PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Ternate No.2 Telepon (022) 4235026 FAX. (022) 4203960 Website : bkd jabarprov.go.id emai: bkd@jabarprov.go.id BANDUNG 40115 PETIKAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT ‘Nomor : Kep.197-KPG.02 PPIK-2022 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERIANTIAN KERJA (GUBERNUR JAWA BARAT, Meniimbana Bahwa Calon Pegawai Pemeriatah dengan Perjanian Kerja yang anmanya tersebot dalam Keputasa int ‘memenni syarat untuk diangkat sebagai Pegavai Pemerinta dengan Perjanjian Kerja, ‘Undang-tundang Nomor § Tahun 2014 tentang AparaturSipil Negara: Peraturan Pemerintah Nowior 49 Tahun 2018 tentang Manajemen Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2020 tentang Gaji dan Tunjongan Pegawai Pemerintah dengan Mengingat Perubahan Atas Pereturan “Teka Pengadaan Pegawai 4, Peratren Badan, Kepegawaian Negara Nomer 18 Tahun 2020 Tenta Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019 Tentang Petinju Pemerinta Dengan Periamian Kerja Memperhatikan - Pertinbangan Tekais Kepala Kantor Regional [I] BKN Bandung Nomor DR-23200001626 tanagel 31 Jamar 2022, MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA > Mengangkat nama terscbt di bawab int Nomor wnat 1376 Nama MUHAMAD HADI SUCIPTO, SKom ‘Nomor Induk PPK 1910912202221 1006 ‘TempaTangsal Labie SUKABUMI. 12 September 1991 Jenis kelamin Pra Pendidikan S-1 TEKNIK INFORMATIKA Subatan AHLI PERTAMA - GURU MULTIMEDIA Golongan x Gai Rp. 2.966.500 Unit Kerja SMEN 1 GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI Insts PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT ‘Teshitang mei tonagal 1 Maret 2022 dianakat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Pesjanjian Kerja dan kepada yang bersangkutan diberikan gaji sebesar yang tereantum dan penghasilan lain yang sal sesuai dengan peraturan penudang-undangan yang berlak, KEDUA Gaji dan penghasilan Inin sebagaimana DIKTUM PERTAMA diatas,diberikan setelah penandatanganan Psjanjian Kerja dan sejak tanggal surat pemyataan melaksanakan tugas, Perjanjian kerja PPK merupakan bbagian yang tidak terpisabkan dari Kepotusan Gubernr ni, KETIGA Dalam hal terdapat perpaniangan Perjanjian Kerja, Keputusan Pengangkatan PPPK ini masih berlakn ‘ama dengan berakhiraya janaka waht perpanjangan Perjanian Kerja KEEMPAT —: Apabila dikenmdian hari temyata terdapat Kekelinian dalam Keporusan ini diadakan perbaikan dan perhitungan Kembali sebagaimana mestinya ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Bandung Pada tanggal 28 Februari 2022 Sesuai dengan asinya, KEPALA BIDANG PENGADAAN, PEMBERHENTIAN an, GUBERNUR JAWA BARAT DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH. KePaA Bang Pencaoaay Peveeroenna | da Da nrORUAS! KEPEG | Dr In H. YERRY YANUAR. MM. HERI YUAYA ST AtKom } Pennbias Utama Maye [NIP. 196401291988031008 ‘examen uh dartagon secre one merguvne sa alton 8 ean ih Bale Serta ‘non B51) Ban Sedan Sra Roars Oekone pa jng at apt pena argn mein Coe sas Theresiton Ke pec Aan NDE Permrth Ona os ave baPEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan, Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881 Website: disdik jabarprov.go id mail: disdik@jabarprov.go idisekretariatdisdikjabar@amall.com BANDUNG - 40171 ‘SURAT PERI LAKSANAY Nomor : 20363/KPG.11.01/SeKre ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama H. DEDI SUPANDI, SSTP., Mi NIP 197606121996031005 PangkatiGolongan = Pembina Utama Madya, IVid Jabatan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Dengan ini menerangkan bahwa Nama MUHAMAD HADI SUCIPTO, S.KOM Nomor Induk PPPK = 199109122022211006 Golongan * Jabatan ‘AHLI PERTAMA - GURU MULTIMEDIA Yang ditugaskan berdasarkan Surat Keputusan Gubemur Jawa Barat, Nomor Kep.197/KPG.02/PPIK/2022, tanggal 28 Februari 2022, tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, batwa terhitung mulai tanggal 01 JUNI 2022 untuk ‘melaksanakan tugas sebagai Guru pada SKN 1 GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini cibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya, Ditetapkan di Bandung pada tanggal 24 Mei 2022 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINS! JAWA BARAT, Daandatngan secaraeetonk leh KEPALA DIAS PENDOIKAN PROVINS! JAVA BARAT H.DEDI SUPAIOL S STP. ML Dokumen ini telah ditandatangani secara elekronik menggunakan sertikatelektronik yang dterbitkan leh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi NegaraPEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V SMK NEGERI 1 GEGERBITUNG Jalan Pramuka No.180 Tip/Fax. (0266) 241613 Gegerbitung - Sukabumi 43197 email: smkngegerbitung@amail.com, website: www.smkn igegerbitung.sch.id SURAT PERINTAH Nomor: 504 /TU.01.02/TED DASAR Berdasarkan Surat dari BPSDM Provinsi Jawa Barat Nomor 2060/PSM.16.01/PKM tanggal 21 Juni 2023 Perihal Pemanggilan Calon Peserta Orientasi (PPK) Gelombang XII Provinsi Jawa Barat Tahun 2023 Kepala SMKN 1 Gegerbitung MEMERINTAHKAN Kepada 1. Nama Muhamad Hadi Sucipto,S.Kom PangkaGolongan : Ahli Pertama -Guru Multimedia / IX NIP/NUPTK 1991091220221 1006 Jabatan Guru Untuk 1 Mengikuti Kegiatan Orientasi PPPK Gelombang XII ANGKATAN CCXXI sd CCXL Tahun 2023, mulai tanggal 21 Juni 2023 sampai dengan 29 Juli 2023 Demikian surat perintah ini dibuat untuk diketahui, dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan kegiatan yang telah dilaksanakan. Ditetapkan di : Gegerbitung tanggal 21 Juni 2023 NIP. 196602131988121001PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS GEGERBITUNG ‘I Pramuka RL.04/01 Tep, (0266) 241576 ‘Kab Sukabumikade Pos 43197 SURAT KETERANGAN SEHAT No. @0/ 182 / px” (9023 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah di Wilayah Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa : Berat Badan ‘Tinggi Badan Tekanan Darah: Test Buta Warna Menurut hasil pemeriksaan fisik / laboratorium yang bersangkutan tersebut di atas dapat dinyatakan : SEHAT/FIDAK-SEHAT, Untuk memenuhi persyaratan, Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Harap yang berkepentingan menjadi maklum TTerima Kasih. Sukabumi,SURAT PERNYATAAN KESEDIAN ‘Sehubungan dengan persyeratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatinan PPPK pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Angkatan 12 Tahun2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : MUHAMAD HADI SUCIPTO NIP : 199109122022211006 Jabatan Guru Multimedia Instansi SIMKN 1 GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PPPK. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pemyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pemyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukabumi 23 Juni 2023 Yang Membuat Pemyataan, re ( Muhamad Hadi Sucipto, S.kom ) NIP. 199109122022211006LAMPIRAN It BIODATA CALON PESERTA ORIENTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJAPADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINS! JAWA BARAT TAHUN 2023 DATA PRIBADI PESERTA ORIENTASI PPPK [Nama Lengkap (berikut gelar | dary _| munaman HADI SUCIPTO, s.Kom cise | NIP 199109122022211006 Pangkat / Golongan Penata Muda, II/a | Jabatan Guru Ahi Pertama ‘Angkatan | (seauai data calon peseta) bs Tempat & Tal.Lehir Sukabumi Jenis Kelamin Laki-laki Perum Griya GunungGuruh Blok Kno 13 AT 007 RW 10 Desa Cibolang ee Rah Kecamatan GunungGuruh Kabupaten Sukabumi TelplHP : 089657862233 Pendidikan Terakhir | st Bidang Studi : Teknik Informatika Agama {slam Status kawin Menikah Catatan Riwayat Sekit - DATA INSTANSI Nama Instansi SMKN 1 GEGERBITUNG JI, Pramuka No 180 Gegerbitung, Kabupaten SUkabumi Alamat Kantor Telepon Fax Email: smkngegerbitung@gmail.com Dengan ini menyataken kesediaan untuk mengikuti Orientasi PPPK di BPSDM Provinsi Jawa Barat secera penuh | dan mengikuti semua ketantuan yang beraku ‘Untuk menjadi perhatianpersyaratan yang harus dbawa: Sukaburni, 23 Juni 2023 7. Sural Keputusan tentang pengangkatan PPPK: | 2 Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah; 3. Surat pemyataan kesediaan mematuhi Ketentuan yang berlaku dalam LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integrtas, dan ‘4. Pas Photo Berwama Latar Merah ukuran 3 x 4 Muhamad NIP. 199109122022211006