10500027865438964014542071245254630621580520

Prefiks ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.33200.2.1

Kod dostępu 1788 Wystawiono 24.10.2023

Pacjent Marcin Sławomir Witos

Wystawca ALEKSANDRA MARIA
WIELEWICKA-OBRĘBSKA
PWZ lekarza 3603307
tel: 607613050/email:jerrel.
tiffany@gmail.com (rejestracja)
Recepta 1 z 3 3603307231024180743000

Mozarin 10 mg Tabletki powlekane 100%

1 op. po 28 tabl._(2_x_14)
D.S. Raz dziennie po 1 szt.
Odpłatność 100%
Informacja dla osoby wydającej lek:
Recepta 2 z 3 3603307231024180818000

Dulsevia 30 mg Kapsułki 100%

dojelitowe, twarde
3 op. po 28 kaps.
D.S. Raz dziennie po 2 szt.
Odpłatność 100%
Informacja dla osoby wydającej lek:
Recepta 3 z 3 3603307231024180842000

Trittico CR 75 mg Tabletki o 30%

przedłużonym uwalnianiu
2 op. po 30 tabl.
D.S. Raz dziennie po 1 szt.
Odpłatność 30%
Informacja dla osoby wydającej lek:
Wejdź na pacjent.gov.pl i skorzystaj z Internetowego Konta Pacjenta (IKP).
Oświadczam, że nie realizowałem/am wcześniej recept o
pozycjach: ...........
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
...................................................................
(data i podpis)