‫إعداد‪ :‬عالء عبدالعزيز أبونبعة‬

‫اإلصدار األول – يناير ‪2024‬‬

‫مستشار حوكمة وإدارة مخاطر ورقابة داخلية‬

‫مخطط هيكل السمكة كأداة لتحديد أسباب المخاطر‬

‫مخطط هيكل السمكة (‪)Fishbone Diagram‬‬

‫مخطط هيكل السمكة أو مخطط عظم السمكة(‪ )1‬أو مخطط السبب واألثر(‪ )2‬أو مخطط إيشيكاوا (‪)Ishikawa Diagram‬‬
‫يستخدم عادة كأداة أو كتقنية لتحليل المشاكل‪ ،‬عن طريق اتباع الخطوات التالية بالترتيب‪:‬‬
‫(‪)3‬‬
‫في المخطط‪.‬‬ ‫‪ )1‬وضع المشكلة األساسية في مكان الرأس‬
‫‪ )2‬تحديد جميع المصادر الرئيسية التي تؤدي أو تساعد في ظهور أو تفاقم المشكلة (العناصر الرئيسة للمشكلة)‪ ،‬ومن‬
‫ثم وضعها كعنوان لكل عظمة رئيسية في المخطط (فوق وتحت العمود الفقري للسمكة)‪.‬‬
‫‪ )3‬لكل مصدر رئيسي يتم تحديد جميع األسباب الرئيسية أو العامة التي تؤدي أو تساعد في ظهور أو تفاقم المشكلة‪،‬‬
‫ومن ثم وضعها كعنوان لكل سهم متجه للعظمة الرئيسية(‪.)4‬‬
‫‪ )4‬تحديد جميع األسباب الفرعية أو المساعدة لكل سبب رئيسي أو عام‪ ،‬ومن ثم وضعها كعنوان لكل سهم متجه لسهم‬
‫السبب الرئيسي أو العام (على جانبي السهم)‪.‬‬
‫‪ )5‬بعد أن تتشكل النظرة الشاملة للمشكلة‪ ،‬والحصول على هيكل ممتلئ للسمكة‪ ،‬يتم مسح األسباب‪ ،‬وترتيب أولوية‬
‫التعامل معا لتكون انطالقا لحل المشكلة‪.‬‬
‫‪ )6‬تتبع كل سبب للعثور على السبب الجذري له(‪.)5‬‬
‫‪ )7‬البدء بالبحث عن مجموعة من الحلول التكاملية للمشكلة‪.‬‬
‫(‪)6‬‬
‫بجامعة طوكيو‪.‬‬ ‫تم تطوير هذه األداة أو التقنية من قبل خبير مراقبة الجودة اإلحصائي الياباني كارو إيشيكاوا‬
‫تعد أداة عظمة السمكة أداة رائعة لتحليل المشكالت بمشاركة المسؤولين عن هذه المشكلة أو المسؤولين عن العناصر‬
‫الرئيسة التي قد تكون سببا في هذه المشكلة‪ ،‬سواء كانت هذه المشكلة شخصية أو على مستوى مشكالت الشركات‬
‫والمنظمات‪ ،‬صغيرة كانت أم كبيرة‪ ،‬فهذا التخطيط يساعد على تحليل وإيجاد جميع العوامل واألسباب مهما كانت كبيرة‪،‬‬
‫صغيرة أو تافهة والتي قد تكون هي السبب الرئيس المؤثر والمؤدي للمشكلة الكبيرة‪.‬‬

‫(‪ )1‬سبب تسميته بمخطط هيكل السمكة أو مخطط عظم السمكة هو أن الشكل النهائي لهذا المخطط شبيه للهيكل العظمي للسمكة بعد أن تزيل‬
‫عنها اللحم‪ ،‬حيث أن رأس السمكة يمثل المشكلة األساسية وكل عظمة فرعية من العمود الفقري يمثل العناصر الرئيسة لهذه المشكلة‪.‬‬
‫(‪ )2‬مسمى السبب واألثر أيضا يعود للهدف الرئيسي من استخدام هذه األداة‪ ،‬والتي تقدم نظرة شاملة عامة عن سبب المشكلة كيفما كان واألثر‬
‫الذي ترتب عنها‪.‬‬
‫(‪ )3‬المشكلة هي نفسها األثر‪.‬‬
‫(‪ )4‬على سبيل المثال‪ :‬المصادر الرئيسية للمشاكل في الشركات الصناعية غلبا ما تكون في المدخالت األساسية وهي‪ :‬القوى العاملة‬
‫(‪ ،)Manpower‬واآلالت (‪ ،)Machines‬واألساليب والطرق (‪ ،)Methods‬والمواد (‪ ،)Materials‬والعوامل البيئية (‪،)Mother Nature‬‬
‫والقياسات (‪ )Measurement‬مثل‪ :‬المسافة والحجم ودرجة الح اررة والضغط وما إلى ذلك‪ .‬جميعها تعرف برمز (‪.)6Ms‬‬
‫(‪ )5‬غالبا باستخدام طريقة اللماذات الخمسة (‪.)5 Whys‬‬
‫(‪ )6‬من الرواد اليابانيين في مجال الجودة‪.‬‬

‫‪@AlaAbuNabaa‬‬ ‫‪Arabian Internal Auditor‬‬ ‫‪Ala’ Abu Naba’a‬‬

 ‫إعداد‪ :‬عالء عبدالعزيز أبونبعة‬
‫اإلصدار األول – يناير ‪2024‬‬
‫مستشار حوكمة وإدارة مخاطر ورقابة داخلية‬

‫(‪)1‬‬
‫كيفية استخدام مخطط هيكل السمكة في تحديد أسباب المخاطر‬
‫(‪)2‬‬
‫الصادر من اللجنة الفرعية‬ ‫في اإلصدار األخير من آيزو ‪" 31010:2019‬إدارة المخاطر ‪ -‬تقنيات تقييم المخاطر"‬
‫المشتركة بين المنظمة الدولية للمعايير (‪ )ISO‬ولجنة الكهرتقنية الدولية (‪ )IEC‬تم اإلشارة إلى مخطط هيكل السمكة كأداة‬
‫أو تقنية من أدوات وتقنيات تحديد أسباب المخاطر‪ ،‬وتم تحديد الحاالت التالية التي يتم فيها استخدام هذا المخطط‪:‬‬
‫‪ )1‬عند إجراء تحليل للسبب الجذري‪/‬األسباب الجذرية لألحداث التي وقعت‪ ،‬أو‬
‫‪ )2‬عند تحديد العوامل التي قد تسهم في النتائج التي لم تحدث بعد‪.‬‬
‫في هذا اإلصدار تم اإلشارة أيضا إلى أنه يمكن استخدام المخطط في فهم أسباب األحداث المحتملة ومحركات المخاطر‬
‫(‪)3‬‬
‫بهدف تصميم استراتيجيات لمنع العواقب السلبية (‪ )prevent adverse consequences‬أو‬ ‫(‪)Risk Drivers‬‬
‫تعزيز العواقب اإليجابية (‪ .)enhance positive consequences‬بشكل عام يتم تحليل األسباب حتى يمكن تحديد‬
‫اإلجراءات وتبريرها(‪.)4‬‬
‫من خالل العمل الجماعي؛ يساعد استخدام مخطط هيكل السمكة في تحديد األسباب الممكنة ألي حدث (‪ ،)Event‬أو‬
‫تأثير (‪ ،)Effect‬أو قضية (‪ )Issue‬أو وضع (‪ )Situation‬مرغوب فيه أو غير مرغوب فيه من خالل تنظيم العوامل‬
‫المحتملة المساهمة في فئات واسعة لتغطية األسباب البشرية والتقنية والتنظيمية‪.‬‬
‫يمكن استخدام مخطط هيكل السمكة لفحص الحاالت على أي مستوى داخل المنظمة وعلى أي مقياس زمني‪.‬‬
‫في العادة يتم استخدام مخطط هيكل السمكة بطريقة نوعية (‪ ،)Qualitatively‬ولكن يمكن تخصيص احتماالت لألسباب‬
‫العامة‪ ،‬وبالتالي لألسباب الفرعية‪ ،‬على أساس درجة االعتقاد في صالحيتها‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬غالبا ما تتفاعل العوامل المساهمة‬

‫(‪ )1‬مفرد كلمة "مخاطر"‪" :‬مخاطرة" وليس "خطر"‪.‬‬

‫‪)2( IEC 31010:2019 Risk management — Risk assessment techniques.‬‬
‫(‪ )3‬تم تعريف محرك المخاطرة (‪ )Risk Driver‬في "آيزو ‪" 31010:2019‬إدارة المخاطر ‪ -‬تقنيات تقييم المخاطر" على النحو التالي‪:‬‬
‫" العامل الذي له تأثير جوهري على المخاطرة " )‪.(factor that has a major influence on risk‬‬
‫(‪ )4‬غالبا ما يكون هناك تسلسل هرمي (‪ )Hierarchy‬لألسباب مع عدة طبقات قبل الوصول إلى السبب الجذري‪.‬‬

‫‪@AlaAbuNabaa‬‬ ‫‪Arabian Internal Auditor‬‬ ‫‪Ala’ Abu Naba’a‬‬

 ‫إعداد‪ :‬عالء عبدالعزيز أبونبعة‬
‫اإلصدار األول – يناير ‪2024‬‬
‫مستشار حوكمة وإدارة مخاطر ورقابة داخلية‬

‫وتسهم في األثر بطرق معقدة‪ ،‬وقد يكون هناك أسباب غير معروفة‪ ،‬مما يجعل عملية استخدام مخطط هيكل السمكة‬
‫بطريقة كمية ‪-‬القياس الكمي (‪ )Quantification‬غير صالحة‪.‬‬
‫التالي أبرز الخطوات لتحديد أسباب أي مخاطرة من خالل استخدام مخطط هيكل السمكة كما ورد في آيزو ‪31010:2019‬‬
‫(‪)1‬‬
‫بهذه المخاطر (الفريق)‪:‬‬ ‫والتي تتم عادة من خالل ورشة عمل تضم جميع أو أغلب المعنيين (‪)Stakeholders‬‬
‫‪ )1‬تحديد التأثير (‪ )Effect‬الذي سيتم تحليله ووضعه في مكان الرأس‪ .‬يمكن أن يكون التأثير إيجابيا (هدف) أو سلبيا‬
‫(مشكلة)‪.‬‬
‫‪ )2‬االتفاق على الفئات الرئيسية لألسباب‪ .‬من األمثلة على الفئات المستخدمة‪:‬‬
‫• الـ ‪ 6Ms‬والتي تتكون من‪ :‬األساليب (‪ ،)methods‬واآلالت (‪ ،)machinery‬واإلدارة (‪،)management‬‬
‫والمواد (‪ ،)materials‬والقوى العاملة (‪ ،)manpower‬واألموال (‪.)money‬‬
‫أو من‪:‬‬
‫• المواد (‪ ،)materials‬واألساليب والعمليات (‪ ،)methods and processes‬والبيئة (‪،)environment‬‬
‫والمعدات (‪ ،)equipment‬واألشخاص (‪ ،)people‬والقياسات (‪.)measurements‬‬
‫مالحظة‪ :‬يمكن استخدام أي مجموعة من الفئات أعاله بشرط أن تتناسب مع الظروف التي يتم تحليلها‪.‬‬
‫‪ )3‬طرح األسئلة "لماذا؟" و "كيف يمكن أن يحدث ذلك؟" بشكل تكراري الستكشاف األسباب والعوامل التأثيرية في كل‬
‫فئة‪ ،‬مضيفين كل واحدة من هذه األسباب والعوامل إلى عظم مخطط هيكل السمكة‪.‬‬
‫‪ )4‬مراجعة جميع الفروع للتحقق من التناسق واالكتمال وضمان أن األسباب تنطبق على التأثير الرئيسي‪.‬‬
‫‪ )5‬تحديد أهم العوامل استنادا إلى رأي الفريق واألدلة المتاحة‪.‬‬

‫(‪ )1‬تم تعريف المعنيين (‪ )Stakeholders‬في إرشادات آيزو ‪ 31000:2018‬إلدارة المخاطر على النحو التالي‪" :‬شخص أو مؤسسة يمكن‬
‫أن تؤثر على قرار أو نشاط أو تتأثر به أو تعتبر نفسها متأثرة به"‬
‫‪)Person or organization that can affect, be affected by, or perceived themselves to be affected by a‬‬
‫‪decision or activity).‬‬

‫‪@AlaAbuNabaa‬‬ ‫‪Arabian Internal Auditor‬‬ ‫‪Ala’ Abu Naba’a‬‬

 ‫إعداد‪ :‬عالء عبدالعزيز أبونبعة‬
‫اإلصدار األول – يناير ‪2024‬‬
‫مستشار حوكمة وإدارة مخاطر ورقابة داخلية‬

‫مدخالت (‪ )Inputs‬عملية تحديد أسباب المخاطر من خالل استخدام مخطط هيكل السمكة‬
‫المدخالت تشمل خبرة وتجارب المشاركين وفهم للحالة الموضوعة تحت الفحص‪.‬‬

‫مخرجات (‪ )Outputs‬عملية تحديد أسباب المخاطر من خالل استخدام مخطط هيكل السمكة‬
‫المخرجات هي األسباب المدركة (‪ )Perceived‬للتأثير الذي يتم تحليله‪ ،‬وعادة ما يتم عرضها في شكل مخطط هيكل‬
‫السمكة‪ .‬يتم تنظيم المخطط عن طريق تمثيل الفئات الرئيسية كعظام رئيسية تفصل عن العمود الفقري للسمكة‪ ،‬ويظهر‬
‫فروعا وفروعا فرعية تصف أسباب الفئات الفرعية بشكل أكثر تفصيال‪.‬‬

‫مزايا استخدام مخطط هيكل السمكة في عملية تحديد أسباب المخاطر‬

‫‪ )1‬تشجع على المشاركة واستخدام المعرفة الجماعية‪.‬‬
‫‪ )2‬توفر نهجا مرك از لتقنيات مثل العصف الذهني‪.‬‬
‫‪ )3‬يمكن تطبيقها على مجموعة واسعة من الحاالت‪.‬‬
‫‪ )4‬تقدم تحليال منهجيا للسبب من خالل استخدام رسم بياني سهل القراءة‪.‬‬
‫‪ )5‬تتيح لألفراد اإلبالغ عن المشاكل في بيئة محايدة‪.‬‬
‫‪ )6‬يمكن استخدامها لتحديد العوامل المساهمة في التأثيرات المرغوبة وغير المرغوب فيها‪.‬‬
‫‪ )7‬يمكن أن يشجع التركيز اإليجابي على تحقيق ملكية أكبر وزيادة في المشاركة‪.‬‬

‫مثال على استخدام مخطط هيكل السمكة في عملية تحديد أسباب مخاطرة‬

‫‪@AlaAbuNabaa‬‬ ‫‪Arabian Internal Auditor‬‬ ‫‪Ala’ Abu Naba’a‬‬