Khoa

LOGO Y - Đại Học Nguyễn Tất Thành

THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Bộ môn Y học chức năng
LOGO

MỤC TIÊU

1 Nắm được sự điều hòa pH máu.

Đánh giá thăng bằng kiềm toan qua

2 các xét nghiệm.

Trình bày được các tình trạng rối

3 loạn thăng bằng kiềm toan.
LOGO

pH MÁU

❖Theo Bronsted và Lowry:

▪ Acid là chất cho proton H+
HA H + + A-
▪ Base là chất nhận proton H+
❖Theo phương trình Henderson-Hasselbach:
[A-]
pH = pK + log
[HA]
với K là hằng số phân ly của acid HA.
LOGO

pH MÁU

❖ Quá trình chuyển hóa các chất liên tục tạo ra

acid và đào thải vào huyết tương --> pH máu
luôn có xu hướng acid hóa --> cơ thể phải
loại bỏ lượng acid này để ổn định pH máu:
▪ Acid bay hơi: CO2 --> thải qua phổi.
CO2+ H2O H2CO3 H+ + HCO3-
▪ Acid không bay hơi: các acid hữu cơ như
acid lactic, H3PO4, --> thải qua thận.
❖ pH máu bình thường: 7.35-7.45
▪ Toan máu (acidemia): pH < 7.35
▪ Kiềm máu (alkamia): pH > 7.45
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

LOGO

pH NỘI BÀO
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

4 cơ chế điều hòa pH máu:

❖Hệ thống đệm huyết tương: ổn định pH tức thì
❖Sự trao đổi ion giữa huyết tương và hồng cầu
❖Vai trò của hô hấp: ổn định pH nhanh
❖Vai trò của thận: ổn định pH chậm, lâu dài
LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

3 hệ thống điều hòa pH máu:

❖Hệ thống đệm huyết tương: ổn định pH tức thì
❖Vai trò của hô hấp: ổn định pH nhanh
❖Vai trò của thận: ổn định pH chậm, lâu dài
LOGO

HỆ THỐNG ĐỆM HUYẾT TƯƠNG

❖Hệ đệm gồm 2 phần: một acid yếu và muối của

nó với kiềm mạnh (như H2CO3 / NaHCO3).
❖Vai trò: biến đổi các acid mạnh / base mạnh
thành các acid yếu / base yếu --> làm giảm
đến mức tối thiểu sự thay đổi pH.
CH3-CHOH-COOH + NaHCO3- CH3-CHOH-COONa + H2CO3

❖Các hệ đệm trong cơ thể:

▪ Hệ đệm huyết tương: dung lượng lớn nhất là hệ
đệm H2CO3 / HCO3- , có thể phân ly thành CO2
để thải qua phổi dễ dàng.
▪ Hệ đệm nội bào: protein (ở hồng cầu là Hb).
LOGO

HỆ THỐNG ĐỆM HUYẾT TƯƠNG

LOGO

VAI TRÒ CỦA HÔ HẤP

❖Thải acid bay hơi (CO2) để điều hòa pH máu:

▪ Tại mô: pH mô thấp --> CO2 vào hồng cầu
tạo HbCO2.
▪ Tại phổi: pH tăng --> CO2 tách ra khỏi Hb,
được phổi thải ra ngoài.
❖Trung tâm hô hấp (hành não) rất nhạy cảm với
CO2: tích nhiều CO2 kích thích tăng thông khí.
❖Sự thải CO2 qua phổi phụ thuộc: hoạt động
của trung tâm hô hấp, hệ tuần hoàn, số lượng
và chất lượng Hb, hệ hô hấp ngoài (phổi).
LOGO

VAI TRÒ CỦA HÔ HẤP

LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

Thận điều hòa pH máu ổn định lâu dài bằng 2

phương thức:
❖Phục hồi dự trữ kiềm cho cơ thể: tái hấp thu
HCO3- lọc hàng ngày qua cầu thận
❖Đào thải acid không bay hơi (acid cố định)
-->nước tiểu luôn có pH acid:
▪ Đào thải các acid ở dạng muối (sinh ra từ
các phản ứng đệm với HCO3-, NH4+)
▪ Đào thải ion H+ (acid mạnh) chủ động qua
các kênh / bơm proton ở ống gần và xa.
LOGO

BƠM H+-ATPASE
TẠI ỐNG LƯỢN XA
LOGO

VAI TRÒ CỦA THẬN

LOGO

ĐIỀU HÒA pH MÁU

LOGO

ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

QUA XÉT NGHIỆM

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

LOGO

ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

(1) Khí máu động mạch: lấy máu trong động

mạch (thường dùng mạch quay, mạch đùi)
đo các chỉ số chẩn đoán pH máu --> xét
nghiệm cơ bản nhất / rối loạn kiềm toan.
(2) Anion gap (AG): chênh lệch giữa các ion
dương và âm trên điện giải đồ.
LOGO

(1) KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

LOGO

(1) KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH: bình thường

❖ pH = 7.35 – 7.45
❖ PaCO2 = 35 – 45 mmHg
❖ [HCO3-] = 22 – 26 mEq/L (AB)
▪ AB (acual bicarbonate): kết quả đo thực
▪ SB (standard bicarbonate): kết quả dự đoán
lúc bình thường của bệnh nhân.
▪ BB (buffer base): tổng lượng dự trữ kiềm
(gồm hệ HCO3-/H2CO3 và các hệ khác).
▪ EB (excess base: kiềm dư): chênh lệch giữa
BB đo được và BB dự đoán.
❖PaO2: đánh giá suy hô hấp: > 60 mmHg
LOGO

(2) KHOẢNG TRỐNG ANION AG

❖Anion gap (AG): chênh lệch giữa các ion

dương và âm trên điện giải đồ --> đại diện
cho các acid hữu cơ tích điện (-).
AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
❖Ý nghĩa: giúp chẩn đoán toan chuyển hóa
▪ Bình thường: 10-12 mmol/L
▪ Tăng AG: tăng lượng acid hữu cơ
không bay hơi --> chẩn đoán nguyên
nhân toan chuyển hóa.
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Phân loại: dựa trên rối loạn nguyên phát là

thay đổi PaCO2 (hô hấp) hay thay đổi nồng
độ [HCO3-] (chuyển hóa ~ thận).
--> có 4 dạng rối loạn kiếm toan chính:
❖Toan hô hấp: tăng PaCO2
❖Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
❖Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
❖Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]
* Lưu ý: ngoài ra còn có những tình trạng
rối loạn kiềm toan phối hợp.
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

❖Các rối loạn nguyên phát dẫn đến sự bù trừ

nhằm đưa pH máu về bình thường.
❖Rối loạn hô hấp bù bằng hoạt động ở thận,
rối loạn chuyển hóa bù bằng hoạt động hô hấp.
▪ Rối loạn kiềm toan còn bù: pH vẫn trong
khoảng 7.35-7.45 --> chứng tỏ các phản
ứng bù trừ còn hiệu quả.
▪ Rối loạn kiềm toan mất bù: pH vượt ra
khỏi khoảng bình thường --> chứng tỏ các
phản ứng bù trừ kém hiệu quả.
LOGO

TOAN HÔ HẤP

Thay đổi trên khí máu động mạch:

❖pH máu < 7.35
❖Rối loạn nguyên phát: PaCO2 > 45 mmHg
❖Thay đổi bù trừ thứ phát: [HCO3-] > 26 mEq/L
(thận bù trừ bằng tăng thải H+)
LOGO

TOAN HÔ HẤP

Nguyên nhân: giảm thông khí phế nang:

❖Ức chế trung tâm hô hấp: morphin, ngưng
thở lúc ngủ trung ương …
❖Bệnh thần kinh cơ: bệnh tại dây thần kinh
(Guillain-Barre), bệnh khe synap (nhược cơ),
bệnh cơ (loạn dưỡng cơ Duchenne) …
❖Bệnh phổi hạn chế: dày dính màng phổi …
❖Bệnh phổi tắc nghẽn: hen, COPD, …
❖Thở máy với thông khí kém
LOGO

TOAN HÔ HẤP

Hậu quả:
❖Tuần hoàn: giảm sức co bóp cơ tim, dãn mạch
❖Thần kinh: lú lẫn, lơ mơ, hôn mê nhiều hơn
toan chuyển hóa (do CO2 qua hàng rào máu
não dễ dàng --> giảm pH dịch não tủy nhiều).
LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Thay đổi trên khí máu động mạch:

❖pH máu > 7.45
❖Rối loạn nguyên phát: PaCO2 < 35 mmHg
❖Thay đổi bù trừ thứ phát: [HCO3-] < 22 mEq/L
(thận bù trừ bằng giảm thải H+)
LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Nguyên nhân: tăng thông khí phế nang:

❖Thiếu oxy mô: thiếu máu, suy tim …
❖Kích thích trung tâm hô hấp: thuốc, sốt, các
bệnh tại não …
❖Bệnh phổi: phù phổi, viêm phổi, xơ phổi …
❖Tăng thông khí do thở máy
❖Do hystery
LOGO

KIỀM HÔ HẤP

Hậu quả:
❖Thần kinh: tê tay chân, dị cảm
❖Hội chứng tetany (do giảm Ca2+ gây tăng
kích thích thần kinh cơ).
LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Thay đổi trên khí máu động mạch:

❖pH máu < 7.35
❖Rối loạn nguyên phát: [HCO3-] < 22 mEq/L
❖Thay đổi bù trừ thứ phát: PaCO2 < 35 mmHg
(hô hấp bù trừ bằng tăng thông khí)
LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Nguyên nhân:
❖ Toan chuyển hóa tăng AG (anion gap) --> tăng
lượng acid trong máu:
▪ Tăng tạo acid không bay hơi: acid lactic (thiếu
oxy mô), thể ceton (trong đái tháo đường) …
▪ Giảm thải trừ acid (H+): suy thận cấp / mạn
(GFR < 15 ml/phút)
❖ Toan chuyển hóa không tăng AG --> mất HCO3- :
▪ Ngoài thận: tiêu chảy, dẫn lưu mật / phẫu thuật
▪ Tại thận: toan hóa ống thận, thuốc acetazo-
lamide (ức chế carbonic anhydrase) …
LOGO

TOAN CHUYỂN HÓA

Hậu quả:
❖Nhịp thở Kussmaul: do tăng thông khí bù trừ.
❖Tăng K+ máu: do bơm trao đổi H+ ngoại bào
với K+ nội bào.
❖Tim mạch: giảm co bóp cơ tim, dãn mạch, có
thể đưa đến hạ áp, suy tim.
❖Thần kinh: có thể gây lú lẫn, hôn mê.
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

❖Toan hô hấp: tăng PaCO2

❖Kiềm hô hấp: giảm PaCO2
❖Toan chuyển hóa: giảm [HCO3-]
❖Kiềm chuyển hóa: tăng [HCO3-]
LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Thay đổi trên khí máu động mạch:

❖pH máu > 7.45
❖Rối loạn nguyên phát: [HCO3-] > 26 mEq/L
❖Thay đổi bù trừ thứ phát: PaCO2 > 35 mmHg
(hô hấp bù trừ bằng giảm thông khí, nhưng
bị giới hạn và ít hiệu quả)
LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Nguyên nhân:
❖ Kiềm chuyển hóa đáp ứng Cl- (Cl- nước tiểu < 20
mEq/L, giảm Cl- máu, giảm thể tích ngoại bào):
▪ Ói, hút dịch dạ dày (mất H+)
▪ Dùng thuốc lợi tiểu lâu ngày
--> Mất dịch gây tăng tiết aldosterone --> tái hấp
thu Na+, thải H+ và K+.
❖ Kiềm chuyển hóa không đáp ứng Cl- (Cl- nước
tiểu > 20 mEq/L, thể tích ngoại bào bình thường):
▪ Tăng aldosterone nguyên phát / thứ phát
▪ Hội chứng Cushing (tăng cortisol)
LOGO

KIỀM CHUYỂN HÓA

Hậu quả:
❖Giảm K+ máu (vào nội bào) --> nguy cơ rối
loạn nhịp tim.
❖Co thắt tiểu động mạch gây giảm lưu
lượng vành và mạch máu não.
❖Hội chứng tetany (do giảm Ca2+ gây tăng
kích thích thần kinh cơ).
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Rối loạn kiềm toan pH máu PaCO2 [HCO3-]

Toan hô hấp ↓ ↑ ↑
Kiềm hô hấp ↑ ↓ ↓
Toan chuyển hóa ↓ ↓ ↓
Kiềm chuyển hóa ↑ ↑ ↑
LOGO

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

 Khoa
LOGO Đại Học Nguyễn Tất Thành
Y -www.themegallery.com

M ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NG