15-4-2021

EMDRcongres april 2021 1 EMDRcongres april 2021 2

Wanneer welke verwerkingstechniek? • welkom en achtergrond programma

• drie aanvliegroutes wanneer welke traumaverweringstechniek
-indicatieverschillen bij de toepassing van EMDR, Imaginaire Exposure en Imaginaire Rescripting-
1. veel traumaverwerkingstechnieken
• grote drie
EMDRcongres
10 april 2021 10.45 – 11.45 uur 2. waarom is verwerken een probleem
• werkingsmechanismen bij verwerking

3. omstandigheden

Martijn Stöfsel • indicatieverschillen bij vooral de grote drie verwerkingstechnieken

klinisch psycholoog en psychotherapeut
eigen psychotherapie en onderwijspraktijk te Lunteren
• trauma-turn
martijn@stofsel.nl

1 2

EMDRcongres april 2021 3 EMDRcongres april 2021 4

Guidelines ISTSS (2018) gebaseerd op Cochrane, NICE en WHO

achtergrond sterk aanbevolen (‘strong

recommendation’
• doordat steeds meer behandelaren goed zijn opgeleid in verschillende standaard aanbeveling (‘standard
recommendation’)
traumaverwerkingstechnieken onstaat het probleem wanneer pas je welke
traumaverwerkingstechniek toe?
veelbelovende interventies
(‘Interventions with Emerging
• interviews met vooraanstaande mensen in het traumaveld
Evidence’)
• Trauma en Verwerkingstechnieken, mei 2020
te weinig bewijs (‘Insufficient
Evidence to Recommend’)
• heel veel traumaverwerkingstechnieken



Cognitive Processing Therapy,
EMDR,
Individual CBT with a Trauma Focus
 Prolonged Exposure.
 CBT without a Trauma Focus,
 Group CBT with a Trauma Focus,
 Guided Internet-based CBT with a Trauma Focus,
 Narrative Exposure Therapy, and
 Present Centred Therapy
 Couples CBT with a Trauma Focus,
 Group and Individual CBT with a Trauma Focus,
 Reconsolidation of Traumatic Memories,
 Single Session CBT,
 Written Exposure Therapy, and
 Virtual Reality Therapy.
 Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD,
 Dialogical Exposure Therapy
 Emotional Freedom Techniques,
 Group Interpersonal Therapy,
 Group Stabilising Treatment,
 Group Supportive Counselling,
 Interpersonal Psychotherapy,
 Observed and Experimental Integration
 Psychodynamic Psychotherapy,
 Psychoeducation,
 Relaxation Training,
 REM Desensitisation
 Supportive Counselling.

3 4

Zorgstandaard PTSS (2020)
effectieve behandelvormen
minder onderzochte
behandelvormen, maar ook effectief
5 6
drie ‘grote’ traumaverwerkingstechnieken
Imaginaire Exposure
7 8
15-4-2021
EMDRcongres april 2021 5 EMDRcongres april 2021 6
www.akwa.ggz.nl manieren waarop je verwerkingstechnieken kunt ordenen
 Imaginaire exposure (PE),
 Cognitieve therapie en Cognitive Processing Therapy,
 EMDR • oorspronkelijke verwerkingstechnieken
 Trauma Focused Cognitieve Gedragstherapie
• globale verwerkingstechnieken
• o.a. Getuigenistherapie, (eerste deel van) NET • o.a. EMDR, IE, ImRs
 Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS
 Narrative Exposure Therapy • specifieke verwerkingstechnieken • samengestelde verwerkingstechnieken
 Schrijftherapie • o.a.EMDR, IE, ImRs • o.a. BEPP, NET
 Imaginaire Rescripting
Verdere opmerkingen:
 psychologische behandeling voorkeur
 indien eerste behandeling niet aanslaat een andere kiezen
 na twee niet succesvolle methodes: hoog specialistische traumainstituut of ervaren/erkende
psychotraumatherapeut • evidence based verwerkingstechnieken
 of opschalen: Intensieve Traumagerichte behandeling (bijv. Psytrec), aanvullende (vak-)therapieën of
aanvullende farmacotherapie • o.a. EMDR, IE, en nu ook ImRs
• minder evidence based
verwerkingstechnieken
• o.a. NET, BEPP, VSDT (Woosh) en nog een heleboel
meer: brainspotting, progressive counting, somatic
experience, EFT, schrijftherapie
EMDRcongres april 2021 7 EMDRcongres april 2021 8
de prevalentie van PTSS
na een heel ernstige
waarom is verwerken (soms) een probleem gebeurtenis is ongelooflijk
laag, dus meestal is
verwerken geen
probleem….. over die
groep hebben we het hier
• nadeel van een te goed ontwikkelde geheugenfunctie: we kunnen dus niet
moeilijk imponerende zaken vergeten
• evolutionair zijn we overmatig gefocused op het vermijden van risico/gevaar en dus op het signaleren
daarvan
• via proces van klassieke conditionering onthouden we daardoor nare ervaringen erg goed en gaan
vervolgens dat ook nog generaliseren
• van een nare gebeurtenis hebben we een soort gedissocieerde (ook van tijd) herinnering van het
meeste nare deel van de gebeurtenis, waardoor relativerende informatie niet (goed) beschikbaar is,
• we willen logische verklaringen en voorspelbaarheid en accepteren daardoor maar moeilijk toeval of
onlogisch handelen van anderen,
• we kunnen goed vermijden als het te lastig wordt om de verwerking aan te gaan
EMDR Imaginaire Rescripting • schuld en schaamte zijn moeilijk te verdragen
• angstige verwachting de emoties, die loskomen bij de verwerking, niet aan te kunnen
 15-4-2021

EMDRcongres april 2021 9

geheugenprocessen natuurlijke verwerking, werkingsmechanismen bij verwerking werkingsmechanisme per verwerkingstechniek

meestal mekaar aanvullend willekeurige volgorde en mekaar aanvullend /op mekaar inwerkend volgorde van belangrijkheid

____________________________________________
waarom niet bij de andere
• de tijd er over laten gaan • vrij associatie (psycho-analyse: Freud)
daardoor weten/voelen dat het verwerkingstechnieken ?
voorbij is, het krijgt de narratieve betekenis van verleden
• cognitieve model (Ehlers & Clark, 2000)
• habituatie, door de herhaling raak je eraan gewend en wordt het • EyeMovementDesentization &Reprocessing (EMDR): • Imaginaire Exposure (IE):
• falsificeren van de angstige verwachting (van Minnen &
– falsificeren angstige verwachting
minder aversief, lijkt op/gaat over in exposure: marinierstraining
Arntz, 2017) – werkgeheugentheorie met
• exposure, leidt tot andere betekenisgeving contraconditioneringsaspect (bij EMD-knaller (de – associatieve verwerkingsmodel
• Adaptive Information Processing Model (Shapiro, 2007)
Jong bijvoorbeeld) – relativerende cognities
• re-consolidatie, herinneringen worden instabiel als je ze
– re-consolidatiemodel
ophaalt/over praat
• werkgeheugentheorie (o.a. Engelhard, van der Hout et al, 2010) – re-consolidatiemodel
– vrije associatie – beschikbaarheid van correctiverende GV-informatie
• afleiding • re-consolidatie-model (Hornsveld & oude Lohuis, 2017)
– beschikbaarheid van correctiverende GV-informatie – zelfverzekerde behandelaar en duidelijke procedure
• andere cognities, • contraconditionering, aversieve prikkel verbinden met een krachtiger – relativerende cognities (Adaptive Information
positieve prikkel
• focussen op juist het meest nare deel, Processing)
waardoor de aversiviteit daarvan afneemt • beschikbaarheid van correctiverende ‘gezonde – oogbewegingen als procesbegeleiding bij lagere • Imaginaire Rescripting (ImRs):
en vervolgens andere volwassene’-informatie SUD
– actief toevoegen correctiverende informatie
corrigerende/relativerende informatie • associatieve verwerkingsmodel (Stöfsel en Mooren, 2010) – actief toevoegen correctiverende informatie
(interweaves) – re-consolidatiemodel
beschikbaar komt • verrassingseffect – relativerende cognities
(EMDknaller, VDST(Woosh) – zelfverzekerde behandelaar en duidelijke procedure
• relativering door andere informatie • actief toevoegen correctiverende informatie (bijvoorbeeld
– zelfverzekerde behandelaar en duidelijke procedure
• vrije associatie interweaves)

• zelfverzekerde behandelaar en duidelijke procedure EMDRcongres april 2021 10

(placebo-effect)

9 10

indicatieverschillen per techniek bij de grote drie omstandigheden die meespelen bij het maken van
Imaginaire Exposure (IE)
• wordt aanbevolen in de richtlijnen en is toepasbaar in bijna
alle situaties.
Imaginaire Rescripting (ImRs)
• is een oude techniek, die de laatste jaren een revival
doormaakt.
een keuze voor een verwerkingstechniek
• de onterechte indruk van veel behandelaren is dat Imaginaire • recente veelbelovende onderzoeksuitkomsten (Katrina L. • opleiding, kunde en ervaring behandelaar • belemmerende cognities:
Exposure minder efficiënt is dan EMDR. Boterhoven de Haan et al, 2020), • wens van de cliënt (eerdere ervaringen, - schaamte
• veel behandelaren vinden het toepassen van Imaginaire • Imaginaire Rescripting wordt beperkt aanbevolen in de voorafgaande informatie), - schuld
Exposure belastender dan EMDR. richtlijnen. • belemmerende emoties:
• minder kans op vermijding, • een belangrijk voordeel bij Imaginaire Rescripting is dat er in de
• aard van de traumatisering:
– man-made of natuurramp - woede en wraak
• er moet voldoende ‘gezonde volwassene’ aanwezig zijn imaginatie gestopt mag worden, net voor het allernaaste - angst voor verdriet
– onbekenden: dus geen intenties
gedeelte van de nare situatie. Daardoor is deze techniek minder - angst voor ontregeling
– bekenden veraf: intentioneel aspect
belastend.
• een heel belangrijk voordeel van Imaginaire Rescripting is dat
– bekenden dichterbij; nog sterker intentioneel aspect • cognitieve schemata:
EMDR: informatie vanuit het nu (door de client of eventueel de • leeftijd: - controle/machteloosheid
• wordt aanbevolen in de richtlijnen en is zeer geschikt voor therapeut) in de imaginatie van toen ingebracht kan worden. – pre-verbaal - zelfwaardering/negatief zelfbeeld
situaties met een heel hoge SUD en kan bijna altijd worden Dat is met name een voordeel bij affectieve verwaarlozing – Verbaal onder de circa 14/15 jaar - verantwoordelijkheid/schuld
toegepast. waarbij er allerlei affectieve taken NIET gedaan zijn door de • aard van de traumatisering onder de twintig: - veiligheid
• een klein nadeel van EMDR is dat de cliënt zelf overgeleverd is ouders. Vanuit de (geïmagineerde) kindpositie weet de client
aan zijn of haar interne beelden en gedachten en dat de namelijk vaak niet goed wat er niet is gebeurd. – neglect: affectieve verwaarlozing, zaken niet gebeurd, die
je niet goed weet
• gebeurtenis of persoonsgericht
behandelaar daar minder zicht op heeft. • er moet een relevant verschil in beleving /tijd zijn tussen de
trauma-situatie en de situatie nu
– abuse: zaken wel gebeurd en wat niet had mogen • instabiele psychologische situatie en
• dat nadeel openbaart zich als de cliënt subtiel vermijdt of als gebeuren en waar (meestal) kennis over toegankelijk is
de cliënt sommige emoties niet durft te voelen. • wat meer regisseur-achtige opstelling van de behandelaar • omstandigheden tijdens verwerking: traumatisch bepaalde lijdensdruk
• er moet voldoende ‘gezonde volwassene’ aanwezig zijn • snelle procedure – teveel emoties • geordend of ongeordende gebeurtenissen
– hoge spanning
- getuigenisbehoefte
– te weinig emoties
– dissociatie
– geen beeld
EMDRcongres april 2021 11 EMDRcongres april 2021 12
– vermijding

11 12
 15-4-2021

indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor een verwerkingstechniek 2

indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor 5. komt het onheil (vermeend intentioneel) van mensen dicht om je heen: ouders/partner/siblings/vrienden
• zelfbeeld gerelateerd:
een verwerkingstechniek Iemand die heel
•
•
behandeling zal daardoor over het algemeen lastiger verlopen en langer duren,
gezonde volwasseninformatie moet soms expliciet toegevoegd worden d.m.v. ImRs of interweaves
op basis van verwerkingsmechanismes en in een niet betekenishebbende volgorde. vertrouwd en bedreven is • denk daarom iets meer aan ImRs en dan EMDR of IE
Zie verder: Stöfsel (2020) Trauma en Verwerkingstechnieken, BSL in een bepaalde techniek
zal daarmee een breder
1. opleiding, ervaring en kunde van de behandelaar met en geloof in een techniek
scala aan lastige situaties
kunnen aanpakken 6. Veel ongeordend traumatisch materiaal of grote getuigenisbehoefte
2. ‘informed’ keuze van de client op basis van eerdere ervaringen en voorafgaande informatie • door middel van narratieve technieken (getuigenistherapie of NET) ordening aanbrengen, daarna specifieke traumaverwerking
• traumalijst opstellen

aard van de traumatisering

3. komt het onheil geheel van buiten: verkeersongelukken, natuurrampen, ongelukken, etcetera -> thema
machteloosheid 7. Is de psychologische situatie zo dat iemand de tijdelijke ontregeling van een verwerkingstechniek niet aan kan?
• begin met narratieve technieken, die minder belastend zijn, zoals getuigenistherapie of (het eerste of (het eerste deel van) NET
• externere oorzaak, geen schuld, schaamte, verwijt of zelfbeeldproblematiek: gezonde volwassene zal daarom voldoende beschikbaar zijn
aanwezig zijn • daarna inzetten van specifieke verwerkingstechnieken
• behandeling zal daardoor over het algemeen makkelijker en sneller verlopen
• denk ietsjes meer aan EMDR, maar IE of ImRs kan ook leeftijd
8. de leeftijd (tot circa onder de 15) op moment van traumatisering:
4. komt het onheil (vermeend intentioneel) door andere mensen, die verder van je af staan door afhankelijkheid van ouders/opvoeders vaak irreëel overmatig schuldbesef (basis van de Straffende Ouder uit de Schematherapie)
•
• raakt het zelfbeeld, daardoor te weinig gezonde volwassene aanwezig of toegankelijk
•
• behandeling zal daardoor over het algemeen lastiger verlopen en langer duren, denk daarom eerder aan ImRs
•
attentie voor
• gezonde volwasseninformatie moet soms toegevoegd worden d.m.v. ImRs of interweaves onterechte
• denk aan EMDR of IE of ImRs 9. traumatisering in pre-verbale fase (0-3/4 jaar) ‘hervonden
EMDRcongres april 2021 13 14
herinneringen’
• EMDR-procedure voor preverbaal trauma

13 14

indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor een verwerkingstechniek 3
aard van de traumatisering onder de twintig
10. bij vroegkinderlijke traumatisering: met name emotionele verwaarlozing (‘neglect’: er zijn juist zaken NIET gebeurt)
• doordat het kind toentertijd niet de informatie had wat goed en fout was aan de manier van opvoeden,
• is die informatie ook niet voor de Gezonde Volwassenen beschikbaar
• daarom is vooral in deze situatie ImRs geïndiceerd
• attentie: eerst rescripten hoe het gegaan zou moeten zijn, dan pas woede, denk ook aan syteem-correctieve interventies
11. bij vroegkinderlijke traumatisering: met name seksueel misbruik of mishandeling (‘abuse’: er zijn juist verkeerde zaken
WEL gebeurt en die kennis is beschikbaar)
• overal het algemeen was de informatie toen en dus ook nu als gezonde Volwassene beschikbaar dat het niet goed was,
• daarom zou naast ImRs ook EMDR of IE kunnen
• indien de Gezonde Volwassene-informatie onvoldoende beschikbaar is, dan geldt het vorige aspect en is vooral ImRs geïndiceerd
indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor een verwerkingstechniek 4
13. de spanning neemt niet af/de SUD daalt niet
• waarschijnlijk wijst dit op vermijding van het meest nare deel van het beeld,
• bij EMDR: verhoog de werkgeheugenbelasting: EMD-knaller of ga over op IE, waarbij je minder makkelijk kan vermijden,
• bij IE: focus nadrukkelijker op het meest nare deel (‘hotspots’), of voeg trauma-realistische elementen (bijvoorbeeld: pistool, kunstpenissen,
alcohollucht, gordijnen dicht) of houdingen (traumahouding aan laten nemen)
• bij ImRs: vraag wat er nog meer nodig is en zorg dat degene die intervenieert sterker is dan de dader, intervenieer als therapeut
• wissel van verwerkingstechniek
• titratietechnieken
14. bij sterke vermijding
• vanwege het vrije associatie-aspect, c.q. imaginaire beeld dat de cliënt in zijn hoofd heeft, is er vooral bij EMDR meer risico op vermijding,
• IE is dan meer geïndiceerd, eventueel ImRs
• EMDR met de ‘blind-to-the-therapist’-procedure is natuurlijk ook mogelijk, maar op een gegeven moment moet het beeld wel benoembaar worden ,
anders toch IE

15. veel ontregeling tijdens de verwerking

12. Bij zeer hoge en aversieve spanning in alle situaties • bij EMDR: opvoeren werkgeheugenbelasting. Denk aan EMD-knaller.
• verhoog de afleiding = verhoog werkgeheugenbelasting (oogbewegingen, koptelefoon, trillers, taps op bovenbenen, tellen, etcetera), • stabilisatietechnieken inzetten tijdens de verwerking,
• dus denk vooral aan EMDR en bijvoorbeeld de EMD-knaller (heel hoge werkgeheugenbelasting) • wisselen naar een narratieve techniek
• micro-traumaverwerking; • micro-traumaverwerking: met IE of de Flash van EMDR
• ‘hand door de kaarsvlam’-procedure: laat de client afstand nemen van het nare beeld (‘leg het maar ergens neer’), doe oogbewegingen en
vraag de client kort -‘in een flits’- aan de gebeurtenis te denken en laat de herinnering weer terugleggen 16. dissociatieve verschijnselen
• IE-variant; trauma in 10 seconden vertellen, dan 30, dan 60, et cetera • bij EMDR er dwars doorheen gaan met veel afleiding of EMD-knaller
15
• EMDR met fysieke activiteit 16
• micro-traumaverwerking: Flash (EMDR) of ultrakorte IE

15 16
 15-4-2021

indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor een verwerkingstechniek 5 indicatieverschillen/aspecten die meespelen bij kiezen voor een verwerkingstechniek 6
17. reële weinige spanning/lage SUD
• is de verwerking al klaar? belemmerende emoties
• anders: denk ook aan schrijftherapie (of EMDR of IE of ImRs)
22. de overheersende gevoelens zijn: boosheid of woede
belemmerende cognities • indien boosheid of woede op de voorgrond staat is er vaak ook sprake van schuldgevoel of gêne om deze gevoelens te uiten,
• vanuit de (angstige, verdrietige) positie van toen, zijn die gevoelens vaak minder goed toegankelijk
18. de overheersende gevoelens: overmatige schuldgevoelens/gedachten
• daarom dus ImRs,
• hangt samen met dysfunctionele cognities, die moeten dus bewerkt worden, (‘had je het van tevoren kunnen weten’, ‘had je de intentie om’)
bijvoorbeeld taartpunttechniek • het woede en wraakprotocol is een toepassing van ImRs-technieken
• dat kan binnen de ImRs • attentie: zorg dat niet alleen de woede geuit wordt, maar dat ook ge-rescript wordt wat er eigenlijk had moeten gebeuren door ouders/opvoeders
• dat kan ingeweven worden binnen IE of EMDR (interweaves)
23. kan/durft iemand emoties als angst, verdriet en boosheid niet te ervaren?
19. de overheersende gevoelens: reële schuldgevoelens/gedachten (tegenwoordig ook wel genoemd als ‘moral injury’) • inventariseer waardoor er blokkades zijn om die gevoelens te voelen en bewerk die of ‘leer’ iemand weer die gevoelens te voelen,
• verwerk de gebeurtenis: geen voorkeur voor een techniek • denk ook aan het falsificeren van de verwachting, zoals bij IE gebeurt,
• laat de cliënt ruimte om zijn reële schuldgevoelens te erkennen, • of aan werken met een flash forward bij EMDR, du EMDR op meest nare verwachting als je gaat verwerken
• bespreek een vorm van reële boetedoening

20. de bij de verwerking behorende emoties/ontregeling niet aan denken te kunnen resterende zaken
• Flash forwardprocedure uit de EMDR
24. laag zelfbeeld
• falsificatie van de angstige verwachting bij IE
• bepaal lijst van lage zelfbeeld veroorzakende situaties (a la EMDR rechtsom) en ga die behandelen (met EMDR, IE of ImRs))
• of COMET of positief dagboek/witboek
21. verwerking-belemmerende andere cognitieve overtuigingen
• inventariseer waar die cognities vandaan komen en bewerk dat
• bijvoorbeeld interweaves 25. sterke persoon-gerichte gevoelens
• met ImRs kun je correctieve cognitieve informatie toevoegen • verwerk eerst daarmee samenhangende schokkende gebeurtenissen
17 18
• denk aan de rechtbanktechniek (cliënt= aanklager, advocaat en rechter) • denk daarna aan niet-te-versturen-brieven-methode met afsluitend ritueel

17 18

TraumaTurn Op basis van werkingsmechanismen:

 contraconditionering,

• nieuw bedachte experimentele techniek  re-consolidatie,

 actief toevoegen correctiverende informatie,
• heeft geen enkele status
 cognitieve andere betekenisgeving,
 werkgeheugenbelasting,
1.
2.
bepaal nare beeld
bepaal de SUD
 focus/perspectief verandering en • vragen?
 motorische activiteit
3. bepaal de NC
4. bepaal de gewenste PC en meet geloofwaardigheid
5. introduceer ‘kloppen op karate choppoint’
(met wijs en middelvinger rechterhand in stevig tempo kloppen op ‘karate
choppoint’ van linkerhand, terwijl de PC snel achter elkaar wordt herhaald in de
• dank voor uw aandacht!
vorm van ‘Ik ben…’)
6. bepaal prettig, veilig, ontspannen, prettig beeld en leg dat rechts van je neer.
7. kijk met het hoofd zo ver mogelijk naar links en leg
daar het nare beeld neer
8. begin met kloppen op ‘karate choppoint’ en
tegelijkertijd beweeg je snel je hoofd naar uiterst rechts
9. daarbij maak je een soort zuchtend geluid,
bijvoorbeeld pooh…, dat de snelheid en het verdwijnen van iets
accentueert • martijn@stofsel.nl
8. indien nodig herhaal je deze procedure
9. meet SUD en geloofwaardigheid
10. eventueel ontspanningsoefening oid
EMDRcongres april 2021 19 EMDRcongres april 2021 20

19 20