Ge rapport exprime les vues collectives d'un groupe international experts ef ne représente pas ndcesviremont ler décsions ou I ‘politique offctllement adopides par TOrganisation mondiale de ta Sant. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE SERIE DE RAPPORTS TECHNIQUES No 582 EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECONDITE Rapport dun Groupe scientifique de ?OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE GENEVE 1975ISBN 92 4 220882 6 (© Organisation mondiale de ta Santé, 1975 Les publications de T'Organisetion mondiale de Ia Santé bénéfcient de ta pro- tection prévoe par les dispositions du Protocole N® 2 de la convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ov traduction par- fille ov intégrale, une autorsation doit étre demandée la Division des Publications sf Traductions, Organisation mondiale do la Santé, Gendve, Suisse. L’Organisation mondiale de la Santé sera toujours trés heureuse do rocevoir des demandes d cet effet. ‘Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données fui y igurent simpliquent de la part da Secrétariat de FOrganisation mondiale de Ta Santé aucune prise de postion quant au statu juridique des pays, territoire, villes (08 zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontires ou limites La mention de firmes et de produits commerciaux a’implique pas que ees frmes ct produits commercisux sont agréés ou recommandés par "Organisation mondiale dela Santé de préférence & d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscue iitiale indique qu'il Sagit d'un nom déposs. srniel EN SUISSETABLE DES MATIERES 1, Introduction ed as) 2. Ampleur du probléme de Vinfésondité 8 2.1 Données démographiques 8 2.2. Etudes épidémiologiques et cliniques défnissant la prévalence de inf é- ‘ondits, des grossesses impeoduetives et de la mortals infantile. . 10 3, Causes de Finfécondité et des grossessesimproductives .. it 3.1 Blennoragieet infécondité ©. 6. eee eee eee 3.2. Maladies non vénérieanes et inféeondité on 15 43.3. Affections jousnt un role dans les grossesses improductives 7 3.4 Factours socjo-culturels oe 4. Méthodes de recherches en 4.1, Terminologie cee 4.2 Définition du probleme... « eee 2 4.3. Diagnostic au niveau d'une région ou d'une population 24 4.4 Recherches plus poussées sur Méiologie de Vinfécondits ees 4.5 Collects et analyse des données... ss. es) 4.6 Enquéte épidémiologique su les grosseses improductives 4 4.7 Enquéte épidémiologique dans des populations cher lesquelles on su8- ‘peste un double probleme dinféconditt et de grossesses improductives 36, 5, Conclusions et recommandations «o.oo eee eee 86 Annexe oe EnGROUPE SCIENTIFIQUE OMS SUR L'EPIDEMIOLOGIE ‘DE LINFECONDITE Gendve, 30 juin-4juiller 1978 Membres :* [Dé E.Alihonou, Chef do Ia Clinique gynécologique ot obstétrcale universitaire, Cotonou, Dahomey? (Président) DF 0. P. Arya, Consultant Venereotogst, Liverpool Area Health Authority (Teaching), Liverpoot Royal Infirmery, Liverpool, Angleterre (Rapporteur) DFS. K. Gaisie, Institut régional dos Nations Unies pout les Etudes de Population, Université du Ghana, Legon, Ghat DF D. N. Lentum, Professour de Santé dela Colletivits, Contre universitaire des Sciences de la’ Santé, Université de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun (Vice- Président) D® E, Placca, Adjoint au Chet du Département de Santé maternelle et infantile, Ministére de la Santé, Lomé, Togo Représentants @ autres organisations Fédération Internationale pour le Planning familial D® H. Corvalan, Senior Evaluation Ofer, Londres, Angleterre Union internationale contre le Prl!véndren et les Trépondmatoses DFA. Siboulet, rue du Faubourg Saint-Honoré, Paris, France Union internationale pour Etude slentfique de la Population Dr H. Leridon, Institut national d'Etudes démographiques, Pars, France Seerétariat: DFM. A. Belioy, Reproduction humaine, OMS, Genive, Suisse (Secrétaire) DFG. Causso, Chof do Units des Maladies vénériennes et Tréponématoses, OMS, Gentve, Suisse D® K, Edstrim, Santé materelle t infantile, OMS, Gendve, Suisse DF J. B. Lawson, Consultant Gynaccologist, Department of Obstetrics and Gynaecology, Neweastle General Hospital, Newcastle, Angleterre (Conseiller temporatre) + Noont pu patticiper & Ia réunion : De P. Cantrelle, Office de ta Recherche scientifique et technique Outre-mer, Paris, Franes ; D®A. Laplante, Centre de Recher ches pour Je Développement intemational, Ottawa, Canada ; D* J. K. G. Mati, ‘Associate Professor of obstetrics and Gynaecology, ‘University of Nairobi, Faculty of Medicine, Kenyatta National Hospital, Nairobi, Kenya, 1 Dénommé depuis « République populuire du Beain >. 4EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECONDITE Rapport d’un Groupe scientifique de !OMS Un groupe scientifique OMS sur l'épidémiologie de l'infécondité s'est réuni & Genéve du 30 juin au 4 juillet 1975. La réunion a été ouverte 2u nom du Directeur général par le D¥ D. Tejada-de-Rivero, Sous-Directeur général. 1. INTRODUCTION Le programme OMS de recherches en matitre de reproduction hnumaine porte sur des problémes d’importance en clinique ou santé publique, notamment Vinfécondité, les troubles de la grossesse et de Ja lactation, ainsi que la planification familiale. La Dix-Huititme Assem- biée mondiale de la Santé a demandé la mise en euvre du programme dans le domaine des services de référence et des études sur les aspects, médicaux de Ia stérilit ; en 1968, Ia Vingt et Uniéme Assemblée mon- diale de Ia Santé a réaffirmé que toute famille doit avoir la possibilité d'obtenir des éclaircissements et des avis sur les questions relatives a la stérilité. Le Groupe scientifique de TOMS sur les composantes biologiques. de la reproduction humaine © a lui aussi reconnu la nécessité de mener des recherches sur lincidence et les causes des affections qui diminuent la capacité de reproduction. L'infécondité semblerait étre particuliére- ment aigué dans certains pays africains situés au sud du Sahara, aussi les discussions du groupe ont-elles surtout été axées sur le probléme tel, qu'il se pose & ces pays, dont beaucoup souhaitent vivement mettre en place des services visant & prévenir ou guérir les causes initiales ; !OMS a ainsi été saisie de demandes d’assistance par plusieurs d’entre eux. Liinfécondité involontaire est un probléme mondial, mais sa fréquence Pune région & autre. Il semble probable que prés de 5% de la des couples soient inféconds pour des raisons complexes diffciles F, ce gui fait que le traitement actuel est trés peu efficace. S‘ajoutant a ce « noyau quasi irréductible », d'autres facteurs peuvent intervenir pour porter la fréquence de l'infécondité & 30 % ou méme davantage dans certaines collectivités, particuliérement dans quelques pays d’Afrique situés au sud du Sahara. Il est problable que l'on pourrait 4 OMS, Sétie de Rapport techniques, N° 435, 1969.prévenir une grande partie de cette infécondité si l'on parvenait & déter- miner ces facteurs surajoutés. Dans la plupart des sociétés, l'impossibilité d'avoir un enfantengendre souvent un sentiment d’échec personnel et constitue parfois un stigmate social. La oit Pinfécondité est répandue et a des conséquences sociales notables, on trouve une importante demande de services diagnostiques ot thérapeutiques. Les premiéres investigations sur les causes initiales ont révélé Fexis- tence de lacunes dans les connaissances, et la nécessité d'entreprendre des techerches. Celles-ci doivent porter en particulier sur Tampleur et la distribution géographique de T'infécondité, et tenter de distinguer les différentes affections groupées par facilité sous le terme général d'infé- condité. Ce terme est parfois employé par les couples intéressés comme synonyme d’absence d’enfants, ce qui embrouille les choses. Au point de vue démographique, le terme d'infécondité a également été appliqué A tort a des états tels que la sous-fécondité, les faibles taux de croissance de Ia population, Ia faible densité de population, ou méme Ia dépopu- lation, Il y a malentendu surtout lorsqu’on ne sait pas bien si le phéno- méne s'applique au couple en particulier, ou a Ia collectivité dans son ensemble. Tout au long du présent rapport, le terme infécondités’applique au couple et c'est la femme qui constitue 'indicateur de l'infécondité du couple, méme si c'est homme qui est incapable de Ia féconder. — Liinfécondité de 1a population dans son ensemble est exprimée sous forme de taux de prévalence. Pour établir plus clairement les causes initiales, il est nécessaire de distinguer Pincapacité de concevoir, Vincapacité d'amener le produit de Ja conception jusqu’a une naissance vivante et la non-survie d'un enfant né vivant. Ces trois catégories seront désignées par les termes d’infécon- dité, grossesses improductives, ct mortalité infantile, respectivement. La figure 1 illustre les relations de ces trois catégories, les facteurs qui les affectent, et leur contribution aux modifications de Ia population (le probléme des modifications de la population est en dehors de objet de ce rapport). ‘On peut considérer I'infécondité comme primaire, lorsque la femme n'a jamais congu, et secondaire, lorsqu’elle a congu au moins une fois mais ne peut parvenir a étte 4 nouveau enceinte. Les couples qui con- sultent percoivent souvent linfécondité et les grossesses improductives comme un seul probléme. Les facteurs associés ou étiologiques peuvent en effet étre les mémes dans les deux cas. Pour ces raisons, le. Groupe scientifique a examiné en méme temps l'infécondité et les. grossesses 6‘souessyeu op ‘pied a1aeg revs ome puma npuoge no ‘jedan onyu ee aupuoogy ‘ono orden op pncig sounyengia vonensod a yevou op eye op x0} 2) 2848 vo 1 9p PUOORIOLP BORDED “8improductives, et a mis accent sur les affections qu'on estime respon- sables de taux de prévalence élevés. ‘Apris avoir formulé des définitions pratiques de T'infécondité et des _grossesses improductives, le Groupe scientifique s'est fixé comme premier objectif d’élaborer un plan de recherches sur leur prévalence dans les collectivités. Le second objectif a été de préparer des projets de recherches, adaptés, aux conditions pratiques et qui permettront d’établir importance relative des diverses causes de Minfécondité et des grossesses improductives, et appliquer dans les régions concernées des mesures de lutte appropriées. 2, AMPLEUR DU PROBLEME DE LINFECONDITE On évalue actuellement la prévalence de l'infécondité et des grossesses, improductives en se basant dans une large mesure sur des données démographiques provenant des recensements, ainsi que sur quelques Gtudes épidémiologiques et cliniques. 2.1 Données démographiques La forme, le caractére et la complétude de l'information démographi- que dépendent souvent de son objectif principal. Les recensements ou les lstes de ménages établis & des fins politiques ou fiscales ne fournissent ‘généralement pas une base sire pour évaluer I'infécondité ; d’autre part, selon la maniére dont les questions sont posées et les définitions employées, pour classer les individus au cours des enquétes de recensement, les renseignements recuellis sont plus ou moins utiles pour définir le pro- bléme de I'infécondité. Les données démographiques provenant de ces enquétes apportent, souvent des informations sur le nombre d’enfants par femme, selon Page et état matrimonial, mais non sur les diverses raisons de absence enfants : infécondité volontaire, inaptitude du couple & concevoir, ou de la femme & mener une grossesse a terme, ou bien le fait qu'un nour- risson n’a pas pu survivre, Dans certains recensements, on enregistre e nombre d’enfants survivants (& ce moment), dans d’autres le nombre de naissances (d'enfants vivants et mort-nés) et dans d'autres encore le nombre de naissances vivantes. C'est cette derniére notion qui a été le plus fréquemment utilisée. Dans quelques recensements, il a 66 demandé si la femme avait jamais été enceinte. Il est rare que l'on recueille des 8renseignements qui révéleraient une infécondité secondaire (impossibilité de concevoir 4 nouveau depuis la derniére conception). Liimprécision des données recueillies au cours des recensements représente une dificulté majeure dans de nombreuses régions d'Afrique, les renseignements fiables concernant I'age étant particuligrement insufi- ‘ants 5 ceux qui portent sur le nombre de grossesses péchent souvent par défaut car les personnes interrogées ne se rappelient pas certains évé- nements, notamment des avortements et des mortinaissances. Il arrive que le décés néonatal précoce ne soit pas distingué dune mortinaissance ; par ailleurs, lorsqu’une femme craint que le décés d’un ou de plusieurs enfants puisse lui étre reproché ou que le fait d’en parler porte malheut aux survivants, elle peut répugner a y faire la moindre allusion. Pour toutes ces raisons, les données démographiques existantes ne peuvent permettre qu'une Evaluation trés grossifre de I'infécondité. Cependant, malgré leurs insuffisances, elles montrent indubitablement quill existe un probléme d'infécondité dans de nombreuses régions «Afrique. Dans certaines parties du Gabon, du Cameroun, de le République Centrafricaine et du Zaire, les taux de femmes sans enfant atteindraient 20 & 40 % dans le groupe d’age de 50 ans ou plus et seraient méme parfois supérieurs parmi des femmes plus jeunes. Une situation analogue a été décrite dans certaines parties de Afrique orientale, au Soudan et ailleurs dans ce continent. II semble probable que I'infécondité joue un role dans ces situations. 2.1.1 Indices indrects d'infécondixé Dans une collectivité, le pourcentage de femmes sans enfants parmi toutes les femmes en age de proctéer fournit un indice brut @infécondite Mame dans les sociétés ol toutes les femmes finisseat par se marier, le taux de femmes sans enfants est fortement infiuencé par lige moyen du mariage, celui des premiéres régles, la répartition des femmes dans les différents groupes d'age et la mortalité infantile. La mesure du taux de prévalence de T'infécondité chez les femmes ayant dépassé V'age de procréer ou du nombre moyen d’enfants qu’elles ont mis au monde permettrait théoriquement de comparer les taux respectifs des différentes collecivités, mais ces statistiques ont également leurs limites. En effet, les femmes gées se souviennent txts incompléte- ment de leurs avortements; de plus, les statistiques qui se rapportent a elles ne représentent pas nécessairement la situation qui existe atuelle- ‘ment ;Ies citconstances qui ont provoqué l'infécondité chez. ces femmes Femontent & au moins 30 ans. En outre, quand dans une région la mortalité maternelle est élevée, cela réduit le nombre de femmes fécondes 9Ala fin de la période de procréation ; ily a done une certaine erreur par excés quand on évalue le probléme d’aprés la proportion de femmes infécondes dans les groupes figés. Pour déterminer si le probléme se pose toujours, il faut analyser les données provenant de femmes qui se trouvent & la période de procréation Ia plus active. ‘Les renseignements portant sur de grandes régions géographiques peuvent montrer que I'ampleur du probléme varie considérablement ‘dans un pays donné. En outre, il n'est pas rare de trouver des zones d'infériorité apparente méme dans des régions caractérisées par des taux Aevés de fécondité. Dans ces conditions, c'est Ie groupe ethnique ou tribal qui constitue souvent la meilleure unité d'étude puisque l'habitat, les conditions sociales, et les problémes sanitaires sont probablement communs & toute cette unité. ‘Une bonne technique pour établir l’étiologie de Finfécondité consiste & démontrer qu'un changement dans incidence ou la prévalence de certains facteurs, tels que les mesures de lutte contre les maladies avec utilisation de médicaments antimicrobiens, est suivi d'une modification de Ia prévalence de V'infécondité dans cette collectivit Pour faire une telle analyse, il faut connaitre, pour les groupes de femmes Agées, les taux dinfécondité qurelles présentaient lorsqu’elles taient plus jeunes. Ce type d’analyse est appelé analyse par cohortes de naissances, Crest la technique préférée pour identifier les changements dans des facteurs qui influent sur une maladie durant une période de temps. 2.2 Etudes épidémiologiques et cliniques définissant In prévalence de Vinfécondité, des grossesses improductives et de la mortalité infantile Rares sont les données publiées en Afrique sur Te role de chacune de ces différentes catégories. Les études épidémiologiques ou démographi- ques consacrées A Tiinfécondité, aux grossesses improductives et A la mortalité infantile & I'6chelon des collectivités ont sustout porté sur celles oi Ton observait une dépopulation, et c'est seulement dans ce type @étude que l'importance relative de ces trois catégories a été examinée. La plus complate des études épidémiologiques de ce type est cele que Scragg a effectuée dans I'ile de la Nouvelle-Irlande, dans fe Pacifique oceidental.* Cette étude, portant sur des groupes définis de femmes ‘Scwaoa, R. F. R. Depopulation in New Ireland : A study of demography and iy, Administration de Papouasie-Nowvelle-Guinée, 1957. 10TABLEAU 1. INFECONDITE, MORTALITE PERINATALE ET MORTALITE INFANTILE; LEURS RELATIONS AVEC LES MODIFICATIONS BE LA POPULATION EN NOUVELLEIRLANDE Tanda Tet, Catto de Nombre Inlgeon- Infgeon ss pate demains mene Sectour Ge femmes primalca SeeondareOHOra- (Re TPP Gees a coin ‘rortes) aes seaion Lomakua F928 38 sm eae Tene eo et ecseete ores eet ese ea woe * om ae ma 6 now appartenant a plusieurs villages, a associé une enquéte démographique et des études diagnostiques cliniques. Elle fait apparaitre (tableau 1) Vimportance de linfécondité. Dans les villages de Tigak et Tabar, les taux combinés d'infécondité primaire et secondaire atteignaient 40% et constituaient nettement le principal facteur de la dépopulation. A Solas, malgré une mortalité infantile de 31 %, il n'y avait pas de dépopulation parce que le taux de prévalence de Tinfécondité n'était que de 9% 3. CAUSES DE L'INFECONDITE ET DES GROSSESSES IMPRODUCTIVES Les données épidémiotogiques et cliniques relatives & Vétiologie de Vinfécondité et des grossesses improductives dans les pays d'Afrique situés au sud du Sahara sont rares. Les études qui existent sont incom- plétes sous langle des techniques diagnostiques utilisées, portent sur des populations hautement sélectionnées, ou bien recherchent essenticllement association éventuelle de ces troubles avec un unique agent ou méca- nisme étiologique. Plusicurs études ont recherché les différentes causes possibles de Tinfécondité chez une série de femmes ou de couples venus consulter dans un hdpital ou un dispensaire spécialisé afin de trouver un reméde 8 cette situation. Dans ces eas, les populations étudiées représentent des groupes hautement sélectionnés qui avaient accés aux services sanitaires, les acceptaient et Jes utilisaient, Ces études exclusivement cliniques ucomportent d'autres limites, notamment ; s'il est possible de prouver la présence d'une obstruction tubaire chez une malade, il n'est pas possible hhabituellement d’en identifier la cause initiale, telle que gonococcie ou bien infection puerpérale ou abortive. L’association entre une affection particuliére et linfécondité ow les sgrossesses improductives a fait objet de plusieurs études, généralement axées sur la recherche de la gonococcie et le diagnostic sérologique des, tréponématoses, mais ce genre d’études ne peut fournir que des conelu- sions limitées. Lorsque T'affection est diagnostiquée chez un couple particulier, des méthodes statistiques et épidémiologiques permettent de définir le risque relatif d'une association avec T'infécondité, ou les probabilités pour que cette affection joue un réle dans Vinfécondité ou Jes grossesses improductives. Mais quand l'association n'est prouvée que par une corrélation entre la prévalence de V'afection et celle de V’infécon- dité ou des grossesses improductives dans plusicurs collectivités, étude de couples particuliers ne permet pas de déterminer I'importance étiolo- gique relative de cette affection par rapport & d'autres. En outre, Ia mise en évidence d'une association, par exemple entre des signes sérologiques de syphilis et l'infécondité, n’est pas synonyme de mise en évidence de la cause. Il est plus probable que la sérologi positive est un indicateur indirect d'une gonococcie, cause avérée d'infé- condité, et dont la fréquence est paralléle & celle de Ta syphilis. Le tableau 2 présente la liste de certaines maladies qui ont été le plus fréquemment associées & l'infécondité et aux grossesses improductives ; il montre ce que l'on sait ou soupgonne a heure actuelle de leur impor- tance relative. On trouvera dans les sections suivantes un examen plus détaillé des relations étiologiques et quantitatives tenant compte de toutes les insuffisances des données existantes. 3.1 Blennorragie et infécondité 3.1.1 Blennorragie, inflammation pelvienne et obstruction tubaire inflammation pelvienne résultant d'une contamination par Neisseria gonorrhoea constitue Ia complication la plus commune de V'infection primaire de lappareil génital. Chez la femme, cette derniére débute par lune cervicite, généralement asymptomatique, remonte par la muqueuse utérine et provoque une endosalpingite, puis se propage aux autres ‘couches des trompes de Fallope. La salpingite se manifeste souvent & la fin des régles, chez une femme auparavant portcuse asymptomatique. La destruction de Ia muqueuse tubaire et la cicatrisation consécutive con- 2TABLEAU 2. PRINCIPALES CAUSES POSSIBLES D'INFECONDITE (OU DE GROSSESSES IMPRODUCTIVES DANS DES REGIONS D'AFRIQUE, (OU LV'ABSENCE D'ENFANT EST TRES FREQUENTE Relation cause/eet Depré de contbuton Malate InéconsiéGronagane—Incontle_ Grossesg Blennoragle Bien table, Aueune Potente. Aucun Siete Pent mpsitant ‘Syph Aucune Blan lable, Avcun olan, me ‘male habit" fermen fable ‘Tuberculose géntele Blan Stable, Aucune ‘Apearemment Avcun rece fe! Infection abortive ‘Aucune Potente, | Avcun ‘ou puerperal front important| Dimiultés betéticales Indyecte, Direct Petentete- Potentlie. CGicerane Sipeutave Renin ent impsat Sccondare’ indacie rn tniecon- ‘sestoment ie secondaire Seulement) ‘Autres infections locales Condon Plusiewrs, —Minime-—=—Apparermont, ‘a'conersion Golfers) eile stare Stabe a duisent fréquemment & une obstruction tubaire particle ou complete Les risques d’occlusion semblent augmenter avec la durée de Pinfection et peuvent également croitre en cas d’infection répétée. Il est souvent dificile de retrouver infection gonococcique &I'origine d'une obstruction tubaire dans des cas individuels. En effet, plus la salpingite est ancienne ct plus réduite est la possibilité identifier N. gonorrhoea chez la malade 3.1.2 Blennorragie et ses séquelles d’infécondité chez l'homme Chez 'homme, infection commence sous forme d'une urétrite habi- tuellement symptomatique. Cependant, il n'est pas rare qu'elle reste ‘uette, particuigrement dans les régions ot la prévalence de la blennor- ragie est dlevée et le traitement insuffisant. Une infection ascendante peut toucher la prostate et les vésicules séminales. On ne connait pas bien Je mécanisme de P'atteinte de Pépididyme, mais on pense généralement quelle est due au passage rétrograde de Turine infectée & partir de Turétre, le long de la lumiére du canal déférent. On peut observer des spermatozoides anormaux, aussi bien lors d'une vésiculite chronique que d'une épididymite chronique, cette derniére pouvant s'uccompagner «une azoospermie par obstruction. On manque de données sur le reten- 1Btissement relatif des séquelles de blennorragie masculine sur la prévalence de l'infécondité. Cependant, on a récemment signalé, dans une région de faible fécondité et de forte prévalence de blennorragie, une fréquence Inés Glevée d’épaissssements épididymaires (27,3 %).* ‘Avant T'ére de la chimiothérapie efficace, on décrivait Papparition dune épididymite dans 17 & 30% des cas de blennorragie masculine; ‘mais cette complication est rare & présent dans les régions qui disposent de services sanitaires développés et accessibles et oit peut étre appliquée une antibiothérapie antigonococcique. 3.1.3. Association entre la gonococcie et l'infécondité en général En Pabsence dépreuves fiables, sérologiques ou autres, qu’on puisse utiliser plusieurs années aprés T'infection initiale, Vassociation entre infcondité et gonococcie doit étre établie par la comparaison simultanée des taux de prévalence de l'une et de autre dans plusieurs collectivités. On pourra obtenir des indices confirmatifs grice & Yanalyse par cohorte de Ia prévalence de Vinfécondité ou des taux de fécondité par age dans des collectivités ayant bénéficié d’un traitement de masse par la pénicilline contre le pian ou méme Ia gonococcie. On a pu déduire une association centre cette derniére et Vinfécondité par la comparaison & 'échelon des collectivités, entre, d'une part, des indices tels que les taux de prévalence de N. gonorrhoea trouvés lors d'enquétes, les taux signalés de blennorragie et C'urétrite, et les taux de sténose urétrale, et, d’autre part, des indica- teurs d'infécondité tels que le pourcentage de femmes sans enfants, les taux globaux de fécondité et la fécondité totale. Aryaet al. ont montré existence d'une corrélation étroite entre V'infécondité et 1a prévalence de la blennorragie dans deux collectivités, une ayant un taux dinfé- condité élevé et autre un taux faible (tableau 3).* Une corrélation analogue a également été démontrée en ce qui concerne I'épaississement de 'épididyme.* 4 Anya, O. Per at. Bull. Org. mond. Santé, 49 : 587-595 (1973). © OMS, Série de Rapport techniques, N° 262, 1963 © Anya, O. P, & Tam, S. R. Cortelates of venereal disease and fertility in rural Uganda, Document présenté& la réonion de printemps de la Medical Society forthe Siedy of Venereal Diseases, qui s'est tenue & Malte on avril 1975 (et fera Tobjet ‘ane publication). 4‘TABLEAU 3, FECONDITE ET PREVALENCE DF LA BLENNORRAGIE (CHEZ LES HOMNES ET LES FEMMES FAISANT PARTIE D'UN ECHANTILLON SALEATOIRE DE LA POPULATION DANS DEUX DISTRICTS DE UOUGANDA Tous alo- ‘Hommes Femmes Population ban fauete” Bicone (Ge (ssegantes Nombre de lotement Nombre de Ieolement Imes) Sgace ge’ paraonnes ef” Dersonnes de HEBEe Elanindss gonsrncen Seaninues gonorrhoea Disuiet sAnjole 059 ah 18 rua we 4 ‘icone Bete) * eee Diet do ts mw) tH HEI ‘decane 3.2. Maladies non vénériennes et infécondité 3.2.1 Tuberculose génitale On considére généralement que la tuberculose des organes de la reproduction est secondaire & des foyers extragénitaux, habituellement pulmonaires, mais il n'est pas rare que le foyer primaire soit guéri ou indécelable. Les trompes constituent 1a localisation initiale de la tuber- close génitale ; eur aspect macroscopique est le méme que dans d'autres formes de salpingite chronique. L’atteinte encométriale, qui se produit dans environ 50% des cas de salpingite tuberculeuse, est secondaire A celle de la trompe Chez la femme cette affection s'accompagne le plus souvent d’infécon- dité (presque toujours primaire) et d’aménorrhée. D’aprés les rares études cliniques réelisées en Afrique, Ia tuberculose génitale n'a proba- bblement qu’une importance étiologique relativement faible en ce qui concerne l'infécondité, 3.2.2 Infections du postabortum ou du post-partum obstruction tubaire peut tre consécutive & une salpingite pyogéne znon gonococcique. Nombre de séquelles d’avortement et de manceuvres obstétricales comportent des complications infectieuses pouvant parfois, provoquer une saipingite et une obstruction tubaire. Cette derniére, associge A une infécondité secondaire, peut done étre la conséquence dune salpingite gonococcique ou d'une infection non gonococcique survenue apres le dernier accouchement ou avortement. Selon les obser vations faites chez des femmes de pays développés, la lumigre et ta rmuqueuse des trompes ne sont habituellement pas touchées au début 15infections non gonococciques ; il se produit plutot une infection terstitille étendue avec épaississement et cedéme. Du fait de l'absence datteinte muqueuse, Ie risque d’obstruction devrait théoriquement étre moindre que dans ta salpingite gonococcique. Il n’est cependant pas certain que infection aprés accouchement ou avortement évolue de la méme maniére chez les femmes des pays en voie de développement. Celles-ci soufrent de diverses maladies endémi- ques et carences qui les rendent plus sensibles aux infections et & leurs séquelles. Un travail difficile et prolongé sans assistance obstétricale qualifige, de méme que des avortements provoqués par des personnes non compétentes, ont toutes les chances d’étre suivis d'infections pel- iennes sévéres. Ces femmes ont également moins de chances de rece- voir un traitement antibiotique précoce et intensif. Dans toutes les études qui ont comporté la recherche d’une obstruc- tion tubaire, il s'est révélé que ce phénoméne était la principale cause d'infécondité dans les régions afticaines situées au sud du Sahara, ainsi que dans d'autres régions oit la prévalence de I'infécondité est élevée. (On ne connait pas la fréquence de la salpingite aprés accouchement ou avortement dans les régions de l'Afrique situées au sud du Sahara, ni le risque d'infécondité qui en découle, mais le taux dinfécondité secondaire peut étre utilisé comme indicateur approximatif de Timpor- tance possible de ces infections, particuliérement si ’infécondité primaire reste faible. Il ne faut pas oublier cependant qu’une infécondité secon- daire avec obstruction tubaire peut également étre due & une infection gonococcique contractée pendant ou aprés Ia grossesse. 3.2.3 Autres infections Linfécondité tant masculine que féminine peut ére lige & un certain nombre d'autres maladies infectieuses. L’orchite ourlienne ou un trau- matisme testiculaire peuvent bien entendu provoquer une infécondité, ‘mais on estime que leur importance étiologique n’est pas trés grande. La filariose, Ia schistosomiase, et les infections & Chlamydia peuvent contribuer & I'infécondité chez homme (et peut-étre également chez la femme), mais leur role n’a pas encore été bien défini. Rien n'indique que l'infection & Mycobacterium leprae intervienne notablement dans Pinfécondité parmi les femmes, mais, d’aprés certaines indications, elle pourrait avoir un effet chez les hommes atteints de la forme lépromateuse. Rien n’a été publié sur association possible de P'infécondité maseu- line ou féminine avec la lépre dans les pays africains situés au sud du 16Sahara. Cependant, comme I'activité sexuelle des lépreux a été limitée par des facteurs culturels et sanitaies, il est peu probable que la maladie soit une cause importante dinfécondité, méme dans les régions de haute prévalence. Le role de Trichomonas vaginalis, qui a fait objet de nombreuses études, reste cependant incertain, On retrouve trés souvent ce micro- organisme dans l'appareil génital et Vinfection se transmet comme une maladie vénérienne : tout effet apparent pourrait aussi bien étre attri buable a la blennorragie. at A Autres affections On a souvent évoqué le réle d’un trouble thyroidien dans 'infécon- dité, mais il n’a jamais été signalé d’association ayant une importance pour la santé publique, Il existe certes des poches bien définies de goitre endémique en Afrique, et dans d'autres régions du globe, mais on ne dispose pas pour ces régions de données sur l'infécondité, les grossesses improduetives ou les couples sans enfants, Le réle des carences nutritionnelles ou alimentaires dans les modifi- cations hormonales n’a pas ét8 exploré, sauf dans des cas de carence extréme pendant une famine ou dans des conditions expérimentales. A Vheure actuelle, il y a peu d’indications directes en faveur d'une asso- ciation entre la malnutrition et des taux d’infécondité élevés. (On ne traitera pas ici des anomalies congénitales de l'appareil génital féminin, ni des facteurs endoctiniens et psychologiques entrainant une infécondité et des grossesses improductives méme s'ils comptent parmi les principales causes de stéilité ; en effet rien n’indique quils aient une importance particuliére dans les pays africains situés au sud du Sahara. 3.3. Affections jouant un role dans les grossesses improductives 3.3.1 Syphilis La syphilis entraine des grossesses improductives. Chez une femme infectée de Treponema pallidum, Vissue caractéristique de la grossesse est Vavortement spontané, au plus t6t au deuxitme trimestre, un foetus ‘macéré, un enfant vivant syphilitique ou un enfant sain ayant passivement. acquis des anticorps antisyphilitiques maternels et qui peut ultérieure- ‘ment présenter ou non des signes de syphilis patente. Plus 'infection est chronique, plusily a de chances pour que enfant soit sain et inversement. ‘Dans les régions oi Ion soupgonne la syphilis de jouer un grand rdle dans les grossesses improduetives, les résultats des études sérologiques aont souvent &é trés difficiles A interpréter en raison des réactions ceroisées dues & des infections & T'. pertinue (pian) et & T. carateum (Pinta), que Pon mestime pas généralement étre associées aux gros- sesses improductives. Les données disponibles et nos connaissances sur 'histoire naturelle de Ja syphilis ne nous permettent pas d’affirmer qu’elle joue un role dans Tétiologic de T'infécondité. Dans certaines collectivités, ott Vactivité sexuelle est intense entre partenaires multiples, introduction récente de Ja syphilis peut faire baisser les taux de fécondité par augmentation des ‘grossesses improductives. Lorsque la syphilis est fréquente dans une collectivité, il est probable que la blennorragie Vest aussi. Comme on Pa précédemment noté, les corrélations entre une sérologie positive pour la syphilis et Vinfécondit$ refletent probablement en réalité une corré= Iation de la blennorragie avec l'infécondité 3.3.2 Difficultés obstétricales Les difficultés obstétricales provoquent surtout des morts fettales tardives, mais rendent compte aussi de décés néonatals précoces. C'est le cas du travail prolongé ou entravé, de ’éclampsie, de 'accouchement trop rapide, d'une hémorragie importante, et d'autres complications de Paccouchement s’accompagnant d'un risque élevé pour le fetus. Les décts en cours d’accouchement par asphysie due & un travail protongé, cet les traumatismes obstétricaux liés & des difficultés mécaniques risquent Etre feéquents la ot: sont fréquents les bassins rétrécis. L’importance relative des difficultés obstétricales est d’autant plus grande que les services sanitaires sont moins accessibles ; elle doit étre considérable dans de nombreuses parties de I'Afrique oi Ies soins anténatals sont souvent quasi inexistants et ob la plupart des accouchements ont lieu domicile sans surveillance ni assistance qualifce Les traumatismes de lappareil génital, tels que déchirures du col ou Késions de endométre avec adhérences intra-utérines consécutives, peuvent provoquer ultérieurement un avortement spontané, tardif ou précoce. Ces traumatismes pourraient étre particuliérement fréquents dans les régions oit sont souvent pratiqués par des personnes non compé- tentes des avortements provoqués, mais rien ne prouve qu’ils contribuent de facon sensible aux grossesses improductives dans les régions d’Afrique situées au sud du Sahara. I en est de méme pour l'infibulation, qui entraine parfois des cicatrices étendues de Ia vulve et peut entraver le travail ; mais en ce qui concerne les grossesses improductives, les consé- quences n’ont pas été évaluées. 183.3.3 Infections non vénériennes La toxoplasmose, la maladie des inclusions cytomégaliques, Ia listériose, a brucellose, Ia rubéole et les rickettsioses constituent toutes des causes trés rares de grossesses improductives dans les pays non tropicaux oi on les a studiées et, & moins qu'une observation locale n’indique le contraire, leur importance dans les collectivités afticaines au sud du Sahara est sans doute faible également. Le role des infections & mycoplasmes n'a pas encore été déterminé. Le paludisme (Plasmodium falciparum) contribue indirectement 4 la mortalité foetale. Chez les femmes enceintes non protégées, la croissance du foetus peut étre perturbée et un travail prématuré déclenché ; en outre, des anémies hémolytiques graves sont fréquentes, 3.3.4 Autres causes Une anémie gravidique intense, due & une carence en acide folique ou en fer ou bien au paludisme, contribue & des grossesses improductives cen génant Ia croissance intra-utérine, en provoquant 1a prématurité, et méme 'avortement tardif ou la mortinaissance. Le réle de la malnutrition est mal défini. Elle peut intervenir dans les grossesses improductives en empéchant une croissance et un développe- ment satisfaisants des fillettes ou adolescentes qui sont de futures méres, si bien qu’elles ne peuvent atteindre la taille génétiquement déterminée et ont trés souvent des bassins étroits d’oit des difficultés mécaniques au cours du travail et un risque de décés périnatal. L'atteinte de la santé de la future mére, au cours de Venfance et de adolescence, par des infections répétées et la malnutrition peut également augmenter le risque qu'elle court de mettre au monde des enfants d’un poids insuffisant, Les hémoglobinopathies ne peuvent apporter qu'une faible contri- bution & la mortalité fetale; les homozygotes $ (hémoglobine SS) atteignent trés rarement I’age de procréer dans les conditions tropicales de I'Afrique et les hétérozygotes hémoglobine S/thalassémic ainsi que les hétérozygotes SC sont encore plus rares dans les pays oit Ie probléme se pose avee la plus grande acuité ; il en est de méme pour I'iso-immuni- sation rhésus, 3.4 Facteurs socio-culturels Les facteurs sociaux et culturels ne sont pas considérés comme des causes d'infécondité ou de grossesses improductives mais constituent des variables intermédiaires permettant la propagation des facteurs giques ou augmentant leurs effets. 19Le premier groupe de facteurs socio-culturels comprend ceux qui touchent au risque d’exposition & la grossesse. La migration saisonniére ‘ou temporaire des hommes qui vont souvent travailler loin de leur domicile pendant une grande partie de la semaine ou du mois a pour effet de réduire la durée de Ia cohabitation. L'instabilté de la situation ‘matrimonial et la polygamie peuvent également avoir des effets analogues ‘ais ce n'est pas toujours vrai: selon les modes de cohabitation, la fré- quence des rapports, et la présence de certaines causes étiologiques, leurs effets sur la fécondité peuvent étre soit inapparents, soit posiifs Le second groupe comprend les facteurs socio-culturels susceptibles d'accroitre le risque d’exposition aux causes d’infécondité et de grossesses improductives notées ci-dessus. Il est clair que les maladies transmises par voie sexuelle se propagent plus rapidement lorsque la structure sociale conduit & des unions instables ou & la prostitution ; en outre leur incidence augmente évidemment avec la fréquence de l'actvité sexuelle cou Ia multiplicité des partenaires. Ces augmentations de activité sexuelle sont souvent liées a la migration saisonniére ou permanente des hommes vers les zones urbaines, et Jeur retour au foyer dans des régions rurales, au service militaire, aux guerres et, historiquement, & la coloni- sation et Ia traite des esclaves. Le risque d'infection ou de Késion de appareil génital peut étre influencé par les pratiques locales concernant la naissance et le post- partum, T'utilisation de contraceptifs ou d’abortifs locaux et moins souvent par des opérations rituelles sur Pappareil génital telles que infibulation ou, rarement, la circoncision féminine. Il faut reconnaitre que les conséquences de ces différents facteurs ne vont pas toujours dans le méme sens. Ainsi, P'instabilité matrimoniale peut certes favoriser la propagation des maladies transmises par voie sexuelle ; en revanche, une femme qui n’a pas eu d’enfants avec son premier €poux pourrait en avoir un avec le deuxiéme si la cause de Pinfécondité était une azoospermie par obstruction chez le premier. Dans ce dernier cas, le changement de partenaire diminuerait le taux inkcondité. Liétude précédente montre clairement que certaines données démo- ‘graphiques peuvent permettre une identification présomptive des collec- tivités affectées, mais que, par elles-mémes, ces données ne définiront ‘pas fe probléme d’assez prés pour permettre Ia formulation de politiques de santé publique.4. METHODES DE RECHERCHES Dans les collectivités it il se pose, le probleme de T'infécondité doit done étre analysé sous Pangle de Vimportance relative de Yinféeondité primaire et secondaire, des grossesses improductives, et de la mortalité infantile. Les mesures de santé publique qui simposent peuvent étre trés différentes selon es résultats de la classification préliminaire du probléme ins, la distinction entre mortalité infantile ou grossesses improductives et infécondité aura des conséquences évidentes sur les soins ; mais de plus, la différenciation entre infécondité primaire et secondaire permettca parfois d’en découvrir les causes majeures, particuligrement chez les femmes. En effet, si Vinfécondité secondaire seule est élevée, la cause résidera probablement dans les séquelles d'infection aprés accouchement ou avortement. Si, par contre, linfécondité primaire et Vinfécondité secondaire sont également fréquentes, les séquelles de blennorragie sont tout aussi susceptibles de jouer un role important. 4.1. Terminologie La terminologie proposée dans ce rapport est simplement destinée A Sappliquer aux méthodes de recherche exposées dans les sections sui- vantes. Ces définitions visent un but pratique : recueillir des données de la fagon Ia plus simple et Ia plus fiable possible. Elles ne prétendent pas répondre aux besoins divergents des cliniciens, des épidémiologistes, et des démographes et aux utilisations classiques qu’ils en font. Les définitions pratiques suivantes, s'appliquant aux couples, sont proposées : 4) Infécondité primaire : la femme n’a jamais congu malgré la coha- bitation et exposition & la grossesse* pendant une période de deux ans 1b) Infécondité secondaire + la femme a précédemment congu mais est 15 %) et plusieurs autres a prévalence faible (par exemple <8 %). Des études sur la prévalence de la blennorragie s'intégrent aisément dans le plan des études épidémiologiques sur le terrain destinées & rechercher d'autres, associations, mais cela exige d'inclure un nombre plus important de collectivités. 4.5 Collecte et analyse des données La relation, par la malade, de symptémes évocateurs de certaines centités cliniques, telles qu'une infection du post-partum ou du post 28abortum et méme une inflammation pelvienne, survenues depuis deux ans ou plus risque d’étre incompléte et non fiable. On doit néanmoins inter- roger les malades en espérant (mais sans excés d’optimisme) pouvoir tinguer les cas d’ obstruction tubaire provenant d'une blennorragie et ceux qui résultent dune infection aprés accouchement ou avortement. Malgré toutes ces imperfections, on devrait obtenir des antécédents uniformisés de la part de tous les couples, aussi bien dans les études de eas que les études de cas avec témoins. Les renseignements suivants doivent étre recherchés: 4.5.1 Données @ recueilir chez toutes les femmes ASL Antécédents 4@) Données permettant d’identifier et de situer les individus et les couples: nom, ge, situation matrimoniale, domicile, groupe ‘ethnique, quelques données socio-€conomiques. b) Antécédents de grossesses: dates, issues (prématurité, morti- naissance & terme, aspect du fartus) ; si naissance vivante, lenfant est-il encore vivant ? 6) Imterventi liew & domi employés? 4d) Maladie fébrile éventuelle, au cours du post-partum (dernier accouchement). 6) Interventions et maladies lies & des avortements éventuels. ‘f) Autees interventions gynécologiques et chirurgicales, par exemple cliforeetomie, chirurgie pelvienne. ns éventuelles lors du dernier accouchement; a-til eu ‘ou dans un établissement spécialisé? instruments g) Tout autre épisode d'infection pelvienne: douleur pelvienne, pertes, fiévres, traitement, ete. 1) Antéoédents d’aménorrhée. i) Modes de cohabitation : si possible, existence et fréquence des rapports sexuels. J) Contraception : méthodes utilisées et durée d'utilisation, K) Allaitement en cours ? 1) Grossesses chez d'autres épouses du mari (mariages antérieurs, unions polygames). 294.5.1.2. Examen physique 4a) Taille, poids, épaisseur du pli cutané b) Lésions cutanées et muqueuses ©) Lymphadénopathie 4d) Région petvienne \ Tron recherche la syphilis i) lymphadénopathie inguinale ii) lésions cutanées et muqueuses iii) pertes vaginales iv) 6coulement cervical, cicatrices, uleération vy) examen bimanuel du bassin pour rechercher une sensibilité doutoureuse, des masses pelviennes, la mobili J silfon recherche la syphitis 4.5.1.3 Btudes de laboratoire 4a) Frottis cervical et culture pour rechercher Neisseria gonorrhoea. L’un des deux milieux de transport (milieu de Stuart ou milieu Trans- ‘grow) peut étre employé pour le transport et Pisolement du gonocoque. Avec le miliee de Stuart, n'utiliser que des écouvillons au charbon végétal pour prélever le matériel cervical. Les échantillons de culture doivent parvenir au laboratoire dans les 24 heures aprés le prélévement, car passé ce délai, on peut svattendre & trouver des résultats faussement négatifs. On peut également étaler le matériel sur des milieux sélectifs et incuber les boites de culture en atmosphére de gaz carbonique a aide de cloches & bougie, dans des étuves portatives.. b) Mest improbable que Trichomonas vaginalis joue un role impor- tant dans Viniécondité, mais cette éventualité n'est pas totalement écartée. Comme on ne dispose pas d’ observations suffisantes a cet égard et que le micro-organisme peut étre facilement mis en évidence par des épreuves simples, il faut le rechercher dans les pertes vaginales. (On pourra peut-ttre élucider ainsi son role dans T'infécondité.) Cependant, Pratilisation «un microscope (pour examiner In préparation humide) risquant d’étre impossible sur le terrain, on aura besoin d'un milieu de culture approprie (tel que le milieu de Feinberg-Whittington). €) Sérologie de la syphilis. Dans plusieurs régions d’Afrique oit Pon peut avoir A mener des enquétes sur l'infécondité, il existe des tréponé- matoses autres que la syphilis vénérienne qui peuvent rendre trés difficile T'interprétation des épreuves sérologiques, lesquelles, dans ces conditions, wapporteront sans doute pas d’informations trés utiles & l'étude. Néan- 30moins, lorsque ces épreuves sont capables de fournir des renseignements fiables (par exemple, lorsqu'l n'y a pas d'autres tréponématoses ou de probléme important de cet ordre), elles doivent étre entreprises. Quoique la syphilis soit rarement, sinon jamais, la cause @infécondité, une pré- valence élevée de tests sérologiques positifs constituerait un indicateur supplémentaire d'autres maladies transmises par la voie sexuelle. En outre, la syphilis est une cause de grossesses improduetives et si ces demniéres constituent un probléme, il faut recourir aux épreuves sérologiques qui comprendront, de préférence, au moins un test spécifique tel que Fimmunofluorescence aprés absorption (FTA-ABS) ou P'épreuve @hémagelutination de Treponema pallidum (PHA). ‘Un grand nombre des couples examinés dans les études sur le terrain nauront pas de problémes d'infécondité mais pourront en avoir sur le plan de la santé, Les responsables de ces études devront prendre des dispositions en vue dadresser ces sujets aux services compétents et de les faire traiter, D'une part, il importe au plus haut point, moralement, de faire en sorte que leurs problémes ne soient pas ignorés, et d’autre part, cette action doit aider & établir de bonnes relations avec Ia collecti- vilé intéressée. Les femmes infécondes nécessiteront un examen spécialisé supplémentaire 4.5.2 Données d reeueillir chez les hommes (On devra examiner tous les conjoints dans la totalité de Péchantillon, 4.5.2.1 Antécédenis a) Données permettant Cidentifier et de situer Ie sujet: nom, nom de la partenaire, age, situation matrimoniale, domicile, groupe ethnique, quelques données socio-économiques. 4) Enfants nés d'autres Epouses, durée de union actuelle, €) Antécédents découlement urétral. d) Antécédents de Iésions génitales (si 'on recherche la syphilis). 6) Existe-t un écoulement urétral actuellement ? 4.5.2.2 Examen clinique 4) Ecoulement urétral b) Etat des épididymes 6) Lésions génitales 314) Lymphadénopathie (Gi Pon recherche la syphilis 6) Lésions cutanges et muqueuses J voir section 4.5.1.3) 4.5.2.3. Examens de laboratoire a) Frottis urétral et culture pour rechercher Neisseria gonorrhoea (quil y ait ou non écoulement urétral visible). (Pour les techniques de culture, voir section 4.5.1.3.) 5b) Sérologie de la syphil 1.3.) (Sion recherche Ia syphilis, voir section 43 4.5.3. Etudes spéciales sur les couples reconmus inféconds 4) Partenaire féminine Si examen bimanuel a révélé Pexistence de masses tubo-ovariennes, une rétroversion utérine douloureuse fixée, etc., cocatrices d'une salpin- gite chronique, on peut présumer que la cause de Tinfécondité est une oblitération tubaire En l'absence de ces signes physiques, il faut effectuer une épreuve de pperméabilité tubaire, par insufflation de gaz carbonique. Une inflamma- tion tubaire contre-indique cette épreuve, qu’on évitera done en cas de palpation douloureuse des annexes. Si le gaz ne peut passer (c'est-d-dire Spreuve négative), Pobstruction tubaire est probable (mais doit étre confirmée par hystérosalpingographic, ce qui ne peut étre fait dans les, conditions d’enquétes sur le terrain) Si Fon suspecte Vorigine tuberculeuse de cette obstruction tubaire chez une nullipare, surtout en cas d’aménorthée, on peut faire une biopsie de Pendométre par curetage-aspiration au dispensaire, mais cette intervention doit étre effectuée dans la phase prémenstruelle du cycle, ce qui peut obliger & faire revenir la patiente. Un résultat négatif n’exclut pas, Ia encore, une salpingite tuberculeuse. }) Partenaire masculin Dans le cadre de Venquéte générale, on aura déja recucilli les anté- ccédents et pratiqué l'examen clinique des partenaires masculins d’unions infécondes. I serait souhaitable de pouvoir examiner soigneusement le sperme ‘obtenu par masturbation, colt interrompu ou dans un condom, en absence d’agents spermicides. Cependant, ces méthodes ne sont pas toujours acceptées méme chez les couples inféconds. 32