BỆNH ÁN NỘI

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ TỬU

2. Năm sinh: 02/06/1938

3. Giới tính: Nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Tự do

6. Quốc tịch: Việt Nam

7. Địa chỉ: 27 Nguyễn Du, quận Hai Bà Trưngm thành phố Hà Nội

8. Ngày vào viện: 10 giờ 32 phút ngày 17 tháng 6 năm 2024

B. CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: đau tức ngực

II. Bệnh sử:

Bệnh nhân có tiền sử nhịp tim nhanh, đã mổ tim tại viện Tim Hà Nội cách ngày vào
viện 1 năm. Vào 8h sáng ngày vào viện, bệnh nhân đau ngực trái lan dần lên vai và cổ
kèm theo vã mồ hôi, khó thở, đau theo cơn trong đó mỗi cơn kéo dài 10 phút, không
có tư thế giảm đau, sốt 38oC.

III. Tiền sử:

- Bản thân:

+ Tăng huyết áp
+ Rối loạn nhịp tim
+ Mổ tim 1 năm trước
+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn và dị ứng khác
+ Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia

- Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, truyền nhiễm
IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15

- Phản xạ ánh sáng (+)
- Da, niêm mạc hồng, lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:

· Mạch: 114 lần/phút

· Nhiệt độ: 38oC
· Huyết áp: 119/66 mmHg
· Nhịp thở: 19 lần/phút
· spO2: 99% ( thở khí phòng )
- Cân nặng: 52kg
- Chiều cao: 153cm
- BMI: 22,21

2. Cơ quan:

a, Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Ngực không có vết thương, có vết mổ cạnh ức trái dài 8cm, không có vết bầm
tím
- Nhịp thở 19 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ
- Rung thanh đều 2 bên phổi, gõ trong
- Không có tiếng thổi bất thường.

b, Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường,không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ, không lồi lõm bất thường.
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 rõ, không đều tần số 100 lần/ph không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 100 lần/ph .

c, Tiêu hóa:
 - Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ rốn lỏm
- Gan, lách không to
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Có nhu động ruột

d, Thận niệu

- Thắt lưng không phù nề, biến dạng.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Rung thận phải (-), trái (-)
- Điểm đau niệu quản (-)
- Không có cầu bàng quang, không sờ thấy khối u.
e, Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận điểm bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 86 tuổi nhập viện vì đau tức ngực. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp,
rối loạn nhịp tim và đã mổ tim cách đây 1 năm. Sau khi thăm khám và hỏi bệnh ghi
nhận các vấn đề:

- Đau ngực trái lan lên vai và cổ, đau theo cơn trong đó mỗi cơn kéo dài 10 phút.
- Không khó thở, vã mồ hôi
- Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38oC, lưỡi bẩn
- Tiếng T1 T2 đều, không rõ với tần số 100 lần/phút

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Theo dõi cơn đau ngực trái trên nền bệnh nhân tăng huyết áp

VII. CẬN LÂM SÀNG :

1. Miễn dịch
Troponin T-hs: 8,9 ng/L (16h54ph) – sau 1h nhập viện
Troponin T-hs: 8.1 ng/L ( lần 2 – ngày 18/5)
2. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang đều, tần số 70 lần/ phút
- Trục trung gian
 - Chưa dày thất, dày nhĩ
- Phức bộ QRS > 0,12s, chuyển đạo V1 tận cùng có cóng R’ với phức bộ dạng
rsR’, sóng S rộng ở các chuyển đạo DI và V6
3. Siêu âm
- EF = 71 %
- AO/LA: 31/34 mm
- Các thành tim không dày. Vận động thành bình thường
- Màng ngoài tim không có dịch, các buồng tim không giãn
=> Kết luận: Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
4. Chụp động mạch vành
Động mạch liên thất trước: Vôi hóa nặng đoạn đầu, hẹp 40% cuối D1, ngay sau chỗ
chia nhánh chéo 1, xơ vữa hẹp nhẹ 30% đoạn đầu chéo 1, hẹp co thắt 60% thì tâm thu
tại cuối D2, khẩu kính đoạn D3 nhỏ, TIMI 3
Kết luận: Hẹp nhẹ 40% đoạn đầu liên thất trước. Theo dõi cầu cơ đoạn D2 liên thất
trước
5. Sinh hóa máu:
Cholesterol TP: 5.4 mmol/L
Triglyceride: 2.5 mmol/L
HDL - Cholesterol: 1.4 mmol/L
Glucose: 5.3 mmol/L
Urea: 6.4 mmol/L
Creatinine: 80 umol/L
=>eGFR(CKD-EPI) = 95.97 ml/ph/1.73m2
SGOT (AST): 29 U/L
SGPT (ALT): 42 U/L
Na + : 138 mmol/L
K+ : 3.8 mmol/L
Cl- : 100 mmol/L
VIII. Chẩn đoán xác định:
Cơn đau thắt ngực không ổn định/ Block nhánh phải hoàn toàn
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Biện luận điều trị
a) Nguyên tắc điều trị:
- Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ
- Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn.
- Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: Giảm đau, thở oxy nếu cần,
chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu
khác.
- Điều trị trong thời gian nằm viện.
- Điều trị lâu dài sau khi xuất viện.
b) Biện luận điều trị
+ Sử dụng các thuốc kháng tập kết tiểu cầu:
Theo hướng dẫn BYT 2020 khuyến cáo: cần dùng phối hợp hai loại: Aspirin và một
trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép
hay DAPT).
Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu
cầu gồm Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel. Tuy nhiên Ticagrelor hoặc Prasugrel là 2
thuốc kháng thụ thể P2Y12 được khuyến cáo ưu tiên sử dụng hơn so với Clopidogrel.
+ Thuốc chống đông: Enoxaparin (Heparin trọng lƣợng phân tử thấp) nên được ưu
tiên lựa chọn, tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi PCI được tiến hành.
+ Các biện pháp nội khoa khác:
Nitroglycerin: Sử dụng Nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút x 3 lần cho đau ngực liên
tục do thiếu máu cơ tim.
+ Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị Statin tích cực cường độ cao
ở những bệnh nhân không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL-C trước đó như thế
nào.
+ Nên sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có
tình trạng suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định
khác. Tuy nhiên trên bệnh nhân có tần số tim 60 lần/ phút, nếu dùng chẹn Beta sẽ có
nguy cơ làm chậm nhịp, nên cân nhắc dùng.
Về chiến lược tái thông mạch vành
 Đánh giá phân nhóm bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, theo hướng dẫn của BYT
2020: Nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp
tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
thấp (đã đánh giá phân độ ở trên), không có tiền sử bệnh mạch vành trước đây, lâm
sàng bệnh nhân ổn, bilan lipid không có gì bất thường nên chỉ định can thiệp mạch
vành có chuẩn bị để đánh giá và đưa ra hướng điều trị phù hợp.
Kết quả chụp mạch vành: Hẹp nhẹ 40% đoạn đầu liên thất trước. Theo dõi cầu cơ
đoạn D2 liên thất trước nên chỉ định điều trị nội khoa trên bệnh nhân này.
2. Điều trị cụ thể
- Aspirin 75 mg x 1 viên uống lúc 9h
- Razugrel 10mg ( hoạt chất Prasugrel 10 mg) x 1 viên uống sau ăn no
- Lovenox 40mg x 2 bơm TDD 9h – 21h.
- Atorvastatin 10mg x 4 viên uống 8h - 20h
X. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Khá
Hiện tại bệnh nhân đã được điều trị nội khoa và tình trạng đau ngực đã giảm bớt. Tiền
sử chưa ghi nhận các vấn đề về tim mạch trước đây, phân tầng nguy cơ theo thang
điểm Grace có nguy cơ tử vong trong bệnh viện thấp, chụp động mạch vành hẹp 40%
nên tiên lượng khá trên bệnh nhân này.
2. Tiên lượng xa: Khá
Sau HCMVC là giai đoạn ổn định tương đối và bệnh nhân bước sang giai đoạn hội
chứng ĐMV mạn tính chứ không phải là khỏi bệnh. Trên bệnh nhân này, Tiên lượng
tử vong 6 tháng sau xuất viện theo thang điểm GRACE là 4,4%. Tuy nhiên cần theo
dõi tình trạng sức khoẻ, tái khám thường xuyên, thực hiện lối sống lành mạnh phòng
ngừa nguy cơ tái phát.
XI. DỰ PHÒNG
- Bệnh nhân cần đuợc giáo dục sức khỏe để nhận thức đuợc bệnh động mạch vành là
bệnh mạn tính, bệnh nhân phải chung sống suốt đời, cũng như các triệu chứng bệnh,
các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
- Sau khi ra viện, phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Cần đi khám lại định kỳ để cân
nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lƣợng các thuốc đang sử dụng.
- Thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng bao gồm chế độ ăn uống tập luyện hợp lý,
bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia…
- Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
máu.