Jak wypełnić wniosek o zmianę imienia?

ADOLF KOWALSKI
.............................................................................................
nazwisko i imię wnioskodawcy

UL. POLNA 22/7, 40-002 KATOWICE

............................................................................................. URZĄD STANU CYWILNEGO
adres miejsca zamieszkania (ulica, nr, kod, miejscowość)

...................................................................................... KATOWICACH
w ……………………………………….
adres do korespondencji (ulica, nr, kod, miejscowość)

12345678910
PESEL: ……………………………….

Wniosek o zmianę imienia, nazwiska

Wnoszę o zmianę imienia* - imion* - nazwiska* - nazwiska rodowego*

ADOLF
z.......................................................................... ADAM
na ...................................................................

UZASADIENIE:

IMIĘ, KTÓRE NOSZĘ, KOJARZY SIĘ BARDZO NEGATYWNIE.

………………………………………………………………………………………………….

NOSIŁ JE ZBRODNIARZ WOJENNY ADOLF HITLER, KTÓRY

………………………………………………………………………………………………….

ODPOWIADA ZA ŚMIERĆ MILIONÓW OSÓB. REGULARNIE PADAM

………………………………………………………………………………………………….

OFIARĄ SZYKAN ZE STRONY INNYCH W ZWIĄZKU Z NOSZONYM

………………………………………………………………………………………………….

IMIENIEM, NA KTÓREGO WYBÓR NIE MIAŁEM WPŁYWU. IMIĘ

………………………………………………………………………………………………….

NADANO MI NA CZEŚĆ DAWNO NIEŻYJĄCEGO PRADZIADKA.

………………………………………………………………………………………………….

ZGODNIE Z POWYŻSZYM, PROSZĘ O PRZYCHYLENIE SIĘ DO

………………………………………………………………………………………………….

MOJEJ PROŚBY.
………………………………………………………………………………………………….

20.10.2023 R.
...............................................................
data i podpis wnioskodawcy

Informacje dla składających wniosek:

Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się osobiście w USC miejsca stałego ( lub ostatniego stałego) pobytu.
Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem Konsula RP.
Dopuszcza się złożenie wniosku bez zachowania w/w wymogów pod warunkiem dokonania tej czynności w formie pisemnej
z podpisem na wniosku poświadczonym przez notariusza.

* niepotrzebne skreślić