5 KEMENTERIAN PERDAGANGAN BALAI SERTIFIKASI LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB PERMOHONAN SERTIFIKASI ‘Untuk diisi oleh petugas LSPro PMB. To be filled by LSPro PMB officer No. Referensi: Tanggal Reference No: Date Dengan ini kami mengajukan permohonan sertifikasi produk untuk perusahaan kami, dengan informasi sebagai berikut: Herewith, we submit the application for product certification for our Company, with information as follows: T. STATUS SERTIFIKASI Status of Certification Cisertifikasi Baru Initial Certification Ci Perpanjangan Sertifikasi CLainnya Other Penambahan TV (SAMSONIC, POLYKING, Renewal Certification SAMSONC) Cisurveilan Surveillance [X)Penambahan Ruang Lingkup Scope Extension Untuk diperiksa/to be verified by LSPro PPMB: Lilengkap/complete _Clsesu 2. PRODUSEN Manufacturer ‘Nama Perusahaan Telepon Company Name Phone PT. CENTURY TECHNOLOGY INDONESIA 02476331345 "Nama Penanggung Jawab/ Jabatan Fax. ‘Name of Responsible Person/ Designation Fax. SHAO, ZHENGLUN ‘Alamat ‘Alamat Email / Website Perusahaan Address Email/ Company Website centurytechnologyindonesia@gmailcom [Foi-02 “Terbitan/ Revisk 06700 | Tanggal: 02-02-2022 | Wal] Poge 1 dari/of5KEMENTERIAN PERDAGANGAN BALAI SERTIFIKASI LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB PERMOHONAN SERTIFIKASI Kawasan Industri Candi Blok K/No. 18G, Desa/ Kelurahan Bambankerep, Kode Pos : 50181 No. [jin Perusahaan Kepemilikan. Company Registration No. ‘Ownership 1288002412635 Milik Sendiri ‘Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada LSPro PPMB: These documents shall be submitted to LSPro PPMB: & Dokumen tegalitas produsen Legal documents of the manufacturer ‘Untuk diperiksa/ to be verified by LSPro PMB: [] lengkap/complete __[_] seswai/conform 3. LOKASI PABRIK (jika berbeda dari Produsen): Factory Location (If different from manufacturer) Nama Perusahaan Telepon Company Name Phone SDA SDA ‘Nama Penanggung Jawab/ Jabatan Fax ‘Name of Responsible Person/ Designation Fax. SDA SDA ‘Alamat ‘Alamat Email/ Website Perusahaan Address Email/ Company Website SDA SDA No. Ijin Perusahaan Kepemilikan Company Registration No. Ownership SDA SDA Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada LSPro PMB : These documents shall be submitted to LSPro PPMB: & Dokumen legalitas pabrikan Legal documents of the factory ‘Untuk diperiksa/ to be verified by LSPro PPMB: Llengkap/complete []sesuai/conform “4. PERWAKILAN RESMI DI INDONESIA (jika pemohon adalah distributor/ importir): Authorized Representatives in Indonesia (If applicant is distributor/ importer) Nama Perusahaan Telepon 01-02 “Terbitan/ Revist:06/ 00 _| Tanggal: 02-02-2022 Hal] Poge2 dari/of5 |KEMENTERIAN PERDAGANGAN BALAI SERTIFIKASI LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB Company Name Phone Nama Penanggung Jawab/ Jabatan ‘Name of Responsible Person/ Designation Fax. Alamat ‘Alamat Email / Website Perusahaan Address Email/ Company Website No. Ijin Perusahaan Kepemilikan Company Registration No. Ownership Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada LSPro PPMB: These documents shall be submitted to LSPro PPMB: [2 Dokumen legalitas Perwakilan Resmi ‘Legal Documents of the Authorized Representatives (& surat Penunjukkkan dari Produsen ke Perwakilan Resmi Appointment Letter from the Manufacturer to Authorized Representatives i Surat Pernyataan Penggunaan Sertifikat antar Perusahaan (untuk distributor/ importir ke-2 dan selanjutnya) Statement Letter to Use Certificate between Companies (for 2% distributor/ importer and subsequent) Tatuk diperiksa/to be verified by LSPro PPM lengkap/compete ‘5. PEMBAYARAN Payment Invoice dialamatkan ke: Invoiced to be addressed to: )Produsen ‘Manufacturer CiPabrik Factory O Perwakilan Resmi Authorized Representatives Osesuai/conform Untuk diperiksa/ to be verified by LSPro PMB: (llengkap/ complete CD sesual /eonjorm Foi-02 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 | Tanggal: 02-02-2022 Tal] Page 3 dar/of |x KEMENTERIAN PERDAGANGAN BALAI SERTIFIKASI seas LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB PEO ONE SERTIFIKASI Menyatakan bahwa kami: Declare that: (Bl Adatah pemiliky dan atau pihak yang bertanggung jawab dari produk yang akan disertifikasi; Weare the legal owner/ and or the responsible party of the product that will be certified; 1 Telah memperoleh informasi yang cukup, membaca dan memahami Persyaratan dan Ketentuan ‘Umum Sertifikasi dari LSPro PPMB; We have obtained sufficient information, read, and understand the General Terms and Conditions of Certification from LSPro PMB; Dilsanggup untuk mengikuti persyaratan dan ketentuan tersebut serta membayar seluruh biaya terkait; We are able to follow the terms and conditions and pay all fees due; Sisetuju untuk memberikan seluruh dokumen dan sampel produk apabila diperlukan, kepada LSPro PPMB dan/ atau personel yang ditugaskan untuk melaksanakan tugasnya terkait proses sertifikasi; We are agree to give all necessary documents and product samples, whenever requested, to LSPro PPMB and/ or authorized personnel of LSPro PPMB related to certification activities; setuju untuk menyimpan seluruh rekaman terkait produk yang disertifikasi oleh LSPro PPMB dan menyediakannya apabila diperlukan; We are agree to keep all the records related to certified product and make these available whenever requested by LSPro PPMB; QAsetuju untuk tidak menggunakan tanda kesesuaian pada produk sebelum diberikan oleh LSPro PPMB secara resmi dan tertulis, dan tidak akan merujuk pada hasil pengujlan dan sertifikasi secara premature; We are agreed not to use conformity mark on the product before their use are granted explicitly in writing by LSPro PPMB and will not refer to testing and certification prematurely; [&] Menerima persyaratan dan kondisi penawaran harga yang ditentukan oleh LSPro PPMB; We accept terms and conditions on price offered by LSPro PPMB; (& Menerima seluruh “Persyaratan dan Ketentuan Umum Sertifikasi" yang ditetapkan oleh LSPro PPMB. We accept all! General Terms and Conditions of Certification applied by LSpro PPMB. Untuk diperiksa tobe verified hy LSPro PPMB._Llengkap/complete L105 Foro —[rrerbtan Revs 067000 Tanggal 02-02-2022 | Hal Page 4 daiopsKEMENTERIAN PERDAGANGAN BALAI SERTIFIKASI LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB PERMOHONAN SERTIFIKASI pplication, ificatic 7. TANDA TANGAN PEMOHON Signature of Applicant ‘Tempat/ Tanggal Place/ Date Semarang, 27 Juni 2023 Jabatan, Designation Direktur Nama Lengkap/ Tanda Tangan ‘Surname/ Signature SHAO, ZHENGLUN ‘Stempel Perusahaan Company Stamp Untuk diperiksa/ to be verified by LSProPPMB: []lengkap/complete _(] sesuai/conform [roxez rbitan/ Revist: 067 00 | Tanggal: 02-02-2022 Tial/ Page 5 dariofs