Jelcz-Laskowice .................................

WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia
na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

 „A” - do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo

 „B” - od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
 „C” - powyżej 18% zawartości alkoholu

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej)

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej:

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................

Nr tel. Tel. kom. e-mail

Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile przedsiębiorca taki numer posiada,
oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP):

1) ............................................... 2) .....................................

NIP: 1) ..................................... 2) ..................................... NIP S.C.: ....................................

Przedmiot działalności gospodarczej ………………………………………………………………………………………………………………………….

Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz
dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
_________________________________________________________________________________________

Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż: (nazwa i miejsce imprezy)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Wnioskowany okres ważności zezwolenia: ........................................................................................

Ilość punktów sprzedaży podczas imprezy: ................................

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................................................

Uwagi: (adres do korespondencji / inne)

...........................................................................................................................................................

.................................................................................................
Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) *
*
W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice informuje, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Jelcz-Laskowice, z siedzibą
w Jelczu-Laskowicach przy ul. Witosa 24;
2. Inspektor Ochrony Danych - e-mail iod@jelcz-laskowice.pl, tel. 71 381 71 49;
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na sprzedaż
napojów alkoholowych;
4. podstawą prawną przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych jest niezbędność
do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c)
RODO określonego w przepisach prawa:
Ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu
alkoholizmowi
5. odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie - dane nie będą przekazywane
6. Pani/Pana dane będą przekazywane do państwa trzeciego, organizacji międzynarodowej -
dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego;
7. okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych – dane będą przetwarzane przez
okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania oraz przez wymagany prawem okres
archiwizacji;
8. posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora wydania kopii danych, sprostowania,
ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,
usunięcia;
9. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu
Ochrony Danych Osobowych
10.informacja o dowolności lub obowiązku podania danych obowiązek podania danych osobowych
wynika z ustawy z dnia 6 marca 2018 r. o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorcy;
11.Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym
profilowaniu.

Otrzymałem i zapoznałem/am się z niniejszą informacją:

…………………………………………………………….
Data i czytelny podpis