NV 5 — Bi LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERI/ kKL seemenkepetertzan enema toner [_Jeanrennmaupncero) [se rontsvscon) [sea ran nes Taporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap 1 ‘waft dllaporkan dalam waktu 2 X24 Jam sejak trjadt kasus kecelakaan ker)a 1 Dat Perr Nerja Wada Wr Pelabsana Peempston Nama ET. SAPANA RENCANA ULYA NPP NOW / Nemoe oases [Mew emer rok ya Sea 145 Ba Sanne Cha Kab, Fagen No Tels Ce RNEORT ABPIGLEL en ava tat Peso Ssnazinaneah i. - Manetenat Toucan nN ~ Toten BOM NIG/ Na. Paspor(WNAPRD ee co Trea as ii” anna aa amis nn tlepon Ril abs awa Cn. em Frown enn oe OETOSIEE seis Ptespaytaan oem ce iain copra 3. Upon event) ° Coase 4. Tempo nod inetaan sum as [leo tasitens bat temost jaca feelin sya Seang HMMS Pas, Gado. Kes, Chupa Tange Tenaga an feelstaan tose 32/8 LBA Lethmlved) jam 325 hee) le ain Ws PA Llsetrsm penempatan [_Jsesusshpenemestan _[_ ]slama peempatan near. 5 oan rorlogmadin ‘Passau bl sda rn lading aoc ro etaian poses arg ang | ROARING SEERA A Ret SS ra era oa {Shyshetha sana ie lomingdok da sas Hack eben terplesthetha ask buries ee ee rte ttombahlan é lmpirn terse! 6 hoetyang eer [econ t, span ngs Tomato = To Poutanen) = Tercera oie 2. AnonenPeniongan Pena ‘eis Fst 1) arent sean so aman Pema beasn, ban SEUTEANESTA, et Teaepoasi see penaloganperama— : [Jat va orang ara, ebuan MESES . ersyartan yng diperkan [7] Fetkop: ar posers BPs Ketenagaberaan Fetkop Kar Tad Penk (CP) bal NY Paspr bog WHA Fo] Formal Pendaoran roy aso Kost an but persaoran isn tert (hs untuk ats Kontak) ‘chumen pend ain aptla Sperkan ‘Dengan nays estan bohwe dla dav aerargan arg nye pai pads GPS Keenagaheraan alah bem dn bereda Membentan ama sercrbnrgnn tens eset pling ln 1 empat bet) hater pata BPI Ketenagateraaa memintanfermas ahs Agailacots yong SoeaN Dera, aya bere bertarctug Jawab esuiperaturan perundangan yang bea Iron nt dpeseution. Tear perma. is Keterogheroan car iedea Dia Teaga eta etemoat emear beg Pasa tape Keehn Fee 1) uesheemtn oleh vp org etre eet p40 so ereKK/PAK *jlamparenoptonPorenaogskodan dheahal orn as Dipindai dengan CamScannerOD x8 (APRA ASUS KEGLARARN ERA im Ketenagakeriaan St Ys teratesan semen epesertan Zirenmina uvahinuy _ Jeutonrererma upaniryy —_— E—Jiasstonsnts ion) (]reters anid) laporan Kasus Kecelakoan Kerja Tahap i ‘Wai dlaporkan dalam waktu 2X 24 Jam sonar reman Reskaoen a 5 ae Sciok pekeria dinyatakan sembuh, caeat, atau meninegal dunia 1. ata Persie era WadBh/ Wr Poana Penampstan tone oe INrINoWINama Pret se Hamat fine Semester Gh Tra NoTelesoy HP ee esemins / amnin 7 2. baa reser ” kone Todi Bam _— hoes Baan NUK Ne Pspr NAD sangsonmen Jens Pete baton po anaes 2. Tangs tectaon Buf (8un Waltehandanqnena Lolsctcim peremuten [Jsesush penemgatan — []scoma onempstnieetra ) {Renan pmesaan tea Rotana ae fonnae oon seb Cael apt saan Gat sebeen tres enol a Great seagate Indl erebtan 5 Tas Peganan remboyan ese marist | Pemntndon | Sanunon | Peeve don me satis an De | Giattinan | Transponasi | staan | ama sank | No.Retaring | Mama Retening [ani Wars Es 6 Gran scant J sun dre ph ar prawstan on stu snat errant ee) 5. xa was peer meninges can 1 / No, spor (WNA) Citi ews ria one dn tam wast ‘bata wal ano (ork wars anak bawah sia 1 thn) bt No Telepon/ WP & ema ‘ @ HbngancengananakPeens So | Merk anae telon mena is 28 tah bla bebe ber meh * (a 49. terarean sr it pe (Cijecctteterengo ote ksi ecatan es Format 30) [lista atin peeanttan {hertaa attyepegsttan dan perowatan [Eloseren sentra tan apa derlan Tagan aye aan ta Ga Gn ewan ae ie atone BPE KN luhbenar- Abs tayo bron a ea, [comer m sperrtaton ema hedsa Dinas Tenage tera Setemeat Dipindai dengan CamScanner7. Penyalangunaan kata peserta ini dapat tun sesuai dengan ketentuan hukum yang beriaks dan menjactanggung java anca Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerop0aaes 02004323 02004323 on0nese3 02008323, on034323 02008328, x00833 oz0nss23 2038328 o2eaeses 02028823, on0nese3 02024328 eacas323 02008323 ozonea2s 02008323, 02008523, en00s923 2098823 02008323 2008323 303 08923 02004323 ALOO SAPUTRA ALDO SAPUTRA ALO SAPUTRA Loo sapuTRA LOO SAPUTRA ALDO SAPUTRA ALDO SAPUTRA 08! AFRODI 208 AFRODL 0B: AFRCDI 6081 AFRCDI 2081 AFRODI 081 AFRCD! 2081 AFRODL BoB: AFRCD! 2081 AFROD! 81 AFROD! 2081 AFROD! 081 ArRCDI 081 AFROD! 081 AFROD! 8081 AFRO! 8081 AFROD! 12081 AFROD! (8051 AFRODI ‘808i AFRODI 081 AFRODI ‘8081 AFRODI oni AFRODL ‘8081 AFROD! ‘806! AFRODI asuk Kerja Macuk Kera Mask Kena Macuk era Masuk Kena Matuk Kerja Macuk Kea Masuk Kerja Maeuk Kea Masuk Kera suk Keg Macuk Kena Matuk Kena Manuk Kerja Mscuk Kena ntaouk Kea Matuk Ken Kes tseuk Kena ntaauk Kes 27/08/2024 ‘reyos/2008 erosr208 sovosy2czs swosr2024 oayosr2028 oavosr202 oosra0a4 osvosr2028 oosr202e ososv2028 oros2028 osas2024 yo/osi2028 as202 13/05/2024 avos2028 ys/osr2028 rovoss2008 vryes/a028 vev0s/2008 2ojasr2028 2028 22/08/2028 2av0s/2078 psvosvaaz 27082028 ‘osr2024 22005 osgss 081699 oenzse oass9 82815 cet0.18 orset6 orers7 ones orses9 072930 06s812 onasat 073501 073706 on1932 o7s039 onsri0 on3729 o736 ons79 073338 073926 O78 orstar orazss 072818 07399 732 erases 073629 073853 19.0807 reas 19.2645 182850 toss2e 192548 183722 193800 W73655 72357 193938 00810 weer mess 164013, apes 2v002s ye2823 vo0218 15782 079605 183036 wrest “183909 175518 190510 2ots04 192601 201820 192085 vra0as 290724 ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE evans ENGINE evans ENGINE enone ENGINE exo ENGINE evane ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE, ENGINE ENGINE ENGINE ENGINE ena Dipindai dengan CamScannerLokasi Kerja SURAT PERINTAH KERJA LEMBUR KANTOR PERWAKILAN = DISTRICT CIRUPA Tanegal + 12/06/2028 Keterangan Kerjatembur —:17:00-18:00 (1 nasa neanteantasarta Kompenast No x Name sob tne pmtaawoe | tam eiae§) Ups embur2) 1 02004248 Aldo Saputra Ambil Sparepart 2 |o2003777 Abdul Rahman, Ambil Sparepart 3 {02008323 Bobi Afrodi Ambil Sparepart « lozooas34 Ihsan Nur Fadi |Ambil Sparepart |Ls | | sn Mh dan am Wel ‘beat eh. yt setelah melakkan Wah eso Leb Seal dengan data yo idopathan da mesin absers eu teria yang tetcantum pada Sk Ketotuan Pemberian Upah embur Kantor Pekin bapa mb apabia dara james emus 1 (0 Rakes Dipindai dengan CamScannerBerita Acara Kronologis ‘Yong bertanda tangan dibawah ini, saya ‘Nama + Badrus Firmansyah Jabatan Head of District Service PT/SARANA KENCANA MULYA II, Raya Serang KM 14.5 Pasir Gadung, Kee. Cikupa, Kab. Tangerang Perusahaan ‘Alamat Perusahaan Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada; Hari Rabu Tanggal 12 Juni 2024 Pukul Was Lokasi Kevelakaan : Lingkungan Kerja ‘Yang menimpa tenaga kerja kami atas nama : Nama = Bobi Afrodi No. Kartu BPISTK = 22072558426 NIK KTP '3601321509930001 Jabatan Helper ‘Alamat sesuai KTP: Kp. Kadu Turus RT. 001/003 Sukasari, Kee. Pulosari, Kab. Pandeglang ‘Alamat Domisili _ : Kp. Cikupa RT.003/001 Kel. Sukamulya Kee. Cikupa, Kab. Tangerang Kantor Penempatan Kerja : PT. SARANA KENCANA MULYA Adapun kronologis kecelakaan sbb 1. Kecelakaan terjadi saat di Tempat Kerja ‘Alamat Tempat Kerja (Kantor): Kt Kec. Cikupa, Kab. Tangerang 2. Uraian Kronologis Kejadian Kecelakaan ngin melakukan proses muatan ke. abr kan ‘Yang Membuat, (ENCANA MULYA BPARTHMEN SERVICE KART! Zandatangan 4Stempel Nama beds Fmaneyat Jabatan sasdot outer Serie Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN HS. tanggal , saya yang bertanda tangan dibawah ini © Nama Lengkap + Badrus Firmansyah © Nomor Identitas (KTP) 3319011306950008 © Nama Perusahaan/Wadah/Jakon ¢ PT. SARANA KENCANA MULYA © Jabatan dalam Prshn/Wadal/Jakon Head of District Service * Nomor Telepon yang dapat dihubungi : ogsssosaaisa Dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Mewakili peserta BPSS Ketenagakerjaan, yaitu : Nama Peserta Bobi Ato + Nomor Identitas Kepesertaan '3601321509830001 Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS dalam menyediakan dan perlengkapan dokumen yang diperlukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap I. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan Pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan Trauma Center dalam mempergunakan data dan Informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4, Bersedia. menggantibiaya_perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan di kemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenamya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan scbagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku, Kota/Kab Tanggal Kab. Tangerang 3106/2024 (Tanda tangan dan/atau stempel perusahaan) Nama : INCANA IJLYA, (EN Sr RVICE ‘tan Dipindai dengan CamScanner\ KETUA RT. ..222.../ 24... KELURAHAN SUKAMULYA KECAMATAN CIKUPA KABUPATEN TANGERANG SURAT-PENGANTAR No.: §~ Rt. QZ LI BS Yang Bertanda tangati dibaw: Ketua RIQZ.. /@2f. Kelurahan Sukamulya Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama » Bopi, Afro Jenis Kelamin : Laki— Laki / Berempuere Tempat/Tgl. Lahir 1 PAndegrang AS. OF- A993. Warga Negara Agama Pekerjaan Alamat Asal Alamat Sekarang Kecamatan Cikupa Kabupaten Tangerang Bahwa nama tersebut diatas, berdasarkan keterangan akan mengurus Ld. ; Demikian Surat Keterangan ini dibuat, kepada pihak kelurahan Sukamulya dapat membantu dalam pembuatan surat — surat tersebut diatas dan atas kerja samanya kami Dipindai dengan CamScannerKETUA RT. 003 KELURAHAN SUKAMULYA KECAMATAN CIKUPA, KABUPATEN TANGERANG . SURAT KETERANGAN DOMISILI No: 470/36 /Ket.003-01/ (LOY. . Menerangkan dengan sebenarnya Kepada : Nama Jenis Kelamin aki-Laki/Perempuan Tempat Tgllahir LANGE 4 VET OF - $998. Warganegara : Indonesia Agama . ‘ Pekerjaan 2 .fSoryauron, swacta Alamat Asal + PULO San Kol . pareley larg, Alamat Sekarang = Kp. Ckupa Rt. 003/001 ° Kel. Sukamulya Kec. Cikupa Kab: Tangerang. Behwa nama tersebut diatas pada saat ini benar berdomisili di Rt. 003 Rw. 001 Kelurahan Sukamulya Kecamatan Cikupa Kasupaten Tangerang, fesembet Surat Keterangan ini Berlaku sampai dengan tanggal 2S A (Enam Bulan) yotonds tas cher Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan .. mulai di tanda tangani dan dikeluarkan surat ini. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebageimana mestinya. sukamutya, LE J: 2024 Tanda tangan Ketua RT, 003/001 Yang bersangkutan Iwarf Sanwani MZ Dipindai dengan CamScanner