HOÀNG ĐẶNG HỒNG ĐÀO-2000002052

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: LÊ THỊ HIỀN Tuổi: 1984
- Nghề nghiệp: Giáo viên Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: Hóc Môn
- Ngày giờ nhập viện: 19/11/2022
- Ngày giờ làm bệnh án: 30/11/2022
- Khoa -phòng: A3-Phòng 1
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Đi cầu phân đen
2. Bệnh sử:
BN khai, cách nhập viện 1 ngày, sau ăn tiệc, BN nôn ra thức ăn cũ kèm máu cục (đỏ sậm)
với số lượng dịch nôn 1 tô (2l/ngày). Đau bụng sau nôn, đau quặn từng cơn vùng bụng
trên rốn, không lan, không tư thế tăng giảm cơn đau, run tay chân, mệt, không sốt,
không đau đầu, đại tiện phân đen không kèm máu (1l/ngày). BN mua thuốc uống (không
rõ loại), không giảm. Hôm sau đi cầu phân đen -> Nhập A3
 Tình trạng nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm bình thường
3. TIỀN SỬ
3.1 Tiền sử bản thân
- Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây
- Không dị ứng thuốc, thức ăn
- Không hút thuốc, rượu bia
3.2 Tiền sử gia đình
Chưa ghi nhận bênh lý di truyền, lây nhiễm
4. Lược các cơ quan (ngày 25/11/2022, ngày thứ 6 sau nhập viện)
- Đầu mặt cổ: không ù tai, không chóng mặt, không đau đầu
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tim mạch: không đau ngực
- Tiêu hóa: không buồn nôn, không nôn ói, đau bụng, đi cầu phân đen kèm máu,
nhiều phân
- Tiết niệu: không rối loạn đi tiểu
- Thần kinh: không méo miệng, không yếu liệt chi
- Cơ- xương- khớp: không sưng đau khớp, không hạn chế vận động khớp
III. KHÁM BỆNH
1. Tổng trạng
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82l/p HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 37
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không xuất huyết dưới da, không phù, da niêm nhợt
Cao 1m63, nặng 48kg -> BMI = 18 -> cân nặng thấp
2. Khám bộ phận
2.1 Đầu mặt cổ
Da niêm nhạt, tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
2.2 Khám lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch
- Mỏm tim nằm ở KLS 4-5 trên đường trung đòn trái, rung miêu (-), T1, T2 rõ
- Lồng ngực không biến dạng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không dấu lép bép
dưới da, rung thanh đều 2 bên, phổi trong, không tiếng rales bất thường, rì rào
phế nang êm dịu 2 phế trường
2.3 Khám bụng
Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, nhu động ruột 6l/p, gõ trong, ấn đau thượng vị
2.4 Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, GCS 15 điểm, không yếu liệt chi, không méo miệng
2.5 Khám cơ xương khớp
Dấu hiệu viêm (-), không biến dạng khớp, không teo cơ
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- BN nữ, 38 tuổi, vào viện ngày 19/11/2022 vì lí do đi cầu phân đen
- Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy BN có các triệu chứng sau
 Cơ năng: nôn ra cục máu đông, đau bụng, run tay chân, mệt, đi cầu phân đen
 Thực thể: đau thượng vị, da niêm nhợt
V. ĐẶT VẤN ĐỀ: tiêu phân đen, nôn ra cục máu đông
VI. CHẨN ĐOÁN
 Sơ bộ: XHTH
 Phân biệt: loét dạ dày mức độ nặng