SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI

BM Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

Hà Nội, 2021
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được cách đánh giá và phân tầng nguy cơ

bệnh nhân trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
(CAP), viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) và viêm phổi
liên quan đến thở máy (VAP)

2. Trình bày được nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong

điều trị CAP, HAP và VAP

- Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

- Theo dõi điều trị và điều chỉnh phác đồ kháng sinh

- Một số lưu ý khác trong điều trị

 TÀI LIỆU HỌC TẬP & THAM KHẢO
1. Silde bài giảng
2. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
3. Hội hô hấp Việt Nam-Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam (2017),
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy
4. Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 10th.
Chapter 107. Lower Respiratory Tract Infections.
5. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-Acquired
Pneumonia in Adults (2007).
6. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired pneumonia,
An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society
and Infectious Diseases Society of America, 2019
7. Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
- IDSA/ATS (2016), Guidelines for the management of Adults with
Hospital – Acquired, Ventilator-associated Pneumonia
8. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT (2017), International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-
acquired pneumoniae and ventilator-associated pneumoniae
9. Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở người lớn”
Các câu hỏi cho sinh viên trước vào bài học

1. Các cách phân loại viêm phổi ?

2. Các nguyên nhân thường gặp trong viêm phổi?

3. Chẩn đoán viêm phổi (dựa trên LS, cận LS)?

 PHÂN LOẠI – theo nơi mắc bệnh
Viêm phổi
Pneumonia

Viêm phổi mắc phải

Viêm phổi bệnh viện
ở cộng đồng
Nosocomial Pneumonia
Community – Acquired
(NP)
Pneumonia (CAP)

??

Viêm phổi liên quan Viêm phổi liên quan

Viêm phổi mắc phải
thở máy chăm sóc y tế
bệnh viện (HAP)
(VAP) (HCAP)
 Phân biệt CAP, HAP và VAP
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn
của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện.

Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) là tổn thương nhiễm
trùng phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân nhập viện ít nhất
48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện.

Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản, viêm
phổi xuất hiện sau 48h thở máy được định nghĩa là viêm
phổi liên quan đến thở máy (VAP).

IDSA/ATS 2016
 Khái niệm HCAP ??

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP), là loại viêm phổi
tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các bệnh nhân
đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ
mang vi khuẩn đa kháng thuốc:
▪ nằm viện trong vòng 90 ngày
▪ nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng
▪ chạy thận nhân tạo tại nhà
▪ tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng.

Thuật ngữ HCAP hiện nay không còn áp dụng.

 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
(Community – Acquired Pneumonia – CAP)
 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
(Community – Acquired Pneumonia – CAP)

1. ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN

- Đánh giá mức độ nặng
- Chiến lược quản lý bệnh nhân
- Đánh giá nguy cơ mắc MRSA, Pseudomonas
2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CAP
- Điều trị kinh nghiệm
- Theo dõi điề trị và điều chỉnh phác đồ kháng sinh (bao gồm điều trị
theo đích vi khuẩn)
3. MỘT SỐ LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ
- Chuyển đổi đường dùng IV - PO
- Thời gian sử dụng kháng sinh
- Lưu ý khác
TÁC NHÂN GÂY BỆNH – vi khuẩn

VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH

PHẾ CẦU Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus Chlamydophyla psittaci
pneumoniae Legionella spp

VK KHÁC
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Các trực khuẩn Gram (-)
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân gây bệnh
TÁC NHÂN GÂY BỆNH – theo dữ liệu nghiên cứu tại VN

N = 339

N = 182
 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

MỤC ĐÍCH CỦA ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG?

• Quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện
điều trị tại Khoa Nội/khoa Hô hấp hay điều trị tại
khoa hồi sức tích cực

• Xét nghiệm cần làm, ví dụ: xét nghiệm vi sinh

• Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

BTS (2009): CAP

 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

CÓ CÁC MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG NÀO?

Mô hình dự đoán Đặc điểm

CRB65/ CURB65 Dễ xác định, đơn giản

PSI (FINE) Đánh giá chi tiết

SCAPE
Phù hợp để đánh giá CAP
nặng
PIRO
 CURB65 và CRB65

Yếu tố Điểm Lưu ý

Confusion: Rối loạn ý thức, lú lẫn 1

Ure > 7 mmol/L 1 > 19,6 mg/dl
Respiratory rate: Nhịp thở > 30 1
nhịp/phút
Blood pressure: Hạ huyết áp 1 HA tâm thu < 90 mmHg
Hoặc HA tâm trương <
60 mmHg
Tuổi ≥ 65 1

British Thoracic Society (2009): CAP

 CURB65

Điểm CURB65 Tiên lượng tử vong 30 ngày Mức độ CAP

0 - 1 điểm 1,5% Nhẹ
2 điểm 9,2% Trung bình
3 – 5 điểm 22% Nặng

(1) Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng ➔ đánh giá không

hoàn toàn chính xác

(2) Một số yếu tố nguy cơ quan trọng khác không được xem xét, ví dụ

bệnh mắc kèm

(3) Cần phối hợp cùng đánh giá lâm sàng, cân nhắc bệnh lý mắc kèm,

hoan cảnh sống của bệnh nhân

 CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN, theo CURB65

CURB 65 Thang điểm CURB–65 đơn

giản, dễ nhớ, chỉ có một
Điều trị dựa trên CRB65 và các nhận
thông số cận lâm sàng là
định lâm sàng Ure vì thế rất tiện dụng để
sử dụng trong chẩn đoán
mức độ nặng VPMPCĐ tại
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 lần khám đầu tiên tại
0 – 1 điểm 2 điểm 3 – 5 điểm phòng khám ngoại trú

Điều trị nội trú

Điều trị nội trú
Điều trị ngắn hạn hoặc
(4-5 điểm:
ngoại trú ngoại trú có kiểm
ICU)
soát

Xem xét hoàn cảnh xã hội và các hỗ trợ tại nhà

và mong muốn của bệnh nhân khi quyết định nơi
điều trị
 Pneumonia Severity Index (PSI)

Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng theo PSI:
(1) Tuổi;
(2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);
(3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu
não, bệnh thận);
(4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt,
mạch);
(5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đừờng máu, Hct,
PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm).
 Pneumonia Severity Index (PSI)

Các tiêu chí Điểm Các tiêu chí Điểm

Tuổi Các dấu hiệu thực thể
Nam Tuổi Thay đổi ý thức/tri giác +20
Nữ Tuổi - 10 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20
Sống ở nhà điều +10 Huyết áp tâm thu < 90mmHg +20
dưỡng Nhiệt độ cơ thể <350C hoặc ≥ 400C +15
Mạch ≥ 125 nhịp/phút +10
Các bệnh mắc kèm Xét nghiệm và X-quang
Ung thư +30 pH máu động mạch < 7,35 +30
Bệnh gan +20 Nitro ure huyết (BUN) ≥ 30 mg/dl +20
Suy tim sung huyết +10 Natri huyết < 130 mmol +20
Bệnh mạch máu não +10 Glucose huyết ≥ 13,9 mmol/L +10
Bệnh thận +10 Hematocrit < 30% +10
PaO2 < 60 mmHg +10
Tràn dịch màng phổi +10
 Pneumonia Severity Index (PSI)

Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng,
điểm tổng cộng đòi hỏi phải tính toán phức tạp vì thế trên thực hành lâm
sàng không đựợc ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65.
 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG
MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG NÀO
KHUYẾN CÁO BỞI CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ?

Bộ Y Tế (2015) CURB65
BTS (2009) Tại cộng đồng: CRB65
Tại bệnh viện: CRB65
Kết hợp với đánh giá lâm sàng
IDSA/ATS CURB65 hoặc PSI
(2007) IDSA 2019: Ưu tiên PSI hơn CURB65 để đưa ra quyết
định nhập viện mặc dù CURB65 dễ dàng sử dụng hơn
Uptodate CURB65 (dễ sử dụng hơn) hoặc PSI (chính xác nhất, đã
được thẩm định về tính hiệu quả và an toàn trong hỗ trợ
đưa ra quyết định điều trị)
 Đặc điểm về quản lý bệnh nhân theo CURB65,
trích số liệu từ nghiên cứu tại Việt Nam

Đặc điểm mức độ nặng của CAP trên bệnh nhân nội trú

Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân CAP nội trú
 Hạn chế của các mô hình dự đoán mức độ nặng

1. Không có mô hình dự đoán nào cho phép phân loại

một cách chắc chắn bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ
riêng biệt
2. Mô hình dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên được
xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng.
3. Hiệu quả của các HD thực hành dựa trên mức độ nặng
trong cải thiện hiệu quả lâm sàng chưa được thiết lập
đầy đủ

British Thoracic Society (2009): CAP

 CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
Các lý do nhập viện khác

1. Không có khả năng dung thuốc đường uống trong điều trị ngoại trú
2. Lo ngại về khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân
3. Tiền sử nghiện/lạm dụng chất gây nghiện (substance abuse)
4. Bệnh lý về tâm thần
5. Rối loạn nhận thức hoặc rối loạn chức năng (functional impairment)
6. Lo ngại về hoàn cảnh sống (vô gia cư, nhà ở xa đơn vị chăm sóc y tế
mà cần quay lại khi diễn biến bệnh nặng hơn)
7. Bão hóa oxy ở điều kiện không khí thường <92% hoặc bão hòa oxy
giảm đáng kể so với mức nền

Uptodate (2019)
 CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
Tiêu chuẩn điều trị tại ICU

Tiêu chí phụ

• nhịp thở > 30 lần/phút
• PaO2/FiO2 < 250 Bệnh nhân nên được điều trị
• Tổn thương nhiều thùy/X-quang trực tiếp tại ICU trong trường
• Lú lẫn, mất định hướng hợp có từ 1 TC chính hoặc từ 3
• BUN ≥ 20 mg/dl TC phụ trở lên
• Bạch cầu < 4000/mm3
• Tiểu cầu <100 000/mm3
• Hạ thân nhiệt < 36oC
• Huyết áp tụt cần bù dịch tích cực
Tiêu chí chính
• có sốc nhiễm khuẩn cần vận mạch
• suy hô hấp cần thông khí cơ học

IDSA/ATS (2007 và 2019): CAP

Uptodate, BYT 2020
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ MẮC MRSA VÀ PSEUDOMONAS TRONG CAP
MRSA
• Đã xác định có chủng MRSA cư trú
• Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp
thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu
đờm có chất lượng tốt
• Sử dụng kháng sinh (đặc biệt
fluoroquinolon) trong 3 tháng trước
• Gần đây có bệnh giả/giống cúm
• Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
• Khí phế thũng (empyema)
• Ức chế miễn dịch
• Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng
MRSA cư trú, bao gồm:
- Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
- Điều kiện sống đông đúc
- Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
- Có tiếp xúc với các vận động viên thể thao
- Quan hệ tình dục nam giới – nam giới
Pseudomonas
• Đã xác định có chủng
Pseudomonas cư trú
• Phát hiện vi khuẩn gram âm
hình que trên kết quả nhuộm
gram mẫu đờm chất lượng tốt
• Sử dụng kháng sinh trong
vòng 3 tháng trước
• Gần đây có nhập viện hoặc
nằm ở các cơ sở y tế chăm
sóc sức khỏe dài hạn
• Thường xuyên có các đợt cấp
COPD cần phải sử dụng
glucocorticoid và/hoặc KS
• Các bệnh cấu trúc phổi khác
(giãn phế quản, xơ nang)
• Ức chế miễn dịch
Uptodate, IDSA
Các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực
khuẩn mủ xanh

+ Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính …).
+ Mới được điều trị KS trong thời gian gần đây.
+ Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện.
+ Suy dinh dưỡng.
+ Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch.

Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn CĐ và xử trí hồi sức tích cực.

Chương 6. Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng
Nguyên tắc điều trị kháng sinh – HD BYT
- Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm,
khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và
đáp ứng lâm sàng. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh theo PK/PD, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.
- Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trứớc khi điều trị kháng
sinh ở bệnh nhân nhập viện.
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng
và/hoặc suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ
liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
- Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thừờng 3-5 ngày
sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình
từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella,
Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và
điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày
- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc
xấu hơn cần thay đổi phác đồ.
- Chuyển sang đừờng uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần
cách 8 giờ và bệnh nhân uống đựợc.
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang KS uống cho đủ liệu trình.
 Chỉ định xét nghiệm vi sinh ở bệnh nhân VPCĐ
Hướng dẫn BYT 2020

1. Với các bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm
Gram đờm, cấy đờm và cấy máu để phục vụ chẩn đoán.
2. Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm
nhuộm Gram và cấy, cấy máu trứớc khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi
(i) bệnh nhân được phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân
có đặt nội khí quản hoặc
(ii) Khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm theo hứớng MRSA hoặc
P.aeruginosae hoặc
(iii) bệnh nhân trứớc đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc P.aeruginosae, đặc
biệt là những trường hợp đã nhiễm trùng hô hấp với các căn
nguyên này trứớc đó hoặc
(iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đừờng tiêm có thể trong
giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây.
 KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
CƠ SỞ LỰA CHỌN:
▪Các tác nhân có khả năng (căn cứ theo mô hình vi sinh CAP tại địa
phương: tỉ lệ vi sinh, mức độ kháng thuốc)
▪Các bằng chứng về hiệu quả
▪Mức độ nặng của bệnh
▪Các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc
▪Các bệnh lý mắc kèm (ảnh hưởng đến các tác nhân có khả năng và là
yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị)
▪Các yếu tố khác (PK/PD, khả năng uống được của BN, tương tác
thuốc – đặc biệt với macrolide, FQ; dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn
có tại cơ sở điều trị, giá thành)
 Điều trị CAP nhẹ, điều trị ngoại trú – HD của BYT 2020

Nguyên nhân thường gặp:

S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenza

Tuổi < 65, không có bệnh mắc kèm, không dùng KS trong 3 tháng trước
- Định hướng vi khuẩn: S.pneumoniae, M.pneumoniae
- Chọn: Amoxicilin, Doxycyclin, Azithromycin, Clarithromycin

Nếu nhiều khả năng H.influenzae (tại VN gần 50% tiết betalactamase): dùng
betalactam+ chất ức chế betalactamase (ampicilin-sulbactam, amoxicilin-clavulanic,
amoxicilin-sulbactam)
 Điều trị CAP nhẹ, điều trị ngoại trú – HD của BYT 2020

Tuổi > 65, có bệnh đồng mắc (tim, phổi, gan, thận mạn tính, ung thư), suy giảm
miễn dịch, đã dùng KS trong 3 tháng trước, nguy cơ S.pneumoniae kháng
thuốc, ở vùng S.pneumoniae kháng macrolide cao
- Định hướng vi khuẩn: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, vi khuẩn
Gram âm đường ruột, khả năng NK phối hợp (VK không điển hình, H.influenzae,
K.pneumoniae..)
- Lựa chọn: betalactam/chất ức chế betalactamase/cephalosporin như cefdinir,
cefpodoxim + macrolid mới HOẶC quinolon hô hấp đơn trị liệu
- Dị ứng betalactam: ưu tiên dùng quinolon hô hấp

- Lưu ý: Nếu thể trạng suy kiệt, X-quang có tổn thương nặng (thâm nhiễm hơn 1
thùy, tổn thương hoại tử, tốn thương tiến triển 48 – 72 giờ thì nên nhập viện điều trị
nội trú hoặc dù PSI hay CURB65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện)
Điều trị CAP điều trị ngoại trú – HD của IDSA 2019

Lựa chọn kháng sinh theo bệnh mắc kèm

Lưu ý:

- Không có yếu tố nguy cơ

MRSA/TKMX: nhập viện trong
90 ngày gần đây và có dùng KS
đường tĩnh mạch
- Các cephalosporin có thể sử
dụng: cefpodoxim, cefuroxim
- Các macrolide: azithromycin,
clarithromycin
- Quinolon hô hấp: levofloxacin,
moxifloxacin, gemifloxacin
Điều trị CAP trung bình, nhập viện – HD BYT 2020
Nhóm điều trị tại Khoa Nội/Hô Hấp/Truyền nhiễm

- Định hướng vi khuẩn: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C.

pneumoniae, NK kết hợp, Gram âm đừờng ruột, vi khuẩn yếm khí do hít, Legionella.

- Lựa chọn kháng sinh: điều trị phối hợp

betalactam +/- ức chế betalactamase (cefotaxime/ceftriaxone/ampicillin hoặc
amoxiclin kết hợp sulbactam hoặc clavulanic, ertapenem)
kết hợp macrolid (Azithromycin, Clarithromycin)
hoặc kết hợp quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin).
- Lưu ý:
- Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lưu ý bao gồm P.aeruginosae
nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân
không điển hình.
 Điều trị CAP trung bình, nhập viện
Nhóm điều trị tại Khoa hồi sức tích cực
Định hướng căn nguyên: rất lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae.
Lựa chọn kháng sinh:
Betalactam phổ rộng +/- ức chế
betalactamase/ertapenem/ceftazidim/ceftriaxon/cefepime
Kết hợp với quinolon hoặc macrolid TTM
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime,
imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin
Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
 Điều trị CAP điều trị nội trú– HD của IDSA 2019

Điều trị CAP trên bệnh nhân nội trú

Lựa chọn kháng sinh dựa trên phác đồ chuẩn cho từng mức độ nặng và
nguy cơ MRSA/trực khuẩn mủ xanh

Phác đồ chuẩn cho CAP nội trú, không nặng:

betalactam + macrolid hoặc FQ hô hấp đơn độc

Phác đồ chuẩn cho CAP nội trú, nặng:

betalactam + macrolid hoặc betalactam + FQ hô hấp

Lưu ý: Betalactam: ampicillin-sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone, ceftarolin;

Macrolid: azithromycin, clarithromycin; FQ hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin
 Tiếp cận điều trị theo IDSA 2019

Yếu tố nguy cơ mắc TKMX và/hoặc MRSA

Mức độ không nặng:

Phủ trên MRSA/TKMX Chỉ được dùng KS phổ MRSA/TKMX khi cấy
mẫu dương tính TKMX hoặc PCR dịch mũi
Và nhanh dương tính MRSA

Yêu cầu cấy vi sinh một khi sử dụng KS phổ Mức độ nặng:
trên TKMX/MRSA để có căn cứ xuống thang Phủ trên MRSA/TKM và
Yêu cầu cấy vi sinh một khi sử dụng KS phổ
trên TKMX/MRSA để có căn cứ xuống thang

Lưu ý: KS phổ trên TKMX: piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem,

meropenem, aztreonam; KS phổ trên MRSA: vancomycin, linezolid
Tóm tắt những điểm khác biệt nổi bật giữa IDSA 2007 và 2019
THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48 - 72 giờ kết hợp với
đánh giá kết quả vi sinh
Thường đánh giá các triệu chứng: cải thiện ho, đờm, triệu
chứng khó thở, đau ngực, sốt, nhịp tim, nhịp thở, oxy máu,
bạch cầu
• Cân nhắc điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ, xuống
thang phác đồ kháng sinh
• Cân nhắc chuyển đổi đường dùng tiêm – uống
 Thường sử dụng các đặc điểm BN khi chẩn đoán
để theo dõi đáp ứng lâm sàng; các biến chứng

-Lâm sàng: các triệu chứng cơ năng (sốt cao, rét run, ho khạc
đờm mủ, đau ngực), thực thể (HT nhiễm trùng – sốt, môi khô,
lưỡi bẩn, HC đông đặc – rung thanh tăng, gõ đục, RRPN giảm,
ran nổ khi tổn thương nhiều phổi, các triệu chứng khác nhau
giữa VP do VK điển hình và không điển hình)

-Xét nghiệm máu: bạch cầu, BCTT, tốc độ máu lắng, CRP, PCT

-Chẩn đoán hình ảnh

Điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh

IDSA/ATS (2007)
Điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh

IDSA/ATS (2007)
 Lựa chọn đường dùng KS

Đường tiêm:
+ Bất tiện cho BN
+ Các biến chứng
+ Chi phí Đường uống được
Chỉ định của KS đường khuyến cáo cho BN CAP
tiêm: mức độ nhẹ và vừa trong
- BN CAP nặng trường hợp không có
- Suy giảm nhận thức chống chỉ định
- Mất phản xạ nuốt
-Các bất thường về hấp thu

British Thoracic Society (2009): CAP

 Hướng dẫn chuyển đổi IV - PO
Theo QĐ 5631 về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong BV
 Hướng dẫn chuyển đổi IV - PO
Theo QĐ 5631 về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong BV
 Hướng dẫn chuyển đổi IV - PO
Theo QĐ 5631 về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong BV
 Hướng dẫn chuyển
đổi IV - PO
Theo QĐ 5631 về Hướng dẫn
thực hiện quản lý sử dụng KS
trong BV
 Thời gian sử dụng kháng sinh

- Điều trị ít nhất 5 ngày, cần không sốt trong vòng 48 – 72 giờ và
không vi phạm nhiều hơn 1 tiêu chí về ổn định lâm sàng
- Thông thường 7 – 10 ngày
- Có thể cần điều trị dài hơn nếu:
• Phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với chủng vi khuẩn
phân lập
• Có nhiễm khuẩn ngoài phổi (như viêm màng não, viêm nội tâm
mạc), nhiễm chủng như Pseudomonas
• Nhiễm khuẩn huyết S.aureus
• Mắc các chủng ít phổ biến (như Bulkholderia pseudomallei, nấm)
• Mắc vi khuẩn không điển hình (BYT)
 Sơ đồ diễn tiến xét ngừng kháng sinh trong CAP,
Theo Uptodate 2019

CAP do MRSA CAP không do MRSA

Tùy đáp ứng LS
Thường 7 – 21 ngày nếu
không có nhiễm khuẩn liên
quan bệnh ác tính
Nếu đáp ứng lâm sàng sớm,
có thể dùng 7 – 10 ngày
Xét có các yếu tố sau:
• Phác đồ ban đầu không phù hợp với VK gây bệnh
• Nhiễm khuẩn ngoài phổi
• VK gây bệnh là: Pseudomonas aeruginosa, S.aureus,
Legionella, hoặc một VK không phổ biến
• VP hoại tử, khí phế thũng, áp xe phổi

Có Không có, xét tiếp các yếu tố sau:

Cá thể hóa số ngày sử • Hết sốt trong vòng 48 – 72 giờ
• Không cần oxy hỗ trợ (cho các bệnh lý mắc kèm)
dụng tùy đáp ứng lâm
• Không có nhiều hơn 1 yếu tố trong các yếu tố
sàng và bệnh mắc kèm sau: Nhịp tim > 100 lần/phút, Nhịp thở > 24
trên bệnh nhân lần/phút, Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Không
Có
Tiếp tục dùng KS tới khi ổn định lâm sàng
Ngừng sau 5 – 7 ngày
Đánh giá lại ở thời điểm 7 ngày
XIN TRÂN TRỌNG
CẢM ƠN!