Ca lâm sàng

Bệnh Đái tháo đường

Than phiền khi thăm khám
“Gần đây mắt tôi bị mờ và càng ngày càng nặng hơn”
HPI
Alfonso Giuliani là đàn ông 68 tuổi đến phòng khám bác sĩ gia đình
phàn nàn về tình trạng mờ mắt thường kỳ trong tháng qua. Anh ấy còn
phàn nàn về tình trạng mệt mỏi và thiếu năng lượng khiến anh ấy
không thể làm việc trong vườn và tham gia các hoạt động thể chất.
PMH
HTN × 18 năm
Rối loạn mỡ máu × 8 năm
Viêm khớp do gút × 16 năm với diễn biến phức tạp của sỏi tiết niệu do
acid uric
Suy giáp × 15 năm
Thừa cân × 25 tuổi
FH
Mẹ BN bị bệnh tiểu đường. Di cư sang Hoa Kỳ cùng mẹ và chị gái sau
khi cha họ đột ngột qua đời không rõ nguyên nhân ở tuổi 45. Một
người em qua đời vì bệnh ung thư vú ở tuổi 48.
SH
Bán bánh kẹo, đã nghỉ hưu, đã kết hôn × 46 năm với ba đứa con và hai
đứa cháu. Không sử dụng thuốc lá. Uống một đến hai ly rượu tự nấu
trong bữa ăn. Ông báo cáo có tuân thủ thuốc điều trị.
Meds Prior to Admission
Lisinopril 20 mg PO 1 lần mỗi ngày
Allopurinol 300 mg PO 1 lần mỗi ngày
Levothyroxine 0.088 mg PO 1 lần mỗi ngày
All
NKDA- No known drug allergy
ROS
Thỉnh thoảng có chứng khát nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi, suy nhược và
mờ mắt. Không đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh, chóng mặt hoặc
choáng váng khi đứng, ngứa ran hoặc tê ở tứ chi, chân chuột rút, phù
ngoại biên, thay đổi nhu động ruột, chướng bụng hoặc đau, buồn nôn
hoặc nôn, tiểu không tự chủ hoặc có tổn thương da.
Physical Examination
Gen
BN da trắng, béo phì trung tâm, bồn chồn, khó chịu nhẹ

VS
BP 124/76 mm Hg without orthostasis, P 80 bpm, RR 18, T 37.2°C;
Wt 77 kg, Ht 66″; BMI 27.4 kg/m2

Skin
Da khô với độ đàn hồi kém; không có vết loét hoặc phát ban
Physical Examination
HEENT
PERRLA; EOMI; TM còn nguyên vẹn; không có xuất huyết hoặc tiết dịch khi
khám đáy mắt; niêm mạc bình thường; mũi và họng sạch không có dịch tiết
hoặc tổn thương

Neck/Lymph Nodes
Không cứng ; không có bệnh hạch bạch huyết, phì đại tuyến giáp hoặc JVD-
Giãn tĩnh mạch cổ

Lungs/Thorax
CTA
Physical Examination
CV
RRR; S1 và S2 bình thường; không có tiếng S3, S4, tiếng cọ xát, tiếng thì thầm hoặc tiếng thổi

Abd
Mềm, NT, béo trung tâm; BS bình thường; không phì đại nội tạng hoặc chướng bụng

MS/Ext
ROM và cảm giác bình thường; xung ngoại vi 2+ xuyên suốt; KHÔNG tổn thương, loét hoặc phù nề

Neuro
A&O × 3, CN II–XII bình thường; DTR 2+ xuyên suốt; bàn chân có cảm giác rung và kim châm bình
thường (5,07/10 g sợi đơn)
Lab
Assessment
1. Elevated random glucose and A1C, diagnostic for type 2 DM,
new onset
2. Dyslipidemia requiring treatment
3. Overweight requiring lifestyle modifications
4. HTN apparently well controlled
5. Gouty arthritis; patient claims not to have had an acute attack in
over 3 years; will obtain a uric acid level to evaluate
6. Hypothyroidism; will obtain a thyroid panel to evaluate
7. Preventative health; obtain current immunization status from
provider
QUESTIONS
Collect Information
1.a. Những yếu tố nguy cơ nào của bệnh đái tháo đường type 2 hiện
diện ở bệnh nhân này?
1.b. Thông tin chủ quan và khách quan nào cho thấy sự hiện diện của
bệnh đái tháo đường type 2 mới khởi phát?
1.c. Thông tin nào cho thấy sự hiện diện của tình trạng kháng insulin?
1.d. Cần thêm thông tin gì để đánh giá đầy đủ bệnh nhân này?
QUESTIONS
Assess the Information
2.a. Tạo danh sách các vấn đề trong điều trị bằng thuốc của bệnh nhân
này và ưu tiên chúng. Bao gồm đánh giá về sự phù hợp của thuốc, hiệu
quả, độ an toàn và sự tuân thủ của bệnh nhân.
QUESTIONS
Develop a Care Plan
3.a. Mục tiêu của liệu pháp dùng thuốc trong trường hợp này là gì?
3.b. Xem xét các vấn đề điều trị khác của BN, nên đặt ra những mục
tiêu điều trị nào khác?
3.c. Những liệu pháp không dùng thuốc nào có thể hữu ích trong việc
quản lý bệnh nhân này?
3.d. Những lựa chọn thuốc điều trị thay thế khả thi nào để điều trị
bệnh đái tháo đường type 2?
QUESTIONS
Develop a Care Plan
3.e. Tạo một kế hoạch chăm sóc theo nhóm, lấy bệnh nhân làm trung
tâm, cá nhân hóa để tối ưu hóa liệu pháp điều trị bằng thuốc cho bệnh
tiểu đường của bệnh nhân này và các vấn đề về điều trị bằng thuốc
khác. Bao gồm các loại thuốc cụ thể, dạng bào chế, liều lượng, lịch
trình và thời gian điều trị.
3.f. Bạn sẽ đề xuất những thay đổi nào trong liệu pháp nếu kế hoạch
ban đầu của bạn không đạt được mức kiểm soát đường huyết phù
hợp?