NYILATKOZAT

(egy háztartásban élőkről szóló igazolás részletezésére, abban az esetben, ha nincsenek név
szerint feltüntetve az ott lakóhellyel rendelkező személyek)

Alulírott.............................................................(Név).................................. (szig. szám)

....................................................................... (Anyja neve) ......................................................
............................................................................................... .(születési hely, idő) büntetőjogi
felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a hatósági bizonyítványon feltüntetett
adatoknak megfelelően az alább felsorolt személyek rendelkeznek bejelentett állandó
lakcímmel/tartózkodási hellyel …………………………………………………… szám alatti
ingatlanban.

Ssz. Név Lakcím Lakcím Lakcímkártya

érvényességi száma
ideje
1.
2.
3.
4.
5.

Dátum:...................................

.....................................

aláírás

Tanú 1: Tanú 2:

Név:.......................................................... Név:..........................................................

Szig. szám:............................................... Szig. szám:...............................................

Lakcím:.................................................... Lakcím:....................................................

.................................................................. ..................................................................

Aláírás:..................................................... Aláírás:.....................................................