TRƯỜNG ĐH Y KHOA VINH MẪU BỆNH ÁN

Khoa Dược MÔN: Thực hành Dược lâm sàng Bệnh viện
Đối tượng: D3AB

PHẦN 1 – TÓM TẮT BỆNH ÁN

Họ và tên BN ( Viết tắt): HOÀNG NGỌC V. Tuổi: 91 Giới: Nam
Cân nặng: 50 (kg) Chiều cao: 160,0 (cm)
Ngày vào viện: 10/04 /2024 Ngày ra viện: 17/04/2024
Khoa: Nội HHLS Chẩn đoán:

1. Lí do vào viện.: Hoa mắt chóng mặt

2. Diễn biến bệnh:
Bệnh nhân nam có tiền sử Tan máu tự miễn, tăng huyết áp, suy tim rung nhĩ nay mệt
mỏi, hoa mắt chóng mặt vào viện
3. Tiền sử bệnh
Tan máu tự miễn, tăng huyết áp, suy tim rung nhĩ
4. Tiền sử cá nhân:
5. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan
6. Tiền sử dùng thuốc:

7. Lối sống:.........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Tiền sử dị ứng: ..............................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Thăm khám lâm sàng:
Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Niêm mạc kém hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy

1
 Các bộ phận:
Hoa mắt chóng mặt
Hiện chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
Tìm nhịp không đều
Phổi thông khí tạm
Bụng mềm không chướng
trung tiện (+)
Không có phản ứng thành bụng
Tiểu thường, không buốt rát

10. Cận lâm sàng:

Ngày Tên xét nghiệm Kết quả
 Sinh hóa máu: + Creatinin: 83 µmol /L
Ngày + SGOT/SGPT:
10/04/2024 77.4/64.4 U/L
 Điện giải đồ: Na: 136 mmol/L;
K: 4.19 mmol/L; Cl: 98.0
mmol/L
 Xét nghiệm huyết học + RBC: 1.66 T/L
+ HGB: 52 g/L
+ HCT: 0.150 L/L
+ WBC: 4.49 G/L
+ PLT: 90 G/L ()
 Miễn dịch : + Pro BNP : < 10 pg/mL
 Đông máu : + Thời gian PT : 11.0
giây
+ Thời gian APTT : 23.2
giây

 X-quang ngực thẳng: Bóng tim bè

Vôi hóa cung động mạch

2
 chủ
Dày tổ chức kẽ hai phế
trường
Ngày  Sinh hóa niệu: + Glucose: norm
12/04/2024 + SG: 1.021
+ UBG: 2 umol/L
Ngày  Xét nghiệm huyết học + RBC: 2,42 T/L
15/04/2024 + HGB: 73 g/L
+ HCT: 0.216 L/L
+ WBC: 3.36 G/L
+ PLT: 47 G/L ()
 Sinh hóa máu + Creatinin: 84 µmol /L
+ SGOT/SGPT:
34.4/63.2 U/L
Ngày  Xét nghiệm huyết học + RBC: 1.93 T/L
17/04/2024 + HGB: 90 g/L
+ HCT: 0.176 L/L
+ WBC: 1.98 G/L
+ PLT: 57 G/L ()
11. Chẩn đoán bệnh:
- Thiếu máu tan máu tự miễn
- Bệnh kèm theo: - Rung nhĩ ; Trào ngược dạ dày – thực quản; Suy tim; Viêm phổi

3
 III – THEO DÕI SỬ DỤNG THUỐC
1. Bảng tóm tắt sử dụng thuốc:
Tên thuốc, Số lượng (theo ngày/tháng)
dịch truyền, Đơn Đường
vật tư y tế vị dùng
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
Tên thuốc ( hàm S Tr C T S Tr C T S Tr C T S Tr C T S Tr C T S C T S C T S C T S C
lượng)

Solu-Medrol Lọ T 1 1 1 1
[40mg]
Vinzix
Ống T 1 1 1 1
[20mg/2ml]

Senitram
Lọ TMC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2g/1g

Nước cất tiêm

[10ml]
Ống TMC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pha kháng
sinh
Raciper 20mg Viên 1 1 1 1

Chorlacyn Viên 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1/
Xarelto 10mg Viên 1/2 1/2
2

4
 1. Bảng tóm tắt sử dụng thuốc:
Tên thuốc, Số lượng (theo ngày/tháng)
dịch truyền, Đơn Đường
vật tư y tế vị dùng
N6 N7 N8 N9 N10
Tên thuốc ( hàm S Tr C T S Tr C T S T C T S Tr C T S T C T S C T S C T S C T S C
lượng) r r

Solu-Medrol Lọ T 1 1 1 1
[40mg]
Vinzix
Ống T 1 1 1 1
[20mg/2ml]

Senitram
Lọ TMC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2g/1g

Nước cất
tiêm [10ml]
Ống TMC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pha kháng
sinh
Raciper
Viên U 1 1 1 1
20mg
Chorlacyn Viên U 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1/
Xarelto 10mg Viên U 1/2 1/2 1/2
2

5
6