SURAT KETERANGAN PENAFKAHAN

扶養証明書
Yang bersangkutan di bawah ini adalah peserta pemagangan yang sedang berada di Jepang.
下記の者は技能実習生として日本において滞在中の者であります。
Nama ：Agisna Nurul Ramdani Kewarganegaraan Indonesia
扶養者 ：Agisna Nurul Ramdani 国籍：インドネシア共和国
Jenis kelamin ■ Laki-laki ☐Perempuan
性別 ： ■男 ☐女
Tanggal lahir 5 Desember 2001
生年月日 ： 2001 年 12 月 5 日
Alamat ：Blok Bojong RT 001 RW 003 Desa Cidulang Kecamatan Cikijing Kabupaten
住所 Majalengka Provinsi Jawa Barat
LPK Pengirim : LPK YAYASAN JABUNG MAKMUR PERKASA
取次送り出し機関名：LPK YAYASAN JABUNG MAKMUR PERKASA
Adalah benar bahwa di yang bawah ini merupakan anggota keluarga yang dalam keadaan akan
dinafkahi oleh yang bersangkutan di atas.
下記の人たちが日本において滞在中の上記の者の扶養家族で、本人が扶養する必要がある状
況であることを証明します。
Anggota keluarga yang di nafkahi.
扶養親族
Hubungan Dengan Nama Tanggal Lahir Alamat Pendapatan Pertahun
Penafkah
氏名 生年月日 住所 年収
扶養者本人との関
係

MIMIN MIRNAWATI
母 Ibu 1982 年 12 月 22 日 扶養者と同様 0円
ミミン・ミルナワティ

Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

以上、本扶養証明書は適切に使用されるように作られています。

Dibuat tanggal…………
年 月 日作成
Nama Instansi
管轄役場