SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NAM ĐỊNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THPT CHUYÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LÊ HỒNG PHONG

PHIẾU ĐĂNG KÍ DỰ THI VÀO LỚP 10

TRƯỜNG THPT CHUYÊN LÊ HỒNG PHONG NAM ĐỊNH
Năm học 2024 - 2025
I. Họ và tên: (viết chữ in hoa có dấu)

Giới tính:

Sinh ngày tháng năm Dân tộc:

Nơi ở hiện nay: Số nhà (xóm)………..…, phố (thôn) ..................................................................

phường (xã) ...........................……, TP (huyện) .................................., tỉnh .............................
Số ĐT liên hệ (bố, mẹ): ĐT1: ..........................................., ĐT2: ..............................................
II. Học sinh lớp 9 trường THCS ............................................ TP (huyện)................................
Tỉnh................................
Số báo danh xét tốt nghiệp THCS:
III. Nguyện vọng: (viết chữ in hoa có dấu)

Môn chuyên đăng ký dự thi:

Nguyện vọng 1 vào lớp chuyên:

Nguyện vọng 2 vào lớp chuyên:

(Nguyện vọng 2 chỉ dành cho thí sinh có môn chuyên đăng ký dự thi là môn Toán hoặc môn
Ngữ văn. Thí sinh không có nguyện vọng 2 ghi KHÔNG).
Thi ngoại ngữ Đề chung: Tiếng (chỉ chọn 1 trong 3 thứ tiếng: ANH, NGA, PHÁP)
IV. Kết quả học tập và rèn luyện
Giải thi HSG văn hoá
Học kì I Xếp loại
Lớp 6 Lớp 7 Lớp 8 lớp 9 THCS cấp tỉnh
Lớp 9 Tốt nghiệp
(Nhất, Nhì, Ba, Khuyến khích)
Hạnh Môn Giải
(Đánh dẫu X vào ô tương ứng)
kiểm Nhất Nhì Ba KK

Học lực

Điểm TB môn chuyên (đăng kí dự thi) cả năm học lớp 9:…………………..

Điểm TB các môn cả năm học lớp 9:…………..
Điểm TB cả năm lớp 9: Môn Toán……..; môn Ngữ văn:…….. ; môn Ngoại ngữ:………
Tổng điểm TB cả năm lớp 9 của 03 môn: Toán, Ngữ văn và Ngoại ngữ:………………….
 2

V. Hồ sơ đăng ký dự tuyển (ĐKDT) gồm:

- Bản sao Giấy khai sinh (có chứng thực);
- 02 ảnh cỡ 3cm x 4cm kiểu ảnh chứng minh nhân dân (CMND) hoặc căn cước công dân
(CCCD), chụp trước ngày thi không quá 03 tháng để trong một phong bì (không dán tem),
phía ngoài phong bì và sau ảnh ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, trường THCS nơi thí sinh
tốt nghiệp;
- Bản sao Bằng tốt nghiệp THCS hoặc bản sao Giấy chứng nhận tốt nghiệp THCS tạm
thời trong năm dự tuyển do cơ sở giáo dục cấp;
- Phiếu ĐKDT (thí sinh tải mẫu trên Cổng TTĐT của trường THPT Chuyên Lê Hồng
Phong);
- Đối với thí sinh có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Nam Định nhưng tốt nghiệp THCS tại
tỉnh khác phải có thêm một trong các loại giấy tờ sau: bản sao CCCD; bản sao giấy thông báo
số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; bản sao
CMND/CCCD của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của thí sinh.
Lưu ý: Các bản sao không cần chứng thực, thí sinh mang theo bản chính để kiểm tra, đối
chiếu; hồ sơ ĐKDT của thí sinh được đựng trong 01 túi hồ sơ, bên ngoài ghi đầy đủ tên các
loại giấy tờ có trong túi hồ sơ.
Em xin cam đoan lời khai trên là đúng. Nếu sai lệch với hồ sơ gốc (bản chính), em
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chấp hành mọi quyết định của Hội đồng tuyển sinh.
VI. Kết luận (do người thu hồ sơ ghi): Đủ/không đủ điều kiện được dự thi.
……………………………………………………………………………………………………
Chú ý: Không thu hồ sơ bị tẩy, xoá hoặc sai mẫu quy định. Nhà trường không trả lại hồ sơ.

Nam Định, ngày.…tháng 05 năm 2024

Người thu hồ sơ Cha/mẹ/người giám hộ Thí sinh
(Ký và ghi rõ họ tên) của thí sinh (Ký và ghi rõ họ tên)
Ký xác nhận và chịu trách nhiệm
về lời khai của thí sinh
(Ký và ghi rõ họ tên)