Họ và tên: Nguyễn Chí Hào

MSSV: 2153010189
Lớp: YD47

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: TRẦN ĐỨC HUY
2. Giới tính : Nam
3. Tuổi: 34 tháng tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: trẻ nhỏ dưới 6 tuổi
6. Mẹ: Võ Thị Kiều Trang
7. Địa chỉ: Xóm Xuân Lý,Xã Tân Phú, Huyện Tân Kỳ,Tỉnh Nghệ An
8. Ngày giờ vào viện: 07 giờ 41 phút ngày 04 tháng 06 năm 2024
II.CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: khối phồng vùng bìu phải
2. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày, người nhà tình cờ phát hiện bệnh nhi có khối
phồng to vùng bìu phải, phồng to tăng kích thước khi bệnh nhi đứng lâu, ho và
rặn lúc đi đại tiện và giảm khi bệnh nhi nằm nhưng không ảnh hưởng đến vận
động hay sinh hoạt, bệnh nhi không đau, không sốt, không nôn ói, vùng có có
khối phồng thấy mất cân bằng 2 bên bìu, do không đau nên người nhà chưa có
xử trí gì.Cùng ngày nhập viện, do khối phồng to có chứa nước nhiều không hết
nên người nhà đưa bé đến và nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần
Thơ.
3. Tiền sử
Bản thân:
- Sản phụ:
PARA 1001
Trẻ là con thứ1, sinh đủ tháng 39 tuần, sinh mổ cân nặng lúc sinh 2,8kg
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc
- Dinh dưỡng:
Ăn nửa chén cơm/bữa x 2 lần/ngày, kèm thịt, cá, rau củ quả. Cân nặng hiện
tại 13kg.
- Nội khoa : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 4. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Mạch rõ, chi ấm
- Tim đều, phổi trong
- Bụng mềm
- Khối to bẹn phải không đau, đầy nước
- Sờ chạm tinh hoàn
DHST:
Mạch: 115 l/p
Nhiệt độ: 37 độ
Huyết áp 100/60 mmHg
Nhịp thở: 24 l/p
Cân nặng: 13 kg
4.1. Cận lâm sàng, chỉ định và kết quả:
 XN rối loạn đông cầm máu: nằm trong giới hạn bình thường
 Siêu âm ổ bụng: Nang thừng tinh phải
4.2. Tường trình phẫu thuật
Bệnh nhân được chẩn đoán nang thừng tinh phải được chỉ định phẫu thuật vào
lúc 08 giờ 40 phút, ngày 06 tháng 06 năm 2024 với phương pháp phẫu thuật
thoát vị bẹn thường 1 bên/2 bên
Trình tự phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản
Tiến hành phẩu thuật thoát vị bẹn thường 1 bên
Rạch da nếp bụng phải 3cm
Qua các lớp cân,mỡ
Rạch cân cơ chéo bụng ngoài
Bộc lộ thừng tinh
Bóc tách ống phục tinh mạc ra khỏi ống dẫn tinh và bó mạch thừng tinh
Mở ống phúc tinh mạc kiểm tra không có tạng thoát vị
Cột khâu, cắt ống phúc tinh mạc bằng chỉ Silk
Thoát dịch bìu
Cầm máu kĩ
Đủ gạc kim dụng cụ
Đóng vết mổ từng lớp bằng chỉ Catgut
Khâu trong da bằng chỉ Catgut
-Thuốc sau mổ
+ Para OPC 150mg
1viên x 3 (u)
+ Alpha chymotrypsin
 1viên x 2 (u)
4.3. Tình trạng hiện tại (07/06/2024)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Chi ấm,mạch rõ
- Vết mổ vùng hố chậu phải khô không rỉ dịch
- Còn đau vết mổ
- Không sốt
- Không nôn
- Trung tiện (+)
5. Khám lâm sàng ( hậu phẫu ngày 1, lúc 7h ngày 07/06/2024)
5.1. Tình trạng toàn thân:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Không nôn, không sốt
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu:
HA :100/60 mmHg
Nhiệt độ : 37C
Mạch : 100 lần/phút
Nhịp thở : 25 lần/phút
5.2. Khám cơ quan:
- Khám bụng:
+ Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở
+ vết mổ vùng hố chậu phải, không rỉ dịch
+ Bụng mềm
+ Ấn đau vết mổ vùng hố chậu P
- Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Rì rào phế nang êm dịu, phổi không rale
- Khám tim:
+ T1,T2 đều rõ
+ Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập đường
kính 1 cm.
+ Không có diện đập bất thường
 - Khám các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 34 tháng tuổi vào viện vì lý do khối phồng vùng bẹn phải được
chẩn đoán nang thừng tinh đã mổ chương trình bằng phương pháp phẩu thuật
thoát vị bẹn thường 1 bên + thoát dịch, bìu hiện tại hậu phẩu ngày thứ 1 khám
thấy:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Không nôn
- Ấn đau vết mổ vùng hố chậu phải
- Vết mổ vùng hố chậu phải khô, không rỉ dịch
- DHST
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 37o C
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 25 lần/phút
Kết luận: hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật thoát vị bẹn 1 bên+ thoát dịch bìu
hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
7. Hướng xử trí tiếp theo
- Tiếp tục kháng sinh, giảm đau, đổi kháng sinh nếu bệnh nhân không đáp ứng
điều trị
- Bù nước và điện giải, đảm bảo dinh dưỡng
- Giữ ấm cơ thể.
- Thay băng vết mổ
- Tập đi lại, vận động sớm
Điều trị cụ thể:
+ Para OPC 150mg
1viên x 3 (u)
+ Alpha chymotrypsin
1viên x 2 (u)
Thay băng thường xuyên
8. Tiên lượng
Gần:
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- Tụ máu vết mổ, tụ máu bìu
- Tổn thương ống dẫn tinh, bó mạch tinh hoàn
- Tổn thương bàng quang, trực tràng
Xa :
- Tái phát
9. Nhận xét
Bệnh nhân nam 34 tháng tuổi vào viện khối phồng vùng bìu phải với các triệu
chứng của nang thừng tinh phải: khối phồng vùng bìu phía trên tinh hoàn
không đau, đầy nước và sờ chạm tinh hoàn, nên nghĩ đến khả năng cao là nang
thừng tinh phải .Các cận lâm sàng trước mổ: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
xét nghiệm rối loạn đông máu, siêu âm bụng tổng quát là hợp lý giúp chẩn đoán
xác định chính xác tình trạng bệnh lý
Phẫu thuật mổ mở bẹn 1 bên là hợp lý nhưng cũng có thể thay thế bằng phẩu
thuật nội soi 1 troca hỗ trợ, khâu từ bên ngoài vì thời gian hồi phục nhanh,phù
hợp sinh lý giảm khả năng nhiễm trùng vết mổ và không để lại sẹo
Chăm sóc vết mổ tốt thay băng mỗi ngày làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết
mổ,giúp vết mổ khô sạch.
Chế độ dinh dưỡng hợp lý và khuyến kích vận động sớm ở bệnh nhân viêm ruột
thừa giúp làm giảm thời gian hồi phục.