GIẤY ĐỀ NGHỊ

XÁC NHẬN THẺ CHỨNG NHẬN TIÊM CHỦNG

LETTER OF REQUEST FOR CONSULAR CERTIFICATION

OF VACCINATION RECORD CARD
***
Kính gửi: Lãnh sự quán Việt Nam tại New York
1. Họ &tên người đi nộp hồ sơ:....................................................................................................
Applicant’s name
2. Nơi sinh (tên tỉnh, thành phố): ................................................................................................
Place of birth
3. Ngày sinh:…../……/19……. Số CMND/ Hộ chiếu...............................................................
Date of birth ID/ Passport No
4. Số điện thoại: ..........................................................................................................................
Telephone No
5. Giấy tờ cần chứng nhận lãnh sự:
Document (s) requesting for consular certification:
1) Thẻ chứng nhận tiêm chủng/ Vaccination Record Card
2) Hộ chiếu / Passport
3) ................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................
Tổng cộng: 02 văn bản
Total: 02 documents
6. Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước: Việt Nam
Document(s) will be applicable in Viet Nam
7. Mục đích sử dụng: để xuất trình tại các cơ quan chức năng
For the purpose of : to whom it may concern
8. Địa chỉ yêu cầu trả kết quả:
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
Return address:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp
luật về tính xác thực của hồ sơ này.
I hereby certify that the information provided above is true and correct in all details. I am
fully liable for the authenticity of the above-mentioned documents.
……….., ngày......tháng..........năm 2021
Date Month Year
Người nộp phiếu
Applicant’s signature