BỆNH VIÊM NHA CHU

Mục tiêu
1. Trình bày được phân loại bệnh viêm nha chu..
2. Trình bày được chẩn đoán bệnh nha chu theo mức độ trầm trọng, mức độ phân bố
và mức độ tiến triển.
3. Trình bày được trệu chứng lâm sàng các bệnh lý nha chu hoại tử.

1.VIÊM NHA CHU

1.1. Định nghĩa
Viêm nha chu được định nghĩa là “bệnh lý viêm nhiễm của mô nâng đỡ răng gây
nên bởi các vi khuẩn đặc hiệu, dẫn đến sự phá hủy dây chằng nha chu, xương ổ răng với
sự hình thành túi nha chu, tụt nướu hay cả hai”.
Đặc điểm lâm sàng giúp phân biệt giữa bệnh viêm nướu và viêm nha chu là sự
hiện diện của mất bám dính lâm sàng. Sự mất bám dính này thường đi cùng với sự hình
thành túi nha chu và sự thay đổi trong mật độ và chiều cao của xương ổ răng xung
quanh. Trong một số trường hơp, tụt nướu có thể kết hợp với hiện tượng mất bám dính,
dẫn đến tình trạng che dấu tiến triển bệnh đang diễn ra nếu chỉ chú ý đến chiều sâu túi
nha chu mà không đánh giá mức độ mất bám dính lâm sàng.
1.2. Dấu chứng lâm sàng
1.2.1. Dấu chứng chủ quan
- Bệnh nhân cảm thấy ngứa khó chịu ở dưới chân răng hoặc có cảm giác tức tại chỗ do
xung huyết hoặc phù nề.
- Chảy máu tự phát hoặc có kích thích như khi chải hoặc xỉa răng.
- Răng lung lay sức nhai giảm.
- Đau âm ỉ dưới chân răng, do gai nướu tiêu hoặc thức ăn nhét vào kẽ răng.
- Đau khi thay đổi nhiệt độ do chân răng bị lộ.
- Miệng hôi vì có túi nha chu và có mủ.
1.2.2. Dấu chứng khách quan
- Nướu sưng phù nề, bóng láng mất lấm tấm da cam.
- Nướu có màu đỏ thẫm hoặc đỏ tía.
- Nướu có thể bị co rút gây tụt nướu trong trường hợp viêm mãn tính.
- Có cao răng trên và dưới nướu, cao răng dưới nướu có màu đen.
- Có túi nha chu, khi thăm dò dễ chảy máu. Đè tay lên mặt ngoài của nướu có mủ chảy
ra.
- Tiêu xương ổ, răng lung lay và di chuyển tạo kẽ hở giữa các răng.
Sự tiếp diễn của chảy máu nướu khi thăm dò trong những lần thăm khám định kì
đã được chứng minh là một chỉ số đáng tin cậy về sự hiện diện của triệu chứng viêm và
gia tăng nguy cơ mất bám dính ở vị trí này trong tương lai. Mất bám dính liên quan với
bệnh lý viêm nha chu có thể xảy ra theo chu kỳ với sự mất bám dính tiến triển liên tục
hoặc theo từng đợt với giai đoạn hoạt động của bệnh.
1.3. Phân loại bệnh nha chu
1.3.1. Giai đoạn nha chu
Phân loại theo giai đoạn nhằm chỉ ra mức độ nghiêm trọng của bệnh dựa trên sự
đánh giá về mức độ mô nha chu bị tổn thương và phá hủy do bệnh lý nha chu. Phân loại
theo giai đoạn cũng giúp đánh giá các yếu tố cụ thể để xác định tính phức tạp trong việc
kiểm soát bệnh lý hiện tại và duy trì chức năng và thẫm mỹ lâu dài cho bệnh nhân.
Giai đoạn bệnh được phân loại dựa vào tỉ lệ phần trăm xương mất ở vị trí bệnh
nặng nhất do bệnh lý nha chu.
1.3.1.1. Giai đoan I (giai đoạn nhẹ/giai đoạn ban đầu)
Đây là giai đoạn chuyển tiếp giữa viêm nướu và viêm nha chu, biểu hiện cho giai
đoạn sớm của mất bám dính, là giai đoạn đáp ứng đối với sự viêm nướu dai dẳng và sự
rối loạn hệ vi khuẩn màng sinh học.
1.3.1.2. Giai đoạn II (giai đoạn trung bình)
Giai đoạn II biểu hiện cho giai đoạn viêm nha chu đã được thành lập trong đó
quá trình thăm khám nha chu phải tiến hành cẩn thận để xác định những tổn thương mà
viêm nha chu gây ra đối với hệ thống nâng đỡ răng.
1.3.1.3. Giai đoạn III (giai đoạn nặng)
Trong giai đoạn III, viêm nha chu đã gây tổn thương đáng kể đến hệ thống bám
dính. Nếu không được điều trị tích cực, sự mất răng có thể xảy ra. Giai đoạn này đặc
trưng bởi sự hiện diện của tổn thương nha chu sâu kéo dài đến tận phần giữa chân răng
đi kèm là những tổn thương rất phức tạp, gây khó khăn cho việc điều trị (như tiêu
xương nặng nề, tổn thương vùng chẽ…), bệnh nhân có tiền sử mất răng.
1.3.1.4 Giai đoạn IV (giai đoạn rất nặng)
Ở giai đoạn IV, viêm nha chu gây tổn thương nặng nề đến hệ thống nâng đỡ nha
chu và có thể gây mất nhiều răng, dẫn đến mất chức năng nhai. Nếu không được kiểm
soát tốt và phục hồi chức năng đầy đủ, toàn bộ răng có nguy cơ mất đi. Giai đoạn này
đặc trưng bởi những tổn thương nha chu sâu kéo dài đến phần chóp chân răng và/hoặc
bệnh nhân có tiền sử mất nhiều răng.
1.3.2. Độ phân bố:
- Dạng khu trú nếu có < 30% vị trí tổn thương
- Dạng toàn thể nếu có ≥ 30% vị trí tổn thương
1.3.3. Mức độ tiến triển
Mục đích của việc phân loại bệnh theo mức độ tiến triển giúp ước tính nguy cơ trong
tương lai của tiến triển bệnh lý nha chu và đáp ứng đối với quy trình điều trị chuẩn, từ đó
giúp đưa ra cách thức điều trị và theo dõi bệnh nhân. Bên cạnh đó, phân loại bệnh nha chu
theo mức độ tiển triển còn giúp ước tính tác động của bệnh nha chu với bệnh lý toàn thân và
ngược lại để tạo ra một sự theo dõi có hệ thống và đồng trị liệu với các bác sĩ chuyên khoa
khác.
Không xét đến giai đoạn bệnh, viêm nha chu có thể tiến triển với các mức độ khác
nhau ở những cá nhân khác nhau, một số bệnh nhân có thể tiên đoán đáp ứng kém với điều
trị, một số bệnh thì có thể hoặc không bị ảnh hưởng của bệnh lý toàn thân. Hiện nay, nhiều
công cụ đánh giá nguy cơ và sự hiện diện của bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có liên quan đến
sự mất răng cho thấy có thể ước tính được nguy cơ của tiến triển bệnh và nguy cơ mất răng.
Các yếu tố nguy cơ được công nhận, như hút thuốc lá hay đái tháo đường ảnh hưởng
đến tốc độ tiến triển của viêm nha chu, do đó có thể gia tăng sự chuyển đổi từ giai đoạn này
sang giai đoạn kia. Các yếu tố nguy cơ mới như béo phì, di tryền, hoạt động thể chất, dinh
dưỡng cũng có thể đóng góp vào việc lượng giá.
Tuổi của bệnh nhân cũng là một lượng giá gián tiếp quan trọng về mức độ nhạy cảm
của họ. Một thông số lượng giá khác được dùng để đánh giá mất xương trong mối liên quan
với tuổi bằng cách đo tỉ lệ mất xương trên phim X quang theo tỉ lệ phần trăm của chiều dài
chân răng chia cho tuổi bệnh nhân. Thông số này đã được đưa vào hệ thống đánh giá rủi ro
nha chu (periodontal risk assesement – PRA).
Mức độ tiến triển được chia như sau:
+ Mức độ A: tốc độ tiến triển chậm
+ Mức độ B: tốc độ tiến triển trung bình
+ Mức độ C: tốc độ tiến triển nhanh
1.4. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán bệnh nha chu dựa trên chẩn đoán giai đoạn và mức độ tiến triển.
1.4.1. Giai đoạn nha chu
Có 2 yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn bệnh, bao gồm mức độ nghiêm trọng và độ phức
tạp, đươc đánh giá thông qua tiền sử, đặc điểm lâm sàng và dữ liệu về hình ảnh (Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Giai đoạn nha chu
Giai đoạn nha chu Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
Độ nghiêm Mất bám 1-2 mm 3-4 mm ≥5 mm ≥5 mm
trọng dính lâm
sàng (CAL)
(vị trí cao
nhất)
Độ tiêu 1/3 trên chân 1/3 trên chân Mở rộng đến Mở rộng đến
xương trên X răng răng 1/3 giữa chân 1/3 chóp
quang (<15%) (15-33%) răng và hơn chân răng và
nữa hơn nữa
Răng mất Không có răng mất do nha Răng mất do Răng mất do
chu nha chu ≤ 4 nha chu ≥ 5
răng răng
Độ phức tạp Tại chỗ - Độ sâu - Độ sâu Ngoài độ Ngoài độ
thăm dò lớn thăm dò lớn phức tạp của phức tạp của
nhất ≤4 mm nhất ≤5 mm giai đoạn II: giai đoạn III:
- Chủ yếu - Chủ yếu - Độ sâu Cần phục hồi
tiêu xương tiêu xương thăm dò ≥ 6 chức năng
theo chiều theo chiều mm do:
ngang ngang - Tiêu xương - Rối loạn
 theo chiều
chức năng
dọc ≥3 mm nhai
- Tổn thương - Chấn
vùng chẽ độ thương khớp
II hoặc III cắn thứ phát
- Tiêu sống (độ lung lay
hàm của răng ≥2)
trung
bình - Tiêu sống
hàm nặng
- Mất khớp
cắn, răng xô
lệch, còn ít
hơn 20 răng
Độ phân bố Thêm vào Ở mỗi giai đoạn, mô tả độ phân bố: dạng khu trú (<30% răng
mô tả giai liên quan), dạng toàn thể (≥30% răng liên quan), răng
đoạn cửa/răng hàm

1.4.2. Mức độ tiến triển

Bảng 1.2 trình bày mức độ tiến triển của bệnh nha chu dựa vào các tiêu chí chính
được đại diện bởi các bằng chứng trực tiếp hoặc gián tiếp đến tiến trình tiến triển của viêm
nha chu và các yếu tố ảnh hưởng.
Bảng 1.2. Tiến triển nha chu
Tiến triển nha chu Mức độ A: Mức độ B: Mức độ C:
tốc độ tiến tốc độ tiến tốc độ tiến
triển chậm triển trung triển nhanh
bình
Tiêu chí Bằng chứng Tiêu xương Không tiêu <2 mm trên 5 ≥2 mm trên 5
chính trực tiếp đến hoặc CAL xương trên 5 năm năm
sự tiến triển năm
Bằng chứng % tiêu <0.25 0.25-1.0 >1.0
gián tiếp đến xương/tuổi
sự tiến triển
Trường hợp Màng sinh Sự phá hủy Sự phá hủy
kiểu hình học dày tương ứng cao so với
nhưng mức với độ dày mức độ màng
độ phá hủy của màng sinh học
thấp sinh học

Yếu tố ảnh Yếu tố nguy Thuốc lá Không hút <10 ≥ 10

hưởng tốc độ cơ thuốc điếu/ngày điếu/ngày
tiến triển Đái tháo Không mắc HbA1c HbA1c
đường bệnh <7.0% ở ≥7.0% ở
 bệnh nhân bệnh nhân
đái tháo đái tháo
đường đường

1.4.3. Sơ đồ chẩn đoán viêm nha chu của Hiệp hội Nha chu Anh
Từ hệ thống phân loại bệnh lý nha chu của AAP/EFP 2018, Hiệp hội nha chu Anh
(The British Society of Periodontology – BSP) đã giới thiệu một sơ đồ chẩn đoán bệnh viêm
nha chu giúp các nhà lâm sàng giải quyết những khó khăn trong việc tích hợp hệ thống phân
loại mới (Bảng 1.3)
Bảng 1.3. Sơ đồ chẩn đoán bệnh viêm nha chu của BSP

2. BỆNH LÝ NHA CHU HOẠI TỬ

Trong phân loại năm 1999, viêm nướu hoại tử và viêm nha chu hoại tử được đưa vào
nhóm bệnh lý nha chu hoại tử. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh này có thể biểu
hiện cho các giai đoạn của cùng một bệnh lý vì chúng có chung nguyên nhân gây bệnh, đặc
điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và thậm chí có thể tiến triển đến giai đoạn bệnh nặng nề
hơn như viêm miệng hoại tử hay cam tẩu mã.
Những bệnh nhân với bệnh lý nha chu hoại tử thường dễ bị tái phát hoặc bệnh lý nha
chu hoại tử có thể trở thành một tình trạng mãn tính với tốc độ phá hủy chậm hơn. Trong
những trường hợp nặng có liên quan đến các bệnh lý hệ thống, bệnh lý nha chu hoại tử có thể
tiến triển sang các tổn thương miệng khác.
2.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Bệnh lý nha chu hoại tử là một tình trạng nhiễm khuẩn, tuy nhiên, các yếu tố ảnh
hưởng, bao gồm cả đáp ứng miễn dịch của vật chủ bị bệnh lý, rất quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh.
2.1.1. Vai trò của vi khuẩn
Môi trường tạp khuẩn ở trong miệng giữ vai trò quyết định cho bệnh phát triển. Ở đây
luôn có sự hiện diện của vi khuẩn hình thoi và xoắn khuẩn. Chúng có thể thâm nhập vào biểu
mô và mô liên kết của nướu răng gây hiện tượng mất bám dính, hoại tử nướu và tiêu xương ổ
răng trầm trọng.
Bên cạnh đó, bằng nghiên cứu nuôi cấy vi khuẩn, các nhà khoa học đã xác định được
một “quần thể vi khuẩn không đổi” trong các thương tổn của bệnh lý nha chu hoại tử bao
gồm Prévotella intermédia, các chủng Treponema, Selenomonas và Fussobacterium.
Hệ vi sinh vật của bệnh nhân bị bệnh lý nha chu hoại tử trên cơ địa HIV cũng giống
như bệnh nhân không bị HIV và thêm một số đặc điểm riêng biệt khác, như sự hiện diện và
xâm nhập của Candida albicans, virus Herpes hoặc hệ vi khuẩn gây bội nhiễm.
2.1.2. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ
Vai trò của sự suy giảm đáp ứng miễn dịch của vật chủ trong bệnh lý nha chu hoại tử
từ lâu đã được công nhận. Bệnh lý nha chu hoại tử có liên quan đến sự căng thẳng về thể
chất, tinh thần và sự giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng.
2.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng
Bất kể các loại vi khuẩn đặc hiệu có gây nên bệnh lý nha chu hoại tử hay không, sự
hiện diện của hệ sinh vật này nếu không cá các yếu tố làm dễ (yếu tố ảnh hưởng) dường như
không đủ để gây ra bệnh.Các yếu tố ảnh hưởng có liên quan đến bệnh lý nha chu hoại tử
được chứng minh làm thay đổi đáp ứng miễn dịch của vật chủ và thường là cần hơn một yếu
tố để gây nên sự khởi phát bệnh.
2.1.3.1. HIV/AIDS
Bệnh lý nha chu hoại tử trên bệnh nhân HIV/AIDS thường có tỉ lệ cao, tốc độ phát
triển nhanh với nguy cơ tiến triển thành các tổn thương nghiêm trọng hơn (viêm nha chu hoại
tử, viêm miệng hoại tử), có xu hướng tái phát bệnh cao và đáp ứng kém với liệu pháp điều trị.
2.1.3.2. Các bệnh lý toàn thân khác
Nhiều báo cáo đã cho thấy bệnh lý nha chu hoại tử hoặc có liên quan đến các tình
trạng bệnh lý toàn thân (như bệnh còi, hội chứng Down, virus Herpes, bệnh Von
Willebrand…) hoặc là một trong những biểu hiện của bệnh lý toàn thân (như bệnh bạch cầu
cấp tính, bệnh u hạt viêm đa mạch…).
2.1.3.3. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng cũng là một yếu tố gây ảnh hưởng quan trọng trong bệnh lý nha chu
hoại tử, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Một sự suy giảm đáng kể các chất dinh dưỡng
quan trọng làm trầm trọng hơn những phản ứng của mô nướu với hệ sinh vật gây bệnh. Có
thể giải thích rằng suy dinh dưỡng góp phần làm giảm sức đề kháng của vật chủ đối với các
bệnh lý nhiễm trùng và hoại tử. Hàng rào bảo vệ của vật chủ, bao gồm sự thực bào, đáp ứng
miễn dịch qua trung gian tế bào, kháng thể, sự sản xuất và chức năng của cytokin, tất cả đều
suy giảm ở những người suy dinh dưỡng. Sự cạn kiệt các chất dinh dưỡng của tế bào và mô
dẫn đến ức chế miễn dịch và tăng khả năng mắc bệnh.
2.1.3.4. Sự căng thẳng về tâm lý và thiếu ngủ
Trong giai đoạn căng thẳng, đáp ứng miễn dịch và hành vi của chủ thể có thể bị thay
đổi. Nguyên nhân của giả định này là do sự suy giảm vi tuần hoàn nướu và lưu lượng nước
bọt, tăng nồng độ cortisol toàn thân, tăng nồng độ 17-hydroxycorticosteroid (17-OHCS), thay
đổi chức năng của bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và gia tăng tác nhân gây bệnh nha chu
(Prévotella intermédia).
2.1.3.5. Vệ sinh răng miệng kém, tiền sử viêm nướu hay tiền sử bệnh lý nha chu hoại tử
Sự tích tụ mảng bám đã được coi là một trong những yếu tố gây nên bệnh lý nha chu
hoại tử, đặc biệt càng trầm trọng hơn khi việc vệ sinh răng miệng bị giới hạn do đau nhức.
Bệnh lý nha chu hoại tử thường diễn ra thứ phát sau một bệnh nha chu đã có từ trước (viêm
nướu mãn tính, tiền sử bệnh lý nha chu hoại tử).
2.1.3.6. Thuốc lá và rượu
Hầu hết những người trưởng thành mắc các bệnh lý nha chu hoại tử là những người
hút thuốc. Uống rượu cũng có liên quan đến các yếu tố sinh lý và tâm lý có lợi cho việc khởi
phát bệnh lý nha chu hoại tử.
2.1.3.7. Tuổi trẻ và dân tộc
Những người trẻ tuổi (15-34 tuổi) ở các nước phát triển là những đối tượng nguy cơ
cao với bệnh lý nha chu hoại tử và thường kết hợp với nhiều yếu tố ảnh hưởng khác. Trẻ em
ở các nước đang phát triển cũng có nguy cơ cao vì thường liên quan đến vấn đề suy dinh
dưỡng và các bệnh lý nhiễm trùng.
2.1.3.8. Sự biến đổi theo mùa
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác động của sự biến đổi theo mùa vào sự phổ biến của
bệnh lý nha chu hoại tử, ví dụ ở Trung Phi, tỷ lệ dân số mặc bệnh lý nha chu hoại tử cao nhất
vào mùa mưa.
2.1.3.9. Các yếu tố khác
Các yếu tố tại chỗ, như phục hình, chỉnh nha có thể có lợi trong việc khởi phát bệnh
lý viêm nướu hoại tử. Những bất thường trong điều tiết nhiệt, đôt biến alen và hoạt động
chuyển hóa của enzyme catalase trong hồng cầu cũng được nghiên cứu tuy nhiên kết quả
chưa thuyết phục.
2.2. Mô bệnh học
Về mặt vi thể, tổn thương liên quan đến cả lớp biểu mô và mô liên kết bên dưới. Lớp
biểu mô bề mặt bị hủy hoại và thay thế bằng một lớp màng giả bao gồm sợi fibrin, tế bào biểu
mô hoại tử, bạch cầu đa nhân trung tính và các loài vi sinh vật khác nhau. Đây là vùng xuất
hiện trên lâm sàng dưới dạng lớp màng giả bề mặt phủ bề mặt sang thương. Mô liên kết bên
dưới có dấu hiệu sung huyết rõ rệt với hiện tượng dãn mạch, tăng triển dưỡng mạch máu và
sự xâm nhập dày dặc của bạch cầu đa nhân trung tính. Vùng viêm cấp tính này xuất hiện trên
lâm sàng dưới dạng lớp ban đỏ bên dưới lớp màng giả bề mặt. Càng đi sâu vào bên dưới có
hiện tượng viêm mạn với sự hiện diện của tế bào lympho, tương bào và bạch cầu đơn nhân.
Mối liên hệ giữa vi khuẩn và các tổn thương đặc trưng:
 Listgarten và cộng sự đã mô tả 4 vùng cụ thể:
- Vùng I - vùng vi khuẩn: đây là khu vực bề ngoài nhất, bao gồm các loại vi khuẩn
khác nhau, trong đó các các loại xoắn khuẩn với các kích thước nhỏ, vừa và lớn.
- Vùng II - vùng giàu bạch cầu trung tính: chứa nhiều bạch cầu chủ yếu là bạch cầu
trung tính và các loại xoắn khuẩn.
- Vùng III – vùng hoại tử: chứa các tế bào chết, phần còn lại của mảnh vỡ mô liên kết
và nhiều xoắn khuẩn.
- Vùng IV – vùng xâm nhập của xoắn khuẩn: gồm một vùng còn tương đối lành mạnh
bị thâm nhiễm mới các xoắn khuẩn có kích thước trung bình và lớn mà không có các sinh vật
khác.
2.3. Đặc điểm lâm sàng
2.3.1. Viêm nướu hoại tử
Viêm nướu hoại tử được xác định là một bệnh cấp tính. Thuật ngữ “cấp tính” được sử
dụng trong trường hợp này được sự dụng như một mô tả lâm sàng chứ không phải chẩn đoán
vì dạng mãn tính của bệnh không tồn tại.
2.3.1.1. Bệnh sử
Viêm nướu hoại tử được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các triệu chứng, đôi khi
xảy ra sau một đợt bệnh suy nhược hoặc nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Thay đổi thói
quen sống, làm việc nhiều mà không nghỉ ngơi hợp lý, dinh dưỡng kém, sử dụng thuốc lá,
căng thẳng tâm lý … là những đặc điểm tiền sử chung của bệnh nhân viêm nướu hoại tử lở
loét.
2.3.1.2. Dấu hiệu và triệu chứng trong miệng
Viêm nướu hoại tử có thể xảy ra trên ở bệnh nhân không có bệnh lý vùng miệng gì
hoặc trên nền viêm nướu hay viêm nha chu đã có sẵn. Tổn thương có thể khu trú trên một
răng, một nhóm răng hay toàn thể nướu.
Triệu chứng điển hình là sự hoại tử mô nướu tạo ra những sang thương lõm hình chén
hay miệng núi lửa, bắt đầu ở gai nướu rồi lan sang nướu viền, hiếm khi xảy ra ở nướu dính và
niêm mạc miệng. Bề mặt sang thương lõm hình chén được phủ một lớp màng giả màu trắng
xám và được cách biệt với phần nướu còn lại bằng một viền ban đỏ nhô lên. Màng giả này
khó tróc nhưng nếu tróc ra để lộ vùng nướu viền bên dưới bóng, đỏ và chảy máu.
Nướu chảy máu tự phát hoặc chảy máu nhiều khi có kích thích rất nhẹ cũng là những
dấu hiệu lâm sàng bổ sung. Các dấu hiệu phổ biến khác bao gồm miệng hôi thối, hơi thở có
mùi kim loại và tăng tiết nước bọt.
Các tổn thương rất nhạy cảm khi đụng vào. Bệnh nhân thường than phiền về cơn đau
dai dẳng, lan tỏa, đau tăng lên khi ăn thức ăn nóng hay có nhiều gia vị.
2.3.1.3. Dấu hiệu và triệu chứng toàn thân
Trong giai đoạn bệnh nhẹ đến trung bình, triệu chứng phổ biển là nổi hạch tại chỗ và
tăng nhiệt độ cơ thể nhẹ. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể sốt cao, mạch nhanh, bạch
cầu tăng, chán ăn và mệt mỏi, suy nhược. Triệu chứng toàn thân có thể nặng nề hơn ở trẻ em.
Mất ngủ, táo báo, rối loạn tiêu hóa, đau đầu, trầm cảm đôi khi đi kèm với tình trạng này.
Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nặng
nề như viêm miệng hoại tử hay cam tẩu mã, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, viêm màng
não, abces não gây tử vong. Những bệnh nhân này hầu như chỉ gặp ở các nước phát triển, đăc
biệt ở trẻ em bị bệnh toàn thân hoặc suy dinh dưỡng.
2.3.1.4. Diễn biến lâm sàng
Diễn biến lâm sàng của bệnh khác nhau tùy vào từng cá nhân. Nếu không được điều
trị hoặc điều trị không tốt, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng có thể giảm dần dẫn đến giai
đoạn bán cấp với các triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn. Tuy nhiên bệnh vẫn tiếp tục diễn biến,
dẫn đến sự phá hủy mô nha chu sâu, tụt nướu kèm theo sự gia tăng mức độ nặng nề của các
biến chứng, đặc biệt là trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.\
Horning và Cohen đã mô tả các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm nướu hoại tử như
sau:
- Giai đoạn 1: hoại tử đỉnh gai nướu (Viêm nướu hoại tử)
- Giai đoạn 2: hoại tử toàn bộ gai nướu (Viêm nướu hoại tử hoặc viêm nha chu hoại tử)
- Giai đoạn 3: hoại tử lan đến phần nướu viền (Viêm nha chu hoại tử)
- Giai đoạn 4: hoại tử lan đến phần nướu dính (Viêm nha chu hoại tử)
- Giai đoạn 5: hoại tử lan đến niêm mạc môi má (Viêm miệng hoại tử)
- Giai đoạn 6: hoại tử làm lộ xương ổ răng (Viêm miệng hoại tử)
- Giai đoạn 7: hoại da vùng má (Cam tẩu mã)
2.3.1.5. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa trên đặc điểm lâm sàng như đau, hoại tử-lở loét gai nướu,
chảy máu, hình thành màng giả, hôi miệng.
Nuôi cấy vi khuẩn không cần thiết và cũng không hiệu quả vì hình ảnh vi khuẩn
không đặc trưng, không khác biệt với viêm nướu, túi nha chu, viêm quanh thân răng hay
viêm nướu miệng herpes nguyên phát. Tuy nhiên xét nghiệm này hữu ích trong trường hợp
chẩn đoán phân biệt giữa viêm nướu hoại tử với các bệnh lý nhiễm khuẩn đặc hiệu ở khoang
miệng ( như bệnh bạch hầu, viêm miệng do Streptococcus, Actinomycosis…)
2.3.1.6. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm nướu miệng herpes nguyên phát: (Bảng 6.4)
Bảng 6.4. Sự phân biệt giữa viêm nướu hoại tử và viêm nướu miệng herpes nguyên phát
Viêm nướu hoại tử Viêm nướu miệng herpes nguyên phát
- Nguyên nhân có thể là do sự tương tác - Gây ra bởi virus
giữa vật chủ và vi khuẩn, phổ biến nhất là vi
khuẩn hình thoi
- Gây tổn thương hoại tử nướu. - Gây hồng ban và mụn nước.
- Sang thương lõm hình chén, có màng giả - Mụn nước vỡ ra để lại vết loét hình tròn
tróc ra để lộ vùng nướu viền bên dưới bóng, hoặc bầu dục.
đỏ và chảy máu.
- Ảnh hưởng đến nướu viền, các mô vùng - Ảnh hưởng đến nướu, có thể thêm niêm
miệng khác hiếm khi bị ảnh hưởng mạc má và môi.
- Ít gặp ở trẻ em. - Thường gặp ở trẻ em.
- Thời gian tiến triển không xác định. - Thời gian bệnh từ 7-10 ngày
- Không có tính lây nhiễm - Có tính lây nhiễm
- Viêm nướu tróc vảy, viêm nha chu (Bảng 6.5)
Bảng 6.5. Sự phân biệt giữa viêm nướu hoại tử, viêm nướu tróc vảy và viêm nha chu mạn
tính
Viêm nướu hoại tử Viêm nướu tróc vảy Viêm nha chu
- Hình ảnh phết vi khuẩn - Nhiều tế bào biểu mô và ít vi - Chủng loại vi khuẩn đa
cho thấy phức hợp vi khuẩn dạng
khuẩn hình thoi.
- Sang thương ảnh hưởng - Sang thương ảnh hưởng đến - Sang thương ảnh hưởng
đến nướu viền nướu viền, nướu dính và những toàn bộ mô nha chu.
vùng niêm mạc miệng khác
- Không có túi nha chu. - Không có túi nha chu. - Có túi nha chu.
- Có bệnh sử cấp tính. - Có bệnh sử mãn tính. - Có bệnh sử mãn tính.
- Đau nhức dữ dội. - Đau hoặc không đau. - Thường không đau nếu
không có biến chứng
- Có màng giả. - Tróc biểu mô nướu. - Thường không có tróc vảy
nhưng có thể có mủ thoát ra
từ túi nha chu.
- Hoại tử nướu viền và gai - Gai nướu không bị hoại tử. - Gai nướu không bị hoại tử
nướu. rõ rệt.
- Ảnh hưởng đến người - Ảnh hưởng đến người trưởng - Ảnh hưởng đến người
trưởng thành ở cả hai giới, thành, thường là phụ nữ. trưởng thành, thỉnh thoảng
thỉnh thoảng ảnh hưởng ảnh hưởng đến trẻ em.
đến trẻ em.
- Có mùi hôi đặc trưng - Không hôi miệng do hiện - Có hôi miệng nhưng
tượng bong tróc tế bào không đặc trưng

- Những bệnh lý toàn thân nghiêm trọng như ung thư máu hay HIV/AIDS gây nên sự suy
giảm miễn dịch của vật chủ có thể là yếu tố làm dễ dẫn đến sự mắc phải bệnh lý viêm nướu
hoại tử.
2.3.2. Viêm nha chu hoại tử
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng viêm nha chu hoại tử có thể là sự tiến triển của viêm
nướu hoại tử vào cấu trúc nha chu dẫn đến mất bám dính và tiêu xương. Viêm nha chu hoại
tử có thể là kết quả của một hoặc nhiều đợt viêm nướu hoại tử hoặc viêm nướu hoại tử xảy ra
tại ví trí trước đây bị viêm nha chu.
Đặc điểm lâm sàng
Nướu hoại tử, lở loét ở phần nướu kẽ răng và đường viền nướu, dễ chảy máu và đau
nhức. Đặc điểm này tương tự giống viêm nướu hoại tử. Điểm phân biệt với viêm nướu hoại
tử là sự tiến triển của bệnh, gây phá hủy dây chằng nha chu và xương ổ răng. Xương ở kẽ
răng bị hoại tử thành hình núi lửa là điển hình của bệnh lý viêm nha chu hoại tử. Tuy nhiên
thăm dò không phát hiện túi nha chu vì quá trình loét và hoại tử ở mô nướu đã phá hủy biểu
mô viền nướu và mô liên kết, dẫn đến sự tụt nướu. Tổn thương viêm nha chu hoại tử tiến
triển dẫn đến mất xương nghiêm trọng và răng lung lay, cuối cùng gây mất răng. Ngoài ra
bệnh nhân có thể có sốt, khó chịu, suy nhược cơ thể, nổi hạch.
Bệnh nhân với bệnh lý HIV/AIDS
Bệnh lý viêm nha chu hoại tử gây nên thương tổn cho mô nha chu trên bệnh nhân
HIV/AIDS có những đặc điểm tương tự như ở bệnh nhân không bị HIV/AIDS. Ngoài ra, mô
nha chu trên bệnh nhân HIV/AIDS bị phá hủy nhiều hơn và thường dẫn đến các biến chứng
rất hiếm khi xảy ra so với bệnh nhân không bị HIV/AIDS. Ví dụ như vùng hoại tử mô mềm
rộng; tốc độ mất bám dính và tiêu xương rất nhanh; tổn thương có thể mở rộng đến ngách
tiền đình hoặc khẩu cái và được gọi là viêm miệng hoại tử.
2.3.3. Viêm miệng hoại tử
Viêm miệng hoại tử thường được báo cáo trên những bệnh nhân HIV/AIDS. Viêm
miệng hoại tử có thể phá hủy mô nghiêm trọng, gây đau đớn sâu sắc và ảnh hưởng đáng kể
mô mềm vùng miệng và mô xương bên dưới. Bệnh lý này có thể xảy ra riêng biệt hoặc như là
hậu quả của viêm nha chu hoại tử.

Tài liệu tham khảo

I. TIẾNG VIỆT
1. Khoa Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2012), Nha
chu học, Nhà xuất bản Y học
2. Trần Giao Hòa (2010), Viêm nha chu - Chẩn đoán và điều trị, Nhà xuất bản Đại học
quốc gia thành phố Hồ Chí Minh
II. TIẾNG ANH
3. Newman, M. G. et al (2018), Newman and Carrazan’s Clinical Periodontology
(13rd ed.), Elsevier Health Sciences, Philadelphia