TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

RỐI LOẠN QUÁ TRÌNH DẬY THÌ

TS BS. Nguyễn Hoài Bắc

Trường Đại học Y Hà Nội
 NỘI DUNG
1. Đặc điểm quá trình dậy thì ở nam giới
2. Đánh giá giai đoạn dậy thì trên lâm sàng
3. Dậy thì sớm
4. Dậy thì muộn
ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH DẬY THÌ Ở
NAM GIỚI
 1. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
Dậy thì là một giai đoạn
phát triển của cơ thể được
đặc trưng bởi quá trình
phát triển toàn diện của
cơ thể, hoàn thiện về mặt
sinh học và bắt đầu có khả
năng sinh sản.
 1. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
Quá trình này được đặc trưng bởi các đặc điểm sau:
• Đây là giai đoạn phát triển mạnh mẽ nhất của cơ thể
• Là quá trình sinh lý đánh dấu sự trưởng thành về các đặc tính sinh
dục và khả năng sinh sản
• Được khởi phát bởi sự thay đổi của hệ thống nội tiết trong cơ thể,
tác động trực tiếp đến sự trưởng thành của tuyến sinh dục nội tiết
(Buồng trứng ở nữ, tinh hoàn ở nam)
• Quá trình khởi phát và thời gian dậy thì khác nhau ở từng cá thể.
 1. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
Sự phát triển của hệ thần kinh trung ương và
trục dưới đồi tuyền yên → Bài tiết các
Hormone hướng sinh dục (LH, FSH) → Bài tiết
steroid sinh dục → Thay đổi về:
- Bộ phận sinh dục
- Da
- Tuyến vú
- Não
- Cơ
- Xương
1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
 1.1. Sự phát triển của tinh hoàn

• Tăng gấp đôi kích thước từ khi mới sinh cho đến trước giai
đoạn dậy thì
• Tăng kích thước tinh hoàn là dấu hiệu đầu tiên đánh dấu quá
trình dậy thì → Đạt thể tích 4 ml → Chỉ điểm hoạt động bài
xuất tinh trùng của ống dẫn tinh.
• Trong quá trình dậy thì tinh hoàn, mào tinh, tuyến tiền liệt có
thể tăng kích thước khoảng hơn 7 lần.
1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Sau khi đạt kích thước tối thiểu (4 ml):
- 72% bắt đầu dậy thì trong 6 tháng
- 90% bắt đầu dậy thì trong 12 tháng
- 100% bắt đầu dậy thì trong 24 tháng
1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
- Ở giai đoạn tiền dậy thì: tinh hoàn tăng kích
thước nhờ sự gia tăng của tế bào Sertoli và Tinh
nguyên bào (Dưới sự tác động của FSH)
- Ở giai đoạn dậy thì: bắt đầu có sự biệt hóa các
tế bào dòng tinh dưới sự kiểm soát của
Androgen.
- Sau giai đoạn dậy thì: quá trình sinh tinh chịu sự
chi phối của LH, FSH và Testosterone.
1.2. Sự phát triển của dương vật

- Sự hình thành và phát triển về chiều dài của dương

vật chịu ảnh hưởng của nồng độ androgen thời kì
bào thai
- Nồng dộ androgen bào thai tăng từ tuần 8 đến 24
của thai kì và đạt đỉnh ở tuần 14 đến 16.
1.2. Sự phát triển của dương vật

Thiếu testosterone thời kì bào

thai có thể ảnh hưởng đến kích
thước dương vật ở tuổi trưởng
thành
1.1. Sự phát triển của dương vật

Sự phát triển dương vật diễn ra chủ yếu ở 2 giai đoạn:

- Từ khi sinh cho đến 5 tuổi (phát triển mạnh nhất trong 1 năm đầu)
- Từ lúc dậy thì cho đến hết 17 tuổi
1.2. Sự phát triển của dương vật

Tốc độ phát triển của dương vật ở

giai đoạn dậy thì
1.3. Sự tăng trưởng chiều cao
 1.3. Sự tăng trưởng chiều cao

• Hoạt động của hormone sinh dục kích thích GH thúc đẩy quá
trình biệt hóa xương.
• Tốc độ tăng trưởng chiều cao giảm dần từ khi mới sinh sau đó
đạt đỉnh ở giai đoạn dậy thì
 1.4. Một số thay đổi khác của cơ thể
• Tăng kích thước núm vú, có thể đi kèm bất thường phát triển
tuyến vú:
- Sự phát triển của mô vú chế tiết có thể gặp ở 30% nam giới → hội
chứng vú to.
- Hội chứng vú to thường xuất hiện 2 bên, tuy nhiên có 20% chỉ xuất
hiện 1 bên và gây đau tức nhẹ.
- Chứng vú to phát triển nhanh trong vòng 1-6 tháng giữa giai đoạn dậy
thì sau đó thoái triển trong vòng 6-18 tháng.
- Nếu kéo dài trên 24 tháng thì có khả năng phải phẫu thuật.
 1.4. Một số thay đổi khác của cơ thể
• Sự phát triển của lông trên cơ thể:
- Lông nách bắt đầu xuất hiện khoảng 24 tháng sau khi xuất hiện long
mu (P2 theo Tanner)
- Râu thường bắt đầu xuất hiện trong giai đoạn P3 theo Tanner
- Thứ tự xuất hiện: Xuất hiện rải rác ở góc phía trên môi → phát triển ra
toàn bộ phía trên môi, cằm và giữa dưới môi → sau đó lan ra toàn bộ
hàm

• Thay đổi giọng nói thường xảy ra giai đoạn muộn khi nồng độ
testosterone đạt ngưỡng của người trưởng thành
CÁC GIAI ĐOẠN CHÍNH TRONG QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ
Mini-puberty Gonadotropin và Hormone sinh dục tăng
ngay sau sinh. Tạo thuận lợi cho tinh hoàn
di chuyển xuống và trưởng thành của tế
bào sinh dục
Adrenarche “Sự thức tỉnh của tuyến thượng thận”
dẫn tới sự thay đổi các tuyến của cơ thể,
da, tóc, lông mu
Gonadarche Tinh hoàn phát triển và sản xuất hormone
sinh dục (dậy thì thực sự)
Pubarche Sự phát triển của lông mu
Tăng trưởng nhảy Tốc độ tăng trưởng đạt đỉnh. Diễn ra
vọt trong khoảng thời gian ngắn trước khi đạt
được chiều cao tối ưu
Spermache Sản xuất tinh trùng trong tinh hoàn và
xuất tinh lần đầu
2-3 tháng tuổi
Bắt đầu lúc 6-8 tuổi và độc lập với quá
trình dậy thì, thường xuất hiện trước
sự biến đổi về tuyến sinh dục 2 năm
Tăng kích thước tinh hoàn thường là
tín hiệu dự báo quá trình dậy thì
Nối tiếp sự phát triển của lông mu
trong giai đoạn Adrearche
Thường ở gian đoạn Tanner 3-4
Thường xảy ra đồng thời với sự phát
triển của đặc tính sinh dục phụ ở giữa
giai đoạn dậy thì
Nồng độ Testosterone đạt ngưỡng ở giữa giai
đoạn dậy thì. Oestradiol tương tự ở hai giới
Sản xuất androgen (DHEA, DHEAS,
androstenedione) ở vỏ tuyến thượng thận
Hoạt hóa tuyến sinh dục dưới tác động của
LH và FSH để tăng Testosterone
Do sự tăng nhanh của androgen (Adrenarche)
và hormone sinh dục trong quá trình dậy thì
Có sự tham gia của nhiều hormone trong cơ
thể. Tăng oestrogen dẫn đến sự bài tiết GH và
tác động trực tiếp lên sụn tăng trưởng. Xảy ra
muộn hơn ở nam vì cần lượng Testosterone
đủ lớn để chuyển hóa thành Oestradiol thông
qua men aromatase.
Tăng tiết Testosterone bởi tế bào Leydig và
đỉnh LH về đêm
ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
 2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
Giai đoạn dậy thì theo
Tanner
 2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
A. Sự phát triển của cơ quan sinh dục

G1: Tiền dậy thì. Tinh hoàn, bìu và dương vật có kích thước và tỷ lệ giống với trẻ nhỏ

G2: Bìu và tinh hoàn tăng kích thước; da bìu thay đổi kết cấu và trở nên đỏ hơn

G3: Bắt đầu có sự phát triển kích thước dương vật, đầu tiên là tăng chủ yếu về chiều dài; đì kèm
sự phát triển to ra của bìu và tinh hoàn

G4: Dương vật phát triển cả về chiều dài và đường kính cùng với sự phát triển của quy đầu. Tinh
hoàn và bìu tiếp tục phát triển to ra, da bìu tăng sắc tố

G5: Cơ quan sinh dục ở hình dạng và kích thước như người lớn. Sau giai đoạn này gần như
không có sự thay đổi về kích thước cơ quan sinh dục
2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
 2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
B. Sự phát triển của cơ quan sinh dục

P1: Tiền dậy thì. Chưa có lông mu.

P2: Xuất hiện rải rác các sợi lông tơ dài, ít sắc tố, thẳng hoặc quăn nhẹ xuất hiện chủ yếu ở gốc
dương vật

P3: Lông đen hơn một cách đáng kể, thô và quăn hơn và lác đác vài sợi lan lên chỗ tiếp giáp
của vùng mu

P4: Lông có tính chất giống người lớn, tuy nhiên vùng bao phủ hẹp hơn và chưa lan đến mặt
trong đùi

P5: Lông có tính chất và số lượng giống người lớn, dạng tam giác ngược, có thể lan ra đến đùi
nhưng không bao giờ lan trên cạnh đáy của tam giác ngược.
2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
 2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
• Sự thay đổi kích thước tinh hoàn là
dấu hiệu đầu tiên.
• Thay đổi về cơ quan sinh dục (G) và
thay đổi về lông mu (P) diễn ra tuần
tự theo từng giai đoạn, tuy nhiên có
thể không đồng thời → Cần phải
đánh giá độc lập các đặc điểm này.
 2. ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH DẬY THÌ
Một số nguyên tắc đánh giá:
- Bất cứ bệnh nhân nào đạt G2 trước 9.5 tuổi có khả năng dậy thì sớm.
- Sau 13.5 tuổi bệnh nhân không đạt G2 → cần đánh giá một số nguyên nhân gây dậy
thì muộn.
- Đến 17 tuổi đặc tính sinh dục thứ phát sẽ phát triển tối đa.
- Thời gian của mỗi giai đoạn khác nhau giữa các cá thể. Tuy nhiên, nếu mất hơn 2.2
năm để chuyển từ G2 → G3, 1.6 năm để chuyển từ G3 → G4, 1.9 năm để chuyển từ G4 → G5 và
không đạt được G5 trước 17.1 tuổi thì gợi ý tình trạng chậm dậy thì.
- Rất hiếm trường hợp đạt P2 mà vẫn ở giai đoạn G1 → nếu xuất hiện tình trạng này cần
đánh giá bất thường vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến sinh dục
- 75% các trường hợp đạt tốc độ tăng trưởng đỉnh ở giai đoạn G4 → bệnh nhân ở giai
đoạn P4 – G4 mà chưa xuất hiện đỉnh tăng trưởng cần loại trừ suy giảm hormone tuyến giáp,
hormone tăng trưởng hoặc các tình trạng bệnh mạn tính.
DẬY THÌ SỚM
 3. Dậy thì sớm
Định nghĩa:
• Dậy thì sớm là tình trạng dậy thì xảy ra trước
8 tuổi ở trẻ nữ hoặc 9 tuổi ở trẻ nam.
• Ít phổ biến hơn so với nữ nhưng thường do
các nguyên nhân khá nghiêm trọng.
 3. Dậy thì sớm
Biểu hiện ở trẻ nhỏ:
• Tăng kích thước tinh hoàn
• Lông mu, lông nách hoặc râu xuất hiện sớm
• Có thể xuất hiện đỉnh tăng trưởng
• Xuất hiện mụn trứng cá
• Giọng trầm hơn
• Một số triệu chứng gợi ý nguyên nhân: đau
đầu, tiểu nhiều, nôn nhiều, rối loạn thị lực…
Một số nguyên nhân gây dậy thì sớm
Phụ thuộc gonadotropin (GDPP) → do sự bài tiết sớm của GnRH
• GDPP không rõ nguyên nhân – là nguyên nhân phổ biến nhất. Do sự tác động phối hợp
của các yếu tố về môi trường và gen. Tiền sử gia đình có người dậy thì sớm.
• Do căn nguyên có nguồn gốc hệ thần kinh trung ương – gồm các khối u của vùng dưới
đồi (hamartoma hoặc glioma), bất thường trong quá trình hình thành vùng dưới đồi, u
tế bào mầm, các khối choán chỗ, các rối loạn bẩm sinh ở não bộ, chấn thương hoặc
viêm nhiễm.
• Các hội chứng di truyền – Bệnh u xơ thần kinh type I, hội chứng Sturge-Weber và bệnh
xơ cứng củ.
Không phụ thuộc gonadotropin (GIPP) → do tăng hormone sinh dục, không phụ thuộc
GnRH
• Các khối u gây nam hóa – u tuyến thượng thận, u tế bào Leydig của tinh hoàn, u sản xuất
HCG.
• Tăng sản thượng thận bẩm sinh – tăng sản xuất androgen có thể dẫn tới nam hóa ở cả
trẻ nam và nữ.
• Hội chứng McCune Albright – đột biến thể khảm dòng tế bào soma.
 3. Dậy thì sớm
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
• Đánh giá chức năng tuyến giáp. “Dậy thì sớm giả” có thể gặp trong trường hợp suy giáp kéo dài
tuy nhiên thường hiếm gặp
• Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), 17-OH progesterone và định lượng steroid niệu – các
hormone steroid của tuyến thượng thận có thể tăng trong trường hợp u tuyến thượng thận,
tăng sản thượng thận bẩm sinh.
• Nghiệm pháp kích thích bài tiết LHRH – giúp phân biệt GDPP và GIPP
Chẩn đoán hình ảnh
• X quang cổ tay và bàn tay đánh giá tuổi xương – trong dậy thì sớm, tuổi xương thường lớn hơn
tuổi sụn. Trong một số trường hợp hiếm gặp tuổi xương có thể không thay đổi ngay cả khi các
đặc tính sinh dục khác phát triển mạnh gợi ý quá trình dậy thì diễn ra quá nhanh
• Siêu âm đánh giá tuyến thượng thận
• Cộng hưởng từ (MRI) não bộ - để loại trừ các thương tổn hoặc chấn thương ở hệ thần kinh trung
ương có thể dẫn tới GDPP
 Dậy thì sớm

Dấu hiệu phát triển nhanh hoặc hình thành

các đặc tính sinh dục trước 9 tuổi

Tăng kích thước tinh hoàn

Có Không

Nồng độ androgen, nghiệm pháp

Đánh giá chức Tăng Testosterone trong nghiệm pháp
synacthen ngắn, định lượng steroid
năng tuyến giáp LHRH – Đáp ứng dậy thì
nước tiểu

Tăng bất thường Tăng 17 OH-progesterone sau

Suy giáp nguyên Tăng androgen ở mức
GDPP androgen nước tiểu Tăng testosterone tnghieemj pháp: đặc trưng bởi
ranh giới
phát và/hoặc máu xuất hiện steroid nước tiểu

Đột biến gen quy định

U tuyến thượng thận Tăng sản thượng thận Hoạt hóa tuyến thượng
thụ thể LH (LHCGR) →
gây nam hóa bẩm sinh thận sớm
Testotoxicosis
 3. Dậy thì sớm
Điều trị:
• Trong trường hợp tìm được nguyên nhân:
- Phẫu thuật
- Xạ trị
- Hóa trị
- Ức chế hoạt động tuyền thượng thận
- Testolactone hoặc Ketoconazol trong một số trường hợp GIPP

• Đối với bệnh nhân dậy thì trung ương – không rõ nguyên nhân → cần ức chế
sản xuất gonadotropin bằng các chất đối kháng GnRH
• Cần đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào nồng độ hormone và các biểu hiện
lâm sàng
DẬY THÌ MUỘN
 4. Dậy thì muộn
Định nghĩa:
• Tinh hoàn không đạt kích thước 4 ml khi trẻ 14 tuổi hoặc quá
trình từ lúc bắt đầu tăng kích thước tinh hoàn đến khi dậy thì
hoàn toàn mất hơn 4 năm.
• Thường gặp ở trẻ trai và phần lớn do sự trì hoãn dậy thì và
tăng trưởng tạm thời (CDGP) mà không tìm thấy bất thường
nào của cơ thể
 4. Dậy thì muộn
Gonadotropin Hormone sinh dục
• Nguyên nhân được chia Sự phát triển bình Trong giới hạn bình Trong giới hạn bình
thường theo tuổi và giai thường theo tuổi và giai
chủ yếu thành 2 nhóm thường đoạn Tanner đoạn Tanner
dựa vào vị trí bị ảnh Tăng tiết
hưởng trên trục dưới đồi gonadotropin,
giảm hoạt động
– tuyến yên – sinh dục tuyến sinh dục
(HPG) Giảm tiết
• Hai trường hợp đặc biệt gonadotropin,
giảm hoạt động
là CDGP và hội chứng tuyến sinh dục
giảm nhạy cảm androgen Hội chứng giảm
hoàn toàn nhạy cảm với
androgen
 Dậy thì muộn
Tinh hoàn không phát triển (< 4 ml) khi trẻ được
14 tuổi

BMI < 18 (Suy giảm Bệnh mạn tính (Suy

chức năng vùng dưới giảm chức năng
Nhiễm sắc thể đồ
đồi) vùng dưới đồi)

46XY Kiểm soát bệnh

47XXY
Đánh giá nội
Hỗ trợ dinh dưỡng. tiết tố Hội chứng
Tầm soát chứng chán Klinefelter
ăn
FSH/LH cao

LH/FSH thấp. Trì

hoãn tuổi xương Đánh giá hệ nội tiết
Tăng tiết gonadotropin, giảm
hoạt động tuyến sinh dục Đánh giá hệ tiết niệu
CDGP
Đánh giá các rối loạn tâm thần
Giảm tiết gonadotropin, giảm
hoạt động tuyến sinh dục Đánh giá tìm nguyên Đánh giá khả năng ngôn ngữ
nhân gây suy sinh dục và học tập
nguyên phát
Điều trị testosterone để bắt kịp Nhóm hỗ trợ
Có dậy thì
Test testosterone

Điều trị với testosterone để đạt dậy

Tăng kích thước tinh hoàn Đánh giá tìm nguyên nhân thì

Không
 4. Dậy thì muộn
Điều trị:
• Liệu pháp hormone thay thế (testosterone) có thể bắt đầu khi trẻ được 12.5 đến
13 tuổi
• Việc trì hoãn liệu pháp hormone thay thế, điều trị GH có thể cân nhắc trong
trường hợp bệnh nhân cần bắt kịp tăng trưởng
• Sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân CDGP có thể đạt được nồng độ testosterone giai
đoạn dậy thì với việc tăng kích thước tinh hoàn (quá trình phụ thuộc
gonadotropin) → Thể hiện trục dưới đồi – tuyến yên – sinh dục bình thường và
quá trình dậy thì có thể tiếp tục mà không cần can thiệp thêm
• Testosterone tác động trực tiếp lên vùng dưới đồi để khởi phát dậy thì
 4. Dậy thì muộn
Điều trị:
• Trường hợp suy giảm chức năng hệ trục - sinh dục vô căn, tinh hoàn
thường không tăng kích thước rõ rang và nồng độ testosterone thấp
→ yêu cầu điều trị testosterone kéo dài cho đến khi bệnh nhân có
nhu cầu sinh con, LH và FSH sẽ được bổ sung để khởi phát quá trình
sản xuất tinh trùng.
• Đối với trường hợp suy sinh dục nguyên phát, liệu pháp hormone
thay thế chỉ có tác dụng hỗ trợ phát triển thể chất và đạt tới ngưỡng
trưởng thành. Khả năng sản xuất tinh trùng gần như không.
 Tài liệu tham khảo
1. Bradley, S.H., et al., Precocious puberty. BMJ, 2020. 368: p. l6597.

2. Wang, Y.N., et al., Male external genitalia growth curves and charts for children and adolescents aged 0 to 17 years in
Chongqing, China. Asian J Androl, 2018. 20(6): p. 567-571.
3. Tanner, J.M., Growth at adolescence, 2nd ed. Growth at adolescence, 2nd ed. 1962, Thomas: Springfield, Ill.

4. Dye, A.M., G.B. Nelson, and A. Diaz-Thomas, Delayed Puberty. Pediatr Ann, 2018. 47(1): p. e16-e22.

5. Koskenniemi, J.J., H.E. Virtanen, and J. Toppari, Testicular growth and development in puberty. Curr Opin Endocrinol Diabetes
Obes, 2017. 24(3): p. 215-224.

6. Dean, A. and R.M. Sharpe, Clinical review: Anogenital distance or digit length ratio as measures of fetal androgen exposure:
relationship to male reproductive development and its disorders. J Clin Endocrinol Metab, 2013. 98(6): p. 2230-8.
7. Wood, C.L., L.C. Lane, and T. Cheetham, Puberty: Normal physiology (brief overview). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,
2019. 33(3): p. 101265.

8. Barnes, H.V., Physical Growth and Development During Puberty. Medical Clinics of North America, 1975. 59(6): p. 1305-1317.
XIN CẢM ƠN !