Versie: 18-09-2023

Toestemmingsverklaring
Met dit formulier geef ik toestemming aan CVD (ingeschreven in het handelsregister onder KvK nummer 411.26.848) om
persoonsgegevens over mij door te geven aan, of te ontvangen van, samenwerkende partijen.
CVD wisselt persoonsgegevens uit met de hieronder aangegeven partijen in mijn belang en in het kader van de
ondersteuning die CVD mij geeft. Bijvoorbeeld om het behandelplan af te stemmen, of mij te helpen bij declareren van
(zorg)kosten.1

Ik geef toestemming onder de volgende voorwaarden:

Mijn toestemming geldt alleen voor de in de bijlage beschreven instellingen of bedoelde personen, waarbij ik bij de
toestemming ‘ja’ heb aangevinkt. Voor andere dan in de bijlage genoemde partijen of andere soorten
persoonsgegevens vraagt CVD mij opnieuw om toestemming. Als er grote wijzigingen zijn, zal opnieuw mijn
toestemming worden gevraagd.
Mijn toestemming heeft betrekking op het delen van NAW-gegevens en contactgegevens, geboortedatum, BSN, de
aard van de hulpvraag (financieel, gezondheid, welzijn etc.), de voortgang van het ondersteuningstraject en eventuele
bijbehorende rapportages en verslagen.
CVD informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden
geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat CVD mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze
gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen.
Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal CVD deze niet registreren dan wel verwijderen.
Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. CVD
legt uit wat de gevolgen voor mijn hulpverlening zijn als ik (voor bepaalde gegevens of personen) geen toestemming
geef.
Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. Ik neem daarvoor contact op met mijn begeleider. Het intrekken
van toestemming kan gevolgen hebben voor mijn ondersteuning. CVD zal mij hier van geval tot geval over informeren.

Mijn persoonsgegevens mogen worden uitgewisseld met mijn:

Zorgverzekeraar ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Huisarts ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Tandarts ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Ziekenhuis ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Behandelaar GGZ ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Medisch specialist ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Dagbesteding ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Huishoudelijke verzorging ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Budgetbeheerder / bewindvoerder ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Uitkerende instantie ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Schuldeiser(s) ja ☐ nee ☐ n.v.t. ☐
Anders, namelijk:
Arjen Oosterlee (Maatschappelijk Werk Verpleegafdeling)
ja ☒ nee ☐
Andrea van der Gevel (Verpleegkundig Zorgcoördinator Verpleegafdeling)
aoosterlee@cvd.nl en avandergevel@cvd.nl

Voor- en achternaam cliënt: ________________________________________________________________________

Geboortedatum cliënt: _____________________________________________________________________________

Datum:____________________ Plaats: ____________________________________________________________

Handtekening cliënt: Indien van toepassing naam en handtekening wettelijk vertegenwoordiger:

________________________ __________________________________________________________________

1 Zie ook het Reglement Verwerking Persoonsgegevens op https://www.cvd.nl/voor-clienten/mijn-gegevens of op te vragen bij de betrokken begeleiding.

Samen op weg
naar thuis
www.cvd.nl