoorn Questionnaire

21. Zo ja, hoeveel uur per week werkt uw partner?

□ Minder dan 8 uur
□ 8-16 uur
□ 17-24 uur
□ 25-36 uur
□ Meer dan 36 uur

22. Rookt u sigaretten of sigaren?

□ Ja, ik rook op dit moment
□ Ik ben korter dan 2 maanden geleden gestopt
□ Ik heb ooit gerookt, maar ben gestopt (langer dan twee maanden geleden)
□ Nee, ik heb nooit gerookt  Doorgaan naar vraag 26

23. Hoeveel sigaretten rook(te) u gemiddeld per dag (ook in te vullen door ex-
rokers)?
_ _ _ sigaretten per dag
_ _ _ sigaren per dag
_ _ _ gram tabak (pijp-rokers) per dag

24. Als u gestopt bent met roken, op welke leeftijd bent u dan gestopt?
_ _ jaar

25. Hoeveel jaar rookt u of heeft u in totaal gerookt?

_ _ _ _ _ jaar

26. Hoeveel uur per dag zit u gemiddeld in een rokerige ruimte?
_ _ uur per dag

27. Hoe vaak werd er in uw kindertijd (tot leeftijd 18 jaar) gemiddeld binnen
gerookt waar u bij was?
□ (Bijna) nooit
□ Wel eens, maar niet iedere week
□ Ongeveer 1 keer per week
□ 2-6 keer per week
□ Elke dag
□ Dit weet ik niet meer

28. Is ooit door een arts (of een andere gezondheidsdeskundige) verteld dat u
suikerziekte heeft?
□ Ja
□ Nee  Door naar vraag 32

29. Hoe oud was u toen u de diagnose suikerziekte kreeg (als u het niet meer
precies weet: doe uw beste gok)?  _ _ jaar

30. Gebruikt u voor uw suikerziekte een dieet?

□ Nee
□ Ja, namelijk ________________________ (beschrijf het dieet zo goed mogelijk)

Versie 1, 03-03-2022
Hoorn Questionnaire

31. Bent u voor suikerziekte onder controle van een arts?

□ Nee
□ Ja, namelijk de
- Huisarts
- Internist
- Huisarts en internist
- anders, namelijk: ___________________

32. Is ooit door een arts (of een andere gezondheidsdeskundige) verteld dat u een
hartinfarct heeft gehad?
□ Ja
□ Nee

33. Is ooit door een arts (of een andere gezondheidsdeskundige) verteld dat u een
beroerte heeft gehad?
□ Ja
□ Nee

34. Bent u ooit wel eens geopereerd aan: het hart, de buikvaten, de beenvaten of
de halsvaten?
□ Nee
□ Ja  Welke operatie Jaar
_____________________________ ________

35. We willen u vragen naar medische aandoeningen die door een arts zijn
vastgesteld en wanneer deze aandoeningen ongeveer zijn vastgesteld:

Indien "ja" geantwoord

op een vraag, gelieve
jaar van eerste diagnose
(indien bekend) bij
benadering aan te
geven.
Astma Ja ☐ Nee ☐ Weet ik niet ☐ Jaar_____________

☐ ☐ ☐
Indien ja, heeft u nog
Ja Nee Weet ik niet
steeds astma?
COPD Ja ☐ Nee ☐ Weet ik niet ☐ Jaar_____________

Artritis

Osteoartritis (artrose) Ja ☐ Nee ☐ Weet ik niet ☐ Jaar_____________

Reuma Ja ☐ Nee ☐ Weet ik niet ☐ Jaar_____________

Ander type of niet zeker Ja ☐ Nee ☐ Weet ik niet ☐ Jaar_____________

Versie 1, 03-03-2022
 Hoorn Questionnaire

36. Heeft u ooit (of nog steeds) last gehad van:

Nek- en rugklachten □ Ja □ Nee

Angststoornissen □ Ja □ Nee
Problemen met ogen □ Ja □ Nee
Eczeem □ Ja □ Nee
Problemen met gehoor □ Ja □ Nee
Depressie □ Ja □ Nee
Schildklierziekten □ Ja □ Nee
Infecties darmkanaal □ Ja □ Nee
Jicht □ Ja □ Nee
Osteoporose □ Ja □ Nee
Migraine □ Ja □ Nee
Burn-out/overspannen □ Ja □ Nee
Anders

37. Bent u ooit (of wordt u nog steeds) behandeld voor kanker?

□ Nee
□ Ja  type kanker Jaar
_____________________________ ________

type kanker Jaar

_____________________________ ________

type kanker Jaar

_____________________________ ________

38. Hoeveel broers/zussen heeft u in totaal? _ _

39. Hoeveel kinderen heeft u in totaal? _ _

40. Heeft of had één van uw ouders, broers, zusters of kinderen suikerziekte?
□ Nee
□ Weet niet / onbekend
□ Ja

41. Heeft één van uw ouders, broers, zusters of kinderen voor het 60-ste
levensjaar een beroerte of een hartaanval gehad?
□ Nee
□ Weet niet / onbekend
□ Ja

Versie 1, 03-03-2022
Hoorn Questionnaire

42. Heeft of had één van uw ouders, broers, zusters of kinderen een hoge
bloeddruk?
□ Nee
□ Weet niet / onbekend
□ Ja

43. Heeft of had één van uw ouders, broers, zusters of kinderen een te hoog
cholesterol?
□ Nee
□ Weet niet / onbekend
□ Ja

44. Heeft of had één van uw ouders, broers, zusters of kinderen astma, COPD,
longkanker of longfibrose?
□ Nee
□ Weet niet / onbekend
□ Ja, namelijk _ _ _ _ _

Versie 1, 03-03-2022