+36 22 535 500

elojegyzes@mail.fmkorhaz.hu

www.fmkorhaz.hu

II.JÁRÓBETEG SZAKRENDELŐ-SZÉKESFEHÉRVÁR

Sorszám:
ADATLAP
A II. Járóbeteg Szakrendelő szakrendeléseinek e-mail előjegyzéséhez
(az Adatlap minden pontjának kitöltése kötelező!)

1. Személyes adatok:
Beteg neve:
Születéskori név:
Születési hely: Születési idő:
Anyja neve: Állampolgársága:
TAJ szám (9 kar.):
Állandó lakcím (irányítószám, helység, utca, házszám emelet, ajtó):

Ideiglenes lakcím:

Telefonszám: E-mail cím:

2. Melyik szakrendelésre kéri az előjegyzési időpontot?
szakrendelésre
Új beteg: Kontrollra visszarendelt:
Kontroll kezelőorvos neve: Dr.
3. Beutaló köteles szakrendeléshez szükséges további adatok:
Beutaló orvos neve:
Beutaló orvos praxis azonosítója:(9 karakter)
Napló sorszám: (9 karakter)
Beutaló orvos pecsét száma: (5 karakter)

Kartonozó tölti ki!

Az Adatlap kitöltése hiányos:

Az Ön időpontja:
szakrendelésre

Válasz e-mail elküldési dátuma:

Időpontot adó munkatárs kódja:

Fejér Vármegyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház

8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3. 1/1