GÂY TÊ CHI DƯỚI

ĐỐI TƯỢNG: CN GMHS

Ths.Bs. Bùi Đình Hoàn
 MỤC TIÊU
1. Trình bày các chỉ định và chống chỉ định gây tê thần kinh chi dưới
2. Trình bày các nguy cơ khi thực hiện gây tê thần kinh chi dưới
3. Liệt kê các đường tiếp cận gây tê thần kinh chi theo từng vùng
4. Mô tả các tư thế BN trước khi tiến hành gây tê chi dưới tùy theo chỉ
định gây tê
5. Mô tả các đáp ứng của các sợi thần kinh chi dưới khi bị kích thích
6. Mô tả các bước tiến hành các kỹ thuật gây tê thần kinh chi dưới
 Giải phẫu học đám rối thắt lưng
Nhắc lại GPH : đám rối thắt lưng tạo thành từ các nhánh
trước của L1 -L4 và cho ra các dây TK :
- chậu – hạ vị
- chậu – bẹn
- sinh dục - đùi
- da ngoài đùi
- đùi
- bịt

Vị trí của đám rối : đám rối thắt lưng nằm trong cơ đai chậu.
Để vào đây, kim phải đi ngang qua cơ vuông ở vùng thắt
lưng và cơ đai chậu.
 Giải phẫu học của đám rối thiêng

Nhắc lại GPH :

• Đám rối thiêng tạo thành từ sự kết hợp của thân thắt lưng –
chậu (L4 L5) và các nhánh trước của 3 rễ thiêng đầu tiên.
• Nó đi xuống vùng chậu về khe ngồi để tạo thành TK ngồi ,
và chia hai nhánh tận cùng:
• TK chày
• TK mác chung
 Đám rối thắt lưng - thiêng

Bì đùi ngoài Bịt

Đùi

Ngồi

Sinh dục - đùi

Chi dưới có 4 dây thần kinh :
✓Thần kinh ngồi chia hai nhánh tận cùng :
• Bì đùi sau
• TK chày
• và TK mác chung
✓Thần kinh đùi → nhánh cảm giác TK hiển
✓Thần kinh da ngoài đùi (đùi – da )
✓Thần kinh bịt
 Vùng cảm giác

đùi

Ngồi

Bịt

Bì đùi ngoài

Sinh dục-đùi

Bụng-sinh dục
 ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG
Kỹ thuật Đáp ứng vận Cơ có phân bổ Thần kinh Chấp nhận Bình luận
động Thần kinh

Trước đùi Cơ may Thần kinh đến Quá nông

PHONG BẾ cơ may không
THẦN KINH
Giật xương Cơ tứ đầu đùi Thần kinh đùi
ĐÙI ✓✓
bánh chè
Giật lòng bàn Cơ sinh đôi và tất Thần kinh chày
PHONG BẾ chân cả các cơ phần
THẦN KINH Hoặc lật trong sau cẳng chân ✓✓
TỌA
Gập lưng bàn Các cơ mác Thần kinh mác
chân và lật ngoài chung
✓✓
 Đáp ứng vận động của thần kinh chi dưới
Xoay và lật
bàn chân ra
ngoài

Đáp ứng vận động than kinh mác nông

Gập lòng bàn chân Duỗi

Hoặc lật trong bàn
chân

Đáp ứng vận động thần kinh chày Đáp ứng vận động than kinh mác sâu
 Các kỹ thuật gây tê cho PT chi dưới
Vị trí mổ Gây tê chính Gây tê bổ sung
Đùi Đám rối thắt lưng TK ngồi
Đầu gối (soi khớp gối) Đám rối thắt lưng TK ngồi
Đầu gối (PT) Đám rối thắt lưng TK ngồi
Cẳng chân TK ngồi TK đùi (Đám rối TL)
Bàn chân TK ngồi TK hiển (Đám rối TL)
Phong bế đám rối thắt lưng
• Chỉ định :
- PT khớp háng và đầu gối
- Giảm đau sớm sau PT thay khớp háng
- PT cổ xương đùi
Chú ý: kết hợp với phong bế thần kinh ngồi cho phép làm tất cả
PT ở chi dưới.
Phong bế đám rối thắt lưng

C
Tê đám rối thắt lưng

Kỹ thuật Winnie

 Tê đám rối thắt lưng

Chạm xương : mỏm ngang L4

 Tê đám rối thắt lưng

Lùi kim lại và đổi hướng về phía dưới để

vượt qua mỏm ngang L4
 ES: cơ dựng gai
QL: cơ vuông thắt lưng
Phong bế đám rối thắt lưng VB: thân đốt sống
PM: cơ thắt lưng lớn
 Phong bế đám rối thắt lưng

Chống chỉ định :

- Nhiễm trùng cột sống-màng não
- Đa chấn thương, không thể nằm nghiêng.
- Rối loạn đông máu.
Nguy cơ :
- Chọc trúng tĩnh mạch
- Chọc trúng niệu quản, thận, màng bụng, (đâm kim quá sâu)
- Chọc vào khoang dưới nhện (làm nghiệm pháp hút)
- Chọc vào khoang ngoài màng cứng (chích chậm, ngắt quãng)
GÂY TÊ THẦN KINH TOẠ

Chỉ định chung:

▪ Đơn độc trong phẫu thuật cổ và bàn chân trong những
vùng nó chi phối.
▪ Phối hợp với phong bế thần kinh đùi cho tất cả các phẫu
thuật của gối và cẳng chân-bàn chân bao gồm cả đoạn
chi.
▪ Giảm đau hậu phẫu cho phẫu thuật đoạn chi dưới.
▪ Chỉ định phong bế thần kinh tọa tiếp cận gần
 Đoạn chi
 Phẫu thuật lớn vùng gối
 Phẫu thuật kéo dài cổ chân, cẳng chân, bàn chân, hoặc PT cẳng –cổ -
bàn chân có garô
 Phẫu thuật khoeo (u, nang…)
 Phẫu thuật tĩnh mạch
 Tai biến thiếu máu nuôi chi dưới (lưu ý kháng đông)
▪ Chống chỉ định
 Nhiễm trùng vùng chích
 Rối loạn đông máu
 Thiếu sót thần kinh
 Loét vùng cùng
 Chấn thương vùng gây tê
 Liều thuốc tê tối đa
Thuốc Chi trên Chi dưới

Lidocaine (pha adrenaline) 500 mg (7 mg/kg) 700 mg (7mg/kg)

Mepivacaine 400 mg (5-6 mg/kg) 400 mg (5-6 mg/kg)

Ropivacaine 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)

levobupivacaine 150 mg 150 mg

 Giải phẫu

Cơ hình lê

Thần kinh tọa

Các nhánh cơ Thần kinh cho đầu ngắn

cơ nhị đầu

Thần kinh chày

Thần kinh mác chung

Thần kinh mác nông

Thần kinh mác sâu
 Tiếp cận thần kinh tọa
Đường tiếp cận gần
Xuyên qua cơ mông
- Đường cạnh xương cùng (1993)
- Đường labat (1923)
Đường dưới mông
- Đường trước (1972)
- Đường ngoài

Đường tiếp cận xa

- Đường khoeo (ngoài, sau) (1970)
- Tê cổ chân
Nhiều cách tiếp cận thần kinh tọa khác nhau

Đường cạnh
xương cùng

Đường Labat

Đường trước

Đường dưới
mông

Đường khoeo

Khác
Phong bế cạnh xương cùng

• Tiêm thuốc tê vào trong khoang cạnh

xương cùng
• Cẳng chân và đùi duỗi
• Đường nối gai chậu sau trên và ụ
ngồi (TI)
• Điểm đâm kim 6cm trên đường này
(từ gai chậu sau trên)
• Kim đi thẳng góc trong tất cả mặt
phẳng
• Trong trường hợp chạm xương, đổi
hướng kim → B và DH
• Độ sâu trung bình: 7cm
Phong bế cạnh xương cùng
 Một kỹ thuật siêu âm đơn giản để xác định thành công
thần kinh tọa trong vùng cạnh xương cùng

Kỹ thuật cạnh xương cùng [A] đầu dò

trên 1 mặt phẳng ngang, 8cm phía
ngoài điểm trên của đường gian
mông. Bờ sau của ụ ngồi, đường
cong tăng âm, có thể không xác định
được mức này. Trong trường hợp đó,
[B] đầu dò được chuyển lên cao để
xác định cánh xương chậu (đường
tăng âm đi xuống ra phía ngoài)
[C] cấu trúc xương chéo này được lần theo hướng xuống chân cho đến khi tìm thấy
một “lỗ” trong cấu trúc này (khuyết ngồi) [D] Tại mức này, chúng ta gập nhẹ đầu dò về
phía chân. Khuyết trở nên lớn hơn và chúng ta xác định được bờ ngoài của nó (PBI).
Thần kinh tọa xuất hiện, ngay phía trong bờ này (PBI)
 Phía trong

1. Thần kinh tọa

2. Bờ sau ụ ngồi
3. Cơ bịt trong
4. Cơ mông bé
5. Da, mô dưới da
6. Cơ mông lớn
7. Cơ hình lê
8. Vùng cạnh xương cùng
9. Niệu đạo
10. Trực tràng
11. Mạch máu mông dưới
12. Mạch máu thẹn trong
13. Động mạch cho thần kinh ngồi (arteria comitans nervi ischiadici)
Gây tê thần kinh toạ ngả sau / lối mông (Labat)

Mốc giải phẫu

▪ Gai chậu sau trên, mấu chuyển lớn, khe thiêng.
Kỹ thuật
▪ Bệnh nhân nằm kiểu Sim, chân mổ ở trên
▪ Vẽ 1 đường nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn (d1),
▪ và 1 đường từ khe thiêng đến mấu chuyển lớn (d2),
▪ Xác định trung điểm của d1 (gọi M)
▪ vạch một đường vuông góc từ điểm giữa (M) của d1 đến d2
(gọi là d3) → d3 cắt d2 tại N (vị trí đâm kim)
 Gây tê thần kinh toạ ngả sau / lối mông (Labat)

▪ Kim: 100mm cách điện

▪ Hướng: Vuông góc với da
▪ Độ sâu: 50 – 100mm
▪ Kích thích:
 Gập lòng bàn chân / ngón chân (thần kinh chày) – chấp nhân.
 Gập lưng bàn chân / lắc ngoài bàn chân (thần kinh mác chung / thần
kinh mác) không chấp nhận → dễ sót tk bì đùi sau.
 Di chuyển kim vào trong→ đến khi có kích thích chấp nhận Thể tích:
10 – 20ml
 Gây tê thần kinh toạ
ngả sau / lối mông
(Labat)

Mấu chuyển lớn

M
Gai chậu sau trên d1 d3 d2
N

Khe thiêng
Đường tiếp cận kinh điển của Labat

Mấu chuyển lớn

Cơ hình lê

Xương ngồi

Thần kinh tọa

Khuyết
ngồi lớn

Gai chậu
sau trên

Sừng cùng
Tiếp cận thần kinh tọa: Đường kinh điển (Labat)
Tiếp cận thần kinh tọa dưới hướng dẫn siêu âm

Đầu dò siêu âm được đặt tại 3 vị trí

giải phẫu. Nó được đặt chéo tại vùng
mông trên bệnh nhân nằm nghiêng (A)
(GT = mấu chuyển lớn; PSIS = gai
chậu sau trên; SH = lỗ cùng); ngang
theo vùng dưới mông trên bệnh nhân
nằm nghiêng (B) (GT = mấu chuyển
lớn; IT = ụ ngồi); chéo và bên trong
trên vùng đùi gần trên bệnh nhân nằm
ngửa, khớp háng và gối gập (flexed)
và chân xoay ngoài (C) (IC = nếp bẹn);
và trên vùng đùi gần với kim đi cùng
mặt phẳng với đầu dò siêu âm
Hình ảnh siêu âm ngang của thần kinh tọa cho
thấy hình thần kinh tăng âm (mũi tên) tại mức
gai ngồi (A) (A = động mạch thẹn trong, GMM =
cơ mông lớn; IB = xương ngồi; IS = gai ngồi; V
= tĩnh mạch thẹn trong), tại mức ụ ngồi (B)
(GMM = cơ mông lớn; GT = mấu chuyển lớn, IT
= ụ ngồi) và mức mấu chuyển bé (C) (AMM = cơ
khép lớn; FA = động mạch đùi, LT = mấu
chuyển bé)
Chú ý:
▪ Tránh dùng các thuốc có chứa adrenaline gần thần kinh tọa.
▪ Khi kết hợp phong bế thần kinh tọa với đám rối thắt lưng hay
thần kinh đùi không vượt quá liều tối đa được khuyến cáo
Lưu ý thực tiễn:
▪ Đặt gối nằm trên đường thẳng với gai chậu sau trên và mấu
chuyển lớn.
▪ Nếu không có được kích thích thần kinh, di chuyển kim dọc
theo đường vuông góc (thần kinh tọa phải đi qua đường này).
Phong bế thần
kinh tọa Lối
ngoài
Gây tê thần kinh toạ lối ngoài- dưới mông

Mốc giải phẫu:

▪ Mấu chuyển lớn, ụ ngồi
Kỹ thuật:
▪ Bệnh nhân nằm ngửa, co gối 900
▪ Vẽ 1 đường nối từ mấu chuyển lớn đến ụ ngồi
▪ Đánh dấu 1 điểm chia dôi đường này trong rãnh giữa các
cơ đùi sau và các cơ khép
Gây tê thần kinh toạ lối ngoài – dưới mông

▪ Kim: 50 – 100mm cách điện

▪ Hướng: Vuông góc với da, hơi hướng về bên trong
▪ Độ sâu: 40 – 80mm
▪ Thể tích: 10 – 20ml
▪ Kích thích: Như lối sau
Gây tê thần kinh tọa lối ngoài - dưới mông
Vùng dưới mông – thần kinh tọa
Đầu dò

Phía ngoài

Cơ mông lớn

Mấu chuyển lớn

Thần kinh
Hình ảnh siêu âm ngang của thần kinh tọa cho thấy hình thần kinh tăng âm (mũi tên)
trong tương quan với động mạch thẹn trong (đỏ A) và tĩnh mạch (blue V) nằm ở phía
trong của thần kinh tại mức gai ngồi (A) và tương quan với động mạch đùi (đỏ FA)
nằm phía ngoài động mạch tại vị trí mấu chuyển bé (B). GMM = cơ mông lớn, IB =
xương ngồi; IS = gai ngồi; LT = mấu chuyên bé
Hình ảnh siêu âm ngang tại gai ngồi cho thấy thần kinh tọa (mũi tên) sau khi
tiêm dung dịch đường G5%. GMM = cơ mông lớn; IB = xương ngồi
 Tiếp cận dưới mông
Trẻ 7 tuổi

Theo tuổi các cấu trúc lân cận càng

lúc càng trở nên tăng phản âm

Khó phân biệt các dây thần kinh

 Gây tê thần kinh toạ đường trước (Beck)

Mốc giải phẫu:

▪ Gai chậu trước trên, củ mu, mấu chuyển lớn
Kỹ thuật:
▪ Vẽ 1 đường nối từ gai chậu trước trên đến củ mu (b1)
▪ Vẽ 1 đường khác song song với đường này từ mấu chuyển
lớn (b2)
▪ Hạ 1 đường vuông góc (gọi là b3) từ chỗ nối 1/3 giữa và 1/3
trong của b1 đến b2 → b3 cắt b2 tại H là vị trí đâm kim
 Phong bế thần kinh
tọa đường trước

b2
b1
b3
H
Phong bế thần kinh tọa đường trước

▪ Kim: 100mm cách điện

▪ Hướng: Đi thẳng ra phía sau hơi chếch ra ngoài – chạm
vào mặt trong xương đùi – đi tiếp qua bờ trong thêm
khoảng 2 – 3cm
▪ Độ sâu: 80 – 100mm
▪ Kích thích: như với các lối khác
▪ Thể tích: 10 – 20ml
 Tiếp cận đường trước Chelly et al, Anesthesiology 1999

▪ Bờ dưới của gai chậu trước trên

và góc trên của củ xương mu
▪ Đường vuông góc 8cm

• Độ sâu trung bình 10,5cm

• Xác định thần kinh tọa trong 2,5 phút
• Phong bế cảm giác hoàn toàn trong 15 phút
• Hồi phục sau 4,6 giờ sau mepivacaine và 13,8
giờ sau hỗn hợp mepi-ropivacaine
Lưu ý thực tiễn:
▪ Thần kinh tọa gồm 2 thần
kinh riêng biệt, chày và mác
chung (mác): chày – bên
trong, mác – bên ngoài
▪ Càng phong bế thần kinh tọa
ở xa thì càng có nguy cơ sót
thần kinh bì đùi sau.
▪ Đặt bàn tay không thuận phía
dưới mông với 1 ngón tay ở ụ
ngồi để dễ định hướng.
Hướng kim 1 – 2cm cạnh
ngoài ngón tay này.
Femoral vessels: mạch máu đùi
Needle: kim
Abductor magnus m: cơ khép lớn
Semitendinosus m: cơ bán gân
Sciatic nerve: TK tọa
 Gây tê thần kinh tọa đường trước: tiếp cận phía trong dưới mấu chuyển
dưới siêu âm
▪ 20 bệnh nhân phẫu thuật gãy xương
cẳng chân
▪ Đi kim ở phần trên và trong của đùi
Kết quả:
▪ Nhìn thấy thần kinh tọa trong 90% các
trường hợp (trong 2 trường hợp sau cùng
máy kích thích thần kinh cho phép xác
định vị trí +++)
▪ Nhìn thấy giải phẫu học của vùng và sự
lan tỏa của thuốc tê
▪ Ít cần thiết đổi hướng kim
▪ Thành công trong phong bế = 95%.
Không thoải mái và đau trong 13 trường
hợp
Phía trong Phía trong
Đầu dò siêu âm và vị trí kim trong phong bế
thần kinh tọa đường trước

Hình ảnh siêu âm của thần kinh tọa với các tiếp cận đường trước trước (A) và trong (B) phong bế với
trục ngắn (nhìn ngang). ALM = cơ khép dài; AMM = cơ khép lớn; GMM = cơ mông lớn; LT = xương
đùi (mấu chuyển bé); VLM = cơ rộng ngoài; mũi tên = thần kinh tọa; tam giác = kim; LA = thuốc tê
 VÙNG HỐ BẸN: TK ĐÙI, TK BÌ ĐÙI NGOÀI, TK BỊT
Mạc đùi
Thần kinh bì đùi ngoài
Mạc chậu

Dây chằng bẹn

Thần kinh sinh dục-
đùi
Thần kinh đùi
ĐM đùi
TM đùi

TK bịt
Cơ may Cơ chậu Cơ thắt lưng Cơ lược

Phong bế “3 trong 1” liệu có tồn tại không?

 Phong bế TK đùi
Giải phẫu học :
Các rễ L1 - L4 và T12 đi giữa cơ vuông thắt lưng và cơ
đai chậu. L2 - L3, đi xuyên qua cơ đai chậu, tạo thành TK
đùi , gặp ĐM và TM đùi ở dưới cung đùi (= bao chung)

Chỉ định:
▪ Đơn độc – giảm đau cho gãy thân xương đùi, giảm đau
hậu phẫu thuật gối.
▪ Kết hợp với phong bế thần kinh tọa – phẫu thuật cẳng
chân và gối có hay không có gây mê.
 Phong bế TK đùi
Chống chỉ định :
- Nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn đông máu
-Tiền căn PT mạch máu ở vùng bẹn
-Mốc da :
- Cung đùi (đường nối gai chậu trước trên và gai x mu/ dây
chằng bẹn)
- Độn
̣ g mạch đùi

Nơi đâm kim :

▪ 1 - 2 cm dưới đường bẹn và 1 cm phía ngoài đm đùi
▪ Kim hướng lên phía đầu theo góc 45° so với da về phía đầu
▪ Khi đạt kích thích tk đùi → chích 15 ml thuốc tê
 Phong bế TK đùi

Vị trí đâm kim

Phong bế TK đùi

Kích thích TK đùi :

giật cơ tứ đầu đùi
giật x. bánh chè
1) Gai chậu trước trên 5) Tm đùi
2) Tk bì đùi ngoài 6) Dây chằng bẹn
3) Tk đùi 7) Củ mu
4) Đm đùi
Phong bế TK đùi

N= TK đùi
Gây tê thần kinh đùi (đường trước)

Mạc đùi

Mạc chậu
Thần kinh đùi – hình ảnh siêu âm
Tư thế người thực hiện
Phong bế cân cơ chậu hay « clic-clac »
Tê cân cơ chậu

Lần mất sức cản đầu tiên khi

đi qua cân cơ đùi nông
(fascia lata)
Tê cân cơ chậu

Lần mất sức cản thứ 2

khi đi qua cân chậu
(fascia iliaca)
 Phong bế cân cơ chậu hay « clic-clac »

Nơi đâm kim : 3 cm phía dưới điểm nối 1/3 ngoài với 2/3
trong của đường bẹn.
Đâm kim thẳng góc da, đến khi cảm nhận 2 lần clic khi kim
xuyên cân cơ đùi nông rồi cân cơ chậu.

Thuốc tê : 0,4 ml/kg (người lớn). Trẻ em 1 ml/kg (trẻ 5-10 kg)
và 0,5 ml/kg (trẻ 20-50 kg)
Chống chỉ định : như trên
Chỉ định : gãy xương đùi , ngoài bệnh viện, giảm đau PT khớp
háng, đầu gối
 So sánh tỉ lệ thành công
Phong bế «3 trong 1 » so với phong bế
cân cơ chậu

đùi bịt da ngoài đùi

Bloc « 3 en 1 » 90% 53% 63%
Nc Capdevila
Bloc iliofascial 100% 75% 90%
nc Dalens
Bloc iliofascial 80% 38% 90%
Nc Capdevila
 Phong bế TK bì đùi ngoài
▪ Nhánh cảm giác của đám rối thắt lưng, đi vào đùi qua bờ ngoài
của dây chằng bên : cảm giác mặt sau và ngoài đùi.
▪ Đâm kim 2 cm phía trong gai chậu trước trên và 2 cm dưới
đường bẹn . Đâm kim thẳng góc da và tìm cảm giác qua cân cơ
đùi nông, tiêm 2 ml thuốc tê. Lùi kim ra 2 mm chích 2 ml thuốc tê
làm hình rẽ quạt, sau đó, hướng kim ra phía ngoài (chạm
xương) chích 2ml thuốc tê .
▪ Chỉ định : tê bổ sung trong PT mặt sau –ngoài đùi.
 Phong bế TK bì đùi ngoài

Vị trí đâm kim

 Phía đầu

Ngoài Trong

Phía chân

Vị trí đầu dò để phong bế thần kinh bì đùi ngoài: được đặt nằm ngang
ngay dưới gai chậu trước trên. IL = dây chằng bẹn
 Gây tê thần kinh bịt

TK tạo thành từ L2 L3 L4, vào đùi qua lỗ bịt , tại đây chia 2
nhánh, trước (nông) và sau (sâu).
Cảm giác : một phần vùng háng (cơ khép ++) +/- mặt trong
đùi

Chỉ định chính: kết hợp với phong bế TK đùi và TK tọa để

làm tê 2/3 dưới đùi và đầu gối.
Tê thần kinh bịt : GPH

- 1- 2 cm phía ngoài củ mu

- 1 - 2 cm dưới đường bẹn
- Đâm kim 90° sau đó đổi hướng kim sau
khi chạm xương hoặc hướng ra ngoài 30°
- Đi xuyên qua cơ thon (pectiné)
(3,5 - 7 cm)
 Phong bế TK bịt
Cách làm :

Đâm kim 1 cm dưới nếp bẹn , ở chính giữa đường nối ĐM

đùi và bờ trong cơ thon. Kim hướng về phía đầu , tạo góc
45° với da cho đến khi đạt co cơ khép dài và ngắn và cơ
thon: chích 5 ml thuốc tê.
Sau đó đâm kim vào sâu hơn xuyên qua cơ khép nhỏ và
kích thích nhánh sâu để gây co cơ khép lớn : chích 5 ml
thuốc tê.
Phong bế TK bịt
 GÂY TÊ THẦN KINH CHI DƯỚI
VÙNG KHOEO

▪ Chỉ định:
 Phẫu thuật bàn chân
 Phẫu thuật cổ chân (phối hợp gây tê thần kinh hiển)
Phong bế tk mác chung và chày
a) Đường khoeo bên
Kỹ thuật:
▪ Gập gối
▪ Xác định cánh ngoài cơ tứ đầu đùi phía
trên và gân nhị đầu đùi phía dưới
▪ Đánh dấu rãnh ở giữa, vạch 1 đường từ bờ
trên xương bánh chè
▪ Đánh dấu giao điểm
 Phong bế tk mác
chung và chày
a) Đường khoeo
bên
1- x.bánh chè 6- tk mác chung
2- cơ rộng bên (thuộc cơ tứ đầu đùi)
3- xương đùi
7- tk chày
4- cơ nhị đầu đùi 8- cơ bán màng
9- cơ bán gân
5- đầu bên cơ sinh đôi
Đường khoeo Bên
Mốc giải phẫu:
- Xương bánh chè
- cơ nhị đầu đùi
- Cơ rộng bên
(cơ tứ đầu đùi)
Phong bế tk mác chung và chày
a) Đường khoeo bên
▪ Kim: 50mm cách điện
▪ Hướng: 150 hướng xuống dưới, 300 phía sau
▪ Độ sâu: Mác chung (mác) 10 – 20mm, chày
30 – 50mm
▪ Kích thích: Chày – Gập lòng bàn chân. Mác
chung (mác) – gập lưng bàn chân/ lật ngoài
bàn chân
▪ Thể tích: 10 – 15ml mỗi thần kinh
Phong bế tk mác chung và chày
a) Đường khoeo bên
 b) Phương pháp nằm sấp lối sau

Mốc giải phẫu:

▪ Cơ bán màng, cơ nhị đầu đùi và nếp gấp khoeo
Kỹ thuật:
▪ Bệnh nhân nằm sấp chân để trên gối, gập gối, đánh dấu nếp
gấp khoeo
▪ Sờ đỉnh của hố, đánh dấu đường ranh giới (bên ngoài – cơ
nhị đầu đùi, bên trong – cơ bán màng)
▪ Vẽ một đường từ đỉnh đến giữa nếp gấp khoeo
▪ Đánh dấu điểm 6cm – 8cm gần nếp gấp và 1cm bên ngoài
 Gây tê thân kinh chi dưới vùng kheo
Cơ bán màng
Cơ nhj đầu đùi
ĐM kheo

Thần kinh mác chung

Thần kinh chày

Cơ bán gân
TM kheo

Cơ bụng chân
Nằm sấp lối sau
 b) Phương pháp nằm sấp lối sau

Kim: 50 – 80mm cách điện

Hướng: 450 ở đầu gần, di chuyển ra bên ngoài để xác định thần
kinh chày rồi thần kinh mác chung (mác)
Độ sâu: 30 – 80mm
Kích thích:
▪ Chày – Gập lòng bàn chân
▪ Mác chung (mác) – gập lưng bàn chân/ lật ngoài bàn chân
Thể tích: 10 – 15ml mỗi thần kinh
Tk toạ
 Tk mác chung Cơ bán gân

Cơ bán màng
Tk chày
Vùng thuốc tê lan toả
Cơ nhị đầu đùi
 b) Phương pháp nằm sấp lối sau

Lưu ý thực tiễn:

▪ 75% thần kinh tọa chia đôi trong vòng 10cm cách
nếp gấp khoeo.
▪ Nếu dịch chuyển tinh tế kim kích thích được cả
thần kinh chày và thần kinh mác thì có thể coi như
đủ gần để chỉ cần tiêm 1 lần 20 – 30ml thuốc tê.
c) Phương pháp nằm ngửa lối sau

Kỹ thuật:
▪ Bệnh nhân nằm ngửa gập gối và hông 900, nhờ một
người đỡ chân
▪ Xác định đỉnh và bờ của hố khoeo
▪ Đánh dấu 1 điểm, 1cm bên ngoài đường giữa và 6 – 8
cm lui từ nếp gấp khoeo
Kim: 50 – 80mm cách điện
Hướng: vuông góc với da, di chuyển ra bên ngoài để xác
định thần kinh chày rồi thần kinh mác chung (mác)
Nằm ngửa lối sau
c) Phương pháp nằm ngửa lối sau

▪ Độ sâu: 40 – 80mm
▪ Kích thích: Chày – Gập lòng bàn chân. Mác chung (mác)
– gập lưng bàn chân/ lật ngoài bàn chân
▪ Thể tích: 10 – 15ml mỗi thần kinh
Tiếp cận thần kinh tọa vùng khoeo

TK chày TK mác chung

Thần kinh
Hình ảnh siêu âm ngang của thần kinh tọa trên xác, gần với điểm chia thành
thần kinh chày (TN) và thần kinh mách chung (CPN). Thần kinh có đặc điểm
dạng bó bên trong (tỷ lệ hình ảnh 2:1). AM = cơ khép lớn, BF = cơ nhị đầu đùi
Vùng khoeo – Nơi phân chia thần kinh

Da

Xương đùi
Lan tỏa của thuốc tê - Vùng khoeo

Thuốc tê
Phong bế thần kinh hiển

Chỉ định:
▪ Phẫu thuật bàn chân và mắt cá (thêm vào phong bế
khoeo – thần kinh chày + mác)
▪ Đường mổ trên cạnh trong – ngoài bàn chân
Mốc giải phẫu:
▪ Củ chày, lồi cầu trong xương chày
 Phong bế thần kinh hiển
Củ Lồi cầu trong
chày xương chày

Kỹ thuật:
▪ Vẽ một đường nối từ củ chày
đến lồi cầu trong xương chày, 1) thần kinh hiển trong
tiểm thấm thuốc tê dưới da dọc 2) Tĩnh mạch hiển

theo đường này

Thể tích: 10 – 20ml
 Gây tê cở cổ chân

▪ Gây tê 4 nhánh của TK ngồi và

1 nhánh TK hiển
 TK hiển
 TK mác nông và mác sâu
 TK chày
 TK bắp chân.
▪ Năm dây thần kinh chi phối bàn
chân có thể tê ở mắt cá chân.
▪ Dễ làm, dùng PT bàn chân,
ngón chân
▪ Tư thế: Bàn chân kê cao trên
gối để dễ vào cả hai mắt cá.
 Gây tê cở cổ chân
▪ Ở bờ trên mắt cá, thần kinh mác sâu (a) nằm
giữa gân chầy trước và gân gập ngón cái dài,
dễ sờ khi gập bàn chân và duỗi ngón cái.
▪ Kim 1.5 inch (3,6 cm) đâm vào bên ngoài động
mạch chầy trước, giữa hai gân cơ cho đến khi
chạm xương chầy, vừa rút kim vừa bơm 5 – 10
ml thuốc tê.
 Gây tê cở cổ chân
▪ Chích 10 ml thuốc tê dưới da
vòng quanh bờ trước xương
chầy từ mắt cá này qua mắt cá
bên kia
▪ Để tê thần kinh mác nông (b) ở
phía ngoài và thần kinh hiển (c)
ở phía trong.
 Gây tê cở cổ chân
▪ Tê thần kinh chày sau (a). Đâm kim phía sau mắt cá
trong hướng về bờ dưới của động mạch chầy sau.
Thấy tê rần ở lòng bàn chân. Rút kim 1 cm sau khi
chạm xương, chích 5 – 10 ml thuốc tê theo hình rẽ
quạt.
▪ Tê thần kinh bắp chân (b) bằng cách đâm kim gần
gân Achille và mắt cá ngoài, hướng về mặt sau của
mắt cá ngoài. Khi chạm xương, rút nhẹ kim ra và
chích 5 ml thuốc tê.
XIN CÁM ƠN