BỆNH ÁN NHI KHOA

1. HÀNH CHÍNH

Họ và Tên: CB VĨNH LANG HUYỀN TÔN NỮ HỒNG ANH

Sinh ngày: 19/08/2023 (9 Tháng tuổi)
Giới: Nam

Dân tộc: Kinh

Họ tên mẹ: VĨNH LANG HUYỀN TÔN NỮ HỒNG ANH Sinh năm:2000

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Đa Kao quận 1 Tp HCM

Vào viện 1 giờ 5 phút, ngày 11 tháng 06 năm 2024

Ngày làm bệnh án: 12/6/2024

Khoa: Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2

II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIÊN BỆNH:

1. Lý do vào viện: Ho, Thở mệt vào ngày thứ 3

2. Bệnh sử: mẹ bé là người chăm sóc trực tiếp khai bệnh:
Cách 2 ngày nhập viện, bé ho đờm vàng lượng vừa ( 2ml), không sổ mũi, khò
khè lần đầu, không liên quan ngày đêm
Cách 1 ngày nhập viện, bé bú kém ( bình thường bé bú mẹ 15phút/lần + 3 bữa
chính bột hoặc cháo ăn dặm mỗi bữa khoảng 200ml, nay bé bú mẹ < 5 phút +
không ăn cháo), sau bú bé không nôn, không ọc sữa, không tiêu chảy, không
quấy khóc, kèm theo các triệu chứng tương tự ngày đầu --> phòng khám tư:
uống siro ho + ventolin qua buồng đệm
Ngày nhập viện: bé thở mệt, môi hồng tím, mắt mở nhưng không đáp ứng với
mẹ gọi => BV NĐ 2
Diễn tiến bệnh Xử trí
0
Tình trạng lúc nhập viện: 1h5p Nằm đầu cao 30
11/06/2024 Thở NCPAP
Bé tỉnh + P: 6 cmH2O
Môi hồng tím/ khí trời, SpO2: 88- + FiO2: 33%
91% (Oxy/Air: 3/10 lần/ phút)
Chi ấm, CRT <2s Natri Clorid 0.9% - Glucose 5% 500ml
Mạch quay bắt rõ TTM 40 ml/h
Dấu hiệu sinh tồn: Kháng sinh:
Mạch: 150 lần/phút Ceftriaxone 1g (poltraxone)
Nhiệt độ: 37.5 oC 0.8g (TMC)
HA: quấy Vinphacin 250mg 120mg - Glucose 5%
Nhịp thở: 50 lần/phút đủ 25 ml
Cân nặng: 8 kg TTM/30 phút x 1 cử/ 24h
Đường huyết mao mạch: 124 mg/dl Thêm:
CĐ: Viêm phổi nặng sinh non 34 Vinsalmol 5mg/2.5 ml 1/2A
tuần/ bệnh phổi mạn Budesonide 500mg (palmicort) 1/2A
PKD với oxy 6 lít/phút x 3 cử
3h 11/06/2024 TD tiếp
Bé tỉnh
Môi hồng/ NCPAP
Chi ấm
Mạch rõ
Tim đều 150 lần/phút
Phổi ran ngáy + ẩm
Bụng mềm
Cổ mềm

8h 11/06/2024 Nằm đầu cao 300

Bé tỉnh Thở NCPAP
Môi hồng/NCPAP SpO2: 96% + P: 6 cmH2O
Chi ấm, CRT<2s + FiO2: 39%
Mạch đều rõ 116 lần/phút (Oxy/Air: 3/10 lần/ phút)
Tim đều rõ 116 lần/phút Dịch truyền còn TMC: 4Oml/h
Thở đều co lõm ngực nhẹ 30 Khi hết:
lần/phút Natri Clorid 0.9% - Glucose 5% 500ml
Phổi phế âm đều ran ẩm, ít ngáy TTM 40 ml/h
Bụng mềm Kháng sinh:
Cổ mềm
Đồng tử 2 bên đều 2mm
Phản xạ ánh sáng (+)
Poltraxone 1g
0.8g (TMC)
Vinphacin 250mg 120mg - Glucose 5%
đủ 25 ml
TTM/30 phút x 1 cử/ 24h
Thêm:
Vinsalnal 5mg/2.5 ml 1/2A
Natri Clorid 0.9% x 3 cử cách 2h
(8h30 _10h30_12h30)

13h 11/06/2024 TD tiếp

Bé ngủ yên
Môi hồng/ NCPAP
SpO2: 99%
Chi ấm
Mạch: 136 lần/phút
Tim đều
Thở co lõm lòng ngực 38 lần/phút
Phổi ran ẩm
Bụng mềm
16h30 11/06/2024 Vinsalnal 5mg/2.5 ml 1/2A
Bé tỉnh Natri Clorid 0.9% x 3 cử cách 2h
Môi hồng/ NCPAP
SpO2: 98%
Chi ấm, CRT <2s
Mạch quay đều rõ 136 lần/phút
Tim đều rõ 136 lần/phút
Thở co lõm lồng ngực
Phổi ran ngáy + ẩm
Bụng mềm
21h 30 11/06/2024 Mời hội chẩn Hô Hấp 1
Bé tỉnh
Môi hồng/ NCPAP
SpO2: 98%
Chi ấm, mạch rõ
Tim đều 140 lần/phút
Thở co lõm lồng ngực
 Phổi ran ẩm + ngáy thông khí kém

23h45 11/06/2024 Dịch truyền khi hết tiếp:

Bé tỉnh Natri clorid 0.9% 500ml - Dextrose 50
Môi hồng/NCPAP, SpO2:98% TTM 40 ml/h
Chi ấm
Mạch quay rõ
Tim đều rõ 142 lần/phút
Thở co kéo 44 lần/phút
Phế âm đều 2 bên
Bụng mềm

3h30 12/06/2024 TD tiếp

Bé tỉnh
Môi hồng/ NCPAP
SpO2: 99%
Chi ấm, CRT <2s
Mạch quay đều rõ 132 lần/phút
Tim đều rõ 132 lần/phút
Thở co lõm lồng ngực 42 lần/phút
Phổi ran ẩm ngáy
Bụng mềm
Thóp phẳng

III. TIỀN SỬ

A. Bản Thân: Viêm phổi bệnh viện 4 lần gần nhất cách đây 4 tháng, có thở
máy 3 đợt (xuất viện 15/02) chẩn đoán: Viêm phổi bệnh phổi mạn tính

1. sản khoa:

Con thứ 3, PARA: 2103,Sinh non 34 tuần, đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 2.3 kg

2. dinh dưỡng:

- Nuôi ăn: sữa mẹ 700ml x 4 cử+ bột ( cháo) ăn dặm 200ml x 3 bữa
3. Phát triển:
- Tinh thần: 9 Tháng tuổi: biết lật, chưa trườn, chưa bò, biết lạ - quen

4. Bệnh tật:

- Viêm phổi bệnh viện 4 lần gần nhất cách đây 4 tháng, có thở máy 3 đợt (xuất
viện 15/02)

5. Tiêm Phòng:
Lao + VGB mới sanh + 2 mũi 6 trong 1

B. Gia đình và xung quanh

Chưa ghi nhận bất thường

V. Khám Hiện Tại: 7h 12/06/2024

A. khám toàn thân:

1. Tổng trạng
Bé ngủ yên
Nằm đầu cao 30o
Môi hồng/NCPAP
P= 6 cm H2O
FiO2: 32%
(Oxy/ Air:2/11)
Chi ấm, CRT<2s
Mạch: 116 lần/phút
Nhiệt thở: 44 lần/phút
HA: chưa ghi nhận
Nhiệt độ: 37.3 oC
2. Thể trạng
Cân nặng: 8 kg, cao 65 cm

B. Khám Bộ Phận

1. Hô Hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối, thở di động theo nhịp thở, thở rút lõm lồng ngực,
không rút lõm hõm ức
phập phồng cánh mũi
Thở rít thì hít vào, khò khè
Nhịp thở: 50 lần/phút
Phổi ran rít rải rác 2 bên phổi + ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên
2. Tuần hoàn:
Mỏm tim nằm KLS IV lệch 1cm đường trung đòn T
Tần số: 116 lần/phút
Không có âm thổi bệnh lí
3. Tiêu hóa

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng

Bụng mềm, Gan - lách không chờ chạm

4. Tiết niệu

Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

Cầu bàng quang (-)
5. Thần kinh
Cổ mềm
Không ghi nhận dấu thần kinh định vị
6. Đầu - Mặt - Cổ:
Đầu tròn, thóp phẳng
Mắt không trũng, niêm mặc mắt hồng
Họng sạch, không đỏ, niêm mạc miệng không loét
7. Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 9 tháng tuổi vào viện 11/06/2024 với lý do họ đàm, thở mệt
bệnh 3 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng
chính sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp: Môi hồng tím M: 150 lần/phút; phập phồng cánh
mũi, thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh 50 lần/phút
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, ran rít rải rác 2 bên phổi
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: ho đàm vàng, rale ẩm, ran nổ 1/3
đáy phổi 2 bên
- Tiền sử: Viêm phổi bệnh phổi mạn tính
VI. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- sanh non tháng (34 tuần).
- tiền sử viêm phổi bệnh phổi mạn tính
- HC suy hô hấp cấp.
- HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
- HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
VII. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ :
Suy hô hấp cấp do tắc nghẽn đường hô hấp dưới nghi loạn sản phế quản phổi/
trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn
2. CĐ phân biệt:
- Viêm tiểu phế quản phổi thể nặng/ trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh
phổi mạn
- Đợt cấp viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp/ trẻ
sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn
VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Tiền sử em sanh non 34 tuần và viêm phổi bệnh phổi mạn: nghĩ
nhiều đến loạn sản phế quản phổi, viêm phổi sơ sinh, viêm tiểu phế
quản phổi.
- Em có hội chứng suy hô hấp cấp bao gồm môi hồng tím, thở
nhanh > 50 lần/phút, phập phồng cánh mũi, thở rút lõm lồng
ngực, thở khò khè, rale ẩm, ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên
- Các nguyên nhân có thể gây suy hô hấp cấp tính ở em này:
ð Tắc nghẽn đường hô hấp trên: ở trẻ nhũ nhi ít nghĩ đến vì
dịch tễ và triệu chứng lâm sàng của em không ủng hộ như
sanh non, không xuất hiện hc nhiễm trùng nhiễm độc,
khàn tiếng, sốt cao…
ð Tắc nghẽn đường hô hấp dưới:
o Nghĩ nhiều đến nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp
dưới, khám lâm sàng ghi nhận HC tắc nghẽn đường hô
hấp dưới gồm khò khè, rale rít rải rác 2 bên phổi. Một
vài nguyên nhân nghĩ nhiều ở trẻ này:
 § Viêm tiểu phế quản cấp: trẻ khởi phát là ho, tiến
triển là thở nhanh, co lõm ngực 2 bên kèm rale nổ,
thở khò khè. Kèm yếu tố nguy cơ sanh non dưới
37 tuần và bệnh phổi mãn nên không loại trừ được
nguyên nhân này. Cần làm thêm xquang, CTM,
khí máu,
ð Tại phổi:
o Nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại phổi vì khám lâm sàng
ghi nhận HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm ho
đàm vàng, rale ẩm, ran nổ 1/3 đáy phổi 2 bên. Một vài
nguyên nhân nghĩ nhiều ở trẻ này:
§ Đợt cấp viêm phổi cộng đồng mức độ nặng: khám
ghi nhận ho đàm vàng, khó thở nặng phải dùng
NCPAP, thở nhanh, môi hồng tím, rút lõm lồng
ngực, nghe rale ẩm, rale nổ 1/3 đáy phổi 2 bên và
tiền sử viêm phổi bệnh phổi mạn tính => nghĩ
nhiều viêm phổi là nguyên nhân dẫn đến suy hô
hấp ở trẻ này => cần làm CTM, Xquang ngực
thẳng, CRP, khí máu động mạch để loại trừ các
nguyên nhân khác
ð Các bệnh lý ngoài phổi gây nên tình trạng suy hô hấp ở em
này đều ít nghĩ đến vì trẻ không có tiền sử chấn thương,
bệnh lý hệ thần kinh.

VIII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

- Xác định suy hô hấp: Khí máu động mạch
- Đánh giá hậu quả suy hô hấp:
Chức năng gan: AST,ALT
Chức năng thận: creatinin, eGFR
Troponin I, lactate máu
- Xác định nguyên nhân và hỗ trợ điều trị:
CTM, CRP, Procalcitonin, cấy đờm
Đường huyết nhanh, điện giải đồ
Xquang phổi thẳng
Siêu âm tim
KẾT QUẢ:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 11/06/2024

WBC 15.12 6.0 - 14.0 K/ uL

NEU % 38.4 57-67 %
LYMPHO % 53.8 25-33 %
MONO% 7.1 3-7 %
EOS% 0.5 1-3 %
BASO% 0.2 0-0.75 %
NEU 5.8 3.15-6.2 K/ uL
LYM 8.14 1.5-3.0 K/ uL
MONO 1.07 0.285-0.5 K/ uL
EOS 0.08 0.05-0.25 K/ uL
BASO 0.03 0.015-0.05 K/ uL
RBC 6.12 2.9-5.16 K/ uL
HGB 11.3 9.5-14 g/dL
HCT 35.4 32-42 %
MCV 57.8 72-88 fL
MCH 18.5 24-30 pg
MCHC 31.9 32-36 g/dL
RDW 19.1 %
PLT 452.0 150-400 K/uL
# IG 0.04 K/uL
%IG 0.03 %
% HFLC 1.3 %
 # HFLC 0.2 %

Khí máu động mạch 11/06/2024 01:53

Nhiệt độ GDS 37 37C

Hb 12 g/dl
FiO2 33 21%
pH 7.339 7.36-7.44
pCO2 42.6 36-44 mmHg
pO2 110.9 80-100mmHg
BE -3.4 (-4)-(+4)mmol/L
tCO2 23.7 mmol/ L
HCO3- 22.4 22-26mmol/L
SaO2 97.8 92-96%
AaDO2 75.5 mmHg

Sinh hoá 11/06/2024 01:52

Định lượng CRP 2.3 <5mmg/l

SGOT/AST 53 <45U/L
SGPT/ ALT 27 <40 U/L
Ure 2.3 1.67-7.49 mmol/L
Creatinin 25 20.33-88.4umol/L
Điện giải đồ

Na+ 137 135-145mmol/L

K+ 4.4 3.5-5.1mmol/L
Cl- 108 95-110mmol/L
 Magnesium 1.04 0.65-1.00mmol/L
Ca++ 1.25 1.1-1.45mmol/L
=> kết quả ion đồ bình thường,

Xquang 11/6/2024 2h
- Vòm hoành còn đường cong sinh lý
- xuất hiện tổn thương dạng nốt không hợp lưu thùy trên (T), dạng nốt hợp
lưu thùy dưới (P)
- hình ảnh kính mờ thùy dưới 2 bên phổi
- xuất hiện đám mờ thùy trên 2 bên phổi
- không thấy xuất hiện ảnh giả trên phim
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Suy hô hấp cấp mức độ nặng do tắc nghẽn đường hô hấp dưới nghi viêm tiểu
phế quản/ trẻ sinh non 34 tuần - viêm phổi bệnh phổi mạn