BỆNH ÁN NỘI KHOA

I, Phần hành chính

1. Họ và tên: THÙY THỊ VÂN
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 55
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thăng Long, Quảng Nam
7. Ngày giờ vào viện: 7h57 ngày11/03/2024
8. Ngày giờ làm bệnh án: 14h00 ngày 18/03/2024

II, BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau khớp gối trái, vai trái
2. Qúa trình bệnh lí
Cách nhập viện 4h, sau khi ăn trưa(bữa ăn thịt lợn có mỡ) 10-15 phút, bệnh nhân đột ngột
đau liên tục vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn trái, đau lan ra sau lưng trái, cường độ tăng
dần, đau tăng khi vận động và giảm khi ngồi cúi ra trước hoặc nằm nghiêng trái gập người
ép chân sát vào bụng, kèm theo chướng nhẹ vùng thượng vị, buồn nôn, không nôn, không ợ
hơi, không ợ chua, không sốt, không ho, không khó thở, không nặng ngực, tiểu tiện bình
thường, chưa đại tiện 2 ngày. Đến 17h thì đau dữ dội nên bệnh nhân được người nhà đưa đến
Bệnh viện Đà Nẵng.

❖ Ghi nhận tại khoa

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng
-Sinh hiệu
o Mạch: 76 lần/phút
o Nhiệt độ: 37 oC
o Huyết áp: 130/70 mmHg
o Nhịp thở: 20 lần/phút
-Không hồi hộp, không tức ngực
- Nhịp tim đều rõ.
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ không nghe rales
- Không đau bụng, không buồn nôn không nôn
- Đại tiện phân thường, gan lách không sờ chạm
- Thận không lớn, các điểm đau niệu quản (-)
- Không thấy dấu thần kinh khu trú
 ❖ Chẩn đoán vào viện
 Bệnh chính: TD viêm tụy cấp
 Bệnh kèm: không
 Biến chứng: chưa

❖ Xử trí vào viện

 Glucose 10% truyền tĩnh mạch
 Natri clorid 0,9% truyền tiĩnh mạch
 Clindamycin- Hameln 150 mg/ml truyền tĩnh mạch
 Prazone tiêm tĩnh mạch
 A.t Famotidine tiêm tĩnh mạch
 Diễn tiến bệnh phòng đến thời điểm làm bệnh án:
-Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được
-Da niêm mạc hồng
-Bụng còn đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn trái lan ra sau lưng, kèm đau quặn từng cơn 5 – 10
phút, đau tăng khi ho, nghiêng trái
-Chướng bụng, trung tiện được, đã đi tiêu phân lỏng
-Buồn nôn, không buồn nôn
- Sinh hiệu ổn:
Mạch 86 l/ph
Nhiệt 37
Huyết áp 110/70 mmHg
Nhịp thở 21 l/ph

III, Tiền sử
1. Cá nhân
a. Nội khoa

b. Ngoại khoa:
chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
c. Thói quen
− Không hút thuốc lá

− Không uống rượu bia

d. Chưa ghi nhận dị ứng
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan siêu vi B,C

IV, THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1) Toàn thân
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng Sinh hiệu
-Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù Mạch: 87 lần/phút
-Không kiểu hình Cushing Nhiệt: 37.4 OC
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sưng đau Huyết áp:110/70 mmHg
Nhịp thở:21 lần/phút
2) Cơ quan
a) Tiêu hoá
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có dấu rắn bò, không có khối phồng đập theo
-Dấu Cullen (-), Dấu Grey turner (-)
-Ấn đau vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái và vùng tam giác tá tuỵ
-Murphy (-), Mayo Robson (+), MacBurney (-), cảm ứng phúc mạc (-)
-Gan lách không sờ chạm
-Nhu động ruột 7 lần/phút
-Gõ trong vùng thấp
b) Tuần hoàn
-Lồng ngực cân đối, không sao mạch, không sẹo mổ cũ.
-Mỏ tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T),
-T1 T2 đều rõ tần số 81 lần/phút
-Không nghe âm thổi bệnh lý
-Mạch tứ chi trùng với nhịp tim, bắt rõ

c) Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
-Ấn các kẽ liên sườn không đau
-Rung thanh đều 2 bên
-Gõ trong khắp phổi
-Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không nghe rale

d) Tiết niệu – sinh dục

-Không có cầu bàng quang
-Chạm thận (-), rung thận (-)
-Ấn điểm niệu quản trên, giữa (-)

e) Thần kinh – cơ xương khớp

-Không run giật chi
-Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
-Trương lực cơ, phản xạ gân xương tốt
-Cảm giác nông, sâu tốt
-Các khớp vận động bình thường
V, CẬN LÂM SÀNG
1) Công thức máu:
Xét nghiệm Kết quả BN Đơn vị Chỉ số bình thường

WBC 12,07 G/l 4 - 10

NEU 84.3 % 45 - 75 tăng

LYM 10,6 % 20– 40 giảm

MON 3,5 % 4 - 10 giảm

BAS 0,2 % 0.2 - 1

RBC 478 106/ uL 4-6

MCV 87,2 fL 80 - 95

MCH 30,5 pg 27 - 32

Hct 41,7 % 35 - 50

PLT 243 103/ uL 150 - 450

Nhận xét: Neutro tăng chiếm ưu thế phù hợp với tình trạng viêm cấp
Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
Tiểu cầu: bình thường

2) Sinh hóa máu (08h40p ngày 11/03/2024)

Xét nghiệm Kết quả BN Đơn vị Chỉ số bình thường

Điện giải đồ

Na+ 130,2 mmol/l 135 – 145

K+ 3.42 mmol/l 3.5 – 5

mmol/l
Cl- 97,7 98 - 106

Định lượng creatinin 59,3 umol/l 44 - 88

Định lượng cholesterol toàn phần 7,95 mmol/l <5.2 giảm

Định lượng glucose 11,68 mmol/l 3.9 – 6.4 tăng

Định lượng triglyceride 8,35 mmol/l 0.46 – 1.88

Định lượng urê 2,9 mmol/l 2.5 – 7.5

Đo hoạt độ ALT (GPT) 23,7 U/L < 40 tăng

Đo hoạt độ AST (GOT) 27,8 U/L < 37 tăng

Định lượng bilirubin toàn phần 15,8 umol/l 3.4 – 17.1

Định lượng bilirubin trực tiếp 2,2 umol/l < 4.3

Đo hoạt độ Amylase 276,7 U/L 86 - 268 Tăng

Lactase 3.34 mmol/l 0,5-2,2 tăng

Lipase 530,1 U/l (13-60) Tăng

BUN( hàm lượng nitơ có trong ure) =1,35mmol/l

Lipase tăng cao > 3 lần giới hạn trên chỉ số bình thường -> phù hợp với viêm tụy cấp

3) Siêu âm bụng
- Gan: không lớn bờ đều, tăng âm đồng nhất
− Ống mật : túi mật không sỏi, không giãn

− Tụy: Kích thước lớn, đầu tụy d# 50mm, cấu trúc giảm âm

− Lách: Không lớn, đồng dạng

− Thận: 2 bên không sỏi, không ứ nước

-->TD viêm tụy cấp
Gan nhiễm mỡ độ II- III
4) Thời gian prothrombin
Giây 12.3 Sec
INR 1.12
% 85 >70 %

VI, TÓM TẤT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
− Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì đau bụng thượng vị, tiền sử viêm tuỵ tái phát nhiều
đợt từ năm 2016, đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm. Qua khai thác bệnh sử, tiền
sử, thăm khám lâm sàng và kết hợp cận lâm sàng em ghi nhận:
  Cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy:
-Đau đột ngột tăng dần vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn trái, đau lan ra sau lưng trái sau bữa
ăn, ngồi cúi người ra trước hoặc nằm nghiêng phải gập người ép chân sát vào bụng thì đỡ đau
kèm theo chướng bụng, buồn nôn
-Ấn đau vùng tam giác tá tuỵ, vùng thượng vị, hạ sườn trái
-Mayo Robson (+)
 Dấu chứng tổn thương tụy:

-Lipase tăng (530.1 U/L> 3 lần giá trị tham chiếu trên của chỉ số bình thường)
-Siêu âm bụng : Tụy: Kích thước lớn, đầu tụy d# 50mm, cấu trúc giảm âm

 Dấu chứng tăng glucose máu

Glucose máu lúc đói 11,68 mmol/L
 Dấu chứng đáp đáp ứng viêm toàn thân:
-WBC: 12,07G/L
-Tần số thở 21 lần/phút

 Dấu chứng có giá trị khác

-Triglycerid máu 8,35 mmol/L (<1,7)
-Siêm âm bụng : Gan nhiễm mỡ độ II- III
 Chẩn đoán sơ bộ
-Bệnh chính: TD Đợt cấp viêm tụy mạn nghi do tăng triglyceride
-Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2
-Biến chứng: chưa

2. Biện luận
a, Bệnh chính
 Bệnh nhân vào viện vì đau bụng vùng thượng vị , qua khai thác ghi nhận bệnh nhân có:

- Cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy

- Lipase tăng (530.1 U/L> 3 lần giá trị tham chiếu trên của chỉ số bình thường)

-Siêu âm bụng : Tụy: Kích thước lớn, đầu tụy d# 50mm, cấu trúc giảm âm
Theo Hiệp Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2013 chẩn đoán viêm tụy cấp trên bệnh nhân này đã rõ.
 Bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp tái diễn nhiều đợt từ năm 2016 tuy nhiên hiện tại siêu
âm chưa phát hiện sỏi tụy, vôi hóa tụy nên em đề nghị xét nghiệm Định lượng thể tích,
nồng độ bicarbonat trong dịch tụy

 Về thể bệnh:
Ghi nhận lúc vào viện và thăm khám hiện tại không ghi nhận các dấu bầm tím xuất
huyết dưới da vùng quanh rốn hay hông lưng, không có phản ứng thành bụng hay cảm
ứng phúc mạc → Nên em nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp thể phù nề tổ chức kẽ, tuy nhiên
 để làm rõ chẩn đoán phải theo dõi kết quả CT – scan bụng để đánh giá có tình trạng hoại
tử nhu mô tụy hay không.
 Phân độ
o Theo thang điểm BISAP trong 24h đầu
- BUN: . 1,35 mmol/l( < 8,9 mmol/L) (0 điểm)
- I: Không có rối loạn ý thức. (0 điểm)
- S: SIRS (1 điểm) ( Số lượng bạch cầu >12,000/mm, nhịp thở 21l/p)
- A: 66 tuổi >60 (1 điểm)
- P: Bệnh nhân không ho, không khó thở, không nặng ngực, rì rào phế nang nghe rõ đáy
phổi.( 0 điểm)
→ Điểm BISAP ở bệnh nhân là 2 điểm → Nguy cơ viêm tụy cấp nhẹ, tỷ lệ tử vong
thấp< 5%

❖ Nguyên nhân:
o Tăng Triglyceride: Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type II ,5 năm nay,
thường xuyên dùng thuốc, bệnh khởi phát sau bữa ăn thịt mỡ, xét nghiệm có
Triglyceride 8,35 mmol/l. Nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân tăng triglyceride
trên bệnh nhân này.
o Sỏi mật: Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, , nhưng không vàng da, vàng mắt,
gan không lớn, túi mật không to, điểm murphy (-), trên siêu âm thấy gan bình
thường, túi mật không giãn, đường mật trong và ngoài gan không giãn, không sỏi.
Nên em không nghĩ nguyên nhân sỏi mật ở bệnh nhân này.
o Rượu: Bệnh nhân không uống rượu, trên siêu âm không thấy các tổn thương gan:
kích thước bình thường, bờ đều nhu mô tăng âm, đồng nhất, không thấy thương tổn
khu trú, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bình thường. Nên em không nghĩ rượu là
nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp ở bệnh nhân này
 Chẩn đoán phân biệt:
 Thủng tạng rỗng: Bệnh nhân có đau bụng đột ngột, dữ dội, bụng chướng tuy nhiên
thăm khám thì PƯTB(-), thời gian đau kéo dài nên chưa nghĩ đến, tuy nhiên để
làm rõ chẩn đoán em đề nghị chụp x quang ổ bụng
 Viêm ruột thừa: Bệnh nhân đau bụng cấp vùng thượng vị. Tuy nhiên bệnh nhân
đau thượng vị lan ra sau lưng, mac burney (-), cơn đau kéo dài nên không nghĩ đến
viêm ruột thừa ở bệnh nhân này
 Tắc ruột cấp: Bệnh nhân có đau bụng đột ngột, có chướng bụng nhưng không có
nôn, không bí trung tiện, thăm khám bệnh nhân không có dấu quai ruột nổi, không
có dấu rắn bò, không có tiếng réo di chuyển hơi và dịch trong lòng ruột, nên em ít
nghĩ đến, tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em yêu cầu làm x- quang bụng
 Viêm túi mật cấp: nghiệm pháp muphy (-) có thể loại trừ

b, Bệnh kèm:
Đái tháo đường type 2:bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2 đang sử dụng Metformin
1000mg/2v/ngày. Xét nghiệm Glucose máu 11,68 mmol (> 11.1 mmol )(thỏa ADA 2015) phù
hợp với chẩn đoán.

3, Chẩn đoán xác định

-Bệnh chính: TD Viêm tụy cấp nhẹ nghi do tăng triglyceride trên nền viêm tụy mạn
-Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2
-Biến chứng: chưa

VI. Hướng điều trị

1. Nguyên tắc điều trị
a, Bệnh chính:
-Nhịn ăn
-Cung cấp đầy đủ nước và điện giải đường tĩnh mạch
-Giảm đau
-Kháng sinh dự phòng
-Cung cấp năng lượng
b, Bệnh kèm:
Tuân thủ điều trị hằng ngày
2. Điều trị cụ thể
-Natri clorid 0,9%(0,9%/500ml) x 2 chai, truyền tĩnh mạch
-Glucose 10%(10%/500ml) x 2 chai, truyền tĩnh mạch
-Meperidine 100mg, ½ ống, TB, mỗi 6-8h
-Clindamycin- Hameln 150mg/ml(600mg)x2 ống, truyền tĩnh mạch
-Prazone- S 2.0g(1g+1g) x 4 lọ, tiêm tĩnh mạch
-Actrapid x20IU, tiêm mỗi 10UI hòa 500ml glucose 10%

VII. Tiên lượng

1. Gần : Trung bình
- Hiện tại bệnh nhân sinh hiệu ổn định, tình trạng đau và chướng bụng đã giảm nhiều so với lúc
nhập viện tuy nhiên cần phải theo dõi bệnh nhân vì hiện tại chưa có CTSI nên chưa thể xác định
được hoại tử ở tuỵ hay không.
1. Xa : Trung bình
- Viêm tuỵ mạn trên bệnh nhân có thể dẫn đến rối loạn chức năng tuỵ
Dự phòng:
• Kiểm soát đường huyết và mỡ máu
• Chế độ ăn, vận động hợp lý
• Phát hiện và điều trị tốt sỏi mật