US VISA APPLICATION

Name Ahmad Yusuf

Other Names Used

Marital Status Single

DoB (dd-month-yyyy) 22-12-1995

Place of Birth Surabaya

KTP No. 3526052212950003

Passport No. C8676310

City where Issued Jakarta
Issuance Date 22 Mar 2022
Expiration Date 22 Mar 2027

Home Address Dsn. Baban Utara RT.009/RW.005, Ds. Arosbaya

Full style as per ID card (KTP)
Kec. Arosbaya
Kab. Bangkalan
Home Phone No
Mobile No +6281217412487

 TRAVEL INFORMATION
Have you ever been in the U.S.? When?
Ye N
Pernahkah Anda berada di Amerika Serikat? Kapan?
s ✘ o
Have you ever been issued a U.S. visa? When?
Ye N
Apakah anda pernah memiliki US visa? Kapan?
s ✘ o
Have you ever been refused a U.S. visa, been refused or admission to the United State, or withdrawn
your application for admission at the point of entry?
Ye N
Apakah Anda pernah ditolak untuk US visa, ditolak ijin masuk ke Amerika Serikat, atau
menarik/membatalkan aplikasi Anda untuk penerimaan di loket masuk?
s ✘ o

 FAMILY INFORMATION
Father
Name Husein
DoB Almarhum
Mother
Name Hj. Miani
DoB 12-06-1966
Spouse
Name
DoB
City of Birth
Address

PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 1 of 6

  WORK / EDUCATION / TRAINING INFORMATION

Present Occupation Windam Hotel surabaya

Briefly Describe your Duties Housekeeping
- Cleaning room

 Where you previously employed?

Company Ratu Oceania Raya

Address
Phone No
Supervisor’s Full Name
To : 03 April 2019
Briefly Describe your Duties
Bintaro Trade Center Blok A2 No. 9-10, Bintaro Jaya Pondok Aren
South Tangerang City, Banten 15224
(021) 7450325
Ketut Wibawa
From : 21 September 2018
Utility Housekeeping

Company PT. Cipta Wira Tirta

Address
Phone No
Supervisor’s Full Name
To : 14 April 2020
Briefly Describe your Duties
Perkantoran Tanjung Mas Raya, Jl. Lenteng Agung Raya No.17,
RT.2/RW.1, Tj. Bar., Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 12530
(021) 22978686
Fifi Astuti
From : 06 January 2020
Utility Houskeeping

Company PT. Bernhard Schulte Ship Management

Address Rukan Sentra Pemuda, Jl. Pemuda No.61, RT.9/RW.3, Rawamangun
Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
13220
Phone No (021) 29617300
Supervisor’s Full Name Indra Roring
To : 16 January 2022 From : 22 March 2021
Briefly Describe your Duties Messman

PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 2 of 6

  Have you attended any educational institutions other elementary schools?

Name of Institution Address Course of Study To From

SMP Negeri 1 Jl. Raya Arosbaya No.
Arosbaya 1, Kec. Arosbaya, Kab. Academic 2010 2007
Bangkalan
SMA Negeri 1 Jl. Raya Arosbaya No.1,
Arosbaya Krampo, Tengket, Kec.
Arosbaya, Kabupaten Academic 2013 2010
Bangkalan, Jawa Timur
69151

 All Countries You have Entered in the last 5 Years :

Years List of countries

2018 China

2018 Japan

2019 Japan

2020 Spain

2020 French

2020 Germany

Present Passport Last Passport 2nd Last Passport 3rd Last Passport
No C8676310
City where Issued Jakarta
Issuance Date 22 Mar 2022
Expiration Date 22 Mar 2027

Present SBK Last SBK 2nd Last SBK 3rd Last SBK
No F 091417
City where Issued Surabaya
Issuance Date 11 Jan 2023
Expiration Date 23 Feb 2025

Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or charitable organization? Ye N
Apakah Anda anggota, berkontribusi, atau bekerja untuk organisasi profesional, sosial, atau badan amal? s ✘ o
PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 3 of 6
Do you have any specialized skills or training, including firearm, explosives, nuclear, biological, or chemical
experience? Ye N
Apakah Anda memiliki keahlian khusus atau pelatihan, termasuk senjata api, bahan peledak, nuklir, biologi, s ✘ o
atau ahli kimia?
Have you ever served in the military? Ye N
Apakah anda pernah bertugas di militer? s ✘ o
Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit, vigilante unit, rebel
group, guerrilla group, or insurgent organization? Ye N
Apakah Anda pernah bertugas, menjadi anggota atau terlibat dengan unit paramiliter, unit main hakim s ✘ o
sendiri, kelompok pemberontak, kelompok gerilya, atau organisasi pemberontak?

 Security and Background Information

Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable diseases of public
significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma
venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and others disease as determined by Department of
Health and Human Service) Ye N
Apakah Anda memiliki penyakit menular kesehatan masyarakat? (Penyakit Menular termasuk chancroid*, s ✘ o
gonore*, granuloma inguinale*, kusta menular, venereum lymphogranuloma*, sifilis* tahap menular, TBC
aktif, dan penyakit lain yang ditentukan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Masyarakat)
* jenis penyakit kelamin
Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of
yourself or other? Ye N
Apakah Anda memiliki gangguan mental atau fisik yang menimbulkan atau mungkin menimbulkan ancaman s ✘ o
bagi keselamatan atau kesejahteraan diri sendiri atau lainnya?
Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Ye N
Apakah Anda atau apakah Anda pernah menjadi pelaku narkoba atau pecandu? s ✘ o
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a pardon,
amnesty, or other similar action? Ye N
Pernahkah Anda ditahan atau dijatuhi hukuman karena pelanggaran atau kejahatan, meskipun s ✘ o
mendapatkan pengampunan, amnesti, atau tindakan serupa lainnya?
Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substance?
Ye N
Apakah Anda pernah melanggar, atau terlibat dalam konspirasi untuk melanggar, hukum yang berkaitan
dengan bahan-bahan yang dikendalikan?
s ✘ o
Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you
been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years?
Ye N
Apakah Anda datang ke Amerika Serikat untuk terlibat dalam prostitusi atau mewakili perdagangan yang
melanggar hukum atau Anda telah terlibat dalam prostitusi atau pengadaan pelacur dalam 10 tahun
s ✘ o
terakhir?
Have you ever been in involved in, or do you seek to engage in, money laundering? Ye N
Pernahkah Anda terlibat, atau apakah Anda berusaha untuk melakukan, pencucian uang? s ✘ o
Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the U.S. or outside the
U.S.? Ye N
Apakah Anda pernah melakukan atau bersekongkol untuk melakukan tindakan perdagangan manusia di s ✘ o
Amerika Serikat atau di luar Amerika Serikat?
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human
trafficking offense in the U.S. or outside the U.S. and have you within the last five years knowingly benefited
from the trafficking activities?
Ye N
Apakah Anda sebagai Suami/Istri, atau anak laki-laki, atau anak perempuan dari seseorang yang telah
melakukan atau bersekongkol untuk melakukan tindak perdagangan manusia di Amerika Serikat atau di
s ✘ o
luar Amerika Serikat dan apakah Anda dalam lima tahun terakhir secara sadar mendapatkan
manfaat/keuntungan dari kegiatan perdagangan manusia?
Have you knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has committed or conspired
to commit a severe human trafficking offence in the United States or outside the United States? Ye N
Apakah Anda secara sadar membantu, bersekongkol, dibantu atau berkolusi dengan seseorang yang telah s ✘ o
melakukan atau bersekongkol untuk melakukan tindak perdagangan manusia di AS atau di AS?
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while in
the U.S.? Ye N
Apakah Anda berusaha untuk melakukan tindakan mata-mata, sabotase, pelanggaran ekspor, atau s ✘ o
kegiatan ilegal lainnya selama di Amerika Serikat?

PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 4 of 6

Do you seek to engage in terrorist activities while in the U.S. or have you ever engaged in terrorist activities?
Ye N
Apakah Anda berusaha untuk terlibat dalam kegiatan teroris selama di Amerika Serikat atau apakah Anda
pernah terlibat dalam kegiatan teroris?
s ✘ o
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorist or terrorist
organization? Ye N
Pernahkah Anda atau apakah Anda berniat untuk memberikan bantuan keuangan atau dukungan lainnya ke s ✘ o
teroris atau organisasi teroris?
A you a member or representative of a terrorist organization? Ye N
Apakah anda anggota atau wakil dari organisasi teroris? s ✘ o
Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide?
Ye N
Apakah Anda pernah memerintahkan, menghasut, berkomitmen, membantu, atau berpartisipasi dalam
pembunuhan masal dengan alasan agama?
s ✘ o
Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture?
Ye N
Apakah Anda pernah melakukan, memerintahkan, menghasut, membantu, atau berpartisipasi dalam
penyiksaan?
s ✘ o
Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political
killings, or other acts of violence? Ye N
Apakah Anda berkomitmen, memerintahkan, menghasut, membantu, atau berpartisipasi dalam s ✘ o
pembunuhan di luar hukum, pembunuhan politik, atau tindakan kekerasan lainnya?
Have you ever engaged in the recruitment or the use of the child soldier? Ye N
Apakah Anda pernah terlibat dalam perengkrutan atau penggunaan tentara anak-anak dibawah umur? s ✘ o
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time,
particularly severe violations of religious freedom? Ye N
Apakah Anda, saat menjabat sebagai pejabat pemerintah, bertanggung jawab atau secara langsung s ✘ o
melaksanakan, setiap saat, terutama pelanggaran berat kebebasan beragama?
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of the population controls forcing
a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization
against his or her free will? Ye N
Apakah anda pernah terlibat langsung dalam pembentukan atau penegakan dari pengendalian populasi s ✘ o
memaksa seorang wanita untuk menjalani aborsi bertentangan dengan kebebasan pilihannya atau seorang
pria atau wanita untuk menjalani sterilisasi bertentangan dengan kebebasan keinginannya?
Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily tissue? Ye N
Apakah anda pernah terlibat langsung dalam transplantasi organ tubuh manusia atau jaringan tubuh? s ✘ o
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the U.S. or any other U.S.
immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means?
Ye N
Apakah Anda pernah berusaha untuk mendapatkan atau membantu orang lain untuk mendapatkan visa atau
untuk masuk AS atau keuntungan imigrasi AS lainnya dengan cara penipuan atau kesalahan yang disengaja
s ✘ o
atau cara lain yang melanggar hukum?
Have you ever withheld custody of the U.S. citizen child outside the U.S. from a person granted legal custody
by the U.S. court? Ye N
Pernahkah Anda ditahan hak asuh atas anak berwarga negara AS di luar AS dari orang yang mendapatkan s ✘ o
hak perwalian hukum oleh pengadilan AS?
Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Ye N
Apakah Anda memberikan hak memilih di Amerika Serikat yang melanggar hukum atau peraturan? s ✘ o
Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Ye N
Apakah Anda pernah meninggalkan kewarganegaraan Amerika Serikat untuk tujuan menghindari pajak? s ✘ o
Did you acquire your position using a recruitment/manning/crewing agency? Ye N
Apakah Anda menggunakan agen perekrutan / Manning / Crewing untuk mendapatkan posisi Anda? s ✘ o

I hereby certify, that the above information is, to the best of my knowledge and belief, true in every
particular.
Dengan ini saya menyatakan, bahwa informasi di atas adalah benar yang berdasarkan pengetahuan dan keyakinan
saya sebaik-baiknya.

Documents
5 pcs Photograph 5X5cm (white background)
Date:

Copy valid KTP Signatures of applicant:

PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 5 of 6

 Copy valid KK
Police Report - Missing Documents

PT. BSM Crew Service Center Indonesia Page 6 of 6