въпрос № 14

Фрактури, луксации, луксационни фрактури на костите и

ставите

Фрактурата (счупване - fractura) е нарушаване цялостта на костта с

пълно прекъсване на костните гредички.
Фисурата (спукване-fissura) е нарушаване цялостта на костта без
пълно прекъсване на костните гредички.
Травматичните увреждания на скелета засягат всяка една възраст, но
поради физиологичните особености на костта в детската и сенилната
възраст, те са най-чести сред тези две групи.
Основен метод за диагностика на фрактурите и луксациите и за
контрол на процеса на възстановяване, е рентгеновият метод-
рентгенография извършена в две проекции. За диагностиката се
разчита още на томографията, директно уголемените снимки, КТ и
MR. Рентгеноскопията с ЕОП и ТV има спомагателно значение и се
ползва в хода на оперативни интервенции при сложни, раздробяващи
фрактури.
Етиопатогенетично, основните причини за настъпването на
травматични увреждания на скелета се свързват с нарастването на
автомобилния, промишления, селскостопанския и битовия
травматизъм.

Механизми на образуване на фрактурите

Фрактурите се причиняват от директни и индеректни травми. Първите
действат на самото място на счупване, а вторите в краищата на костта,
далеч от предизвиканата фрактура. Различават се няколко типа
механизми за образуване на фрактурите:
1. Огъвачен механизъм. Фрактурите биват коси, напречни или
спираловидни. Косата фрактурата настъпва когато в двата края на
една дълга кост действат две сили в една и съща посока, и я извиват
дъговидно. Под действието на торзионни сили настъпват
спираловидните фрактури със заострени костни фрагменти.
Напречните фрактури настъпват под действието на две успоредни,
но с противоположна посока сили (ножичен механизъм).
2. Фрактура тип “зелена клонка” (субпериостална фрактура).
Този тип фрактура е характерена за детската възраст. При децата
периоста не е срастнал с костта. При настъпване на фрактура

1
периостът остава цял, не се разкъсва. Поради тази причина не
настъпва разместване или разместването е само под ъгъл.
3. Патологични фрактури. Най-често се срещат при възрастни
хора при минимални действащи сили. Възникват при предварително
увреден скелет. Костната структура може да е променена вследствие
на малигнен процес, първичен или метастатичен, доброкачествени
тумори, кисти, системно увреждане на скелета.
4. Отломъчни фрактури. Наблюдават се при костни израстъци,
в резултат на контракция на големи мускулни групи.
5. Компресионни фрактури. Този тип фрактури е характерен за
кости, богати на спонгиоза, предимно късите кости- телата на
прешлените, карпалните, тарзалните кости.
6. Огнестрелни фрактури. Характерно за тях, е че са открити,
предимно раздробяващи, с множество костни откъси и наличие на
метални чужди тела от проектила (куршума).
7. Пълзящи фрактури (хронични фрактури от умора,
спонтанни фрактури, fractures permanentes, стрес фрактури - stress
fracturis , марш фрактури-marsch frakturen - Deutchlander- ови
фрактури, Hustenfrakturen). Пълзящите фрактури настъпват сред
нормална костна структура, без тя да е патологично увредена, в
резултат на продължително обременяване. Обичайни са за възрастта
между 20 и 50 години. Най-често срещаните пълзящи фрактури са на
втората метатарзална кост, на ребрата при продължителен пристъп на
кашлица и др.
Клиничната картина на фрактурите се характеризира с наличие
на болка, оток, крепитация, наличие на хематом, functio laesa и наличие
на патологична подвижност.

Рентгеновата симптоматология на фрактурите включва следните

симптоми:
1. Наличие на линия (ивица) на фрактуриране. Фрактурната
линия се представя рентгенологично като слаба сянка при
раздалечаване на фрагментите, или като силна сянка при тяхното
вклиняване. Ивицата на счупване има резки линейни очертания или
нерезки, назъбени очертания. Очертанията на фрактурните линии се
определят от структурите, в който се развиват: неравни при
локализация в спонгиозата, и гладко очертани при локализация в
компактата.Често пресните фрактури са неравно очертани- “стърчат”
костни гредички. След време, 20-30 дни, настъпва резорбция на същите
и повърхностите стават относително гладки. Фрактурните линии могат

2
да имат различен ход (напречен, кос, спираловиден), могат да бъдат
праволинейни или разклонени, единични или множествени.
2. Прекъсване сянката на компактата. Това е особенно важен
рентгенов признак, когато костните откъси не са раздалечени.
Външната повърхност на компактата трябва да е огледално гладка.
3. Прекъсване на сянката на костните гредички на
спонгиозата. Нерядко костните гредички на единият костен откъс се
вмъкват между гредичките на другия откъс. На това място се получава
силна сянка с форма на ивица и назъбен ход. Характерни се за
метаепифизите на дългите кости.
4. Промяна във формата на костта. Този рентгенов признък е
характерен при счупване на малките карпални и тарзални костици, при
които понякога не може да се установи фрактурна линия. В тези случай
промяната във формата на костта е патогномоничен признак на
счупването.
5. Разместване на костните фрагменти. Това разместване може
да бъде:
- по дължина-dislocatio ad longitudinem:
o с раздаличаване на костите (cum distractione),
o със скъсяване (cum contractione) и
o с вклиняване (cum implantatione);
- по оста на костта (dislocatio ad axin);
- встрани (dislocatio ad latus) и
-завъртени по оста си един спрямо друг (dislocatio ad
peripheriam).
6. Образуване на калус. Той е късен рентгенов признак на
фрактурата. Калусът бива периостален (по-благоприятен и по-бързо
изграждащ се) и ендостален калус. При своето образуване калусът
преминава през три фази: съединително-тъканна фаза, хондрална фаза
и костна фаза. Първите две фази са рентгеннегативни. Костната
фаза е рентгенпозитивна. Костната консолидация продължава
няколко месеца, а моделирането на костта няколко години. При
попадане на меки тъкани между костните откъси образуването на
калуса е възпрепятствано, и се получава лъжлива става -
псевдоартроза. Краищата на костите в тези случай са заоблени и
изгладени.
Усложнения на фрактурите.
- свръхкалус. - костна анкилоза.
- абсцес - инфектиране на калуса
- травматичен остеомиелит - псевдоартроза

3
 Фрактури на горен крайник.
Фрактури на раменната кост. Фрактурата на раменната кост е
най-честа в областа на хирургичната шиика, по-рядко фрактурата е в
областа на диафизата или анатомичната шийка. Фрактурите са
абдукционни и аддукционни. При абдукционните фрактури дисталният
фрагмент е отведен и ъгълът между двата фрагмента е отворен
латерално, при аддукционните ъгълът е отворен медиално, като те са
често вклинени.
Фрактури на предмишницата. Фрактурите на предмишницата
са чести, като се засягат и двете кости, и са комбинирани с луксация.
В проксималната част най-чести са фрактурите на олекранона и
короновидния израстък.
В средната част на радиуса и улната фрактурите са диафизарни,
напречни. Често ги обозначават като парадни фрактури при
отбранително положение на ръката. Фрактурата в средната част на
улната може да се комбинира с луксация на главичката на радиуса
(луксационна фрактура на Monteggia) или със сублуксация на
дисталния край на улната -обратна фрактура на Monteggia.
В дисталната част е типична fractura radii in loco typico- ръката е
като байонет, а фрактурната линия е напречна, Т-образна или V-
образна.
Фрактури на китката. Често се среща фрактура на
ладиевидната кост, като костта се разделя на два фрагмента:
проксимален и дистален фрагменти. Дисталния край се движи с
дисталния ред костици, а проксималния фрагмент с проксималния ред
костици. Възниква псевдоартроза. Кръвоснабдяването се нарушава и
проксималния фрагмент изпада в състояние на асептична некроза.
Често е луксационна фрактура. Проксималният фрагмент на
ладиевидната кост, заедно с лунарната кост се луксират навън. Тази
фрактура е известна като фрактура на Quervain. Фрактурата на базата
на първа метакарпална кост е известна като вътреставна фрактура
на Bennett.
Фрактури на долен крайник
Фрактура на бедрената кост
Фрактурите на главичките са много редки (асептична некроза
Morbus Perthes).
Най-чести са фрактурите на шииката на бедрената кост.
Фрактурата бива абдукционна (ъгъл отворен нагоре и латерално-coxa
valga) и аддукционна (ъгъл отворен надолу и медиално-coxa vara).

4
Сравнително редки са косите пертрохантерни фрактури- с или без
вклиняване.
Фрактурата на диафизата на бедрената кост са открити, усложнени, и с
кос, спираловиден или напречен ход.
В дисталната част на бедрената кост се среща фрактура тип
Pelligrini-Stieda -представлява отломъчна фрактура на медиалния
кондил.
Фрактури на пателата. Биват напречни (по-чести) и надлъжни.
Проксималният фрагмент се измества нагоре, а дисталният надолу.
Следва да се има предвид в диференциално диагностично отношение
вариететите на пателата- patela bi-tri-multipartita.
Фрактури на тибията и фибулата. Фрактурите на тибията са
по-чести. В проксималната част се наблюдават фрактури на
туберкулите и еминенциите, които са вътреставни. Фрактурата на двата
малеола на нивото на ставната междина се нарича фрактура на Pott.
Фрактурата на Maisonneuve е фрактура на вътрешния малеол и
високо на фибулата. Фрактурата на Dupuytren - фрактура на
вътрешния малеол и долната част на фибулата.
Фрактури на стъпалото. Най-чести са фрактурите на талуса
(Shepherd-ова фрактура-фрактура на латералния туберкул на задния
израстък) и на калканеуса. Фрактурите на стъпалото са от
компресионен тип поради това, че костите са богати на спонгиоза.
Костните фрагменти следва да се диференцират от множеството
вариететни костици в стъпалото. За метатарзалните кости са
характерни т.нар. “серийни” фрактурите.

Фрактури на гръдният кош.

Тук се отнасят фрактурите на ключиците, стернума, скапулата и
ребрата.
При фрактура на ключицата в средната й част, медиалният фрагмент
се изтегля нагоре и назад, докато латералният фрагмент надолу и
напред.Тази дислокация се предизвиква от действието на
стерноклейдомастуидеуса за медиалния фрагмент и гръдния мускул за
латералния.
Скапулата много рядко фрактурира, поради наличието на масивни
мускулни групи в съседство.
Фрактурите на стернума са редки.Те са напречни и най-чести в областа
на манубриум стерни.
Фрактурите на ребра са най-честите травматични увреди на гръдния
кош. Най-често се счупват V-VІІІ ребра. Биват единични и

5
множествени, едностранни и двустранни. Фрактурата на няколко
последователни ребра с двойно, успоредно вървяща фрактурна линия
води до формиране на “ гръден капак”. Срещат се и пълзящите
фрактури на ребра - Hustenfrakturen от продължителен кашличен
пристъп.
Фрактури на таза
Обикновенно фрактурите на таза се комбинират с други травматични
увреждания на костите и вътрешните органи.Отпред счупванията са на
хоризонталния клон на срамната кост и на седалищната кост, а отзад –
на сакрума и крилата на илиачната кост. Комбинацията от предни и
задни счупвания едностранно или двустранно, представлява
фрактурата на Malgaighe.

Фрактури на гръбначния стълб

Най-чести са фрактурите на телата на прешлените и по-рядко се
наблюдават фрактури на израстъците на прешлените. От гръбначния
стълб най-чести са фрактурите на лумбалните прешлени. Те са от
компресионен тип. Фрактурите на шиините прешлени, както и на dens
epistrophei могат да предизвикат компресия на гръбначния мозък.
Особенно внимание се обръща на състоянието на задната стена на
фрактурирания прешлен, защото от нея зависи стабилността на
гръбначния стълб. Търсенето на цялостта на задната стена
доминира при всяко рентгеново изследване. 96% от фрактурите на
гръбначния стълб протичат при запазване на цялостта на задната
стена. Страничните графии са по информативни и представят
клиновидно снишения прешлен. Рядко се среща травматичната
болест на Kummel-Verneuil. Счупване на повърхностни костни
пластинки и се получават микрофрактури в спонгиозата.
Микрофрактурите се последват от кръвоизливи и некроза на костните
гредички, водеща до клиновидна деформация на прешлена.
По-късно започват процеси на репарация и сянката на прешлена се
засилва. По повърхността му могат да се видят малки полулунни
изрезки- Шморлови телца, които са израз на херниране на nucleus
pulposus през счупените костни пластинки в спонгиозата на прешлена.

6
 Фрактури на черепа
Фрактурите на черепа се разглеждат като фрактури на черепния
покрив, на лицевия череп и черепната основа. Биват пълни и непълни.
При пълните се нарушава цялостта на ламена екстерна и ламина
интерна.
При непълните фрактури обикновенно се фрактурира ламина интерна.
Фрактурите на черепните кости се придружават в 95% с травматично
увреждане на главният мозък, околоностните кухини и орбитите.
Фрактурите на черепния покрив биват от спукване
(меридионални) и вгъване (екваториални). Изискват извършване на
краниографии в две проекции. При импресионните фрактури се
наблюдава хлътване на костният фрагмент към кухината на черепа.
Фрактурната ивица е слаба сянка с линеен ход за разлика от мозъчните
сулци които са с неясни контури и нагънат ход. При ортограден ход на
лъчите се наблюдава “белега на просветляване на Шулер”. В
описанието на рентгеновата снимка трябва да се отбележи дали
фрактурната линия преминава през някой от сулкусите на
манингеалните съдове, през каналите на вените на диплоето
(кръвоизлив) или пневматичните пространства (инфекция). Трябва да
се отбележи и широчината на фрактурната линия. При ширина над 5
мм, дефектът не се запълва с костно вещество.
Фрактурите на лицевия череп са описани 1900 година от Le
Ford. Най-честа е фрактурата на мандибулата. Имаме три степени на
фрактурите на Le Ford.
- Le Ford І фрактура на алвеоларния израстък и твърдото небце.
- Le Ford ІІА - фрактурната линия върви двустранно покрай
зигоматочната кост и по долния орбитален ръб.
- Le Ford- ІІ Б -фрактурната линия минава над седловината на
носа.
- Le Ford ІІІ - обхващат се и зигоматочните кости- отделя се
лицевия череп.
Луксации
Под луксация се разбира пълно разместване на костите и нарушаване
на ставния конгруитет с разтягане или разкъсване на ставната капсула.
Непълното разместване наричаме сублуксация. Луксациите биват още
рецидивиращи- бързо настъпващи след репониране и хабитуални
луксации- повтарящи се многократно на една и съща става. Като цяло
рентгеновото изследване е значимо при luxatio coxe congenita. Във
всички останали случай рентгенографията има за цел да установи
наличието на вътреставни фрактури на прилежащите костни структури.

7
Рентгеновите признаци на луксацията са:
- несъвпадение на ставните краища на костите.
- несъвпадение, разместване на ставните повърхности.
- наличие на костни откъси и фрагменти при луксационни
фрактури.
- оток на меки тъкани.
Придобитите, изолирани луксации са редки. Най-често те са
сечетани с фрактури на костите.
Вродена луксация на тазобедрената става.( luxatio coxe congenita)
Вродената луксация се среща по-често у момичета. Наследствено
обусловена е. Бива едностранна или двустранна. При нелечение води
до тежка инвалидизация. Профилактиката на вродената луксация е
извършване на рентгенография (или УЗД ) на тазобедрените стави на 4
месечна възраст.
Клинично протича с куцане, болка, патешка походка (при двустранна
луксация) несиметрични кожни гънки.
Рентгеновите признаци са:
1. Прекъсва линията на Shenton-Menard по медиалния контур на
шийката на бедрената кост и горния ръб на форамен обтуратум.
2. Хоризонталата прекарана през ипсиловидните хрущяли. При
луксация главичката е над хоризонталната линия, нормално се
разполага под хоризонталната линия.
3. Вертикална линия, спусната от веждата на ацетабулума, при
луксация, главичката е встрани, латерално от вертикалната линия.
4. Двете линии образуват четери квадранта. При луксация
главичката се разполага в горния външен квадрант, нормално в долния
вътрешен квадрант.
5. Триадата на Putti:
: Стръмен покрив, свод, на ацетабулума.
: Наличие на плитък ацетабулум.
: Ядрото на вкостяване от страната на луксацията е по-
малко (хипопластично).
6. Исшиопубисната синхондроза от страната на луксацията е
отворена.
7. Наличие на атрофия на коста и мускулатурата от страната на
луксацията.
8. Ъгълът образуван от хоризонталната линия, минаваща през
ипсиловидните хрющяли и ацетабуларния ръб нормално е 20 0 , докато
при луксация той е над 20-300 .