BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên: Lê Văn C Giới tính: nam
-Năm sinh: 2008 (16 tuổi)
-Địa chỉ: Xã Hiệp Tân, huyện Hòa Thành, tỉnh Tây Ninh
-Ngày NV: 14h25 ngày 28/3/2024
-Giường 5, Phòng 8.04, khoa Sốt Xuất Huyết, BV Nhi Đồng 1
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sưng đau ngón 3 tay trái+khớp gối trái
III. BỆNH SỬ
-Cách nhập viện 1 năm, ngón 3 tay trái bị sưng đau, hạn chế co duỗi, sau
khi bị trái bóng rổ va đập, không chảy máu, không rách da, em có dùng
thuốc cầm máu không rõ loại và chườm đá mỗi khi sưng và đau nhiều,
tình trạng sưng đau có thuyên giảm nhưng không hết hẳn, em không nhập
viện do thấy không sưng đau nhiều và nghĩ sẽ tự khỏi sau một thời gian
-Cách nhập viện 6 tháng, khớp gối trái sưng đau sau khi va đập, đi lại
bình thường nhưng hạn chế co gối, em có dùng thuốc cầm máu không rõ
loại và chườm đá mỗi khi sưng và đau nhiều, tình trạng sưng đau có
thuyên giảm nhưng không hết hẳn. Ngón tay và khớp gối sưng đau kéo
dài và ngày càng nặng->đến khám và nhập viện NĐ1
-Trong quá trình bệnh em không sốt, không đau đầu, không chảy máu
chân răng, không chấm xuất huyết, không đau bụng, không nôn ra máu,
không đi cầu ra máu hoặc phân đen, không tiểu máu, tiêu phân vàng đóng
khuôn 1-2 ngày/1 lần, tiểu vàng trong không rõ lượng,
-Tình trạng lúc nhập viện:
+Em tỉnh, da niêm hồng, môi hồng, chi ấm, CRT < 2, mạch quay rõ
+Sinh hiệu: Mạch 110 l/ph, Nhiệt độ: 37°C, Nhịp thở: 20 lần/ph, HA:
100/60 mmHg
+Khám: sưng đau ngón 3 tay trái+khớp gối trái
-Diễn tiến sau nhập viện:
+N1-N5: sưng đau và hạn chế co duỗi ngón 3 tay trái, sưng đau và hạn
chế co khớp gối trái, vẫn đi lại được, N2 N3 N4 truyền chế phẩm kết tủa
lạnh mỗi lần 6 túi, mỗi túi 50ml
+N6-N8: sưng và hạn chế co duỗi ngón 3 tay trái, sưng và hạn chế co
khớp gối trái, hết đau, đi lại bình thường
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
- Con 2/3, PARA 3003
- Em sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, không ghi nhận bất
thường sau sinh.
b. Phát triển tâm thần vận động:
 - Em học đến lớp 1 thì nghỉ
c. Dinh dưỡng:
- 3 cử/ngày, đủ rau thịt cá
d. Chủng ngừa:
- Tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
e. Dị ứng: chưa ghi nhận
f. Bệnh lý:
- Em được CĐ hemophilia A mức độ trung bình lúc 1 tuổi tại NĐ1 nhập
viện vì chảy máu chân răng, nồng độ yếu tố VIII 6%, nhóm máu B+. Từ
đó đến nay nhiều lần nhập viện vì xuất huyết khớp cổ chân, khớp gối và
được truyền yếu tố đông máu nhiều lần
-Năm 6 tuổi nhập viện vì XH não 3 lần tại NĐ1
2. Gia đình
-Có cậu, anh trai và em trai mắc Hemophilia A
V. KHÁM (5/4/2024)
1. Tổng trạng:
- Em tỉnh, tiếp xúc tốt, môi hồng, chi ấm, CRT < 2, mạch quay rõ.
- Da niêm hồng
- Không vàng da, vàng kết mạc mắt.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 100 l/p
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Nhiệt độ: 37oC
- Cân nặng: 36 kg; chiều cao 158 cm → BMI = 14.4 → Thể trạng gầy
2. Đầu mặt cổ
- Đầu cân đối, không biến dạng
- Họng sạch, niêm mạc miệng không sưng đỏ, không chảy máu răng,
nướu
3. Lồng ngực
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở
a. Khám tim
- Mỏm tim KLS IV, đường trung đòn T, diện đập 1x1 cm2
 - T1, T2 đều rõ: tần số 100 lần/p, không âm thổi.
b. Khám phổi
- NT: 20 l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rì rào phế nang đều 2 bên phế trường, không ran
4. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, không điểm đau, gõ trong khắp bụng.
- Gan, lách không to
5. Thần kinh
- Cổ mềm
-Không dấu thần kinh định vị
6. Cơ xương khớp
-Ngón 3 tay trái: còn sưng, không nóng, không đỏ, không đau, giới hạn
vận động gấp - duỗi
-Khớp gối trái: còn sưng, không nóng, không đỏ, không đau, giới hạn gấp
gối
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 16 tuổi, nhập viện vì sưng đau ngón 3 tay trái và khớp gối trái,
bệnh 1 năm qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
-Sưng đau ngón 3 tay trái, hạn chế gấp-duỗi
-Sưng đau khớp gối trái, hạn chế gấp gối
TCTT:
-Sưng đau ngón 3 tay trái, hạn chế gấp-duỗi
-Sưng đau khớp gối trái, hạn chế gấp gối
Tiền căn:
- Hemophilia A, nồng độ yếu tố VIII 6% lúc 6 tuổi
-Có câu, anh trai và em trai mắc Hemophilia A
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. HC xuất huyết
2. Tiền căn: Hemophilia A, định lượng yếu tố VIII 6%
VIII. CHẨN ĐOÁN
 1. Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết ngón 3 tay trái, khớp gối trái, mức độ
trung bình-Hemophilia A
2. Chẩn đoán phân biệt:
IX. BIỆN LUẬN
-Hội chứng xuất huyết: BN có sưng đau ngón 3 tay trái, giới hạn gấp-duỗi
và khớp gối trái, giới hạn gấp gối sau va chạm trên nền Hemophilia A
- Mức độ trung bình: BN xuất huyết ở ngón 3 tay trái, khớp gối trái,
không đau đầu, không xuất huyết da niêm, không xuất huyết răng miệng,
không đau bụng, không nôn ói ra máu, nước tiểu vàng trong, tiêu phân
vàng.
- Nguyên nhân xuất huyết:
+ Rối loạn đông máu huyết tương: nghĩ nhiều vì BN xuất huyết khớp sau
va đập, xuất huyết khớp nhiều lần, giảm sau khi truyền yếu tố đông máu
trên nền Hemophilia A->đề nghị aPTT
+ Rối loạn đông cầm máu ban đầu: không nghĩ, vì BN chỉ xuất huyết
dạng khối máu tụ tại khớp, không kèm chấm xuất huyết, mảng bầm->đề
nghị TPTTBMNV
- Nguyên nhân rối loạn đông máu huyết tương:
+ Hemophilia A bẩm sinh: Nghĩ nhiều vì BN xuất huyết khớp nhiều lần
từ 6 tuổi, được chẩn đoán hemophilia A, định lượng yếu tố VIII 6%
- Biến chứng:
+ Viêm bao hoạt dịch, hủy khớp: đề nghị CRP, SA và X-quang ngón III
tay trái, khớp gối trái
+ Kháng thể kháng yếu tố đông máu: đề nghị APTT hỗn hợp
X. ĐỀ NGHỊ CLS
-TPTTBMNV
-Nhóm máu
-aPTT, aPTT hỗn hợp
-Ion đồ
-AST, ALT, BUN, creatinin,
-CRP
- SA và X-quang ngón 3 tay trái, khớp gối trái
XI. KẾT QUẢ CLS
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên:
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
WBC 10.02 4.0-10.5 K/uL
#NEUT 6.22 1.5-4.5 K/uL
#EOS 0.2 0.05-0.8 K/uL
#BASO 0.07 0.02-0.12 K/uL
#LYMPH 2.98 1.5-4.5 K/uL
#MONO 0.55 0.15-1.3 K/uL
#IG 0.04
%NEUT 62.1 54-62 %
%EOS 2.0 1-3 %
 %BASO 0.7 0-0.75 %
%LYMPH 29.7 25-33 %
%MONO 5.5 3-7 %
%IG 0.4
RBC 6.31 4.1-5.1 M/dL
HGB 12.3 12.5-16.1 g/dL
HCT 40.3 36-47 %
MCV 63.9 78-95 fL
MCH 19.5 26-32 pg
MCHC 30.5 32-36 g/dL
RDW-CV 20.6
PLT 356 150-400 K/uL
%NRBC 0.0
- Hồng cầu: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ=> đề nghị
phết máu ngoại biên, hồng chầu lưới
- Bạch cầu: neutrophil tăng nghĩ có thể có tình trạng viêm bao hoạt dịch
hoặc viêm khớp
- Tiểu cầu: chưa ghi nhận bất thường
2. Phết máu ngoại biên
Bạch cầu
Số lượng bạch cầu 10.02 x103/uL
%Neutrophils 63
%Eosenophils 02
%Basophils 00
%Lymphocytes 30
%Monocyte 05
Hồng cầu
Hồng cầu Nhược sắc nhẹ
Kích thước, hình dạng thay đổi ++
Dị dạng ++
Hồng cầu kích thước nhỏ +
Tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu 356 x103/uL
3. Hồng cầu lưới
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
RET % 0.54% 0.5-2.0
RET # 0.0341 x106/uL
RET-He 23.0 Pg
IRF 1.9%
4. Nhóm máu: B+
5. aPTT, aPTT hỗn hợp
Tên xét nghiệm Kết quả
aPTT chứng 29.5s
aPTT bệnh nhân 105.9s
 aPTT hh trước ủ 97.4s
aPTT hh sau ủ 96.9s
aPTT hh chứng ủ 96.4s
6. XN sinh hóa
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
Na 140.8 135-145 mmol/L
K 3.7 3.4-5.1 mmol/L
Cl 104.8 95-105 mmol/L
Calci ion hóa 1.19 1.1-1.25 mmol/L
Ure 2.34 1.8-6.4 mmol/L
Creatinin 66.8 72-127 umol/L
Acid uric 689.0 214-428 umol/L
AST 26.0 <50 U/L
ALT 10.9 <50 U/L
LDH 613.3 <248 U/L
CRP 3.4 <5 mg/L
7. Siêu âm
-Siêu âm 29/3/2024: tổn thương xương đốt gần ngón 3 tay trái, có xâm
lấn mô mềm, có xuất huyết bên trong
-Siêu âm 3/4/2024: xuất huyết bao khớp gối trái và khớp ngón 3 tay
trái
8. X-Quang:

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Xuất huyết ngón 3 tay trái, khớp gối trái, mức
độ trung bình, biến chứng hủy xương-Hemophilia A có chất ức chế-Thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ nghĩ do thiếu máu thiếu sắc chưa
rõ nguyên nhân
XIII. TIÊN LƯỢNG: Trung bình
XIV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị cơn xuất huyết cấp:
- Mục tiêu cần bù: 10-20 IU/dL
Nồng độ yếu tố VIII cần truyền: 20*36*0.5 = 360 UI → 3 túi
- Đăng kí 3 túi chế phẩm kết tủa lạnh V = 50ml từ 1000ml máu toàn phần
nhóm máu B+ TTM XXV giọt/phút, truyền lặp lại sau 12h trong 1-2 ngày
tùy đáp ứng.
- Clopheramin 4mg 1 viên trước truyền
- Theo dõi sinh hiệu, triệu chứng ngứa, nổi ban, khó thở, sốt, lạnh run.
2. Điều trị hỗ trợ:
- Giảm đau bằng chườm lạnh, kê chi cao, bất động khớp. Vận động lại khi
bớt đau
- Paracetamol 500mg 1 viên x 2 lần (sáng, chiều)
3. Điều trị thiếu TMTS
-Folicfer 0.018g 2 viên x 2 lần ( sáng, chiều, uống xa bữa ăn)
-Vitamin C 0.1g 1 viên x 2 lần (uống cùng Folicfer)
-Dinh dưỡng: ăn thức ăn giàu đạm ( thịt đỏ, cá, trứng), vitamin C (cam,
quýt, cà chua), rau xanh đậm, hạn chế trà, cà phê, ngũ cốc, sữa