Professional Documents
Culture Documents
BỆNH ÁN NHI KHOA CẤP CỨU 5
BỆNH ÁN NHI KHOA CẤP CỨU 5
1. HÀNH CHÍNH
Họ tên mẹ: VĨNH LANG HUYỀN TÔN NỮ HỒNG ANH Sinh năm:2000
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân: Viêm phổi bệnh viện 4 lần gần nhất cách đây 4 tháng, có thở
máy 3 đợt (xuất viện 15/02) chẩn đoán: Viêm phổi bệnh phổi mạn tính
1. sản khoa:
Con thứ 3, PARA: 2103,Sinh non 34 tuần, đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 2.3 kg
2. dinh dưỡng:
- Nuôi ăn: sữa mẹ 700ml x 4 cử+ bột ( cháo) ăn dặm 200ml x 3 bữa
3. Phát triển:
- Tinh thần: 9 Tháng tuổi: biết lật, chưa trườn, chưa bò, biết lạ - quen
4. Bệnh tật:
- Viêm phổi bệnh viện 4 lần gần nhất cách đây 4 tháng, có thở máy 3 đợt (xuất
viện 15/02)
5. Tiêm Phòng:
Lao + VGB mới sanh + 2 mũi 6 trong 1
B. Khám Bộ Phận
1. Hô Hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối, thở di động theo nhịp thở, thở rút lõm lồng ngực,
không rút lõm hõm ức
phập phồng cánh mũi
Thở rít thì hít vào, khò khè
Nhịp thở: 50 lần/phút
Phổi ran rít rải rác 2 bên phổi + ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên
2. Tuần hoàn:
Mỏm tim nằm KLS IV lệch 1cm đường trung đòn T
Tần số: 116 lần/phút
Không có âm thổi bệnh lí
3. Tiêu hóa
4. Tiết niệu
Bệnh nhân nam 9 tháng tuổi vào viện 11/06/2024 với lý do họ đàm, thở mệt
bệnh 3 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng
chính sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp: Môi hồng tím M: 150 lần/phút; phập phồng cánh
mũi, thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh 50 lần/phút
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, ran rít rải rác 2 bên phổi
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: ho đàm vàng, rale ẩm, ran nổ 1/3
đáy phổi 2 bên
- Tiền sử: Viêm phổi bệnh phổi mạn tính
VI. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- sanh non tháng (34 tuần).
- tiền sử viêm phổi bệnh phổi mạn tính
- HC suy hô hấp cấp.
- HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
- HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
VII. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ :
Suy hô hấp cấp do tắc nghẽn đường hô hấp dưới nghi loạn sản phế quản phổi/
trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn
2. CĐ phân biệt:
- Viêm tiểu phế quản phổi thể nặng/ trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh
phổi mạn
- Đợt cấp viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp/ trẻ
sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn
VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Tiền sử em sanh non 34 tuần và viêm phổi bệnh phổi mạn: nghĩ
nhiều đến loạn sản phế quản phổi, viêm phổi sơ sinh, viêm tiểu phế
quản phổi.
- Em có hội chứng suy hô hấp cấp bao gồm môi hồng tím, thở
nhanh > 50 lần/phút, phập phồng cánh mũi, thở rút lõm lồng
ngực, thở khò khè, rale ẩm, ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên
- Các nguyên nhân có thể gây suy hô hấp cấp tính ở em này:
ð Tắc nghẽn đường hô hấp trên: ở trẻ nhũ nhi ít nghĩ đến vì
dịch tễ và triệu chứng lâm sàng của em không ủng hộ như
sanh non, không xuất hiện hc nhiễm trùng nhiễm độc,
khàn tiếng, sốt cao…
ð Tắc nghẽn đường hô hấp dưới:
o Nghĩ nhiều đến nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp
dưới, khám lâm sàng ghi nhận HC tắc nghẽn đường hô
hấp dưới gồm khò khè, rale rít rải rác 2 bên phổi. Một
vài nguyên nhân nghĩ nhiều ở trẻ này:
§ Viêm tiểu phế quản cấp: trẻ khởi phát là ho, tiến
triển là thở nhanh, co lõm ngực 2 bên kèm rale nổ,
thở khò khè. Kèm yếu tố nguy cơ sanh non dưới
37 tuần và bệnh phổi mãn nên không loại trừ được
nguyên nhân này. Cần làm thêm xquang, CTM,
khí máu,
ð Tại phổi:
o Nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại phổi vì khám lâm sàng
ghi nhận HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm ho
đàm vàng, rale ẩm, ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên. Một vài
nguyên nhân nghĩ nhiều ở trẻ này:
§ Đợt cấp viêm phổi cộng đồng mức độ nặng: khám
ghi nhận ho đàm vàng, khó thở nặng phải dùng
NCPAP, thở nhanh, môi hồng tím, rút lõm lồng
ngực, nghe rale ẩm, rale nổ 1/3 đáy phổi 2 bên và
tiền sử viêm phổi bệnh phổi mạn tính => nghĩ
nhiều viêm phổi là nguyên nhân dẫn đến suy hô
hấp ở trẻ này => cần làm CTM, Xquang ngực
thẳng, CRP, khí máu động mạch để loại trừ các
nguyên nhân khác
ð Các bệnh lý ngoài phổi gây nên tình trạng suy hô hấp ở em
này đều ít nghĩ đến vì trẻ không có tiền sử chấn thương,
bệnh lý hệ thần kinh.
Xquang 11/6/2024 2h
- Vòm hoành còn đường cong sinh lý
- xuất hiện tổn thương dạng nốt không hợp lưu thùy trên (T), dạng nốt hợp
lưu thùy dưới (P)
- hình ảnh kính mờ thùy dưới 2 bên phổi
- xuất hiện đám mờ thùy trên 2 bên phổi
- không thấy xuất hiện ảnh giả trên phim
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Suy hô hấp cấp mức độ nặng do tắc nghẽn đường hô hấp dưới nghi viêm tiểu
phế quản/ trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn