…………………………………….............................. ……………………,….….…./…...…/…….

imię i nazwisko wnioskodawcy / name and surname of the applicant miejscowość / place data / date

………………………………………………………….
adres e-mail / e-mail address

……………………………………..............................
numer telefonu / phone number

WNIOSEK O WYSŁANIE PASZPORTU

REQUEST FOR A PASSPORT TO BE SENT

Uprzejmie proszę o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru przeze mnie

I kindly ask to waive the requirement of personal collection of:

□ mojego paszportu / my passport

□ paszportu mojego dziecka / my child’s passport: …………………………………………..……………...........

I wysłanie go na adres / Please send the passport to:

numer domu i ulica / street and address …………………………………………………………………………

miejscowość (dzielnica) / city (suburb) …………………………………………………………………………………

stan / state .………………………………………………………………………………..

kod pocztowy / postcode

Prośbę motywuję tym, że / Reason:

□ mieszkam w znacznej odległości od Konsulatu Generalnego RP w Sydney / Ambasady RP w Canberze*

I live far from the Consulate General of Poland in Sydney / the Embassy of Poland in Canberra*

□ inne powody / other reasons……………………………………………………………………………………...

Oświadczam, że / I hereby declare that:

 rezygnuję z możliwości sprawdzenia za pomocą czytnika elektronicznego, danych zamieszczonych w
mikroprocesorze paszportu / I give up the opportunity to check the data in the passport’s microprocessor
 biorę pod uwagę możliwość zagubienia, opóźnienia w doręczeniu lub niedostarczenia przysyłki przez
pocztę australijską i wszelkie reklamacje z tym związane będę kierować do operatora pocztowego / I take
into account the possibility of the parcel being lost, its delivery delayed or not being delivered by Australia Post. I
will address any complaints related to the above mentioned matters directly to Australia Post
 WAŻNE! Jestem świadomy, że po odebraniu dokumentu paszportowego doręczonego pocztą, muszę go
aktywować samodzielnie online, na stronie www.gov.pl (usługa: potwierdź odbiór dokumentu
paszportowego, który dostarczył kurier) / IMPORTANT! I am fully aware that after receiving my passport by
post, I have to activate it myself online, on www.gov.pl website (service: confirm the receipt of the passport
document delivered by courier).

……………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy / Signature of the applicant

* niepotrzebne skreślić / delete as appropriate