Bourses 2021/2022

NGONE MBENGUE
Dakar le ………./………./2021
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

NUMERO DE DOSSIER
ANNEE ACADEMIQUE 2021 - 2022
DEMI ENTIERE
TYPE DE BOURSE
☐ ☐
Favorable Non Favorable En instance
AVIS
☐ ☐ ☐

M:□ MME : □ MLLE : □

CE FORMULA RE D NSCR PT ON EST GRATU T

NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL NE PEUT EN AUCUN CAS ETRE VENDU !

PRENOM : …………………………………………………………………………………………………………………………….

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………………………………

ADRESSE EXACTE : ………………………………………………………………………………………………………………..

I
TELEPHONE : ……………………………………………………………………………………………………………………………

MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ’I
ECOLE D’ORIGINE : ……………………………………………………………………………………………………………….

BACHELIER : OUI ☐ NON ☐

I
Si NON précisez le niveau d’étude actuel …………………………………………………………………………
I
INSCRIPTION SOUHAITEE : L1 ☐ L2 ☐ L3 ☐ M1 ☐ M2 ☐

FILIERE : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

UNIVERSITES OU ECOLES CHOISIES :

• 1er Choix : ……………………………………………………………………………………………………………………

• 2ème Choix : …………………………………………………………………………………………………………………
• 3ème Choix : ………………………………………………………………………………………………………………….

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES : I
PRENOM-NOM DU TUTEUR : ………………………………………………………………………………………………….. ,
CONTACT : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature de l’Etudiant Signature de l’Enquêteur

RC : SN.DKR.2016.A.20488 NINEA : 006054803

Liberté 6, 2Voies Camp Pénal en face Auchan, Immeuble AlimaShop 1er étage à Gauche
77 226 43 32 / 77 356 92 92
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