Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A. Phần Hành Chánh

1. Họ và tên: TRẦN ĐỨC HUY 4. Dân tộc: Kinh

2. Giới tính: Nam 5. Nghề nghiệp: Trẻ em

3. Tuổi: 34 tháng 6. Mẹ: VÕ THỊ KIỀU TRANG

7. Địa chỉ: Xóm Xuân Lý, xã Tân Phú, huyện Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An

8. Ngày giờ vào viện: 07 giờ 41 phút ngày 04 tháng 06 năm 2024

B. Phần Chuyên Môn

1. Lý do vào viện: Khối phồng to vùng bẹn phải

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần, người nhà tình cờ phát hiện bé có khối phồng to vùng bẹn
phải, làm bìu bên phải to bất thường, to hơn bên trái gần #1,5 lần, không đỏ, không
đau, không nóng. Khi vận động hay khóc thì thấy khối phồng có to hơn. Người nhà
đưa bé đến khám tại phòng khám tư, được bác sĩ tư vấn sẽ tự giảm khi trẻ lớn. Sau
đó người nhà đưa bé đến khám tại bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ và được
chỉ định phẫu thuật.

3. Tiền sử

- Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc

+ Phẫu thuật: Trẻ không có tiền sử phẫu thuật

Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

+ Dinh dưỡng: Ăn 1 chén cơm/bữa x 2 lần/ngày, kèm thịt cá, ít ăn rau

+ Cân nặng hiện tại: 13kg

+ Tiêm phòng: Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo tháng tuổi

- Sản phụ:

+ PARA: 1001

+ Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, sinh thường, cân nặng lúc sinh 2,8 kg

- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý

4. Tình trạng lúc nhập viện

- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng
- Chi ấm
- Mạch rõ
-Tim đều, phổi trong, bụng mềm

-Khối to vùng bẹn phải không đau, đẩy được

- Sinh hiệu:

HA:100/60mmHg Mạch: 115 lần/ phút Nhiệt độ: 370C

Cân nặng: 13kg Nhịp thở: 23 lần/

phút

5. Cận lâm sàng

Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser: (ngày 4/6/2024)

Số lượng HC: nam ((4-5,8x1012/l)) 6,56

Huyết sắc tố: nam ((140-160g/l)) 112

Hematocrit: nam ((0,38-0,5l/l)) 0,375

MCV ((83-92 fl)) 57,1

MCH ((27-32 pg)) 17,0

MCHC ((320-356 g/l)) 298

Thành phần bạch cầu %

Đoạn trung tính 41,2

Đoạn ưa axit 5,3

PDW ((9-15%)) 18,6

* XN rối loạn đông cầm máu: (ngày 04/06/2024)

PT: Giây (12” - 15”) 10,5

% (>70) 102,0

* XN hóa sinh máu: (ngày 4/6/2024)

Creatinin: Nam (35,4-61,9) µmol/L 27,25

* Siêu âm tinh hoàn 2 bên: (Ngày 04/06/2024)

- TINH HOÀN PHẢI: KT # 14 x 8mm nằm ở bìu phải, chủ mô đồng dạng cạnh
tinh hoàn phải có cấu trúc dạng nang kích thước D# 30,5 x 18mm

Kết luận: NANG THỪNG TINH PHẢI

Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

6. Tường trình phẫu thuật

Bệnh nhi được chẩn đoán thoát vị bẹn và được chỉ định phẫu thuật chương trình
với phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn thường 1 bên vào lúc 8 giờ 40 phút, ngày
06 tháng 06 năm 2024.

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật

- Mê nội khí quản

- Tiến hành phẫu thuật thoát vị bẹn thường 1 bên

- Rạch da nếp bụng thấp bên phải 3 cm

- Qua các lớp cân, mỡ

- Rạch cân cơ chéo bụng ngoài

- Bộc lộ thừng tinh

- Bóc ống phúc tinh mạc ra khỏi ống dẫn tinh và bó mạch thừng tinh

- Mở ống phúc tinh mạc kiểm không có tạng thoát vị

- Cột khâu, cắt ống phúc tinh mạc bằng chỉ Silk

- Thoát dịch bìu

- Cầm máu kỹ

- Đủ gạc kim dụng cụ

- Đóng vết mổ từng lớp bằng chỉ Catgut

- Khâu trong da bằng chỉ Catgut.

7. Diễn tiến hậu phẫu

Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

Ngày 07/06 (hậu phẫu ngày 1): Bé tỉnh niêm hồng chi ấm , mạch rõ, không nôn ,
không sốt (7h), ăn ít, trung tiện được, đại tiện chưa được.

Thuốc sau mổ:

Para OPC 150mg

1 gói x 3 (uống)

Alpha Chymotrypsin

1 viên x 2 (uống)

Tình trạng hiện tại:

- Không đau vết mổ

- Trung tiện được, đại tiện chưa được

- Không nôn ói, không sốt

- Dinh dưỡng: ăn cháo loãng lượng ít, 1/2 chén; uống sữa #200ml

8. Khám lâm sàng (Hậu phẫu ngày 1, lúc 7 giờ ngày 07/06/2024)

8.1. Tình trạng toàn thân:

- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng,
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Dấu véo da mất nhanh
- Sinh hiệu:
HA: 110/60 mmHg Mạch: 100 lần/phút
Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 25 lần/phút

8.2. Khám cơ quan:

-Khám bụng:

+ Bụng cân đối, không trướng, di động đều theo nhịp thở, không thấy quai
ruột nổi

+ Sờ bụng mềm

+ Bụng gõ trong.

+ Nhu động ruột: 7l/p, không có âm thổi bất thường.

+ Mô tả vết mổ: Vết mổ dài khoảng # 3 cm ở nếp bụng , vết mổ khô và ít rỉ

dịch. Da quanh vết mổ không sưng, không nóng đỏ.

-Khám Phổi:

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực

+ Rung thanh đều 2 bên

+ Rì rào phế nang đều 2 phế trường, không rale.

-Khám tim:

+ Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường.

+ Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập đường
kính 1 cm.

+ Tim đều, rõ, tần số 100 lần/ phút, không có âm thổi bệnh lý.

- Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

9. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 34 tháng tuổi vào viện vì lý do khối phồng vùng bẹn phải,
được chẩn đoán thoát vị bẹn phải, được chỉ định phẫu thuật với phương pháp phẫu
thuật thoát vị bẹn thường 1 bên + thoát dịch bìu. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất
khám thấy:

- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ

-Tim đều, phổi trong, bụng mềm

- Sinh hiệu:

HA: 110/60mmHg Mạch: 100 lần/ phút.

Nhiệt độ: 370C. Nhịp thở: 25 lần/ phút.

- Ăn uống ít
- Vết mổ dài khoảng # 3 cm ở nếp bụng , vết mổ khô và ít rỉ dịch. Da quanh vết mổ
không sưng, không nóng đỏ.
- Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
Kết Luận: Hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật thoát vị bẹn thường 1 bên + thoát
dịch bìu. Hiện tại, bệnh nhi ổn.

10. Hướng xử trí tiếp theo

- Siêu âm tinh hoàn 2 bên để kiểm tra tình trạng thoát vị sau mổ.
- Giảm đau nếu bệnh nhân than đau vết mổ
- Kháng sinh nếu bệnh nhân có các biểu hiện của nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi
dơ) và đổi kháng sinh nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị
- Bù nước và điện giải
Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

- Giữ ấm cơ thể
- Ăn uống hợp lý
- Theo dõi sinh hiệu
Điều trị cụ thể:

Thuốc sau mổ:

Para OPC 150mg

1 gói x 3 (uống)

Alpha Chymotrypsin

1 viên x 2 (uống)

11. Tiên lượng và dự phòng

- Tiên lượng gần:

-Tụ máu vết mổ, tụ máu bìu

-Tổn thương ống dẫn tinh, bó mạch tinh hoàn

-Cắt nhầm ống dẫn tinh, ống dẫn trứng, tai vòi

-Nhiễm trùng vết mổ

-Tổn thương bàng quang, trực tràng

- Tiên lượng xa:

-Thoát vị bẹn tái phát

-Tắc ruột sau mổ

-Liệt ruột sau mổ

- Dự phòng:
Họ và tên : TRƯƠNG KHÁNH LINH

MSSV: 2153010629

- Vệ sinh vết mổ tốt, thay băng thường xuyên.

- Thăm khám vết mổ mỗi ngày
- Sử dụng thuốc đủ liều, đủ ngày
- Hướng dẫn người nhà cho trẻ ăn uống hợp lý, thức ăn đủ chất, ăn nhiều chất
xơ, uống nhiều nước.
- Hướng dẫn người nhà quan tâm, theo dõi trẻ nếu có các biểu hiện bất thường
của thoát vị bẹn tái phát thì nên đến khám sớm tại các cơ sở y tế gần nhất để
điều trị kịp thời.

NHẬN XÉT

- Bệnh này không điển hình: Các dấu hiệu lâm sàng thăm khám được: Khối to ở
bìu phải, không đau, đẩy lên được. Khi vận động gắng sức hay khóc, khối phồng
có to hơn.Tuy vậy nhưng do kết quả siêu âm cho hình ảnh tinh hoàn phải: KT # 14
x 8mm nằm ở bìu phải, chủ mô đồng dạng cạnh tinh hoàn phải có cấu trúc dạng
nang kích thước D# 30,5 x 18mm, kết quả siêu âm nang thừng tinh phải.

- Bệnh nhi được chẩn đoán trước mổ chưa phù hợp. Theo em, chẩn đoán trước mổ
là bệnh nang thừng tinh vì lâm sàng chưa rõ ràng nên cần thêm cận lâm sàng để
chẩn đoán và siêu âm cho kết quả chưa phù hợp với bệnh lý thoát vị bẹn phải.

- Chẩn đoán sau mổ chưa phù hợp. Theo em, chẩn đoán sau mổ là bệnh lý nang
thừng tinh vì trong qúa trình phẫu thuật không phát hiện tạng thoát

- Bệnh nhi có điều trị phù hợp với chỉ định: phẫu thuật thoát vị bẹn thường 1 bên
cho bệnh nhi vì cùng là bệnh lý ống phúc tinh mạc, hiện chưa ghi nhận biến chứng.