KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sekolah Kebangsaan Toh Johan

34800 Trong,
Perak Darul Ridzuan.
KOD SEKOLAH : ABA6013 Tel : +605-8577223
Faks : +605-8578017
Emel :
ABA6013@moe.edu.my

DEKLARASI KESIHATAN
LATIHAN PUSAT SOFBOL (PEREMPUAN) BAWAH 12 TAHUN (MSSD) LMS
NAMA AKTIVITI
2023
TEMPAT AKTIVITI SK BATU KURAU

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA 03.07.2023 TARIKH AKHIR 06.07.2023

NAMA PENUH MURID NUR EISHAL SAFIYYA BINTI ROSLI

JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

* NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. SIJIL LAHIR CK 02679

016 452 9954

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON PENJAGA
010 389 5212

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. 24 OKTOBER 2012

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk X Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh X
Pernah bermasalah pernafasan atau asma X Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) X
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut X Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi X
Pernah alami kecederaan pada tulang / Pernah mabuk laut atau pergerakan X
Pernah alami sakit jantung X Pernah alami masalah buah pinggang X
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? X

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar

................................................................ ................................................................

(NUR EISHAL SAFIYYA BINTI ROSLI) ( )

Tarikh: _________________________ Tarikh: _________________________