‫فهرست سرفصلاهی تدریس شده اصول خدمات‬

‫موضوع‬ ‫ردیف‬

‫کلیات بهداشت عمومی‪ ،‬مفاهیم سالمت و‬

‫‪1‬‬
‫بیماری‪ ،‬سطوح پیشگیری‬

‫عوامل اجتماعی مرتبط با سالمت‬ ‫‪2‬‬

‫مدیریت برنامه های تندرستی‬ ‫‪3‬‬

‫سیمای سالمت در جهان و ایران‬ ‫‪4‬‬

‫بهداشت برای همه و مراقبت های بهداشتی اولیه‬ ‫‪5‬‬

‫معرفی سیستم های جدید بهداشتی درمانی در‬

‫‪6‬‬
‫قالب نظام مراقبت های اولیه (‪)PHC‬‬

‫آموزش و ارتقای سالمت‬ ‫‪7‬‬

‫کلیات بهداشت محیط‬ ‫‪8‬‬

‫بهداشت حرفه ای‬ ‫‪9‬‬

‫کلیات ایمن سازی‬ ‫‪10‬‬

‫مروری بر واژه های رایج در بهداشت عمومی (‪)1‬‬ ‫‪11‬‬

‫مروری بر واژه های رایج در بهداشت عمومی (‪)2‬‬ ‫‪12‬‬

‫نقش سازمان های فراملی در توسعه بهداشت‬ ‫‪13‬‬

 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫مفاهیم سالمت و بیماری ‪ ،‬سطوح ری‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

 ‫اهدا ف‬
‫• انتظار می رود فراگیر پس از این درس قادر باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬تاریخچه مختصری از پزشکی ارائه دهد‪.‬‬
‫‪ .2‬تغییرات اخیر در مفاهیم و رویکردهای خدمات سالمت را شرح دهد‪.‬‬
‫‪ .3‬مفاهیم سالمت و بیماری را تعریف نماید‪.‬‬
‫‪ .4‬مفهوم پیشگیری را بیان نموده و برای سطوح پنج گانه آن مثال هایی را مطرح نماید‪.‬‬
‫‪ .5‬سطوح پیشگیری را با مراحل سیر طبیعی بیماری تطبیق دهد‪.‬‬
‫‪ .6‬غربالگری را تعریف و نمونه هایی از برنامه های غربالگری در نظام سالمت کشور را بیان نماید‪.‬‬
 ‫بش‬ ‫ن‬ ‫ا‬ ‫گ‬ ‫ن‬ ‫لی‬ ‫ح‬ ‫ت‬ ‫ک‬ ‫ش‬ ‫چ‬‫خ‬‫ی‬
‫اتر ه زپ ی ‪ :‬هدید یات =او ن ر ی ر‬
‫• پزشکی پیش از تاریخ (‪ 7‬هزار سال قبل)‪ :‬آمیخته ای از روش های تجربی‪ ،‬خرافات و جادوگری‪.‬‬
‫• تمدن های مناطق مختلف جهان‪ :‬به تدریج حکیمان سنتی و پزشکان؛ در ابتدا به شکل حرفه نبود‪.‬‬
‫ظهور حکیمان و پزشکان برجسته و پیشرفت های پزشکی‬ ‫•‬
‫ضوابط بهداشت همگانی و قوانین نظارت بر عملکرد و ارائه خدمات پژشکی (قوانین حمورابی)‪.‬‬ ‫•‬
‫ظهور دو رویکرد و فلسفه در خدمات پزشکی‪ :‬پزشکی درمانی (پاناسه آ) و پزشکی پیشگیری (هیژیا)‪.‬‬ ‫•‬
‫خرافه زدایی‪ ،‬رویکرد علت و معلولی به بیماری ها‪ ،‬گردآوری مقاالت بقراط‪ ،‬فرضیه مزاج های چهارگانه و ایجاد مراکز عظیم پزشکی‬ ‫•‬
‫• در ایران‬
‫• اهمیت بهداشت محیط (آب و خاک) در آیین زرتشت؛ سه نوع طبیب در اوستا (بهبود با استفاده از گیاه‪ ،‬کارد و کالم الهی)‪.‬‬
‫• دوران هخامنشی‪ ،‬حاذق ترین پزشکان مصری و یونانی در خدمت شاهان‪ ،‬ساخت دانشگاه جندی شاپور‪.‬‬
‫• دوران اسالمی‪ :‬ترجمه متون به عربی‪ ،‬تلفیق و تألیف کتب مهم توسط پزشکان برجسته‬
 ‫پزشکان برجسته ایرانی‬
‫زکریای رازی (صاحب کتاب الحاوی و طب منصوری و ‪ ،)...‬علی بن‬
‫علی اهوازی ارجانی (صاب کتاب الملکی)‪ ،‬ابوابراهیم اسماعیل جرجانی‬
‫(صاحب ذخیره خوارزمشاهی) و ابوعلی سینا (نابغه ای که فرهنگ پزشکی‬
‫شامل بیست و یک جلد به نام "قانون طب" فراهم آورد که موجب‬
‫نسخه دستنویس فارسی کتاب قانون که در موزه آرامگاه بوعلی در همدان‬ ‫ارتقای پزشکی ایرانی تا بلندمرتبه ترین درجات در قرون وسطی گردید)‪.‬‬

‫• دوران فطرت از صفویه تا قاجار‬

‫• رسوخ پزشکی نوین از عهد قاجار‬
‫• اعزام محصلین به خارج از کشور‪ ،‬تأسیس دارالفنون‪ ،‬ایجاد هیئت حفظ الصحه و موسسات صحیه‪ ،‬ورود پزشکان اروپایی‬
‫• تصویب قوانین در مجلس‪ ،‬ایجاد انستیتو پاستور و توسعه روش های علمی درمان بیماری ها‬
 ‫م‬ ‫س‬ ‫ک‬ ‫ی‬ ‫هی‬
‫ر مفا م و رو رداهی خدمات ال ت‬‫ی‬‫ی‬ ‫غ‬ ‫ت‬

‫• پیشرفت ها و موفقیت های پزشکی و درمان بسیار شگرف بوده اما کامل نیست !‬
‫• افزایش مستمر هزینه های مراقبت های پزشکی (از نیمه دوم قرن بیستم در بسیاری کشورها)‬
‫• افزایش طول عمر مبتالیان بیماریهای شدید با معجزه پزشکی جدید ولی افزایش و تحمیل هزینه بر جوامع‬

‫یک گرم پیشگیری‪ ،‬هم ارزش یک کیلو درمان است!‬

‫• اهمیت ویژه برنامه های ارتقای سالمت و پیشگیری در مراحل نخستین (پیش از ایجاد عوامل خطر)‬
‫• می توانند برای تمام گروه های جمعیتی مفید واقع شوند؛‬
‫• با ارتقای سالمت یا توانایی خودمراقبتی جامعه می توانند افزایش هزینه های درمان را متوقف کنند یا به حداقل برسانند‪.‬‬
 ‫هرچند که مرگ و میر ناشی از بیماری های ایسکمی قلبی از سال ‪ 1970‬افت شدیدی داشته است (کاهش‬
‫سود‬
‫‪ 30‬تا ‪ 50‬درصدی در برخی کشورهای توسعه یافته)‪ ،‬ولی در عمل هزینه ی درمان هر بیمار مبتال به ایسکمی قلبی‬ ‫اقتصادی‬
‫به دلیل هزینه ی تکنولوژی های جدید درمانی و تشخیصی به مراتب افزایش یافته است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬با توجه‬ ‫درمان؟‬
‫به هزینه ی تربیت تعداد متخصصین قلب و عروق رو به افزایش‪ ،‬سود اقتصادی کلی قابل چشم پوشی است‪.‬‬

‫• دالیل توجه و تأکید بر پیشگیری عالوه بر مزیت اقتصادی‪:‬‬

‫• کاهش رنج بیماری و معلولیت و ناتوانی ناشی از آن؛‬
‫• برخی بیماری ها یا آسیب ها تنها قابل پیشگیری هستند و قابل درمان نیستند‪.‬‬
‫)‪Healthy life expectancy (HALE‬‬
‫همچنان که پروفسور جفری رز در سال ‪ 1992‬به آن اشاره می کند‪" :‬بهتر است سالم باشیم تا اینکه بیمار باشیم یا بمیریم‪ .‬این ابتدا و انتهای تنها‬
‫دلیل واقعی و مکفی برای اهمیت پیشگیری در پزشکی است‪".‬‬
 ‫ بیماری و انوخویی‬، ‫سالمت‬
Health, Disease & Illness
 ‫سالمت (‪ )Health‬؟‬
‫• تعاریف مختلف ‪ +‬عدم توافق‬

‫• ساده ترین‪ :‬نبود بیماری‪ ،‬ناخوشی یا جراحت (توجه تنها به بعد جسمی)‬
‫• تعریف بر مبنای قدرت تطابق‪ :‬فرد سالم = دارای قدرت تطابق با شرایط‬
‫کدام تعریف‬ ‫• تعریف سال های اخیر (تعادل)‪ :‬سالمت = وضعیت تعادل بین فرد و محیط فیزیکی و اجتماعی‬
‫معتبر است؟‬ ‫• سال ‪ 1948‬سازمان جهانی بهداشت‪ :‬رفاه کامل جسمی‪ ،‬روانی و اجتماعی و نه فقط نبود بیماری‬
‫• آرمانی‪ ،‬تعریف نشده و غیر قابل دسترس‬
‫• سایر تعاریف‪ :‬برای مثال بر مبنای اقتصادی‪ ،‬فرد سالم = فرد مولد یعنی منشاء تولید درآمد‪.‬‬
 ‫تعریف سالمت از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت‬
‫• پس از جنگ جهانی دوم و با تشکیل سازمان ملل‪ :‬سالمتی به عنوان یک حق بشری و یک هدف اجتماعی‬
‫• تعریف سال ‪ 1948‬سازمان جهانی بهداشت بیش از همه مورد قبول است؛‬

‫"سالمتی برخورداری از رفاه کامل جسمی‪ ،‬روانی و اجتماعی‪ ،‬و نه فقط نبود بیماری و ناتوانی‪ ،‬است"‬

‫• در چند سال اخیر رفاه در بعد معنوی نیز به این تعریف اضافه شده است‪.‬‬
‫• هر چند که نقدهای زیادی از جمله‪ ،‬غیر واقع بینانه و آرمانی بودن بر این تعریف وارد است‪ ،‬ولی علیرغم این نقدها‪،‬‬
‫این تعریف آرمان مردم و هدف اجتماعی است که بایستی ملت ها برای آن بکوشند‪.‬‬
 ‫ابعاد سالمت‬
‫• جسمی‪ :‬قابل درک ترین و معمول ترین؛ عملکرد مناسب ارگان های بدن (به نسبت عینی)‬
‫• روانی‪ :‬تعادل روانی‪ ،‬واکنش مناسب به محیط و مشکالت و نداشتن بیماری روانی (بیشتر ذهنی)‪.‬‬
‫• اجتماعی‪ :‬ارتباط سالم با جامعه (بیشتر معیارها ذهنی)‪.‬‬
‫• معنوی‪ :‬افراد معتقد‪ ،‬سالمت بیشتری دارند‪.‬‬
‫ابعاد مختلف از هم جدا نیستند و با هم رابطه ای تنگاتنگ دارند‪.‬‬

‫• بیماری جسمی و افسردگی ؛رابطه دو طرفه‬

‫• اعتقاد به معاد = ساده کردن پذیرش مرگ و کاهش اضطراب‪.‬‬ ‫شما مثال بزنید‪:‬‬
‫• درد قفسه سینه به دنبال یک مشاجره‪ ،‬ممکن است فاقد مبنای پاتوفیزیولوژیک باشد‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با بیماری = بیماری‪ ،‬انوخویی‪ ،‬کسالت‬

‫اختالل در سالمت در حوزه ی‬ ‫❑ بیماری (‪ = )Disease‬دیدگاه پزشک‬

‫پزشکی (‪)Physical‬‬ ‫• به معنای نا – راحتی (‪)Dis-Ease‬‬
‫• اختاللی در فعالیت های بدن بوجود آمده باشد (پاتوفیزیولوژیک)‪.‬‬
‫• دارای عالئم (‪ )Signs‬و نشانه ها (‪.)Symptoms‬‬
‫اختالل در سالمت در حوزه ی‬ ‫❑ نا خوشی (‪ = )Illness‬دیدگاه فرد‬
‫ذهنی (‪)Subjective‬‬ ‫• حالت ذهنی فردی که احساس می کند حالش خوب نیست (احساس خوب نبودن)‪.‬‬
‫❑ کسالت (‪ = )Sickness‬دیدگاه جامعه‬
‫اختالل در سالمت در حوزه ی‬
‫• عبارت است از اختالل در فعالیت اجتماعی؛ یعنی نقشی که فرد در هنگام ناخوشی‬
‫عملکردی (‪)Functional‬‬ ‫ایفاء می نماید (عملکرد)‪.‬‬
‫ناخوشی (‪)Subjective‬‬ ‫کسالت (‪)Functional‬‬
‫پزشک به من گفته بیماری ‪ ...‬دارم؛‬
‫احساس ناخوشی می کنم؛ به دلیل‬
‫کسالت در محل کار حاضر نشدم !‬

‫در محاورات عامیانه و حتی در مواردی‬

‫در محاورات پزشکان این سه واژه با‬
‫تساهل به جای هم به کار می روند‪.‬‬

‫کدامیک را درمان می کنیم؟!‬

‫بیماری (‪)Physical‬‬
 ‫ل‬ ‫ی‬ ‫م‬ ‫پ‬ ‫ل‬ ‫ث‬ ‫م‬
‫هس گاهن یا ث ا ید و وژی؟‬

‫‪Agent‬‬ ‫نشان دهنده تعامل متقابل سه عامل میزبان‪ ،‬عامل بیماریزا و‬

‫محیط در تعیین علیت بیماری (بیشتر بیماری عفونی)‪.‬‬

‫در بیماری های غیر واگیر (حوادث یا بیماری های قلبی‬

‫عروقی)‪ ،‬نمیتوان عامل بیماریزای بخصوصی در نظر گرفت‪.‬‬

‫‪Environment‬‬ ‫‪Host‬‬
 ‫عامل خ رط‬
‫❖عامل خطر (‪:)Risk Factor‬‬
‫• عاملی است که وجود آن احتمال بروز بیماری را افزایش می دهد‪ .‬می تواند هر یک از موارد زیر باشد‪:‬‬
‫‪ o‬میکروارگانیسم (باکتری‪ ،‬ویروس‪ ،‬قارچ‪ ،‬پروتوزوا)‬
‫‪ o‬رفتار (سیگار کشیدن یا خشونت)‬
‫‪ o‬سبک زندگی (تغذیه نامناسب‪ ،‬بی تحرکی‪ ،‬استرس)‬
‫‪ o‬عوامل محیطی (آب‪ ،‬هوا‪ ،‬نور و ‪)...‬‬
‫‪ o‬عوامل اقتصادی‪ ،‬اجتماعی (تحصیالت‪ ،‬اشتغال‪ ،‬اعتیاد‪ ،‬جنسیت و ‪)...‬‬
 ‫طیف سالمت و بیماری‬

‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬ ‫بروز عوارض‬

‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
 ‫ی‬‫ب‬ ‫ع‬‫ی‬‫ب‬
‫سیر ی ماری‬ ‫ط‬

Onset of Usual time of

Exposure symptoms diagnosis
Pathologic
changes

Stage of Stage of Stage of clinical Stage of recovery,

subclinical disease disability or death
susceptibility disease

Natural History of Disease

 ‫ی‬ ‫گ‬‫ش‬‫ی‬
‫سطوح ری‬‫پ‬
Prevention Levels
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫مفهوم ری‬
‫• پیشگیری به مفهوم ساده = جلوگیری از به وجود آمدن بیماری‬
‫✓ شامل کلّیه اقدامات برای ریشه کنی‪ ،‬حذف‪ ،‬یا به حداقل رساندن بیماری و ناتوانی‪ ،‬یا اگر هیچ یک از این اقدامات‬
‫میسر نباشد برای آهسته کردن پیشرفت بیماری و ناتوانی‪.‬‬

‫این اهداف در واژه "پیشگیری"‬ ‫• حفظ و ارتقاء سالمت افراد سالم‪،‬‬

‫نیز گنجانده شده اند‪.‬‬ ‫• بازگرداندن آن به هنگام بیماری و‬ ‫• اهداف علم پزشکی‪:‬‬
‫درمان = پیشگیری از وضعی بدتر از وضع موجود‬ ‫• کاهش ناراحتی و رنج مردم‪.‬‬

‫• اقدامات برای دستیابی به این اهداف بسیار گسترده؛ یکی از طبقه بندی ها = سطوح پیشگیری‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫خالصه سطوح یا مراحل ری‬
‫• پیشگیری نخستین (‪:)Primordial‬‬
‫• جلوگیری از پیدایش و برقراری عوامل خطرزای بیماری‪.‬‬
‫• پیشگیری سطح اول یا اولیه (‪:)Primary‬‬
‫• پیشگیری از بروز بیماری در افراد سالم از طریق کنترل عوامل خطر‪.‬‬
‫• پیشگیری سطح دوم یا ثانویه (‪:)Secondary‬‬
‫• کشف به موقع و درمان زودرس بیماری قبل از ایجاد عالیم و نشانه های واضح بالینی‪.‬‬
‫• پیشگیری سطح سوم یا ثالثیه (‪:)Tertiary‬‬
‫• بازتوانی معلولیت ها و بازگرداندن آنان به جامعه جهت انجام فعالیت های اجتماعی و اقتصادی‪.‬‬
‫• اخیرا به پیشگیری سطح چهارم (‪ )Quaternary‬نیز به منظور خودداری از تحمیل اقدامات تشخیصی‬
‫درمانی غیرالزم به بیماران‪ ،‬نیز توجه گردیده‪.‬‬
‫از نظر مفهومی و کاربردی‪ ،‬همپوشانی قابل مالحظه ای بین این‬
‫سطوح وجود دارد که این همپوشانی به میزان زیادی به نوع بیماری‬
‫(و به مفهوم سیر طبیعی بیماری ها) بستگی دارد‪.‬‬

‫متخصصان پزشکی پیشگیری با تعیین مرزهای دقیق بین این سطوح موافق نیستند اما‬
‫این موضوع از اهمیت آن ها نمی کاهد‪.‬‬
‫به طور مثال ‪:‬‬
‫تامین مواد غذایی تکمیلی برای خانواده در مورد بعضی اعضای خانواده‪ ،‬پیشگیری سطح اول‬
‫و در مورد بعضی دیگر پیشگیری سطح دوم (درمانی) است‪.‬‬
 ‫م‬ ‫ی‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬ ‫ی‬ ‫س‬‫ن‬
‫خ‬
‫سطح ری ن = ری از ا جاد عوا ل خ رط‬
‫ت‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬

‫❑سطح پیشگیری نخستین‪ /‬ابتدایی‪ /‬بدوی (‪:)Primordial‬‬

‫• کلیه اقداماتی است که انجام می دهیم تا عوامل خطر (‪ ،)Risk Factors‬ایجاد نشوند یا رشد نکنند‪.‬‬
‫• مسئول انجام بیشتر مسئولین حوزه سالمت در جامعه (با هماهنگی های بین بخشی و جلب مشارکت مردم)‪.‬‬
‫• هدف‪ :‬عدم شکل گیری عامل خطر؛ برای مثال‪:‬‬

‫• جلوگیری از پیدایش و برقراری الگوهای اجتماعی‪ ،‬اقتصادی و فرهنگی زندگی که نقش آن ها در افزایش‬
‫خطر بیماری های مختلف‪ ،‬شناخته شده است و در نتیجه کاهش بروز بیماری‪.‬‬
‫• مداخله معطوف به پیشگیری از بروز عوامل خطر بیماریهای بزرگسالی در کودکان‬
‫• مداخله بر عوامل ایجاد آلودگی هوا‪ ،‬آلودگی صوتی و مانند آن‬
‫• بهبود شرایط اساسی زندگی (شامل آب‪ ،‬بهسازی‪ ،‬تغذیه‪ ،‬مسکن وحمل و نقل) در مناطق روستایی‬
 Primordial Prevention
of High Blood Pressure
in Childhood

‫• پیشگیری از بروز عوامل خطر‬

‫فشارخون در کودکی‬

=
‫• پیشگیری ابتدایی از بیماری‬
)‫فشارخون (بیماری بزرگسالی‬
‫در دوران کودکی‬
(SSB =
Sugar-sweetened
beverages)
Bonita Falkner. Hypertension. Primordial Prevention of High Blood Pressure in Childhood,
© 2020 American Heart Association, Inc.
Volume: 75, Issue: 5, Pages: 1142-1150, DOI: (10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14059)
 ‫مثال اهی از پیشگیری ابتدا یی‬
‫• ‪ -1‬بهسازی محیط‪:‬‬
‫• در تمام اقدامات بهسازی محیط‪ ،‬هدف عدم شکل گیری عوامل خطر مثل آالینده های هوا‪،‬‬
‫آب و خاک است‪.‬‬
‫• ‪ -2‬افزایش دانش و آگاهی‪:‬‬
‫• پایین بودن سطح دانش و آگاهی و سواد سالمت‪ ،‬زمینه ساز شکل گیری بسیار عوامل خطر می گردد؛‬
‫• آگاهی و دانش موجب انتخاب سبک زندگی سالم‪ ،‬تغذیه و الگوهای رفتاری صحیح است‪.‬‬
‫• ‪ -3‬ریشه کنی بیماری ها‪:‬‬
‫• در مواردی مانند آبله که سرانجام آخرین نمونه های میکروارگانیسم از بین رفته‪ ،‬پیشگیری سطح‬
‫ابتدایی انجام شده (مراحل قبل از ریشه کنی و واکسیناسیون جزو این سطح نیستند)‪.‬‬
 ‫?‪Primordial Prevention‬‬ ‫شما پاسخ دهید‪:‬‬
‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬ ‫بروز عوارض‬

‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
 ‫ی‬‫ب‬ ‫ط‬‫خ‬ ‫م‬ ‫ا‬ ‫ع‬ ‫ی‬ ‫ت‬ ‫ی‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬ ‫ی‬ ‫ی‬‫گ‬
‫ح ر اولیه = ر از بد ل و ل ر هب ماری‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬ ‫ط‬‫س‬

‫• پیشگیری اولیه‪ /‬سطح اول (‪:)Primary‬‬

‫• کلیه ی اقداماتی است که انجام می دهیم که ریسک فاکتور تبدیل به بیماری ‪ /‬اختالل‬
‫یا حادثه نشود‪.‬‬

‫• مجریان این نوع پیشگیری‪ ،‬آحاد مردم‪ ،‬کادر سالمت و مسئولین جامعه هستند‪.‬‬

‫• هدف جلوگیری از ایجاد بیماری است؛‬

‫• در این مرحله در حالی که عامل خطر وجود دارد‪ ،‬یا باید آن را از بین‬
‫ببریم یا آن را کنترل و یا تعدیل نماییم‪.‬‬
‫• مداخله ‪ /‬کنترل عوامل خطر در مرحله پیش بیماریزایی‬
‫• تمام اقداماتی که به منظور حفظ سالمتی افراد سالم و جلوگیری از بروز بیماری در آن ها صورت‬
‫می گیرد‪:‬‬
‫تدابیر ارتقای بهداشت‬ ‫• ارتقاء آگاهی های بهداشتی مردم (اجتناب از عوامل خطر)‬
‫عمومی‪/‬ارتقای سالمت‬
‫• قطع زنجیره انتقال (منبع‪ ،‬مخزن‪ ،‬وسایل انتقال ‪)...‬‬
‫• اقدامات مناسبی به منظور بهبود وضع آبرسانی‪ ،‬نظارت بر امر تهیه اغذیه عمومی‪ ،‬بهبود وضعیت تهویه اماکن‬
‫عمومی و امثال این ها‬
‫• جداسازی بیماران مسری و قرنطینه کردن تماس یافتگان‪ ،‬به منظور قطع زنجیره انتقال در بعضی از بیماری ها‬
‫حفاظت اختصاصی‬ ‫• پروفیالکسی با ایمنسازی (فعال‪ ،‬انفعالی) و کموپروفیالکسی‬
 ‫ط‬‫س‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫مثال اهیی از ری ح اول‬
‫• سه راهکار اصلی برای پیشگیری اولیه وجود دارد‪:‬‬
‫• ‪ -1‬از بین بردن و حذف عامل خطر‪ :‬برای مثال استفاده از مواد ضد عفونی کننده سطوح برای از بین بردن عوامل‬
‫بیماری زا‬
‫• ‪ -2‬استفاده از وسایل محافظتی‪ :‬باعث جلوگیری از مواجهه فرد با عامل و در نتیجه عدم بروز بیماری‬
‫• وسایل محافظتی فیزیکی (مانند ماسک‪ ،‬گان‪ ،‬عینک دندانپزشکان و تکنسین لیزر درمانی‪ ،‬لباس های آتش نشانی‪ ،‬مواد‬
‫محافظت پوست)‬
‫• ‪ -3‬مصون کردن افراد در مقابل عامل خطر‪ :‬افراد با عامل خطر مواجهه دارند ولی با روش هایی مانند‬
‫واکسیناسیون فرد در برابر بیماری ایمن می گردد‪.‬‬
‫• در پیشگیری اولیه آگاهی از مرحله پیش از بروز عالئم بالینی‪ ،‬از جمله عامل بیماری زا‪ ،‬میزبان و محیط زیست‬
‫ضرورت دارد‪.‬‬
‫• امروزه پیشگیری اولیه در بیماری های مزمن از‬
‫قبیل بیماری قلبی ـ عروقی‪ ،‬پرفشاری خون‬
‫و سرطان نیز کاربرد دارد و براساس حذف یا تغییر‬
‫عوامل خطر زای بیماری ها است‪.‬‬
‫• پیشگیری از بیماری های مزمن بر پایه آگاهی‬
‫از چند عاملی بودن علت آن ها و بنابراین‬
‫مستلزم مجموعه ای از مداخالت است‪.‬‬

‫• پیشگیری سطح اول = کنترل عوامل خطر در مرحله پیش از بیماریزایی‬

 ‫ط‬‫س‬
‫ری ح اول‪-‬ادامه‬‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬

‫• سازمان جهانی بهداشت‪ ،‬برای پیشگیری اولیه از بیماری های غیر واگیر با عوامل خطر زای مشخص دوخط مشی را‬
‫توصیه می کند‪ .‬این دو غالبا مکمل یکدیگرند‪.‬‬
‫‪Population (Mass) Strategy‬‬ ‫• الف) راهبرد جمعیتی (همگانی)‬
‫✓برای تمام جمعیت؛ باهدف کاهش متوسط خطر جمعیت و بدون توجه به سطوح خطرات فردی؛‬
‫• مثال بررسی ها نشان داده اند که حتی مختصر کاهش درمیزان فشارخون و یا سطح کلسترول سرم در جمعیت باعث کاهش میزان‬
‫بروزبیماری های قلبی ـ عروقی خواهد گردید‪.‬‬
‫‪High - risk Strategy‬‬ ‫• ب) راهبرد گروه های پرمخاطره‬
‫✓انجام مراقبت های پیشگیری برای اشخاص در معرض خطر باالتر برای بیماری خاص؛‬
‫• مستلزم شناسایی افراد در معرض خطر باال با استفاده از روشهای بالینی مناسب و محافظت آنان است‪.‬‬
 ‫?‪Primary Prevention‬‬ ‫شما پاسخ دهید‪:‬‬
‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬ ‫بروز عوارض‬

‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
 ‫ی‬‫ب‬ ‫ی‬ ‫ت‬ ‫ی‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬ ‫ن‬ ‫ی‬ ‫ی‬‫گ‬
‫ح ر اث وهی = ر از بد ل ماری هب عارضه‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬ ‫ط‬‫س‬

‫• پیشگیری ثانویه‪:‬‬
‫• عوامل بیماریزا روی فرد اثر گذاشته و روند پاتوفیزیولوژیک بیماری شروع شده‬
‫ولی در مرحله پیش بالینی است‪.‬‬

‫• کلیه ی اقداماتی است که انجام می دهیم تا بیماری‪ ،‬اختالل یا حادثه ی پدید آمده‬
‫به موقع تشخیص داده شود و به موقع درمان یا مدیریت شود تا عارضه نگذارد‪.‬‬

‫• مجریان این نوع پیشگیری‪ ،‬آحاد مردم‪ ،‬کادر سالمت و مسئولین جامعه هستند‪.‬‬
‫• اغلب با استفاده از روش های غربالگری انجام می شود (گاه در سطح کل جمعیت و گاه در افراد پر خطر)‬
‫• در اجرای مفید و موثر هر برنامه پیشگیری نوع دوم‪ ،‬دو اصل اساسی وجود دارد‪:‬‬
‫‪ -1‬وجود روشهای صحیح و بی خطر برای کشف بیماری در مراحل اولیه و قبل از بروز عالئم بالینی‬
‫‪ -2‬در دسترس بودن روش درمانی موثر‪.‬‬

‫درمان به موقع یک مورد بیماری عفونی (پیشگیری نوع دوم) می تواند با‬
‫حذف مخزن زنجیره انتقال را نیز قطع نماید لذا دیگران را از ابتالء به‬
‫بیماری محافظت می کند (پیشگیری اولیه)‬
 ‫مثال هایی از پیشگیری سطح دوم‬
‫‪ -1‬غربالگری دیابت در افراد پر خطر (دارای سابقه فامیلی یا نمایه توده بدنی بیش از ‪ )25‬از ‪ 30‬سالگی با قند خون ناشتا یا‬
‫‪ HbA1c‬و غربالگری در کل جمعیت از ‪ 45‬سالگی صرف نظر از داشتن عامل خطر‪.‬‬
‫‪ -2‬غربالگری سرطان دهانه رحم با آزمایش پاپ اسمیر یا آزمایش ‪( HPV‬از تغییرات سلولی تا عالئم زمانی بین ‪ 5‬تا ‪15‬‬
‫سال‪ ،‬در مراحل اولیه به راحتی قابل درمان)‪.‬‬
‫‪ -3‬غربالگری نوزادان (کم کاری تیروئید و فنیل کتونوری)‬
‫‪ -4‬غربالگری کودکان ‪ 4‬تا ‪ 6‬سال قبل از ورود به مدرسه از نظر تنبلی چشم (درمان پیش از ‪ 6‬سالگی به سادگی با بستن چشم)‬
‫‪ -5‬غربالگری دمانس در سالمندان با استفاده از پرسشنامه مینی تست دمانس انجام می شود‪.‬‬
 ‫?‪Secondary Prevention‬‬ ‫شما پاسخ دهید‪:‬‬
‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬
‫بروز عوارض‬
‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
‫سطح پیشگیری اثلثیه = پیشگیری از پیشرفت یا ماندگار شدن عارضه و تبدیل آن هب انتوا ین‬

‫• پیشگیری ثالثیه‪:‬‬
‫• کلیه ی اقداماتی است که ما انجام می دهیم تا عارضه ی ایجاد شده کهنه و‬
‫ماندگار نشود و معلولیت و ناتوانی ایجاد نگردد‪ ،‬یا اگر هم ایجاد شد آن را‬
‫بازتوانی یا توانبخشی نماییم‪.‬‬

‫• مسئولین اجرایی در این نوع پیشگیری توانبخشان و مدیران سالمت جامعه‬

‫هستند‪.‬‬
 ‫• هدف پیشگیری سطح سوم کاهش پیشرفت یا عوارض بیماری است‪.‬‬
‫• شامل‪ :‬اقدامات در دسترس برای کاهش یا محدود کردن نقص عضو یا ناتوانی و به حداقل رساندن رنج و‬
‫آسیب ناشی از بیماری و ارتقای قدرت تطابق بیمار با حاالت غیر قابل درمان‪.‬‬

‫برخالف پیشگیری سطح اول و دوم که به ترتیب از بروز و شیوع بیماری ها می کاهند این‬
‫نوع پیشگیری‪ ،‬صرفا باعث کاهش شدت عوارض و محدود کردن نقص عضو حاصله می گردد‪.‬‬

‫❖ تمایز بین پیشگیری سطح سوم و درمان ‪ ،‬معموال مشکل است چون یکی از اهداف اصلی درمان بیماری های مزمن پیشگیری از‬
‫بازگشت و عود آن است (مثل استفاده از بتا ـ بلوکر برای کاهش خطر مرگ در بیمارانی که از انفارکتوس میوکارد نجات یافته اند)‪.‬‬
 ‫?‪Tertiary Prevention‬‬ ‫شما پاسخ دهید‪:‬‬
‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬
‫بروز عوارض‬
‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
‫سطوح یا مراحل پیشگیری‬
‫مدیریت بیماری های مزمن توانبخشی افراد با بیماری‪ /‬آسیب برای کاهش‬
‫عوارض (بازتوانی حرفه ای برای بازگرداندن فرد به کار پس از آسیب)‪.‬‬
‫جمعیت تحت تأثیر؟‬
‫میزان تأثیر؟‬
‫ارزیابی سالمت و غربالگری‪ ،‬از بیماری‪ /‬اسیب زمانی که‬
‫مواجهه با عامل خطر رخ داده ولی در مراحل زودرس پیش‬
‫بالینی پیشگیری می کند‪.‬‬

‫ارتقای سالمت‪ ،‬خدمات مشاوره و آموزش‪ ،‬عوامل‬

‫خطر منجر به بیماری‪/‬آسیب را هدف قرار می دهد‬
‫(قوانین کمربند ایمنی یا واکسیناسیون)‬

‫سیاست های اجتماعی و اقتصادی موثر بر‬

‫سالمت را هدف قرار می دهد‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬
‫سطوح ری رد ف سالمت و ماری‬
‫ی‬‫ب‬ ‫ی‬‫ط‬ ‫پ‬
‫برای مرور‬
‫آموخته ها‬
 ‫غی‬ ‫ص‬ ‫ي‬ ‫خ‬ ‫ش‬ ‫ت‬ ‫ي‬ ‫م‬‫ح‬ ‫ت‬ ‫ط‬‫س‬ ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫ن‬
‫ری ح چهارم = وخودداری از ل اقدا مات ی ردما ی رالزم‬
‫• واژه ی جدیدی برای مفهوم قدیمی اول آسیب نرسان (‪)First, do not harm‬‬
‫• جاموله پیشگیری سطح چهارم به این صورت تعریف کرد‪:‬‬
‫• اقدامات انجام شده برای تعیین بیمار در خطر اقدامات تشخیصی درمانی بیش از حد الزم که او را از تهاجم طبی جدید‬
‫حفظ کرده و مداخالتی را برای وی در نظر بگیرد که از نظر اخالقی قابل قبول باشد‪.‬‬
‫• گروه هدف‪ :‬پزشکان و سایر دست اندرکاران اقدامات تشخیصی درمانی‪.‬‬
‫• موضوع آن‪ ،‬پیشگیری از آسیب های ناشی از خدمات غیرضروری پزشکی شامل اقدامات تشخیصی‪ ،‬درمانی‬
‫و پیشگیرانه‬

‫• خدمات غیرضروری به هر نوع خدمتی گفته می شود که یا مؤثر نیست یا آسیب ناشی از آن بیشتر از تأثیر آن است‪.‬‬
 ‫پیشگیری سطح چهارم = پیشگیری از اقدا مات اضا یف‬
‫• پیشگیری سطح چهارم ‪:‬‬
‫• حذف کلیه اقدامات بهداشتی‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬درمانی و مدیریتی اضافه را پیشگیری سطح چهارم می گویند‪ .‬مسئولین اصلی‬
‫اجرایی در اینجا‪ ،‬کادر بهداشتی درمانی و مدیران بخش های مختلف هستند‪.‬‬

‫❖ مثال هایی از اقدامات اضافی‪ /‬غیر ضروری‪:‬‬

‫‪ o‬آنتی بیوتیک برای بیماری ویروسی‪ ،‬سفالوسپورین نسل سوم برای سینوزیت‪ ،‬استفاده نابجا از کورتیکواستروئید‬

‫‪ o‬استفاده زودرس از روش های تشخیصی تهاجمی در اولین مراجعه بیمار با سوزش سردل‪ ،‬انجام سی تی اسکن یا‬
‫ام آر آی در سردردهای بدون عارضه‬
‫✓ برخالف سه سطح پیشگیری قبلی که بر اساس سیر‬
‫طبیعی بیماری بوده و یک ماهیت ترتیب زمانی‬
‫داشتند‪ ،‬پیشگیری سطح چهارم مفهومی بر مبنای‬
‫روابط بین پزشک و بیمار است‪.‬‬

‫✓ ولی در عین حال در رابطه با اقدامات مرتبط با‬

‫سطوح پیشگیری اول‪ ،‬دوم و سوم نیز مطرح است‪.‬‬

‫• جایی که فرد بدون این که بیمار باشد‪ ،‬احساس ناخوشی‬

‫می کند‪ ،‬یک جایگاه مهم پیشگیری سطح چهارم‬
‫است؛ هرچند این افراد تنها مخاطبین پیشگیری سطح‬
‫چهارم نیستند‪.‬‬
‫• هنگامی که مردم معاینه و درمان می شوند اثرات ناخواسته این‬
‫مداخالت‪ ،‬اجتناب ناپذیر است و مداخالت پیشگیری هم‬
‫مستثنی نیستند‪ .‬به عبارت دیگر پیشگیری سطح چهارم‪ ،‬در همه‬
‫اقدامات بالینی و سالمتی از جمله همه انواع پیشگیری اهمیت‬
‫دارد‪.‬‬
‫• عامل خطر جدید‪:‬‬
‫• رسیدن به تشخیص مثبت کاذب‪ ،‬و مواجهه با آبشار‬
‫اقدامات پیگیرانه بعدی‪ ،‬می تواند به کیفیت زندگی‬
‫افراد سالمی که تحت بررسی های سالمتی یا دیگر‬
‫اشکال غربالگری قرار می گیرند‪ ،‬آسیب بزند‪.‬‬
‫برای مثال اگرچه در حوزه پیشگیری سطح اول‪ ،‬ایمن سازی با واکسن ها از اهمیت زیادی در ارتقاء سالمت برخوردارند‪ ،‬اما در برخی‬
‫موارد نیز ممکن است زیان های چشمگیری ر ا به همراه داشته باشند‪.‬‬
‫در حوزه پیشگیری سطح دوم‪ ،‬می توان به بررسی های عمومی سالمتی اشاره کرد که توسط مردم انجام می شوند‪ .‬این بررسی ها ابتال و‬
‫میرایی و خطر کلی بیماری هایی مانند بیماری ها ی قلبی عروقی یا سرطان را کاهش نمی دهند‪ ،‬اما نسبت باالیی از جمعیت ها فکر‬
‫می کنند که باید تحت آزمایشات روتین پزشکی قرار بگیرند و گرایش روشنی نسبت به استفاده بیش از حد از آزمایشات مختلف در آن ها‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫مثال های بسیاری هم از آسیب های مربوط به پیشگیری سطح سوم وجود دارد‪ .‬برای مثال استفاده از داروهای درمان کننده آریتمی‬
‫بعد از سکته قلبی که آریتمی ها را کاهش داده اما میرایی را افزایش می دهند‪ ،‬یا استفاده از هورمون درمانی جایگزین که نه تنها در کاهش‬
‫بیماری قلبی عروقی موفق نیستند بلکه تعداد موارد سرطان های پستان‪ ،‬سکته ها ی مغزی و وقایع ترومبوآمبولی را افزایش می دهند‪،‬‬
‫یا کنترل شدید قند خون که ‪ HbA1c‬را کاهش می دهد اما میرایی را کاهش نمی دهد‪.‬‬
 ‫برخي از اصطالحات مورد استفاده در پيشگيري سطح چهارم‬

‫‪Overmedicalization, Overscreening, Overtreatment & overdiagnosis‬‬

‫تشخیص بیش از حد در مورد سرطان را می توان با یکی از وضعیت زیر توضیح داد‪ :‬سرطان هرگز پیشرفت نمی کند یا در حقیقت‬
‫پس رفت می کند؛ یا پیشرفت سرطان به اندازه ای کند است که بیمار قبل از عالمتدار شدن سرطان‪ ،‬از علل دیگری می میرد‪.‬‬

‫‪Medically unexplained symptoms‬‬ ‫عالئم بدون توضیح از دیدگاه پزشکی‪:‬‬

‫‪Incidentaloma & incidental findings‬‬ ‫تومور اتفاقی و یافته اتفاقی‪:‬‬
 ‫ط‬‫س‬
‫ری ح چهارم‪-‬ادامه‬‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬

‫• پیشگیری سطح چهارم‪:‬‬

‫• شامل خودداری از فراهم کردن درمانی است که به اندازه کافی در کارآزمایی های شاهددار بالینی که با خطر تورش کمی همراه باشند‪،‬‬
‫ارزیابی نشده اند‪.‬‬
‫• مربوط به انجام اقدامات پزشکی صحیح و از نظر اخالقی قابل قبول برای افراد و بیماران‪ ،‬در مقابل اقدامات و تصمیم گیری های‬
‫ناشی از گرایش های فرهنگی‪ ،‬تکنیکی و سازمانی است که گاهی اوقات برای سالمت افراد و سالمت جمعی مضر هستند‪.‬‬

‫• برای پیشگیری در سطح چهارم تدوین راهنماهای بالینی بر اساس شواهد معتبر الزم است؛‬
‫• این راهنماها باید معیارهای تشخیص را به وضوح بیان کند و مراحل تشخیص‪ ،‬درمان و بازتوانی را بر اساس‬
‫شدت بیماری تبیین نماید‪.‬‬
 ‫?‪Quaternary Prevention‬‬
‫شما پاسخ دهید‪:‬‬
‫عامل خطر‬

‫شروع تغییرات‬
‫بروز عوارض‬
‫پاتوفیزیولوژیک‬
‫بهبودی یا مرگ‬
‫انسان سالم‬ ‫یروز عالئم‬
‫سپاس از توجه شما‬
‫سالمت و عوامل اجتماعي‬
‫تعيين كننده آن‬
 ‫مقدمه‬

‫‪ ‬تعیین کننده های اجتماعی مانند طبقه اجتماعی‪ ،‬مذهب‪ ،‬شغل‪ ،‬انزوای اجتماعی‪ ،‬استرس‪،‬‬
‫اعتیاد‪ ،‬غذا و حمایتهای اجتماعی بسیار عظیمتر و بیشتر از عوامل بیولوژیک ایجاد بیماریها‪،‬‬
‫در سالمت و تندرستی انسان نقش دارند که نادیده گرفتن آنها به شکلی نگاه تک بعدی به‬
‫انسان و سالمت اوست‪ .‬از قدیم االیام وضعیت اقتصادی اجتماعی بر سالمت انسان مؤثر‬
‫شناخته شده و برای اکثر مردم جهان وضعیت سالمت در درجه اول با میزان پیشرفت اقتصادی‬
‫اجتماعی یعنی درآمد سرانه‪ ،‬سطح آموزش‪ ،‬تغذیه‪ ،‬اشتغال‪ ،‬مسکن‪ ،‬بعد خانوار‪ ،‬میزان‬
‫افزایش جمعیت و ‪ . . .‬تعیین می شود‪.‬‬
 ‫مقدمه‬

‫افزایش ثروت ملی به خودی خود سبب توسعه یافتگی نمی گردد‪ ،‬بلکه در این مسیر نیاز‬
‫شدیدی به سالمت نیز وجود دارد‪.‬‬

‫هر چند که در کل دنیا وضعیت سالمت بهبود یافته است اما هنوز بی عدالتی های عمد ه‬
‫ای در بین و داخل کشورها وجود دارد‪ .‬در حال حاضر نابرابر یهای اسفناکی بر سالمت‬
‫مردم دنیا سایه انداخته است‪ .‬این نابرابر یهای سالمت همگی ما را‪ ،‬چه ساکن کشو رهای‬
‫فقیرباشیم چه ساکن کشو رهای غنی‪ ،‬احاطه نموده اند‪.‬‬
 ‫عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت‬

‫قدرتمندترین این علل شرایط اجتماعی هستند که مردم در آن زندگی و کار می کنند و از‬
‫آنها به عنوان عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت) ‪ (SDH‬یاد می شود‪.‬‬
‫بنیاد راکفلر" مدل ”‪“PROGRESS‬را تدوین نموده است که برخی ازعواملی را که‬
‫می توانند بر بی عدالتی های سالمت داللت نمایند را نشان می دهد‪:‬‬
 ‫ریشه های نگرش اجتماعی به سالمت‬

‫‪ ‬فعالیتهای بهداشتی قرن ‪ 19‬و بیشتر اقدامات زیر بنایی بهداشت عمومی نوین‪،‬‬
‫‪ ‬در سا لهای دهه ‪ 1950‬بر فن آوری و مبارزه با بیماری های خاص تاکید شد‪.‬‬
‫‪ ‬سا لهای ‪ 1960‬تا آغاز دهه ‪ 70‬زمان پیدایش راهکار های جامعه نگر بود‪.‬‬
‫‪ ‬در آغاز دهه ‪ : 1970‬شاید اعمال اقدامات دیگری در خارج از حوزه بهداشت تاثیرات بیشتری از‬
‫مداخالت صرفا بهداشتی بر سالمت داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬کنفرانس بین المللی آلماآتا قزاقستان در سپتامبر ‪ : 1978‬استفاده از استراتژ یهای سالمت برای همه و‬
‫مراقبتهای بهداشتی اولیه )‪(HFA/PHC‬‬
‫‪ ‬از نیمه دهه ‪ 1980‬عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت ‪ SDH‬نیز در تحقق پیدا کردن جنبش ارتقاء‬
‫سالمت اهمیت پیدا کردند‪.‬‬
‫‪ ‬شرایط اقتصادی و سیاسی دهه ‪ 1980‬و نئولیبرالیسم و سپس دهه ‪ 1990‬و سا لهای پس از آن با بح‬
‫ثهایی پیرامون توسعه و جهانی سازی‬
‫‪ ‬عبارت " عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت " در میانه دهه ‪ 1990‬به طور فزایند ه ای استفاده شد‪.‬‬
‫•تعاریف چند مورد از تعیین کننده های‬
‫اجتماعی سالمت‬
 ‫شرایط دوران ابتدایی زندگی‬

‫‪ ‬اثرات یک شروع خوب در زندگی ‪ ،‬یعنی حمایت مناسب از مادران و فرزندان ‪ ،‬برای‬
‫یک عمر باقی خواهد ماند‪ .‬پژوهش ها نشان می دهند که پایه سالمت دوران بزرگسالی‬
‫ریشه در دوران کودکی و قبل ازتولد دارد‪ .‬کندی رشد و ضعف حمایتی می تواند باعث‬
‫افزایش خطرات جسمانی در طول زندگی و کاهش قدرت ادراکات احساسی عملکردی‬
‫در دوران بزرگسالی گردد‬
 ‫انزوای اجتماعی‬

‫‪ ‬انزوای اجتماعی منجر به کاهش سالمتی و مهم تر از آن خطر مرگ زودرس می شود‪.‬‬
‫اضطراب ناشی از فقر خصوصا برای زنان باردار ‪ ،‬نوزادان ‪ ،‬کودکان و سالمندان‬
‫مضر است‪ .‬انزوای اجتماعی هم چنین ممکن است به دلیل نژاد پرستی ‪ ،‬تبعیض ‪ ،‬بد‬
‫نامی ‪ ،‬خصومت و بیکاری نیز به وجود آید‪ .‬این شرایط مردم را از یادگیری ‪ ،‬حضور‬
‫درجلسات آموزشی ‪ ،‬دسترسی به خدمات و فعالیت های شهروندی باز می دارد‪ .‬این ها‬
‫خود همگی از لحاظ روانی و اجتماعی زیان آور بوده و به لحاظ مادی برای سالمتی‬
‫مضر هستند‪.‬‬
 ‫کار‬

‫‪ ‬استرس در هنگام کار خطر بیماری را افزایش می دهد‪ .‬افرادی که کنترل بیشتری بر‬
‫کارهایشان دارند از سالمت بهتری برخوردارند‪ .‬در کل شغل داشتن برای سالمتی فرد‬
‫بهتر است تا این که فرد هیچ شغلی نداشته باشد‪ .‬اما روش های مدیریت و روابط‬
‫اجتماعی حاکم در محیط کار نیز در سالمتی نقش به سزایی دارند‪.‬‬
 ‫حمایت اجتماعی‬

‫‪ ‬حمایت و روابط خوب اجتماعی سهم چشمگیری در سالمت دارند‪ .‬حمایت اجتماعی در‬
‫جهت تحقق نیازهای واقعی و عاطفی افراد کمک کننده است‪ .‬تعلق به یک شبکه‬
‫اجتماعی از جامعه و الزامات متقابل موجب می شود تا افراد احساس محبت ‪ ،‬دوستی ‪،‬‬
‫احترام و ارزش نمایند‪ .‬این امر تأثیر حفاظتی قوی برسالمتی دارد‪ .‬هم چنین روابط‬
‫حمایتی می توانند سبب برانگیختن رفتارهای سالم تری گردند‬
 ‫اعتیاد‬

‫‪ ‬وابستگی افراد به الکل ‪ ،‬مواد مخدر و دخانیات متأثر از محیط اجتماعی آنان است‪.‬‬
‫مصرف مواد مخدر واکنشی است به شکست اجتماعی و برای استفاده کنندگان از آن‬
‫سرابی است به منظور فرار از فالکت واسترس که در واقع فقط مشکالت آن ها را بدتر‬
‫می کند‪ .‬وابستگی به الکل ‪ ،‬مصرف مواد مخدر و سیگار ارتباط نزدیکی با عالئم‬
‫معیوب اجتماعی و اقتصادی دارد‪ .‬به‬
 ‫غذا‬

‫‪ ‬رژیم غذایی خوب و مناسب برای ارتقاء سالمتی و رفاه از ضروریات محسوب می‬
‫شود‪ .‬کمبود مواد غذایی و نیز تنوع آن موجب بروز بیماری های ناشی از سوء تغذیه‬
‫می گردد‪ .‬سوء تغذیه در بروز بیماری قلبی عروقی ‪،‬دیابت ‪ ،‬سرطان ‪ ،‬بیماری های‬
‫چشمی ‪ ،‬چاقی و مراقبت های دندان نقش دارد‪ .‬موضوع مهم – بهداشتی مسئله دسترسی‬
‫و تأمین هزینه غذای سالم و مغذی است‪ .‬رشد اقتصادی و بهبود وضعیت مسکن و‪).‬‬
‫بهداشت یک گذر اپیدمیولوژیک از بیماری های عفونی به بیماری های مزمن را همراه‬
‫داشته است‪.‬‬
 ‫حمل و نقل و ترافیک‬

‫‪ ‬منظور از حمل و نقل سالم ‪ ،‬رانندگی کمتر و پیاده روی و دوچرخه سواری بیشتر‬
‫است‪ .‬دوچرخه سواری ‪ ،‬پیاده روی و استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی به چهار‬
‫دلیل سبب ارتقاء سالمتی می گردند ‪:‬‬

‫‪ ‬این ها خود نوعی ورزش هستند ‪ ،‬تصادفات منجر به مرگ را کاهش می دهند ‪ ،‬ارتباط‬
‫اجتماعی را افزایش می دهند و آلودگی هوا را کم می نمایند‬
 Terminology: Learning a Common
Language
 Community
 Health disparities
 Health inequities
 Health equity
 Social determinants
of health (SDOH)
Photo provided by the CDC REACH program
 Social Determinants of Health

Life-enhancing resources, such as food

supply, housing, economic and social
relationships, transportation, education
and health care, whose distribution across
populations effectively determines length
and quality of life.

Reference: James S. (2002)

 Community

 A group of people with a shared identity, including: living in a

particular geographic area, having some level of social
interaction, sharing a sense of belonging or having common
political or social responsibilities, race, ethnicity, and culture.

References: Eng, Parker (1994), Fellin (1995), Hunter (1975), Israel, et al (1994), MacQueen, et al (2001), McKnight (1992)
Health Equity
 The opportunity for everyone to attain his or her full
health potential
 No one is disadvantaged from achieving this
potential because of his or her social position or
other socially determined circumstance.
 Distinct from health equality

Reference: Whitehead M. et al
Health Inequities
 Systematic and unjust distribution of social, economic, and
environmental conditions needed for health
 Unequal access to quality education, healthcare, housing,
transportation, other resources (e.g., grocery stores, car seats)

 Unequal employment opportunities and pay/income

 Discrimination based upon social status/other factors

Reference: Whitehead M. et al
Health Disparities
 Differences in the incidence and prevalence of
health conditions and health status between groups,
based on:
 Race/ethnicity
 Socioeconomic status
 Sexual orientation
 Gender
 Disability status
 Geographic location
 Combination of these
 Comparison of Definitions
Health Disparities Health Inequities
Differences in the incidence and prevalence of Systematic and unjust distribution of social,
health conditions and health status between groups economic, and environmental conditions needed for
based on: health.
•Race/ethnicity
•Socioeconomic status •Unequal access to quality education, healthcare,
•Sexual orientation housing, transportation, other resources (e.g.,
•Gender grocery stores, car seats)
•Disability status •Unequal employment opportunities and
•Geographic location pay/income
•Combination of these •Discrimination based upon social status/other
factors
Comparison of Definitions
Health Disparities Health Inequities Health Equity SDOH

Differences in the incidence
and prevalence of health
conditions and health
status between groups
based on:
•Race/ethnicity
•Socioeconomic status
•Sexual orientation
•Gender
•Disability status
•Geographic location
•Combination of these
Systematic and unjust
distribution of social,
economic, and
environmental conditions
needed for health.
•Unequal access to quality
education, healthcare, housing,
transportation, other resources
(e.g., grocery stores, car seats)
•Unequal employment
opportunities and pay/income
•Discrimination based upon
social status/other factors
The opportunity for
everyone to attain his or
her full health potential.
No one is disadvantaged from
achieving this potential
because of his or her social
position or other socially
determined circumstance.
•Equal access to quality
education, healthcare, housing,
transportation, other resources
•Equitable pay/income
•Equal opportunity for
employment
•Absence of discrimination
based upon social status/other
factors
Life-enhancing resources
whose distribution across
populations effectively
determines length and
quality of life.
•Food supply
•Housing
•Economic relationships
•Social relationships
•Transportation
•Education
•Health Care
 ‫عدالت در سالمت‬

‫در هر سیستم اجتماعی‪ ،‬سیاسی و نیز در هر موقعیت جغرافیایی‪ ،‬تفاو تهایی در وضعیت سالمت گرو ههای مختلف اجتماعی به چشم می خورد‪ ،‬حتی در نواحی‬
‫مختلف جغرافیایی داخل کشور نیز این قبیل تفاو تها کامال مشهود می باشند‪ .‬شواهد زیادی گویای این مطلب است که گروه های محرو متر عمر کوتاه تری‬
‫دارند و در سنین پائینتری فوت می نمایند‪ ،‬در یکی از محرو مترین نواحی شهر گالس کو در کشور بریتانیا‪ ،‬امید زندگی مردان حدود ‪ 54‬سال است در حالیکه‬
‫در بهره مندترین ناحیه همان منطقه میزان امید زندگی در حدود ‪ 82‬سال بوده است‪.‬‬
 ‫عدالت در سالمت‬

‫بهبودوضعیت عدالت درسالمت‪ ،‬نیازبه اقداماتی ورای تمرکزموجود برروی علل فوری‬
‫ایجادکننده بیماری ها دارد و نیاز است که برروی علت العلل آنها ‪the “Causes of‬‬
‫“‪causes‬توجه ویژ ه ای معطوف گردد‪ .‬اکنون زمان اقدام است نه فقط به خاطر اینکه‬
‫سالمت منجر به مشارکت بیشتر مردم در اجتماع میگردد و نیز عملکرد اقتصادی باالتری‬
‫را با خود به ارمغان می آورد و سبب رشد و شکوفایی اقتصادی می گردد‪ ،‬بلکه بخاطر‬
‫این که سالمت و برقراری عدالت در آن حقی است مسلم‪.‬‬
‫شواهد نشان می دهند که هر چه فرد در وضعیت اقتصادی اجتماعی پایینتری باشد‪،‬‬
‫وضعیت سالمت نامطلو بتری نیز خواهد داشت‪.‬‬

‫بنابراین می توان گفت که در واقعیت گرادیان اجتماعی در سالمت وجود دارد که از باال به‬
‫پایین طیف اقتصادی اجتماعی در حرکت است و بطور کلی هر طبقه از طبقه پایینتر خود‬
‫از وضعیت سالمت بهتری برخوردار است‪.‬‬
‫معنای عدالت در سالمت چیست‬
 ‫در کل ‪ 7‬تعیین کننده اساسی در زمینه تفاو تهای وضعیت‬

‫‪ .1‬تفاوت طبیعی و بیولوژکی؛‬

‫‪ .2‬اتخاذ آزادانه رفتا رهای مخرب سالمت مانند سیگار کشیدن؛‬
‫‪ .3‬رفتا رهای مخرب سالمت در جایی که امکان انتخاب شیو ه های زندگی شدیدا محدود‬
‫شده است؛‬
‫‪ .4‬مواجهه با شرایط زندگی و کاری ناسالم و استرس زا؛‬
‫‪ .5‬دسترسی ناکافی به خدمات ضروری سالمت و نیز خدمات عمومی؛‬
‫برخی از اختالفات بین سالمت مرد و زن در دسته اختالفات بیولوژ کی قرار می گیرند‪،‬‬
‫مثال ناخوشی های ناشی از مشکالت اختصاصی مرتبط با جنس از قبیل سرطان تخمدان و‬
‫رحم و بروز باالتر استئوپروز در زنان مسن در مقایسه با مردان در سنین مشابه که به‬
‫وضوح به اختالفات بیولوژ کی بین مرد و زن مرتبط است و ناشی از بی عدالتی اجتماعی‬
‫و تاثیرات محیطی نمی باشد‪ .‬هرچند که اغلب اختالفات بین گرو ههای مختلف در اجتماع‬
‫از جمله بین زن و مرد جزو زمینه های بیولوژ کی محسوب نمی گردند‪.‬‬
‫محک و معیار مهم برای آنچه که منجر به تفاوت های سالمت شده و ناعادالنه نیز محسوب‬
‫می گردند در واقع به میزان زیادی بستگی به موقعیتهای ایجاد کننده ناخوشی داردکه یا‬
‫خود مردم آنرا انتخاب می کنند یا اینکه عمدتا خارج از کنترل مستقیم آنان است‪ .‬برای مثال‬
‫به واسطه فقدان منابع‪ ،‬گرو ههای اجتماعی فقیرتر از قدرت انتخاب کمتری برخوردار ند و‬
‫در مکان های ناامن و پر جمعیت زندگی می کنند‪ ،‬مشاغل پر خطری دارند و احتمال اینکه‬
‫بیکار بمانند نیز بیشتر است‪.‬‬
‫عدالت در سالمت داللت بر این مطلب دارد که هر کسی بطور ایده آل‪ ،‬باید فرصت عادالنه‬
‫ای برای دستیابی به ظرفیت کامل سالمت خود داشته باشد و واقع بینانه تر این که هیچ‬
‫کسی نباید از بدست آوردن این ظرفیت ها محروم گردد‪ ،‬البته به شرطی که موانع بر سر‬
‫راه‪ ،‬قابل اجتناب باشند‪.‬‬
‫برابری )‪ (equality‬و عدالت )‪(equity‬‬

‫واژه عدالت با واژه برابری یکسان نیست‪.‬‬

‫یکی از مناسب ترین رو شهای بررسی و تحلیل سطح نابرابری توزیع درآمد‪ ،‬محاسبه ضریب جینی‬
‫است‪ .‬ضریب جینی کمیتی است که مقداری بین صفر(حداقل نابرابری) و یک (حداکثر نابرابری)‬
‫داشته‪ ،‬مستقل از میانگین بوده و متقارن می باشد‪.‬‬

‫دراین شاخص انتقال درآمد ازافراد غنی به افراد فقیر جامعه باعث کاهش شاخص شده و مقدار آن‬
‫نسبت به توزیع درآمد در گرو ههای میانی جامعه حساس است‪ .‬این مقیاس دارای خواص آماری‬
‫مطلوب شناخته شده تری است و لذا این امکان را فراهم م یآورد که به ارزیابی معنا دار بودن اثر‬
‫تغییر سیاست ها بر روی نابرابری توزیع درآمد یا مخارج نیز پرداخته شود‬
‫عدالت در مراقبت سالمت‬
‫دو مفهوم دیگر نیز در بحث عدالت در مراقبتهای سالمت وجود دارد و آن عبارتند از عدالت‬
‫”‪ “Horizontal equity‬و عدالت عمودی "‪." Vertical equity‬‬ ‫افقی‬
 ‫الف) عدالت افقی‬

‫‪ ‬از منظر عملیاتی عدالت افقی عبارتست از درمان برابر برای شرایط برابر؛ و در واقع‬
‫درمان برابر برای نیازهای برابر است‪.‬‬

‫‪ ‬به عنوان مثال اگر آقای الف با درآمد ماهیانه ‪ ۴۰۰‬هزار تومان دچار سکته حاد قلبی‬
‫شد‪ ،‬همان خدمتی را دریافت کند که آقای ب با درآمد ماهیانه ‪ ۲‬میلیون تومان اگر سکته‬
‫قلبی کند‪ ،‬دریافت خواهد کرد‬
 ‫ب) عدالت عمودی‬
‫‪ ‬عدالت عمودی به این مهم میپردازد که افراد نابرابر در جامعه بایستی به روشهای‬
‫متفاوت درمان شدند که البته روش مورد قبولی در طب است چرا که درمان نزدیک بینی با‬
‫درمان زنان متفاوت است‪ .‬از جنبه نیاز مالی در عدالت عمودی تأکید بر این است که‬
‫افرادی که نیازهای بیشتری دارند‪ ،‬خدمات و حمایت های بیشتری دریافت کنند در مثال قبل‬
‫آقای الف نه فقط برای درمان حاد سکته قلبی خود احتیاج به مراقبت دارد بلکه برای‬
‫پیشگیری ثانویه نیز به دلیل اینکه درآمد خودش امکان پرداخت هزینه های پیشگیری ثانویه‬
‫را نمی دهد باید حمایت و مراقبت شود؛ در حالی که آقای ب می تواند خدمات پیشگیری‬
‫ثانویه را خود تأمین نماید‪.‬‬
‫چارچوب تعیین کننده های اجتماعی سالمت‬
‫ارتباط عوامل اجتماعی و پیامد های سالمت ‪):‬‬
‫حیطه های منتخب عوامل اجتماعی موثر بر سالمت در کشور و برخی بیماری های مرتبط با آنها‬
‫سوء تغذیه‪ -‬بیماری های اسهالی‪ -‬مرگ و میر کودکان‪-‬وزن موقع تولد‪-‬مرگ و میر‬ ‫تکامل دوران ابتدای کودکی‬
‫مادران‪-‬سوانح و حوادث کودکی‪ -‬مشکالت روانی و اجتماعی در دوران بزرگسالی‬

‫افسردگی‪ -‬اختااللت شخصیتی‪ -‬اختااللت رفتاری و خشونت‪ -‬وابستگی به مواد‪-‬‬ ‫سالمت معنوی و روانی‬
‫خودکشی‬
‫کاهش اختالف شاخص های سالمت در مناطق مختلف کشور‪ -‬بهبود میزان شاخص‬ ‫ارائه عادالنه خدمات سالمت‬
‫های سالمت‪ :‬کاهش مرگ و میر ‪ ،‬افزایش پوشش ها‪ ،‬افزایش رضایتمندی‪-‬مشارکت‬
‫عادالنه مردم در تامین منابع مالی‬
‫بیماری های قلبی عروقی‪ -‬فشار خون‪ -‬مرگ زود هنگام‪ -‬خودکشی‪ -‬سوء تغذیه‪-‬‬ ‫بیکاری و امنیت شغلی‬
‫افسردگی‪ -‬وزن کم کودکان در بدو تولد‪ -‬افزایش شاخص های مرگ و میر‪-‬‬
‫وابستگی به مواد و اعتیاد‪ -‬کاهش شاخصهای پوشش – اختااللت رفتاری وخشونت‬

‫سوء تغذیه‪ -‬وزن کم کودك در بدو تولد‪ -‬کم خونی‪ -‬کمبود ریز مغذی ها‪ -‬مرگ‬ ‫تغذیه و امنیت غذایی‬
‫میر کودکان زیر پنج سال‪ -‬بیماری های گوارشی‪ -‬مشکالت تکاملی کودکان‬

‫فشار خون باال‪ -‬دیابت – بیماری های قلبی عروقی‪ -‬اعتیاد به بیماری های‬ ‫شیوه زندگی سالم‬
‫گوارشی‪ -‬افسردگی – ‪HIV -‬دخانیات‪ -‬وابستگی به مواد‪ -‬چاقی‪ -‬ایدز و اختالالت‬
‫رفتاری‪-‬سوانح و حوادث‬
‫مرگ و میر زیر یکسال و زیر پنج سال‪ -‬بیماری های قلبی عروقی‪ -‬دیابت‪-‬‬ ‫آموزش‪ ،‬آگاهی و تحصیالت‬
‫های اسهالی‪ -‬اختااللت رفتاری‪-‬سوانح و حوادث‬
‫حیطه های منتخب عوامل اجتماعی موثر بر سالمت در کشور و برخی بیماری های مرتبط با‬
‫آنها‬

‫سوانح و حوادث داخل منزل‪ -‬افسردگی‪ -‬اختااللت رفتاری‪ -‬بیماری های پوستی و‬ ‫مسکن‬
‫تنفسی و کمبود ویتامین د‪ -‬چاقی‪ -‬آسیب ناشی از حوادث غیر مترقبه‬

‫بیماری های تنفسی‪ -‬آسم و آلرژی‪ -‬بیماری های پوستی‪ -‬بیماری های گوارشی و‬ ‫محیط زیست‬
‫اسهالی‪ -‬بیماری های قلبی عروقی‪ -‬بیماری های چشمی‪ -‬استرس‪ -‬افسردگی‪-‬‬
‫آسیب های ناشی از حوادث غیر مترقبه‪ -‬مسمومیت ها‬

‫افسردگی‪ -‬خودکشی‪ -‬اختااللت شخصیتی‪ -‬اختااللت رفتاری و خشونت‪ ،‬عدم‬ ‫حمایت اجتماعی‬
‫انسجام اجتماعی‪ -‬عدم سرمایه اجتماعی‪-‬عدم حمایت اجتماعی و انزوای اجتماعی‬

‫بیماری های منتقله از آب‪ -‬میزان های مرگ و میر‪ -‬بیماری های پوستی واگیر دار‪-‬‬ ‫حاشیه نشینی و مناطق‬
‫بیماری های روانی مانند استرس و افسردگی و عدم دسترسی به خدمات سالمت و‬ ‫محروم دور افتاده‬
‫رفاهی‬

‫بیماری های قلبی عروقی‪ -‬بیماری های عفونی مانند ایدز و سل‪ -‬مرگ و میر‪-‬‬ ‫توزیع عادالنه درآمد و امنیت‬
‫خودکشی‪ -‬اختااللت رفتاری و خشونت‪ -‬سوانح و حوادث‪ -‬افسردگی‪ -‬استرس‪-‬‬ ‫اقتصادی‬
‫سوء تغذیه‬

‫ابتال به بیماری ها‪ -‬مرگ و میر‪ -‬خودکشی‪ -‬اختااللت رفتاری و خشونت‪ -‬سوانح و‬ ‫گروه های ویژه‪ -‬جنسیت‬
‫حوادث‪ -‬افسردگی‪ -‬استرس‪ -‬سوء تغذیه‬
 ‫اهداف اختصاصی کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت‬

‫جمع آوری شواهد در زمینه عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت؛‬ ‫‪.1‬‬

‫کمک به تصمیم گیران برای استفاده از شواهد عوامل اجتماعی تعیین کننده به منظور فراهم آوردن‬ ‫‪.2‬‬
‫شرایط بهتری از سالمتی برای همگان؛‬

‫تقویت انگیزه در زمینه اقدام در خصوص عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت و توسعه درک و دیدگاه‬ ‫‪.3‬‬
‫مشترک از اولویتهای این برنامه در میان ارگان های مرتبط؛‬

‫تطابق و افزایش برنامه های جاری که تاثیر مثبت اثبات شد ه ای بر تعیین کننده های اجتماعی سالمتی‬ ‫‪.4‬‬
‫و نابرابری دارند؛‬

‫اجرای اقدامات جامع اصالحی به منظور در اولویت قرار دادن موضوع سالمتی در سیاستهای کلی و‬ ‫‪.5‬‬
‫همکاری های بین بخشی‪.‬‬
 ‫شبکه دانش (‪)Knowledge Network‬‬

‫در ابتدای تشکیل کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت‪ ،‬شبکه های دانش نه گانه‬
‫ای مشخص شدند‪ .‬مسلما‪ ،‬مشارکت جهانی با کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده‬
‫سالمت‪ ،‬منجر به تکمیل شدن تخصص کمیسیونرها می گردید‪ .‬موسسات آکادمیک برجسته‬
‫در شمال و جنوب دنیا شبکه های تحقیقاتی‪ ،‬سیاستگذاری و عملکردی در حیطه های‬
‫موضوعی مشخصی را شکل دادند‪ .‬این شبکه ها که شبکه های دانش نام گرفتند‪ ،‬دانش‬
‫جهانی موجود با تاکید بر شواهدی برای اقدام را در هر یک از حیطه ها ارزیابی نموده اند‪.‬‬
‫عالوه بر ‪ 9‬حیطه موضوعی فوق الذکر مسائل کلیدی دیگری از قبیل خشونت و تعارض‪،‬‬
‫غذا و تغذیه و محیط نیز در دست بررسی هستند‪.‬‬
 :‫اجزاء شبکه دانش عبارتند از‬

(Early Child Development)‫ تکامل کودک در مراحل اولیه زندگی‬

(Priority Public Health Condition )‫ اولویت وضعیت سالمت عمومی‬

(Health System ) ‫ نظام سالمت‬

(Measurement) ‫ اندازه گیری‬

(Employment Condition )‫ وضعیت اشتغال‬

(Globalization )‫ جهانی شدن‬

(Urban Setting )‫ شهرنشینی‬

(Social Exclusion ) ‫ انزوای اجتماعی‬

(Financing )‫ منابع مالی‬

‫برخی سیاستها و اقدامات انجام شده در جمهوری اسالمی ایران‬
‫در جهت گسترش و بسط عدالت اجتماعی‬

‫بیمه كاركنان دولت؛ بیمه درمان ‪ :‬سرپایی و بیمارستانی‬

‫بیمه كارگران ‪ :‬بیمه درمان ‪ +‬بازنشستگی‪ ،‬ازکارافتادگی‪ ،‬فوت‬

‫بیمه نیروهاي مسلح ‪ :‬بیمه درمان ‪ +‬بازنشستگی‪ ،‬ازکارافتادگی‪ ،‬فوت‬

‫بیمه کمیته امداد امام خمینی (ره)‪ :‬بیمه درمان ‪ +‬پرداخت مستمری‪ :‬کودکان یتیم‪ ،‬زنان‬

‫سرپرست خانوار‪ ،‬روستاییان باالی ‪ 65‬سال‬

‫بیمه روستائیان ‪ :‬درمان بیمارستانی‬

‫بیمه حمایتي ( بیماران خاص و صندوق بیماران خاص)‬

‫بیمه بستري شهري ‪ :‬درمان بیمارستانی‬

 ‫ادامه‬

‫‪ ‬ا رتقاء بیمه درمان روستائیان‪ :‬اضافه کردن درمان سرپایی به بیمه روستائیان‪ :‬پزشک خانواده ‪+‬‬
‫سیستم ارجاع‬

‫‪ ‬بیمه اجتماعي روستائیان ‪ :‬اضافه کردن بیمه بازنشستگی‪ ،‬ازکارافتادگی‪ ،‬و فوت به بیمه روستائیان‬

‫‪ ‬بیمه كارگران ساختماني‪ :‬دریافت مبلغی به ازای هر متر مربع ساختمان ‪ %7 +‬حداقل حقوق از‬
‫کارگران‬

‫‪ ‬بیمه رانندگان تاکسی و رانندگان جاده ای‪ :‬دریافت سهم کارفرما از "شهرداری" و "وزارت راه"‬
‫بعنوان کارفرمای مجازی ‪ %7 +‬حداقل دستمزد از رانندگان‬

‫‪ ‬برنامه شیر مدارس‪ :‬اختصاص هفتگی ‪ 600‬سی سی شیر برای دانش آموزان دبستانی ‪ +‬دختران‬
‫راهنمایی‬
 ‫ادامه‬

‫‪ ‬پروژه شهر سالم ‪ -‬روستای سالم ‪ :‬اجرای آزمایشی در دو شهرستان‪ :‬همکاری بین بخشی در ‪ 16‬وزارتخانه‬
‫و ‪ 4‬سازمان‪ :‬ایجاد ‪ 9‬کمیته بین بخشی بهداشت‪ ،‬آموزش‪ ،‬ارتباطات‪ ،‬زنان‪ ،‬کشاورزی‪ ،‬جوانان و‪....‬‬

‫‪ ‬ا رتقا سالمت اجتماعی‪ :‬با مرکزیت شهرداران و فرمانداران‪ :‬توانمندسازی زنان و(‪)CBI‬‬

‫‪ ‬طرح رابطین داوطلب بهداشتی‪ :‬فعالیت حدود ‪ 70.000‬داوطلب زن بمنظور ارتقا سطح بهداشت خانواده‬

‫‪ ‬برنامه همیاران سالمت روان ‪ :‬فعالیت حدود ‪ 3000‬گروه همیار سالمت روان ‪ +‬مشارکت اجتماعی ‪ +‬توانمند‬
‫سازی محلی(‪)CBI‬‬

‫‪ ‬برنامه توانمند سازی محلی نیا زهای اساسی توسعه(‪)BDN‬‬

‫‪ ‬برنامه توانبخشی اجتماع محور ‪CBR :‬توانمند سازی معلوالن‬

 ‫‪ ‬برنامه اشتغال اجتماعی شامل‪:‬‬

‫الف ‪ :‬اشتغال معلوالن‪ :‬حدود ‪ 10.000‬فرصت شغلی سالیانه‬

‫ب ‪ :‬خانواده های فقیر‪ :‬حدود ‪ 70.000‬فرصت شغلی سالیانه‬

‫ج ‪ :‬اشتغال معتادان بهبود یافته‬

‫‪ ‬مهاجرت معكوس‪ :‬تامین تسهیالت برای کسانی که از شهر به روستا مهاجرت می کنند‬

‫‪ ‬ساماندهي بیماران مزمن رواني ‪ :‬کمک هزینه نگهداری در خانواده و مراکز غیردولتی‬

‫‪ ‬ساماندهي معلولین ‪ :‬کمک هزینه نگهداری در خانواده و مراکز غیردولتی‬

 ‫‪ ‬ساماندهي سالمندان‪ :‬کمک هزینه نگهداری در خانواده و مراکز غیردولتی‬

‫‪ ‬ساماندهي نابینایان و بیماران جذامی‪ :‬کمک هزینه نگه داری در خانواده و مراکز غیردولتی‬

‫‪ ‬طرح منزلت سالمندان و بازنشستگان‪ :‬اعطای ‪ % 50‬تخفیف هزینه هواپیما‪ ،‬اتوبوس و‪..‬‬

‫‪ ‬برنامه پیشگیري اجتماع محور از اعتیاد‬

‫‪ ‬توانبخشي مبتني بر جامعه در بحران معلولین شهرستان بم‬

‫‪ ‬توانبخشي مبتني بر جامعه‬

‫‪ ‬ساماندهي كودكان خیاباني‬

‫‪ ‬ساماندهي كارتن خوابها و ایجاد نوانخانه ها‬

 ‫‪ ‬طرح شهید رجایي‪ :‬اختصاص مستمری برای سالمندان روستایی از محل افزایش قیمت بنزین‬

‫‪ ‬اشتغال درماني و كاردرماني بیماران رواني‬

‫‪ ‬تعرفه مناطق محروم‪ :‬پرداخت برای ارایه خدمات پزشکی بیمارستانی در مناطق محروم تا ‪ 2‬برابر شهر های بزرگ‬

‫‪ ‬بیمه هنرمندان‪ ،‬مصنفین و پدیدآورندگان‬

‫‪ ‬بیمه بیكاري ‪:‬برای کسانی که بدون میل شخصی شغل خود را ازدست می دهند‬

‫‪ ‬توانمند سازي زنان سرپرست خانوار‬

‫‪ ‬توانمند سازي معتادان بهبود یافته با رو یکرد اجتماع محور‬

 ‫‪ ‬پایگاه سالمت اجتماعی‪ :‬حدود ‪ 300‬پایگاه پیشگیری از آسیب های اجتماعی‬

‫‪ ‬ا ورژانس اجتماعي‪ :‬خط تلفن ‪123‬‬

‫‪ ‬مشاوره اجتماعی‪ :‬خط تلفن ‪148‬‬

‫‪ ‬ا یجادمراكز مشاوره در واحد های پلیس ونیروي انتظامي‬

‫‪ ‬ا یجادمراكز مشاوره دردادگاه ها و واحد های قوه قضائیه‬

‫‪ ‬با زبینی و اصالح قوانین و مقررات‪ ،‬کاهش عناوین جرم‪ ،‬حمایت از حقوق کودکان و زنان ‪ +‬ابالغ رویه های‬
‫قضایی مدافع حقوق زنان و کودکان‬

‫‪ ‬حمایت از زنان هنگام ازدواج مانند پیش بینی بیش از ‪ 30‬مورد متضمن حفظ حقوق زنان در عقدنامه ازدواج به‬
‫عنوان شروط ضمن عقد‬
 ‫برخی از سیاستها و اقدامات انجام شده در بخش دسترسی به مسکن‬

‫‪ ‬واگذاري زمین ارزان قیمت در شهرهاي مختلف‬

‫‪ ‬ا یجاد بنیاد مسکن ‪ /‬حساب ‪ 100‬امام (ره) ‪ /‬پرداخت یارانه مسكن‬

‫‪ ‬ساخت انبوه واحدهاي مسكوني استیجاری؛ اجاره به شرط تملیك؛‪...‬‬

‫‪ ‬ا یجاد صندوق هاي مختلف مسكن كارگري‪ ،‬رزمندگان‪ ،‬فرهیختگان و‪...‬‬
 ‫برخی از سیاستها و اقدامات انجام شده در راستای دسترسي به فرصتهاي شغلي‬

‫‪ ‬اتخاذ سیاست های تشویقي برای كارفرمایان در استخدام نیروي كار ‪ :‬اختصاص‬

‫‪ ‬تسهالیت ویژه نظیر كاهش سهم كارفرمایي بیمه و مالیات‬

‫‪ ‬تسهیل اعزام نیروي كار به خارج جهت کاهش بیکاری‬

‫‪ ‬گسترش خود اشتغالي و كسب و كار كوچك ؛ تسهیالت زودبازده ؛کشاورزی و فراهم كردن‬
‫زمین های اشتغال پایدار براي نیروهاي كار مازاد روستایي‬

‫‪ ‬حمایت از توسعه بخش تعاون‬

‫‪ ‬تقویت مشاركت بخش خصوصي در فعالیت هاي اقتصادي‬

 ‫‪ .‬برخی از سیاستها و اقدامات انجام شده در راستاي تاکید قانون اساسی ایران و‬
‫برنامه های توسعه پنج ساله بر اهمیت آموزش‬

‫‪ ‬ایجاد امكانات آموزشي الزم براي تمامي كودكان الزم التعلیم و تحت پوشش آموزش قرار گرفتن كلیه افراد واجب‬
‫التعلیم به ویژه در بخشهاي الزم‬

‫‪ ‬توسعه فضاي آموزشي متناسب با رشد دانش آموز و ایجاد امكانات آموزشي و پرورشي الزم و تربیت نیر وهاي‬
‫كافي براي تمامي مقاطع به ویژه كودكان الزم التعلیم با اولویت روستاها‬

‫‪ ‬اولویت دادن به ریشه كني بیسوادي در اقشار مولد و فراهم آوردن زمینه هاي الزم براي شركت بیسوادان كمتر‬
‫از ‪ 40‬سال در دور ههاي سوادآموزي‬

‫‪ ‬اجباري كردن آموزش ابتدایي براي كلیه كودكان واجب التعلیم ‪ 6‬تا ‪ 10‬ساله‬

‫‪ ‬احتراز از تشكیل مدارس بیش از دو نوبت در روز‬

 ‫ادامه‬

‫‪ ‬حمایت مالي از فعالیت هاي بخش هاي غیردولتي در آموزش ابتدایي با ارائه تسهیالت بانكي‬

‫‪ ‬استفاده از نیرو هاي سرباز معلم براي افزایش پوشش تحصیلي به ویژه در مناطق محروم‬

‫‪ ‬استفاده از شیوه هاي آموزشي حضوري و غیرحضوري براي ارائه خدمات آموزشي در نقاط دورافتاده‬

‫‪ ‬تغذیه رایگان دانش آموزان مدارس شبانه روزي‬

 ‫سایر‬

‫تصویب شاخص هاي فقرزدایی و رفاه اجتماعی و محاسبه استاني آنها شامل‪:‬‬

‫گسترش پوشش بیمه های اجتماعی‪ :‬درصد بیمه شدگان اصلی به جمعیت فعال‬ ‫‪.1‬‬

‫شیوع کم وزنی متوسط و شدید در کودکان زیر ‪ 5‬سال شهری وروستایی‬ ‫‪.2‬‬

‫کاهش تعداد سوانح و حوادث حمل و نقل به میزان ‪ 50‬درصد‬ ‫‪.3‬‬

‫میزان بی سوادی در زنان همسردار ‪ 10‬تا ‪ 49‬ساله شهری و روستایی امید به زندگی در بدو تولد‬ ‫‪.4‬‬

‫شاخص توسعه انسانی ‪HDI‬‬ ‫‪.5‬‬

‫شاخص رفاه اجتماعی‬ ‫‪.6‬‬

‫جمعیت زیر خط فقر نسبی‬ ‫‪.7‬‬

 ‫‪ .8‬نسبت هزینه ‪ 10‬درصد ثروتمندترین به ‪ 10‬درصد فقیرترین خانواده های شهری و روستایی‬

‫‪ . 9‬نسبت هزینه ‪ 20‬درصد ثروتمندترین به ‪ 20‬درصد فقیرترین خانواد ه ها‬

‫‪ . 10‬نسبت هزینه غیرخوراکی به کل هزینه های خانوارشهری و روستایی جمعیتی که هزینه های درمانی آنان به‬

‫‪ .11‬بیش از ‪ 40‬درصد هزینه خانوار بالغ می شود (هزینه های کمرشکن درمانی)‬

‫‪ .12‬اجرای برنامه های توانمند سازي در زندان ها‬

‫‪ .13‬اختصاص یارانه ها؛ خود کفایی گندم‪ ،‬کاهش فقر وارتقای کیفیت زندگی روستاییان گندمکار‬

‫‪ .14‬خرید تضمینی سایر محصوالت کشاورزی‬

‫‪ .15‬امنیت تغذیه‬

‫‪ .16‬زلزله بم و اقدامات اجتماعي انجام شده‬

 ‫‪ .17‬مالیات هاي رفاه اجتماعي‬

‫‪ .18‬سیاست اجتماعي مسكن‪ :‬مسکن استیجاری‪ ،‬مسکن بیمه شدگان‪ ،‬مسکن گرو ههای کم درآمد‪ ،‬مسکن معلولین‪،‬‬
‫مسکن مددجویان تحت پوشش نهاد های حمایتی‬

‫‪ .19‬مهارت هاي اجتماعي دانش آموزان‬

‫‪ .20‬ارتقاء آگاهي اجتماعي و سالمت خانوار‬

‫‪ .21‬ایجاد انكوباتورهاي كارآفرینی‬

‫‪ .22‬طرح مالكیت عمومي سهام‬

‫‪ .23‬توانمندسازي نقاط حاشیه شهري‬

‫‪ .24‬تسهیل ازدواج جوانان‬

‫‪ .25‬تدوین قوانین و مقررات حمایت از كودكان‬

 ‫نتیجه گیری‬

‫امروزه فرصتی بی سابقه برای از میان بردن ریشه های بیماری ها و مر گهای قابل پیشگیری‬
‫خصوصا در جوامع فقیر و آسیب پذیر دنیا فراهم آمده است‪ .‬اغلب نابرابر یهای سالمت و عمده‬
‫درد و رنج های بشر ریشه اجتماعی دارند ( یعنی عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت)‪ .‬بسیاری‬
‫از نابرابری های سالمت به واسطه نابرابر یهای اجتماعی مورد توجه واقع می شوند‪ ،‬که این‬
‫موضوع به خودی خود نیازی در زمینه ایجاد برابری و تعادل در میان گرو ههای مختلف‬
‫اجتماعی را مطرح می کند‪.‬‬
 ‫نتیجه گیری‬

‫کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت به منظور جاری نمودن و ارتقاء اقداماتی که‬
‫عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت و نابرابری های این عرصه را هدف قرار می دهند با‬
‫کشورهای موفق و با توانایی های الزم همکاری می کند‪.‬‬
 ‫نتیجه گیری‬

‫یکی از این کشور های عضو و همکار در این زمینه‪ ،‬جمهوری اسالمی ایران است‪.‬‬

‫مقدمات کار از سال ‪ 1384‬در کشور آغاز شده و سپس با حضور کمیسیون رهای این‬
‫برنامه در چهارمین اجالس عوامل اجتماعی تعیین کننده سالمت که در دیماه سال ‪ 84‬در‬
‫تهران برگزار شد‪ ،‬قطعیت بیشتری پیدا کرده است‪ .‬لذا با استناد به سند چشم انداز ‪ 20‬ساله‪،‬‬
‫برنامه چهارم توسعه و سایر قوانین و مقررات مرتبط با تکیه بر ظرفیت و پتانسیل موجود‬
‫و تجارب موفق کشور در مبارزه با بی عدالتی‪ ،‬استراتژی های ملی عوامل اجتماعی تعیین‬
‫کنندن سالمت باید بر پایه اصول عدالت در کشور بنا گردند‪.‬‬
‫سالمت‪ ،‬کاالیی اختصاصی است و توزیع مناسب آن باید نگرانی اصلی سیاستگذاران باشد‪.‬‬
‫نابرابری در سالمت به معنای نابرابری در توان و عملکرد افراد است و این نابرابری بهطور‬
‫نظام مند منجر به نابرابری در جایگاه اجتماعی و شرایط زندگی افراد شده و تالشهای دولت در‬
‫زمینه مداخالت اجتماعی را با شکست مواجه می کند‪.‬‬

‫نابرابریها در کسب فرصتها میتواند اقتصاد‪ ،‬اجتماع‪ ،‬خانواده و سالمت جسمی و روانی افراد را‬
‫تحت تأثیر قرار دهد‪ .‬نابرابری در توزیع درآمد‪ ،‬شغل‪ ،‬تحصیالت‪ ،‬امکانات و نابرابری طبقات‬
‫اجتماعی از نظر رنگ‪ ،‬نژاد و ملیت میتواند شاخص های سالمت را کاهش دهد‪.‬‬
‫مدیریت برنامه های تندرست‬
‫• ‪ -‬برنامه ريزي‪ :‬مقصود از برنامه ريزي حركت از مأموريت به‬
‫فعاليت است‪ .‬طبيعي است كه برنامه ريزي با درك عميق مأموريت‬
‫سازمان آغاز مي‌شود‪ .‬درك عميق مأموريت‪ ،‬توانايي شناسايي‬
‫روش‌هاي مختلف براي گام برداشتن در جهت مأموريت سازمان را‬
‫در مديريت ايجاد مي‌كند‪ .‬مديريت با توجه به شرايط حاكم بر‬
‫سازمان بايد از ميان روش‌هاي ممكن مناسب‌ترين روش يا‬
‫استراتژي را براي نيل به مأموريت سازمان انتخاب كند‪.‬‬
 ‫تعریف برنامه ریزی‬

‫• برنامه‌ريزي‌عبارت‌است‌از‪:‬‬
‫▫ تهيه‌و‌توزيع‌و‌تخصيص‌امکانات محدود‬
‫▫ براي‌رسيدن‌به‌هدف‌هاي‌مطلوب‪‌،‬‬
‫▫ در‌حداقل‌زمان‌و‌با‌حداقل‌هزينه‌ممكن‬
‫• برنامه‌ريزي‌فرايند‌دستيابي‌به‌اهداف‌سازمان‌است‬
‫• برنامه‌ريزي‌يعني‌تعيين‌فعاليت‌هاي‌اثربخش‌در‌جهت‌تحقق‌هدف‌‬
‫به‌بهترين‌شكل‌ممكن‌(كارآيي)‬

‫برنامه ريزي‬
‫فعاليت‬ ‫هد‬
‫ف‬
‫• استراتژي در واقع مشخص كننده‌ي گام‌هاي اصلي است كه براي‬
‫دست‌يابي به مأموريت سازمان بايد برداشته شود‪ .‬هر گام اصل ي يك‬
‫هدف اختصاصي را تعقيب مي‌كند‪ .‬دست‌يابي به هر هدف‬
‫اختصاصي خود مستلزم اختيار استراتژي مناسب براي نيل به آن و‬
‫شناسايي اهداف اختصاصي‌تر است‪ .‬اين مراحل را بايد تا رسيدن به‬
‫اهدافي ادامه داد كه نيل به آن‌ها مستلزم انجام يك فعاليت روشن‬
‫است‪ .‬روشن بودن اين فعاليت ما را از شكستن آخرين گروه اهداف‬
‫به اهداف جزيي‌تر بي نياز مي‌كند‪.‬‬
 ‫اهداف برنامه ریزی‬
‫پيشگيری‌از‌اتفاقات‌نا‌مطلوب‌و‌کاهش‌بی‌اعتمادی‌‌‬
‫مصرف‌صحيح‌منابع‬
‫ترسيم‌مسير‌رشد‌و‌توسعه‪‌،‬ساختن‌آينده‬
‫کاستن‌از‌فعاليت‌های‌اضافی‌و‌تکراری‬
‫مواجه‌با‌نيازهای‌در‌حال‌تغيير‌و‌روز‌افزون‬
‫استاندارد‌سازی‌کنترل‌ها‬
 ‫سلسله مراتب اهداف و برنامه ها‬

Mission

‫اهبدی‬
‫شاخص ر ر‬
Measuers
Vision

Goals

‫شاخص عملکردی‬ /
Indicators Objectives

Initiatives/Plans
TheBalanced ‫نحوه برقراري ارتباط ن‬
‫بي مولفهها و ساختار بیمارستان‬ Step Eight
Scorecard
Institute Align The Enterprise View With
Business And Support Units
Best
Vision: Be The Best Local Government
‫چشمانداز‬ ‫رسالت و‬ Service Provider Practices
‫ر‬
‫استاتژي‬ ‫اهداف‬ ‫برنامه ها‬
Strategy Objectives Measures
‫بیمارستان‬
Agency

‫بخش‬
Department

Team/
‫كاري‬ ‫ تيم‬/ ‫فرد‬
Individual

© 2003 by Howard Rohm. All rights reserved. “Performance Counts…”™

 ‫رسالت بیمارستان نیکان‬

‫بيمارستان نيکان در راستای التيام آالم بيماران‪،‬‬

‫خدمات بهداشتی درمانی ايمن و اثر بخش را در حوزه‬
‫های تخصصی و فوق تخصصی ارائه می دهد‪ .‬اين‬
‫خدمات‪ ،‬با کيفيت‪ ،‬در حداقل زمان و فارغ از سن‪،‬‬
‫جنس‪ ،‬نژاد‪ ،‬رنگ‪ ،‬مذهب و يا موقعيت اجتماعی افراد‬
‫ارائه ميشود‪.‬‬
 ‫‪Mission Statements‬‬
‫بيانيه رسالت مرکز پزشکی‪ ،‬آموزشی و درمانی کودکان مفيد‬

‫بيمارستان کودکان مفيد به عنوان يک مرکز آموزشی‪ ،‬درمانی و‬

‫پژوهشی دولتی با هدف تامين سالمت کودکان در کشور بدون توجه به‬
‫عوامل نژادی‪ ،‬قومی و جنسيتی‪ ،‬با تکيه بر دانش و فن آوری روز و با‬
‫بهره‌برداری از حضور اساتيد مجرب و کارکنان کارآمد و دلسوز در‬
‫زمينه انواع بيماريهای اطفال و نوزادان درحدتوان خدمت می‌نمايد‪ .‬اين‬
‫مرکز به جذب بيماران از سراسر کشورهای همسايه اقدام نموده و با‬
‫ارائه خدمات آموزشی‪ ،‬بهداشتی‪-‬درمانی و پژوهش‌های کاربردی به‬
‫ارتقاء سالمت کودکان ياری می‌رساند و در اين راستا ايمنی‪ ،‬امنيت و‬
‫رضايت بيماران و کارکنان را مد نظر قرار می‌دهد‪.‬‬
‫‪9Ch. 1-‬‬
 ‫بیمارستان نیکان‬
‫• چشم انداز بيمارستان ‪ :‬ما‌بر‌آنيم‌انتخاب‌برتر‌بيماران‪‌،‬پزشکان‌و‌کارکنان در‌ايران‌‬
‫باشيم‪.‬‬
‫•‬
‫ارزش ها ‪:‬‬
‫• مهربانی‌و‌دلسوزی‬
‫• بيمار‌محوری‌و‌مشتری‌نوازی‬
‫• خدمت‌خالصانه‬
‫• اخالق‌حرفه‌ای‬
‫• فرهنگ‌کيفيت‌و‌ايمنی‬
‫• دانش‌مداری‬
‫• فرآيند‌نگری‬
‫• ويژ گی فردی سازمانی‪ :‬صداقت‪‌،‬صراحت‌‪،‬احترام‬
‫• ب‪ -‬سازماندهي و هماهنگي‪ :‬شناسايي فعاليت‌هاي سازمان منجر ب ه‬
‫شناسايي مهارت‌ها و تخصص‌هاي مورد نياز سازمان مي‌شود‪ .‬به‬
‫منظور تقويت مهارت‌ها در سازمان و انجام امور توسط افراد‬
‫متخصص‪ ،‬بر اساس تخصص‌هاي شناسايي شده‌ واحدهاي سازمان ي‬
‫شكل مي‌گيرد‪ .‬سازمان‌دهي به معناي تشكيل واحدهاي تخصصي در‬
‫سازمان است‪.‬‬
‫• هر واحد سازماني‪ ،‬كه مجموعه‌اي از افراد داراي تخصص‌هاي‬
‫مشابه است‪ ،‬در فرايندهاي گوناگوني كه منجر به تحقق اهداف‬
‫سازماني مي‌شود مشاركت دارد‪ .‬هماهنگي به معناي در كنار هم‬
‫قرار دادن واحدهاي تخصصي‪ ،‬در قالب فرايندهاي مختلف‪ ،‬براي‬
‫نيل به اهداف سازماني است‪.‬‬
‫رهبي به كار گبي حداكب‬ ‫• ‪ -‬انگيزش و رهبري‪ :‬هدف از ز‬
‫انگبش و ر‬
‫ز‬ ‫ز‬
‫ظرفيت منابع انسان براي نيل به اهداف سازمان است‪ .‬براي آن كه‬
‫ز‬
‫سازمان به‬ ‫اعضاي سازمان تمام قابليتهاي خود را درجهت اهداف‬
‫ا‬
‫كار گبند‪ ،‬اول بايد بخواهند و ثانيا بتوانند‪ .‬با توجه به آن كه افراد‬
‫به منظور ارضاي نيازهاي شخص خود به سازمان مپيوندند‪ ،‬فقط‬
‫مناست براي اين نيازها در سازمان بيابند‪،‬‬
‫ر‬ ‫در صورن كه پاسخ‬
‫قابليتهاي خود را در اختيار آن قرار مدهند‪.‬‬
‫• ‪ -‬كنترل‪ :‬با‌توجه‌به‌آن‌كه‌فعاليت‌ها‌به‌منظور‌نيل‌به‌اهداف‌سازماني‌طراحي‌‬
‫و‌اجرا‌‬
‫مي‌شوند‪‌،‬مديريت‌سازمان‌پيوسته‌در‌مقابل‌دو‌سؤال‌زير‌قرار‌دارد‪:‬‬
‫• آيا‌فعاليت‌ها‌بر‌اساس‌طراحي‌ها‌اجرا‌مي‌شوند؟‌‬
‫• آيا‌اهداف‌سازماني‌تحقق‌يافته‌اند؟‬
‫• از‌اقداماتي‌كه‌درجهت‌يافتن‌پاسخ‌سؤال‌اول‌انجام‌مي‌شود‌به‌پايش[‪ ] 1‬تعبير‌‬
‫مي‌شود‌و‌يافتن‌پاسخ‌سؤال‌دوم‌را‌ارزشيابي[‪ ] 2‬مي‌نامند‪.‬‬
‫• از كنار هم قرار دادن نتايج پايش و ارزشيابي مي‌توان به اين سؤال‬
‫پاسخ داد كه “آيا طراحي موجود مناسب‌ترين طراحي براي نيل ب ه‬
‫اهداف سازماني است“ يا “با توجه به شرايط موجود حاكم بر‬
‫سازمان امكان طراحي بهتري نيز وجود دارد“‪ .‬بدين ترتيب‬
‫مي‌توان‪ ،‬با شناسايي فرصت‌هاي ارتقا‪ ،‬سازمان را در مسير بهبود‬
‫مستمر قرار داد‪.‬‬
‫• برنامه‌ي تندرستي به‌ مجموعه‌اي از خدمات و فعاليت‌هاي مرتبط با‬
‫يك‌ديگر اطالق مي‌شود كه به منظور مقابله با يك يا چند مشكل‬
‫تندرستي طراحي و اجرا مي‌شود‪ .‬با مرور برنامه‌هاي جاري در‬
‫نظام تندرستي سه گروه اصلي برنامه‌ها قابل تميز است‪ .‬اين سه‬
‫گروه با سه سطح پيشگيري از بيماري‌ها منطبق است و از آن جهت‬
‫كه اين گروه‌ها در جمعيت هدف‪ ،‬طراحي و اجرا تفاوت‌هاي اساسي‬
‫با يك‌ديگر دارند‪ ،‬شناسايي و تميز آن‌ها از يك‌ديگر‪ ،‬در مقدمه‌ي‬
‫است ‪.‬‬ ‫برخوردار‬ ‫اهميت‬ ‫از‬ ‫برنامه‌ها‪،‬‬ ‫مديريت‬ ‫بحث‬
‫اوليه )‬ ‫و‬ ‫ابتدايي‬ ‫(پيشگيري‬ ‫اول‬ ‫سطح‬ ‫• برنامه‌هاي‬
‫پس از تعيين اولويت‌هاي جامعه بايد آن‌ها را با اولويت‌هاي ساي ر‬
‫جوامع مقايسه كرد‪ .‬اين مقايسه از آن جهت داراي اهميت است كه‬
‫ممكن است اولويت‌هاي امروز ساير جوامع مشكالت آينده‌ي ما را‬
‫تشكيل دهد‪ .‬بررسي مقايسه‌اي روند تغيير بار بيماري‌ها در جوامع‬
‫مختلف قدرت پيش بيني آينده را به سياست‌گذاران مي‌دهد‪.‬‬
‫• برنامه‌هايي‌كه‌به‌قصد‌مبارزه‌با‌بيماري‌هايي‌كه‌مي‌توانند‌در‌آينده‌‬
‫الا تثبيت‌‬
‫باري‌را‌بر‌جامعه‌تحميل‌كند‌طراحي‌مي‌شوند‪‌،‬معمو ‌‬
‫رفتارهاي‌مناسب‌در‌جامعه‌و‌جلوگيري‌از‌پيدايش‌رفتارهاي‌‬
‫بيماريزا‌را‌تعقيب‌مي‌كنند‪ .‬به‌چنين‌مداخله‌اي‌اصطالحا‌پيشگيري‌‬
‫ابتدايي[‪ ]1‬اطالق‌مي‌شود‪.‬‬
‫• در قياس با پيشگيري ابتدايي‪ ،‬پيشگيري اوليه[‪ ]2‬به مداخله اي‬
‫اطالق مي‌شود كه با هدف تغيير عوامل خطر و اتيولوژيك‬
‫بيماري‌هاي موجود و اولويت دار جامعه طراحي و اجرا مي‌شود ‪.‬‬
‫برنامه‌هاي بهداشت محيط و گسترش ايمنسازي در سطح پيشگيري‬
‫اوليه عمل مي‌كنند‪ .‬افراد سالم گروه هدف برنامه‌هاي پيشگيري‬
‫ابتدايي و اوليه را تشكيل مي‌دهند‪.‬‬
 ‫• برنامههاي سطح دوم (غربالگري)‪:‬‬
‫بيماريهاي داراي اولويت به دو گروه داراي دورهي نهفتگ كوتاه و دورهي‬
‫ا‬ ‫ز‬
‫طوالن مدت قابل تقسيم هستند‪ .‬گروه اول معمول در اثر عوامل‬ ‫نهفتگ‬
‫بيولوژيك شناخته شده ايجاد مشود و در بخش قابل توجه از موارد‪،‬‬
‫تشخيص و درمان به موقع منجر به شفاي قطع بيمار مشود‪ .‬گروه دوم‬
‫ا‬
‫معمول عامل اتيولوژيك شناخته شدهي قطع ندارد و رفتارهاي نامناسب از‬
‫عوامل خطر عمدهي آن محسوب مشود‪.‬‬
‫الا شفاي قطعي امكان‬
‫الا پس از پيدايش عاليم بيماري‪ ،‬عم ‌‬
‫• در اين بيماري‌ها معمو ‌‬
‫پذير نيست و هدف اقدامات درماني به كاستن از شدت ناتواني و جلوگيري از‬
‫پيشرفت آن محدود مي‌شود‪ .‬با توجه به امكان ناپذير بودن پيشگيري قطعي از‬
‫اين بيماري‌ها و وجود يك دوره‌ي نهفتگي طوالني‪ ،‬تالش براي شناسايي‬
‫بيماران در دوره‌ي نهفتگي و جلوگيري از پيشرفت بيماري در آنان به سوي‬
‫الا تست بيماريابي‬
‫ناتواني از توجيه كافي برخوردار است؛ منوط بر آن كه او ‌‬
‫مناسب و ثانيا‌ ا اقدام مؤثر و مورد اتفاق براي درمان بيماران شناسايي شده در‬
‫اختيار باشد‪.‬‬
‫• گروه هدف را در برنامه‌هاي غربالگري افراد به ظاهر سالم در‬
‫معرض خطر تشكيل مي‌دهند‪ .‬از مصاديق برنامه‌هاي بيماريابي د ر‬
‫مجموعه‌ي برنامه‌هاي موجود نظام تندرستي در ايران مي‌توان‬
‫غربالگري سرطان دهانه‌ي رحم و تنبلي چشم را نام برد‪.‬‬
‫• برنامههههههههههههههههههه‌هاي‌سههههههههههههههههههطح‌سههههههههههههههههههوم‌(درمههههههههههههههههههاني‌و‌توانبخشههههههههههههههههههي)‬
‫گروه‌هدف‌را‌در‌اين‌برنامه‌ها‌افراد‌بيمار‌يا‌مبتال‌به‌ناتواني‌(نهاخوش) تشهكيل‌‬
‫مي‌دهند‪ .‬هدف‌از‌اين‌برنامه‌ها‌اعاده‌ي‌توانهايي‌( در‌مهورد‌ناتواني‌ههاي‌برگشهت‌‬
‫پههذير) يهها‌افههزايش‌قهههدرت‌سههازگاري‌فههرد‌معلههول‌بههها‌شههرايط‌جديههد‌(در‌مهههورد‌‬
‫ناتواني‌هاي‌برگشت‌پذير) اسهت‪ .‬بهه‌دليهل‌احسهاس‌نهاتواني‪‌،‬فهرد‌مبهتال‌متقاضهي‌‬
‫دريافت‌خدمات‌تندرستي‌است‌و‌لذا‌چنانچه‌دست‌رسي‌او‌به‌خدماتي‌كه‌از نظر‌‬
‫كيفيت‌و‌قيمت‌براي‌او‌قابل‌قبول‌باشد‌تأمين‌شود‪‌،‬از‌آن‌ها‌بهره‌مند‌خواهد‌شد‪.‬‬
‫• برنامه‌هاي درماني از طريق تشخيص بيماري به وجود آورنده‌ي‬
‫ناتواني و درمان آن‪ ،‬به دنبال اعاده‌ي توانايي و از ميان بردن‬
‫شكايت برخاسته از احساس ناتواني هستند و لذا مي‌توان آن‌ها را به‬
‫صورت مجموعه‌ي فعاليت‌هايي كه به منظور رسيدگي به يك يا چند‬
‫شكايت خاص طراحي شده اند نيز تعريف كرد‪ .‬تمامي فعاليت‌هاي‬
‫تشخيصي‪ ،‬درماني و توانبخشي را مي‌توان در قالب برنامه‌هاي‬
‫سطح سوم دسته بندي كرد‪.‬‬
 ‫• مشكل اصل غالب برنامههاي سطح سوم فقدان استانداردهاي‬
‫مدون ز‬
‫مبتت بر شواهد علم در سطح كشور است‪ .‬لذا تفاوت قابل‬
‫توجه در شيوهي اقدام به آنها در ز‬
‫بي دست اندركاران اين برنامهها‬
‫ديده مشود‪.‬‬
‫نظامهاي تندرست از نظر نوع شكايان كه بايد براي آنها برنامهي‬
‫سطح سوم طراح شود غب گزينش عمل مكنند‪ ،‬ز‬
‫يعت بايد براي‬
‫تمام شكايات برنامهاي موجود باشد‪ .‬ليكن نوع فعاليتهاي‬
‫ز‬
‫درمان تشكيل دهندهي برنامه به منابع موجود و هزينه‪-‬‬ ‫تشخيص‬
 ‫چرخهي مديريت برنامههاي تندرست‬

‫• توجه به مفاهيم مديريت‪ ،‬تندرستي‪ ،‬و برنامه‌ي تندرستي به راحتي قابل تصور‬
‫است كه نظام تندرستي از طريق طراحي و اجراي برنامه‌هاي تندرستي به‬
‫مأموريت خود اقدام مي‌كند‪ .‬به بيان ديگر مديريت صحيح نظام تندرستي در‬
‫گروي مديريت صحيح برنامه‌هاي تشكيل دهنده‌ي آن است‪ .‬هر برنامه‌ي‬
‫تندرستي شبيه يك موجود زنده متولد مي‌شود‪ ،‬رشد مي‌كند‪ ،‬به بلوغ مي‌رسد‪ ،‬در‬
‫سراشيبي كهولت و ناتواني قرار مي‌گيرد‪ ،‬و ممكن است روزي از ميان برود‪.‬‬
‫تولد يك برنامه انعكاسي از يك نياز تندرستي در جامعه است‪.‬‬
 ‫• ‪ - 1‬تعيين اولويت‬
‫• محدوديت منابع ايجاب مي‌كند كه براي آن گروه از مشكالت تندرستي برنامه‌ي‬
‫مقابله تهيه شود كه بيشترين بار را بر جامعه تحميل مي‌كنند و در نتيجه كاستن‬
‫از ابعاد مشكل‪ ،‬از طريق اجراي يك برنامه‌ي اثربخش‪ ،‬با بيشترين افزايش در‬
‫سطح سالمت جامعه همراه خواهد بود‪ .‬طي دهه‌هاي اخير روش‌هاي گوناگوني‬
‫براي دست‌يابي به اولويت‌هاي تندرستي به كار گرفته شده است كه تمامي آن‌ها‬
‫به گونه‌اي بر اطالعات ابتال و مرگ استوار است‪.‬‬
 ‫• ‪ -2‬طراح و اجراي اوليه‬
‫ز‬
‫كاسي از بار‬ ‫يافي مناسبترين مداخله براي‬‫ز‬ ‫• هدف از اين مرحله‬
‫مشكل تندرست داراي اولويت است‪ .‬با يك مشكل تندرست در‬
‫ز‬
‫گوناگون متوان به مقابله‬ ‫سطوح مختلف پيشگبي و با روشهاي‬
‫پرداخت‪ .‬شيوههاي مختلف مقابله با يك مشكل تندرست را متوان‬
‫ز‬
‫ميدان شناسان كرد ‪.‬‬ ‫با مرور منابع علم يا اقدام به مطالعات‬
‫معيارهاي مناسبترين مداخله عبارتند از‪:‬‬
‫• هزينه‪ -‬تأثب‪ :‬مداخلهاي مناسبتر است كه با رصف منابع كمب از‬
‫تندرست هدف برنامه بيشب بكاهد‪.‬‬
‫ي‬ ‫بار مشكل‬
 ‫• ‪ -3‬برآورد بودجه‌ي استقرار و تأمين آن‬
‫• قدم اول در جاري كردن يك برنامه‌ي تندرستي تأمين منابع‬
‫سرمايه‌اي مورد نياز آن است‪ .‬منابع انساني‪ ،‬ساختمان و تجهيزا ت‬
‫منابع سرمايه‌اي را تشكيل مي‌دهند‪ .‬به كارگيري و آموزش مناب ع‬
‫انساني سرمايه گذاري اصلي در جاري كردن يك برنامه‌ي جديد‬
‫است‪.‬‬
 ‫• ‪ -4‬استقرار منابع‬
‫• در صورت تأمين بودجه‌ي مورد نياز‪ ،‬منابع تأمين و در مكاني كه‬
‫براي انجام فعاليت‌هاي مرتبط با يك برنامه پيش بيني شده است‬
‫مستقر مي‌شوند‪.‬‬
‫•‬
 ‫• ‪ -5‬برآورد‌بودجه‌ي‌جاري‌و‌تأمين‌آن‌‬
‫رف‌ تأمين منابع سرمايه‌اي منجر به جاري شدن برنامه نمي‌شود ‪.‬‬
‫ص ِ‬‫• ِ‬
‫به حركت درآمدن منابع سرمايه‌اي نيازمند تأمين هزينه‌هاي‬
‫بهره‌برداري از آن‌هاست‪ .‬براي مثال به منابع انساني بايد حقوق‬
‫پرداخت شود‪ .‬فضاي فيزيكي نيازمند سرما‪ ،‬گرما‪ ،‬روشنايي‪ ،‬و ‪. .‬‬
‫‪ .‬است‪ .‬وسايل نقليه به سوخت‪ ،‬و تجهيزات به انرژي الكتريكي‬
‫نيازمندند‪.‬‬
‫• عالوه بر اين موارد ارايه‌ي خدمات و انجام فعاليت‌ها مستلزم تأمي ن‬
‫ملزومات مصرفي مورد نياز آن‌هاست‪ .‬به منظور جلوگيري از‬
‫خرابي ساختمان و تجهيزات‪ ،‬و تعمير آن‌ها در صورت نياز‪ ،‬به‬
‫هزينه‌هاي تعمير و نگهداري نيز نيازمنديم‪ .‬بودجه‌اي كه براي انجام‬
‫تمامي اين امور به كار گرفته مي‌شود اصطالح‌ا ا بودجه جاري ناميده‬
‫مي‌شود‪.‬‬
 ‫• ‪ -6‬پشتيباني‌‬
‫• تأمين بودجه‌ي جاري اين امكان را فراهم مي‌آورد كه منابع‬
‫سرمايه‌اي تأمين شده به حركت در آيد و حفظ و نگهداري شود‪ .‬ب ه‬
‫حركت در آوردن منابع سرمايه‌اي به كمك بودجه‌ي جاري مستلزم‬
‫انجام فعاليت‌هايي است كه از آن‌ها به فعاليت‌هاي پشتيبان تعبير‬
‫مي‌كنيم‪.‬‬
‫•‬
 ‫• ‪ -7‬فراهمي‬
‫ز‬
‫• نتيجهي استقرار منابع و پشتيبان مناسب از آنها‪ ،‬وجود منابع‬
‫ز‬
‫استاندارد به مقدار كاف در محل است كه گروه هدف برنامه به آن‬
‫دسترس دارند و متوان از آنها براي ارايه ي خدمت استفاده كرد ‪.‬‬
‫فراهم بدان معناست كه ز‬
‫بي جمعيت هدف برنامه و منابع‪ ،‬مانع‬
‫ز‬
‫فبيگ وجود ندارد و افراد به منظور بهرهمند شدن از خدمات برنامه‬
‫بيش از حدي كه منجر به عدم رضايت يا انرصاف آنها از دريافت‬
‫خدمت شود در صف يا ليست انتظار نخواهند ماند‪.‬‬
 ‫• ‪ -8‬باز ر‬
‫اريان‬
‫• استفاده از يك خدمت شبيه خريد يك كاال است‪ .‬خريد يك كاال‬
‫نتيجهي وجود تقاضا در خريدار‪ ،‬دسترس به كاال‪ ،‬و مناس ب‬
‫تشخيص دادن كيفيت و قيمت آن است‪ .‬بنابر اين رصف فراهم‬
‫آمدن منابع منجر به بهرهمندي جمعيت از خدمات برنامه نمشود؛‬
‫بلكه بايد از طريق برقراري ارتباط با گروه هدف برنامه و ارايه ي‬
‫اطالعات مناسب‪ ،‬ضمن ايجاد تقاضا (در صورت لزوم)‪ ،‬آنها را از‬
‫فراهم بودن منابع‪ ،‬كيفيت و قيمت خدمات مطلع ساخت‪.‬‬
‫•‬
 ‫• ‪ - 9‬پوشش‬
‫• نتيجه‌ي يك بازاريابي خوب تقاضا‪ ،‬دست‌رسي به خدمت‪ ،‬و تمايل براي استفاده‬
‫از آن در گروه هدف برنامه است‪ .‬با توجه به سهولت اندازه گيري پوشش در‬
‫قياس با تقاضا‪ ،‬تمايل و دست‌رسي‪ ،‬نتيجه‌ي اين‌ها كه پوشش است به عنوان‬
‫نتيجه‌ي بازاريابي منظور شده است‪.‬‬
‫•‬
 ‫• ‪ -10‬ارايه‌ي‌خدمت‌‬
‫• خدمت‌فرآيندي‌است‌كه‌با‌برقراري‌ارتباط‌با‌گيرنده‌ي‌خدمت آغاز‌‬
‫مي‌شود‌و‌با‌قطع‌ارتباط‌با‌او‌پايان‌مي‌يابد‪.‬‬
 ‫• ‪ ، 12 ، 11‬و ‪ -13‬برونداد‪ ،‬اثر واسط و اثر نهايي‬
‫• پس از دريافت خدمت‪ ،‬گيرنده‌ي خدمت واجد تمامي تغييرات مور د‬
‫نظر از ارايه‌ي خدمت نيست و تحقق اين تغييرات مستلزم گذر زمان‬
‫است‪ .‬برونداد نتيجه‌ي بالفصل ارايه‌ي خدمت يا تغييراتي است كه‬
‫بالفاصله پس از ارايه‌ي خدمت در گيرنده‌ي خدمت قابل مشاهده‬
‫است‪.‬‬
‫• درغالب خدمات تندرستي‪ ،‬برونداد يك تغيير دانش و نگرش د ر‬
‫الا به يك تغيير‬
‫گيرنده‌ي خدمت است‪ .‬اين تغيير دانش و نگرش معمو ‌‬
‫رفتار (اثر واسط) مي‌انجامد‪ .‬نتيجه‌ي تغيير رفتار يك تغيير‬
‫بيولوژيك در فرد است (اثر نهايي) كه بسته به نوع برنامه يا از‬
‫ابتالي فرد به يك مشكل تندرستي ممانعت به عمل مي‌آورد يا از‬
‫شدت و مدت يك مشكل ايجاد شده مي‌كاهد‪.‬‬
‫• براي مثال برونداد تلقيح واكسن كودك است كه آنت ژن به بدن او وارد شده‬
‫است و برونداد يك ويزيت رسپان فردي است كه در بارهي مشكل تندرست‬
‫خود اطالعان كسب كرده است و مداند كه براي بهبودي چه كارهان بايد‬
‫انجام دهد‪ .‬رضايت يا عدم رضايت گبندهي خدمت از فرايند خدمت ز‬
‫نب‬
‫بالفاصله پس از دريافت خدمت قابل مشاهده است‪ .‬بدنبال برونداد و با‬
‫فاصلهي ز‬
‫زمان نسبت به آن تغيبات ديگري در گبندهي خدمت قابل مشاهده‬
‫است‪ .‬براي مثال فردي كه توسط پزشك ويزيت شده است به توصيههاي وي‬
‫عمل مكند يا سيستم ز‬
‫ايمت در فردي كه واكسن دريافت كرده است فعال‬
‫مشود‪ .‬اين تغيبات ممكن است تغيبات ديگري را ز‬
‫نب به همراه داشته باشد تا‬
‫در نهايت منجر به تغيبي شود كه تحقق آن به معناي حل مشكل سالمت در‬
 ‫• ‪ -14‬پايش‌‬
‫• هر‌فعاليتي‌كه‌با‌هدف‌صيانت‌از‌استاندارد‌فعاليت‌ها‌انجام‌پذيرد‌‬
‫پايش‌نام‌دارد‪.‬‬
 ‫• ‪ -15‬ارزشيابي‬
‫• ارزشيابي ناظر به نتايج است‪ .‬فراهمي‪ ،‬پوشش‪ ،‬برونداد‪ ،‬اثر واسط‬
‫و اثر نهايي نتايج مهم فعاليت‌هايي هستند كه در قالب يك برنامه‬
‫تندرستي به انجام مي‌رسد و هدف از ارزشيابي اندازه گيري اي ن‬
‫نتايج است‪.‬‬
 ‫• ‪ ،18 ،17 ،16‬و ‪ - 19‬تحليل‪ ،‬فرضيه‪ ،‬تحقيق‪ ،‬و علل‬
‫• سؤال طراحان برنامه پيوسته آن است كه با توجه به منابع قابل تدارك آيا‬
‫وضعيت موجود برنامه از نظر منابع به كار گرفته شده در آن و روش انجام‬
‫فعاليت‌ها بهترين وضعيت ممكن است‪ .‬هدف از تحليل پاسخ به اين سؤال است‪.‬‬
‫در اين مرحله با كنار هم قرار دادن نتايج پايش و ارزشيابي و مقايسه‌ي نتايج به‬
‫دست آمده در زمان‌ها و مكان‌هاي مختلف تالش مي‌شود فرضيه‌هايي در مورد‬
‫عوامل مؤثر بر عملكرد برنامه ساخته شود‪.‬‬
‫•‬
‫• ساختن اين فرضيات كليد يافتن فرصت‌هاي ارتقاي برنامه است ‪.‬‬
‫تحقيق‪ ،‬يك روش سيستماتيك براي ارزيابي فرضيات است و به كمك‬
‫آن مي‌توان دريافت كه كداميك از عواملي كه در مرحله تحليل‬
‫احتمال تأثيرشان بر عملكرد برنامه مطرح شده است واقع‌ا ا داراي‬
‫چنين تأثيري هستند‪ .‬نتيجه‌ي مرحله‌ي تحقيق دست‌يابي به ليستي از‬
‫عواملي است كه بر عملكرد برنامه مؤثرند و از طريق آن‌ها‬
‫مي‌توان عملكرد برنامه را ارتقا بخشيد‪.‬‬
‫سیمای سالمت در ایران و جهان‬
‫دکتر مژگان شریفان‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی و پیشگیری‬
‫دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسالمی تهران‬
‫به نام او که خالق زیبایی هاست‬
 ‫‪‬نظام سالمت عبارت است از تمام سازمان ها‪ ،‬موسسات و منابعی که به ارائه یا تولید اقدامات سالمت اختصاص دارند‪.‬‬
‫‪health action‬‬
‫هرگونه تالشی که خواه در مراقبت سالمت فردی‪ ،‬خدمات بهداشت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف‬
‫اصلی آن ارتقای سالمت است‪.‬‬

‫‪‬سالمتی عبارت است از برخورداری از رفاه کامل جسمانی ‪ ،‬روانی ‪ ،‬اجتماعی و نه فقط نبود بیماری و ناتوانی‪.‬‬
‫برای بررسی وضعیت سالمت در جهان و ایران از شاخصهای مربوط به سالمت و عواملل تثییرگلذار‬
‫بر آن استفاده شده است‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫نگاهی اجمالی به سالهای اخیر‬
‫‪‬استقرار برنامه ‪ PHC‬با جذب و آموزش بهورزان و سایر نیروهای الزم و راه اندازی خانه های بهداشت و مراکز‬
‫بهداشتی درمانی روستایی و‪...‬‬
‫‪‬ادغام آموزش علوم پزشکی و بهداشت و درمان‬
‫‪‬راه اندازی بیمه روستایی و پزشک خانواده و نظام ارجاع اولیه در بستر شبکه روستایی‬
‫‪‬شروع فرآیند اصالحات نظام سالمت در کشور که با فراز و نشیب های متعدد همراه بوده است‬
‫‪‬شروع برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری‬
‫موسسه ملی تحقیقات سالمت‬
6 ‫شاخص هاي سالمت را می توان بر اساس آنچه که اندازه گيري می کنند به‬
‫گروه طبقه بندي نمود‬
Health outcomes
Risk factors
Intervention coverage
Structure
Process
Non-health related results
 ‫خصوصيات يك شاخص مناسب‬
‫آنچه را ادعا مي كند كه اندازه گيري مي كند‪،‬اندازه بگيرد‪.‬‬ ‫‪:Valid‬‬

‫تكرارپذير‬ ‫‪:Reliable‬‬

‫تغييرات را نشان دهد‪.‬‬ ‫‪:Sensitive‬‬

‫‪: Specific‬فقط تغييرات را در موضوع مورد نظر نشان دهد‪.‬‬

 ‫ماركر و نشانگر بهبودي در سالمت باشد‪.‬‬ ‫‪:Useful‬‬

‫‪ :Representative‬تمام جمعيت مورد نظر را دربر بگيرد‪.‬‬

‫‪ :Understandable‬فهم آن آسان باشد‪.‬‬

‫‪ :Accessible‬داده هاي مورد نياز آن در دسترس باشد‪.‬‬

‫‪ :Comparable‬قابل مقایسه کردن باشد‪.‬‬

‫‪:Ethical‬همخواني با حقوق انسانها داشته باشد و داده هاي مورد نيازآن با باورها و ارزشهاي مردم همخواني‬
‫داشته باشد‪.‬‬

‫‪Scientifically robust‬‬

‫‪Valid‬‬
‫‪Reliable‬‬
‫‪Sensitive‬‬
‫‪Specific‬‬
‫شاخصهای اولویت دار برای بررسی سیمای سالمت‬
‫امید زندگی‬
‫‪Life Expectancy‬‬
Infant mortality rate
Neonatal mortality rate
Cause specific mortality rate
Maternal mortality rate
Proportional mortality rate
‫شاخص ارزیابی سوء تغذیه اطفال‬
‫شاخص ارزیابی سوء تغذیه اطفال‬
‫شاخص ارزیابی فاکتور خطر چاقی‬
‫شاخص ارزیابی آب آشامیدنی سالم‬
‫شاخص پوشش خدمات تنظیم خانواده‬
 ‫بهداشت برای همه‬
‫مراقبتهای بهداشتی اولیه‬
‫دکتر مژگان شریفان‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی و پیشگیری‬
‫دانشگاه آزاد اسالمی تهران‬
‫مراقبتهای بهداشتی اولیه (‪ ) PHC‬کلید تحقق بهداشت برای همه است‪.‬‬
‫تعریف ‪ PHC‬از نگاه سازمان جهانی بهداشت‬
‫اصول ‪PHC‬‬
‫اصول ‪PHC‬‬
‫اصول ‪PHC‬‬
‫اصول ‪PHC‬‬
‫اصول ‪PHC‬‬
‫اجزای ‪PHC‬‬
‫اجزای ‪PHC‬‬
‫اجزای ‪PHC‬‬
‫سطوح مراقبتهای بهداشتی‬
‫سطوح مراقبتهای بهداشتی‬
 ‫طرح سوال از جلسه قبل‬
‫از شاخصهای سالمتی درچه مواردی استفاده می شود؟‬
 ‫معرفی سیستم های جدید بهداشتی‬
‫درمانی در قالب نظام مراقبتهای اولیه‬
‫د کتر مژ گ ان شری ف ان‬
‫متخ صص پز ش کی پی ش گیری و اجتم اع ی‬
‫دان ش کده پز ش کی دان ش گ اه آزاد تهران‬
 ‫بر اساس سند‬

‫دستورالعمل اجرایی برنامه تامین و ارتقای مراقبتهای اولیه سالمت در مناطق شهری و حاشیه نشین‬
‫طرح تحول سالمت‬
‫طرح تحول سالمت (ادامه)‬
‫طرح تحول سالمت (ادامه)‬
‫مناطق حاشیه شهری‬
‫خدمات همگانی سالمت‬
‫مراقبتهای اولیه سالمت‬
‫خدمات بهداشت عمومی‬
‫ارجاع‬
‫ارجاع (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫سطح بندی خدمات (ادامه)‬
‫مشارکت بخش دولتی با بخش خصوصی‬
Public Private Partnership (PPP)
‫خرید راهبردی خدمات سالمت‬
‫نظام پرداخت‬
‫نظام پرداخت (ادامه)‬
‫شاد باشید‪.‬‬
 ‫به نام خدا‬

‫آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت‬

‫دکتر آرزو چوهدري‬

‫متخصص طب پیشگیري و پزشکی اجتماعی‬

‫دانشگاه آزاد اسالمی‪ ،‬علوم پزشکی تهران‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمه‪:‬‬
‫‪ ‬پیش از اواسط قرن بیستم‪ ،‬بیماري هاي عفونی عامل عمده بیماري و مرگ و میر بودند ‪.‬‬
‫‪ ‬در کشورهاي پیشرفته‪ ،‬نخستین انقالب در بهداشت عمومی از اواخر قرن نوزدهم تا اواسط‬
‫قرن بیستم صورت گرفت و هدف آن مهار بیماري هاي عفونی و مرگ هاي ناشی از آنها بود ‪.‬‬
‫اين انقالب سبب شد تا اواسط دهه ‪ 1950‬بسیاري از بیماري هاي عفونی مهار شوند‪.‬‬
‫‪ ‬امروزه‪ ،‬داليل عمده مرگ و میر در بسیاري از کشورها‪ ،‬بیماري هاي مزمنی مانند بیماري هاي‬
‫قلبی‪ ،‬سرطان و سکته مغزي هستند که در طی دوره اي نسبتا طوالنی و بیشتر بر اثر جنبه‬
‫هاي منفی شیوه زندگی و رفتارهاي فرد ايجاد می شوند ‪ .‬عواملی مانند استعمال دخانیات‪،‬‬
‫الگوهاي نامناسب تغذيه اي‪ ،‬ند اشتن فعالیت هاي بدنی‪ ،‬مصرف مشروبات الکلی‪ ،‬رفتارهاي‬
‫ناسالم جنسی و جراحات اجتناب پذير ازجمله مهمترين رفتارهاي موثر بر مرگ و میر‬
‫هستند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪ ‬بازپديدي بعضی از بیماري هاي عفونی‪ ،‬مانند بیماري هاي منتقله از طريق غذا و سِل و‬
‫نوپديدي برخی از بیماري هاي عفونی نظیر ايدز و عفونت هاي مقاوم به آنتی بیوتیك ها نیز تا‬
‫حد زيادي متاثر از رفتار هاي فرد هستند‪.‬‬

‫‪ ‬میان سال هاي ‪ 1945‬و ‪ ، 1980‬درکشورهاي صنعتی و بويژه‪ ،‬امريکا به منظور مهار بیماري ها و‬
‫مرگ و میر ناشی از آنها‪ ،‬سرمايه هاي هنگفتی صرف فناوري هاي پزشکی پیچیده و عرضه‬
‫خدمات پزشکی فوق تخصصی شد ‪ .‬اما‪ ،‬با وجود صرف هزينه هاي سرسام آور‪ ،‬تا اواسط دهة‬
‫‪ ، 1970‬مشخص شده بود که اگرچه نظام عرضه خدمات پزشکی می تواند سالمت افراد را تا‬
‫حدودي به آنان بازگرد اند‪ ،‬درمان بیماري رويکرد "چسب زخم " براي مشکالت بهداشتی‬
‫جامعه است ودر سال ‪ 1979‬به اين نتیجه رسیدند که انقالب بعدي در سالمت مردم از راه‬
‫پیشگیري و ارتقا سطح سالمت از اين راه به دست خواهد آمد‪.‬‬
 ‫‪ ‬همچنین براي کاهش بیماري‪ ،‬مرگ و میر و هزينه هاي سرسام آور پزشکی‪ ،‬فعالیت هاي‬
‫‪4‬‬
‫آموزش بهداشت‪ ،‬ارتقاي سالمت و پیشگیري از بیماري‪ ،‬بیشترين نقش را دارد و بهترين امید‬
‫براي بهبود دراز مدت کیفیت زندگی و سالمت مردم محسوب می شود‪.‬‬
‫‪ ‬به هر صورت‪ ،‬فعالیت ها و تحقیقات دانشمندان در طی اين سالها باعث تغییر ديدگاه ها شد و‬
‫آغاز دومین انقالب در بهداشت عمومی‪ ،‬يعنی عصر ارتقاي سالمت از سال ‪ 1974‬اتفاق افتاد‪.‬‬

‫تعريف آموزش بهداشت‪:‬‬

‫‪ ‬استفاده از هرگونه ترکیبی از روش هاي آموزشی گوناگون به منظورتسهیل پذيرش داوطلبانه‬
‫رفتارهاي موثر بر سالمت است‪ .‬در واقع هدف آموزش بهداشت تغییر رفتارهاي زيان بخش‬
‫افراد‪ ،‬گروه ها وجمعیت ها به رفتارهاي سودبخشی است که برسالمت کنونی و آتی آنان‬
‫تاثیرمی گذارد‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫تعريف ارتقاي سالمت‪:‬‬
‫‪ ‬هرگونه ترکیبی از فعالیت هاي آموزش بهداشت و حمايت ها ي محیطی‪ ،‬سازمانی و اقتصادي‬
‫که از رفتارهاي منجر به سالمت فرد‪ ،‬گروه و اجتماع صورت میگیرد‪ .‬ارتقاي سالمت ‪ ،‬علم و‬
‫هنر کمك به مردم براي تغییر شیوه زندگی به منظور نِیل به وضعیت مطلوب سالمت است‪.‬‬
‫تغییر شیوه زندگی می تواند به وسیله ترکیبی از تالش ها براي افزايش آگاهی‪ ،‬تغییر رفتار و‬
‫ايجاد محیط حامی رفتارهاي سالم صورت گیرد‪.‬‬
6
‫‪7‬‬ ‫دامنه فعالیت هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت‪:‬‬

‫‪ ‬در جوامع صنعتی‪ ،‬به موازات تغییر علل عمده مرگ و میر‪ ،‬تمرکز فعالیت هاي آموزش بهداشت نیز‬
‫تغییريافت‪.‬‬
‫‪ ‬بین ‪ 1900-1920‬آموزش بهداشت‪ ،‬آموزش پاکیزکی محسوب می شد و تاکید بر آموزش بهداشت‬
‫فردي‪ ،‬بیماري هاي واگیر و مشروبات الکلی بود ‪.‬‬
‫‪ ‬امروزه دامنه فعالیت هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت حد و مرزي نمی شناسد ‪ .‬مشاوره در‬
‫مورد خطر ايدز‪ ،‬کمك به نوجوانان براي دوري جستن از مصرف سیگار و مواد مخدر‪ ،‬ياري رساندن‬
‫به سیگاري ها براي ترك آن‪ ،‬آموزش تغذيه‪ ،‬تشخیص به هنگام بیماري‪ ،‬کمك به بیماران براي‬
‫کنار آمدن با بیماري‪ ،‬توان بخشی و مراقبت هاي دراز مدت‪ ،‬برنامه ريزي‪ ،‬اجرا‪ ،‬و ارزشیابی برنامه‬
‫هاي بهداشتی‪ ،‬حمايت از تغییر سیاست ها براي ارتقاي سالمت و حمايت از قوانین و مقرّرات‬
‫حامی سالمت مردم‪ ،‬تنها گوشه اي از فعالیت هاي متخصصان آموزش بهداشت است‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪ ‬برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت‪ ،‬تقريبا در هر محیطی که بتوان تصور کرد‪،‬‬
‫ازجمله مدارس‪ ،‬کارخانه ها‪ ،‬ادارات‪ ،‬محل هاي کار‪ ،‬مراکز پزشکی ‪ /‬بهداشتی‪ ،‬دانشگاه ها‪،‬‬
‫مراکز تحقیقاتی و آموزشی‪ ،‬فرهنگسراها‪ ،‬پادگان ها‪ ،‬نمايشگاه ها‪ ،‬مساجد‪ ،‬ورزشگاه ها و‬
‫مراکز خريد اجرا است‪.‬‬

‫نقش نظريه ها و الگوها در فعالیت هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت‪:‬‬

‫‪ ‬الگوها و نظريه ها راهنماهايی هستند براي فعالیت هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت‪.‬‬
‫نظريه ها می توانند به پرسش هاي برنامه ريزان در مورد اين که چرا مردم رفتا ر مطلوب‬
‫مورد نظر را ندارند‪ ،‬چگونه بايد رفتارها را تغییر داد‪ ،‬و چه عواملی را بايد در ارزشیابی برنامه‬
‫ها در نظر گرفت‪ ،‬پاسخ دهند‪.‬‬
 ‫‪ ‬در رشته آموزش بهداشت‪ ،‬نظريه‪ ،‬توضیحی است کلی در مورد چرايی عملکردهاي مرتبط با‬
‫‪9‬‬
‫سالمت افراد ‪ .‬چرا فرد براي حفظ يا ارتقاي سالمت خود‪ ،‬خانواده‪ ،‬سازمان يا جامعه اش‬
‫اقدامی انجام می دهد‪ ،‬يا نمی دهد؟ الگوها با استفاده از چند نظريه به متخصصان کمك می‬
‫کنند مشکل را در ساختار يا چارچوبی خاص درك کنند‪ .‬يك الگو يا نظريه بی نقص و کامل‬
‫می تواند رفتارها را با صد درصد دقت پیش بینی کند‪.‬‬

‫‪ ‬طبقه بندي الگوها و نظريه ها به گونه هاي مختلف صورت گرفته است‪ ،‬ولی به طور کلی آن ها‬
‫را می توان به دو دسته تقسیم کرد ‪ :‬دسته اول نظريه ها و الگوهايی که براي برنامه ريزي‪،‬‬
‫اجرا و ارزشیابی برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت به کار می روند و دسته دوم‬
‫نظريه ها و ا لگوهايی که براي تغییر رفتار از آن ها استفاده می شود‪.‬‬
‫‪10‬‬ ‫الگوهاي برنامه ريزي‪:‬‬
‫در طی چند دهه گذشته‪ ،‬الگوهاي متعددي براي برنامه ريزي موفق ارتقاي سالمت طراحی شده‬
‫اند که معروف ترين آن ها عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ) 1‬الگوي برنامه ريزي پريسید پروسید‬
‫‪ ) 2‬الگوي جامع آموزش بهداشت‬
‫‪ ) 3‬الگوي برنامه ريزي آموزش بهداشت و توسعه منابع‬
‫‪ ) 4‬الگوي عمومی برنامه ريزي‬
‫‪ ) 5‬الگوي برنامه ريزي آموزش بهداشت‬
‫‪ ) 6‬سیستم ژنريك عرضه خدمات بهداشتی و تندرستی‬
‫‪11‬‬
‫‪ ) 1‬الگوي برنامه ريزي پريسید پروسید‪:‬‬
‫‪PRECEDE: Predisposing, Reinforcing, Enabling Constructs in Educational‬‬
‫‪Diagnosis and Evaluation‬‬
‫‪ ‬عبارت فوق را می توان چنین ترجمه کرد‪" :‬سازه هاي مساعدکننده‪ ،‬تقويت کننده و‬
‫قادرکننده در ارزشیابی و تشخیص آموزشی‬
‫‪ ‬در قسمت پروسید‪ ،‬به جنبه هاي ارتقاي سالمت شامل سیاست ها‪ ،‬قوانین و سازمان توجه‬
‫شده است که از حروف ابتداي کلمات زير ساخته شده است‪:‬‬
‫‪PROCEED: Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and‬‬
‫‪Environmental Development‬‬
‫‪ ‬اين ترجمه را می توان براي عبارت فوق پیشنهاد کرد‪ :‬سازه هاي سیاسی‪ ،‬مقرراتی و سازمانی‬
‫در توسعه محیطی و آموزشی‬
‫‪ ‬به طور کلی‪ ،‬در قسمت پريسید‪ ،‬به پرسش هايی از قبیل چه چیزي‪ ،‬به چه دلیل و چه کسی پاسخ داده ‪12‬‬
‫میشود‪ ،‬و در بخش پروسید منابع‪ ،‬مو انع‪ ،‬خط مشی ها‪ ،‬مقررات و عوامل سازمانی و همچنین طراحی‪،‬‬
‫اجرا و ارزشیابی برنامه مورد بررسی قرار می گیرد‪ .‬الگوي برنامه ريزي پريسید ‪-‬پروسید شامل ‪ 9‬مرحله‬
‫است‪:‬‬
‫‪ -1‬ارزيابی اجتماعی و بررسی موقعیت‪:‬‬
‫در اين مرحله‪ ،‬کیفیت زندگی گروه هدف (مثال دانش آموزان مقطع راهنمايی يك منطقه‪ ،‬بیماران يك‬
‫کلینیك‪ ،‬کارکنان يك اداره‪ ،‬ساکنان يك محله‪ ،‬زنان باردار يك روستا و ‪ ) . . .‬بررسی می شود ‪ .‬بهترين روش‬
‫به انجام رساندن اين کار‪ ،‬مشارکت دادن وسیع گروه هدف در تحقیقی به منظور تعیین نیازها و آمال آنان‬
‫است ‪ .‬مشکالت اجتماعی جمعیت هاي هدف‪ ،‬بهترين و عملی ترين شاخص هاي کیفیت زندگی را به دست‬
‫می دهد ‪ .‬بدين منظور بايد از چند روش جمع آوري اطالعات استفاده کرد‪.‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪ -2‬ارزيابی همه گیر شناسی‪:‬‬
‫اين مرحله براي برنامه هاي بهداشتی کاربرد دارد ‪ .‬در اين مرحله‪ ،‬اهداف يا مشکالت بهداشتی‬
‫شناسايی می شود ‪ .‬برنامه ريزان بايد با استفاده از داده هاي موجود داده هاي همه گیرشناسی‬
‫مشکالت يا نیازهاي بهداشتی را اولويت بندي کنند تا منابع موجود براي حلّ آن مشکل بهداشتی‬
‫که بیش از همه گروه هدف را تحت تاثیر قرار داده است به مصرف برسد‪.‬‬

‫‪ -3‬ارزيابی رفتاري و محیطی‪:‬‬

‫در اين مرحله‪ ،‬عوامل رفتاري و محیطی موثر بر مشکل بهداشتی مشخص می گردد‪ .‬منظور از عوامل‬
‫محیطی‪ ،‬موارد بیرونی است که در صورت اصالح می تواند از رفتار‪ ،‬سالمت يا کیفیت زندگی فرد‬
‫حمايت کند ‪ .‬تشخیص اين مسئله به برنامه ريزان ياري می دهد واقع بینانه تر عمل کنند و‬
‫محدوديت برنامه هايی را که تنها بر رفتار فرد تمرکز دارند‪ ،‬تشخیص دهند‪.‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪ -4‬ارزيابی آموزشی و بوم شناختی (اکولوژيکی)‪:‬‬
‫تقريبا صدها عامل را می توان شناسايی کرد که می توانند بر رفتاري بهداشتی تاثیر بگذارند ‪ .‬در‬
‫الگوي پريسید‪ ،‬اين عوامل به سه دسته تقسیم شده اند ‪ :‬عوامل زمینه ساز ‪(Predisposing‬‬
‫)‪ ، Factors‬عوامل تواناساز )‪ ،(Enabling Factors‬و عوامل تقويت کننده )‪.(Reinforcing Factors‬‬
‫عوامل زمینه ساز ‪ :‬شامل آگاهی ها‪ ،‬نگرش ها‪ ،‬باورها‪ ،‬ارزش ها‪ ،‬و برداشت هايی است که می توانند‬
‫انگیزه فرد را براي تغییر تقويت کنند‪.‬‬
‫عوامل تواناساز ‪ :‬به مهارت ها‪ ،‬تسهیالت‪ ،‬منابع يا موقعیت هايی گفته می شود که سبب تسهیل يا‬
‫ايجاد مانع در راه تغییر ات رفتاري و محیطی مد نظر می شوند ‪ .‬اين عوامل بیشتر به وسیله‬
‫نیروهاي درونی جامعه يا نظام ها ايجاد می شوند‪.‬‬
‫عوامل تقويت کننده‪ :‬به تشويق ها و پسخورندهايی که فرد‪ ،‬پس از اختیار رفتار جديد‪ ،‬از سوي‬
‫ديگران مشاهده می کند گفته می شود ‪ .‬اين عوامل ممکن است سبب دلسردي يا دلگرمی فرد‬
‫براي ادامه رفتار شود ‪ .‬بنابراين مرحله چهارم شامل جداسازي و گروه بندي عواملی است که بر‬
‫عوامل رفتاري و محیطی تاثیر مستقیم دارند‪.‬‬
 ‫‪ -5‬ارزيابی اداري و بررسی خط مشی ها‪:‬‬
‫‪15‬‬
‫شامل ارزيابی امکانات و توانايی هاي اداري و سازمانی و منابع به منظور تدوين و اجراي يك برنامه‬
‫است ‪ .‬در اين مرحله‪ ،‬محدوديت هاي منابع‪ ،‬خط مشی ها‪ ،‬امکانات و زمان بررسی می شود‪.‬‬
‫‪ -6‬اجرا‪:‬‬
‫در اين مرحله‪ ،‬اهداف برنامه به اقدامات عملی تبديل و برنامه اجرا می شود ‪ .‬با آن که ارزشیابی‬
‫در آخرين مرحله عنوان شده است‪ ،‬بايد به خاطر د اشت فرايندي است مستمر که از ابتداي‬
‫مرحله اجرا آغاز می شود‪ .‬به طور کلی‪ ،‬بايد سه نوع ارزشیابی از برنامه صورت بگیرد ‪ :‬ارزشیابی‬
‫فرايند‪ ،‬تاثیر و نتیجه‪.‬‬
 ‫‪ -7‬ارزشیابی فرايند‪:‬‬
‫‪16‬‬
‫شامل ارزشیابی سیاست ها‪ ،‬منابع‪ ،‬کارکنان‪ ،‬کیفیت خدمات و فعالیت هاي اجرايی است‪.‬‬
‫‪ - 8‬ارزشیابی تاثیر‪:‬‬
‫شامل ارزشیابی تاثیرهاي برنامه بر اهداف میانی‪ ،‬مانند تغییر عوامل زمینه ساز‪ ،‬تقويت کننده‪،‬‬
‫تواناساز و عوامل رفتاري و محیطی است‪.‬‬
‫‪ - 9‬ارزشیابی نتیجه‪:‬‬
‫شامل ارزشیابی تاثیرهاي نهايی و بلندمدت برنامه و مقايسه آن با اهداف نهايی‪ ،‬مانند تغییر در‬
‫کیفیت زندگی‪ ،‬شاخص هاي بهداشتی واجتماعی است‪.‬‬
17
 ‫الگوي جامع آموزش بهداشت ‪(Comprehensive Health Education‬‬
‫‪18‬‬

‫اين الگو شامل شش مرحله است‪:‬‬ ‫)‪Model=CHEM‬‬

‫‪ -1‬مشارکت دادن مردم‬
‫در اين مرحله‪ ،‬بايد گروه هدف و افراد مسئول اجراي برنامه تعیین شود‪ ،‬نقش کسانی که دخیل هستند‬
‫مشخص گردد و ارتباطات الزم میان افراد به وجود آيد‪.‬‬
‫‪ -2‬تعیین اهداف‬
‫در اين مرحله‪ ،‬بايد اهداف نهايی مربوط به وضعیت سالمت‪ ،‬اقدامات فردي‪ ،‬عملکردهاي آموزش‬
‫بهداشت و منابع آموزش بهداشت مشخص شود‪.‬‬
‫‪ -3‬تعريف مشکالت‬
‫اين مرحله شامل ارزيابی نیازها‪ ،‬تعیین فاصله میان وضع موجود و آنچه بايد باشد و تعیین مشکلی که‬
‫بايد به وسیله برنامه حل شود است‪.‬‬
 ‫‪19‬‬
‫‪ -4‬طراحی برنامه‬
‫اين مرحله شامل تعیین مناسب ترين رويکرد براي رسیدن به اهداف‪ ،‬تعیین اهداف ويژه عملیاتی‪ ،‬نوشتن‬
‫جدول زمان بندي‪ ،‬فعالیت ها‪ ،‬و منابع‪ ،‬پیش آزمون برنامه و تدوين مراحل ارزشیابی ‪ ،‬کسب اجازه براي‬
‫اجراي برنامه و گرفتن تعهد براي تامین منابع است‪.‬‬
‫‪ -5‬فعالیت هاي اجرايی‬
‫شامل کسب منابع الزم براي اجراي برنامه‪ ،‬تدوين سیاست ها و مقررات الزم براي مراحل اجرا‪ ،‬و اجراي‬
‫برنامه است‪.‬‬
‫‪ -6‬ارزشیابی نتايج‬
‫شامل تعیین ارزش کلی برنامه به وسیله مقايسه نتايج بدست آمده با اهداف برنامه در چارچوب‬
‫فعالیت هاي انجام گرفته و منابع استفاده شده است‪.‬‬
 ‫الگوي عمومی برنامه ريزي ‪(A Generalized Model for Program Planning) GMPP‬‬
‫‪20‬‬
‫شامل شش مرحله است‪:‬‬

‫‪ )1‬ارزيابی نیازهاي گروه هدف‬

‫‪ ) 2‬شناسايی مشکالت‬
‫‪ ) 3‬تدوين اهداف مناسب‬
‫‪ ) 4‬طراحی برنامه‬
‫‪ ) 5‬اجراي برنامه‬
‫‪ ) 6‬ارزشیابی‬
‫‪21‬‬ ‫نظريه ها و الگوهاي تغییر رفتار‪:‬‬
‫براي طراحی مداخالت آموزش بهداشت به منظورکمك به افراد گروه هدف جهت تغییر رفتار‪ ،‬می توان‬
‫از نظريه ها و الگوهاي مناسب در اين زمینه استفاده کرد ‪ .‬هر يك از اين نظريه ها و الگوها‪ ،‬بسته به‬
‫سطح تاثیر مورد نظر‪ ،‬براي يك مناسب هستند ‪ .‬سطوح تاثیر را به ‪ 5‬مورد تقسیم شده است‪.‬‬

‫‪ )1‬عوامل درون فردي‬

‫‪ ) 2‬عوامل میان فردي‬
‫‪ ) 3‬عوامل سازمانی‬
‫‪ )4‬عوامل اجتماعی‬
‫‪ )5‬سیاست ها و خط مشی ها‬
22
‫‪23‬‬ ‫فرض کنیم متخصص آموزش بهداشت در نظر دارد‪ ،‬با استفاده از اين چارچوب‪ ،‬به گروهی براي‬
‫ترك سیگار کمك کند ‪ .‬متخصص آموزش بهداشت می تواند به کمك برنامه ترك سیگار‪ ،‬اطالعات‬
‫و مهارت هاي الزم براي ترك را در اختیار شرکت کنندگان قرار دهد‪.‬‬
‫اين تدبیري فردي است که در دايره مرکزي شکل نشان داده شده است ‪ .‬او می تواند از اين‬
‫رويکرد فردي فراتر رود و شبکه اجتماعی (خانواده‪ ،‬دوستان ) فرد را در نظر بگیرد ‪ .‬براي مثال‪،‬‬
‫می توان به اعضاي خانواده فرد سیگاري آموزش داد که چگونه از تغییر رفتار فرد حمايت کنند‪،‬‬
‫اين کاري است در سطح میان فردي سپس می توان نهادهايی را که فرد به آنها تعلق دارد بررسی‬
‫و آن ها را به حمايت از رفتار جديد فرد تشويق کرد ‪ .‬اينها شامل کانون ها‪ ،‬مراکز فرهنگی‬
‫اجتماعی‪ ،‬انجمن ها‪ ،‬يا محل کار فرد می شود ‪ .‬يك تدبیر در اين سطح ممکن است شامل تشويق‬
‫اداره براي ايجاد محیطی خالی از دود سیگار و وضع مقررات الزم در اين زمینه باشد‪.‬‬
‫‪24‬‬ ‫پس از اين مرحله‪ ،‬اجتماعی که فرد در آن زندگی می کند بررسی می شود ‪ .‬نگرش غالب در‬
‫مورد سیگار کشیدن چیست و براي حمايت از سیگار نکشیدن‪ ،‬چگونه می توان اين نگرش ها را‬
‫تعديل کرد؟ آيا فرهنگ حاکم بر اجتماع ازمحیط هاي بدون سیگار حمايت می کند؟ سرانجام آن‬
‫که در مرحله آخر متخصص آموزش بهداشت بايد کل جامعه را نیز در نظر بگیرد‪ .‬آيا قوانینی که‬
‫سیگار کشیدن را در اماکن عمومی محدود می کند وجود دارد‪ ،‬آيا مردم از اين قوانین حمايت‬
‫می کنند‪ ،‬آيا چنین قوانینی قابل اجرا هستند؟‬
 ‫مهم ترين نظريه ها و الگوهاي تغییر رفتار‬
‫‪25‬‬

‫‪ ) 1‬الگوي باورهاي بهداشتی‬

‫‪ ) 2‬الگوي مراحل تغییر‬
‫‪ ) 3‬نظريه يادگیري اجتماعی‬
‫‪ ) 4‬نظريه اشاعة نوآوري‬
‫‪ ) 5‬نظريه رفتار برنامه ريزي شده‬
 ‫الگوي باورهاي بهداشتی‪:‬‬
‫‪26‬‬
‫در اوايل دهه ‪ ، 1950‬گروهی روان شناس اجتماعی درآمريکا درتالش براي فهم علت کوتاهی مردم‬
‫در استفاده از خدمات بهداشتی پیشگیرانه موجود‪ ،‬يا انجام دادن آزمايش هاي تشخیصی براي‬
‫تشخیص به موقع و زودهنگام بیماري هاي بی عاليم‪ ،‬الگوي باورهاي بهداشتی را تدوين کردند بر‬
‫اساس اين الگو‪ ،‬احتمال در پیش گرفتن رفتار بهداشتی بستگی مستقیم به دو مورد دارد‪ :‬اول‪،‬‬
‫برداشت فرد از میزان خطري که او را تهديد می کند و دوم‪ ،‬ارزيابی فرد از منافع و موانع عمل‬
‫بهداشتی‪.‬‬
‫‪27‬‬ ‫‪ -1‬برداشت فرد از میزان آسیب پذيري اش در برابر بیماري‪:‬‬
‫افراد احتمال ابتال به مشکل بهداشتی را در نظر می گیرند ‪ .‬آنان هر چه خود را بیشتر مستعد‬
‫ابتال ببینند‪،‬احتمال دست به اقدام زدنشان بیشتر خواهد بود ‪ .‬به عنوان مثال‪ ،‬فرد سیگاري‬
‫هرچه خود را بیشتر مستعد ابتال به بیماري سرطان ريه احساس کند‪ ،‬احتمال ترك سیگار در او‬
‫بیشتر خواهد بود‪.‬‬
‫‪ -2‬برداشت فرد از میزان شدت بیماري‪:‬‬
‫احساسات افراد در مورد تاثیرهاي بیماري متفاوت است‪ .‬اين برداشت ها شامل ارزشیابی‬
‫پیامدهاي جسمانی (مانند درد‪ ،‬ناتوانی‪ ،‬مرگ ) ‪ ،‬و پیامدهاي اجتماعی (مانند تاثیر بر زندگی‬
‫خانوادگی‪ ،‬روابط اجتماعی‪ ،‬و وضعیت شغلی ) می شود‪ .‬اين پیامدها هرچه در نظر فرد جدي تر‬
‫باشد‪ ،‬احتمال انجام دادن اقدامات بهداشتی نیز بیشتر می شود‪.‬‬
‫افزون بر اين‪ ،‬احتمال در پیش گرفتن رفتار مناسب بهداشتی تحت تاثیر رشته اي عوامل واسطه اي ‪28‬‬
‫قراردارد‪ .‬عواملی مانند ويژگی هاي جمعیت شناختی (سن‪ ،‬جنس‪ ،‬نژاد )‪ ،‬عوامل روانی اجتماعی‬
‫(خصوصیات فردي‪ ،‬طبقه اجتماعی‪ ،‬همسانان) ‪ ،‬و عوامل ساختاري (اطالعات در مورد بیماري) ‪.‬‬

‫محرّك ها عواملی هستند که امکان دارد موجب تحريك اقدام بهداشتی شوند‪ .‬اين عوامل ممکن‬
‫است درونی باشند (مانند نشانه هاي بیماري ) ‪ ،‬يا بیرونی باشد (مانند تبلیغات رسانه هاي گروهی‪،‬‬
‫توصیه پزشك‪ ،‬بیماري يا مرگ نزديکان بر اثر مشکل بهداشتی)‪.‬‬
‫‪29‬‬ ‫‪ -3‬احتمال اقدام‪:‬‬
‫آخرين مرحله از الگوي باورهاي بهداشتی احتمال مبادرت ورزيدن به اقدام بهداشتی است‪ .‬براي‬
‫اين کار‪ ،‬فرد بايد باور کند که اقدام او براي پیشگیري‪ ،‬تشخیص و درمان به موقع يا کاهش شدت‬
‫بیماري موثر واقع خواهد شد‪ .‬طبیعی است که فرد‪ ،‬موانع اقدام بهداشتی را نیز در نظر خواهد‬
‫گرفت ‪ .‬اين موانع ممکن است درونی باشند‪ ،‬مانند درد يا اضطراب يا بیرونی مانند هزينه‪ ،‬غیبت از‬
‫کار‪ ،‬يا سهولت دستیابی‪.‬‬
 ‫الگوي مراحل تغییر‪:‬‬
‫‪30‬‬
‫تغییر رفتار ارادي شامل پنج مرحله است‪:‬‬
‫‪ -1‬پیش قصد ‪ :‬در اين مرحله‪ ،‬تغییر رفتار هنوز مورد توجه فرد قرار نگرفته است‪ ،‬و امکان دارد او در‬
‫مورد تغییر حتی فکر هم نکرده باشد‪.‬‬
‫‪ -2‬قصد ‪ :‬در اين مرحله‪ ،‬فرد به وجود مشکل پی برده و تغییر رفتار را در نظر گرفته است اما هنوز‬
‫آماده دادن تعهد براي اقدام نیست‪.‬‬
‫‪ -3‬تدارك ‪ :‬در اين مرحله‪ ،‬فرد آماده ايجاد تغییر در رفتار خود و برنامه ريزي براي رسیدن به يك‬
‫هدف رفتاري‪ ،‬مانند ترك سیگار است‪.‬‬
‫‪ -4‬عمل ‪ :‬در اين مرحله‪ ،‬فرد‪ ،‬به طور آشکار‪ ،‬رفتار مورد نظر را در پیش می گیرد‪.‬‬
‫‪ -5‬حفظ ‪ :‬يا تثبیت در اين مرحله‪ ،‬فرد براي حفظ تغییرات و مقاومت در برابر وسوسه هاي بازگشت‬
‫می کوشد‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫‪ ‬بنابراين‪ ،‬برنامه هاي بهداشتی بايد بر اين اساس که گروه هدف درچه مرحله اي قرار دارد‪،‬‬
‫طراحی شوند ‪.‬‬

‫‪ ‬وظیفه متخصصان آموزش بهداشت آن است که گروه هدف يا فرد را از مرحله اي به مرحله بعد‬
‫هدايت کنند ‪ .‬در بسیاري از موارد‪ ،‬مرحله تغییر ممکن است مشخص نباشد ‪ .‬يکی از راه هاي‬
‫تعیین مرحله تغییر‪ ،‬انجام دادن بحث گروهی با گروه هدف است‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫نظريه يادگیري اجتماعی‪:‬‬
‫‪ ‬بر اساس اين نظريه‪ ،‬مهمترين نوع يادگیري افراد‪ ،‬فراگیري مشاهده اي است‪ .‬يعنی انسان ها از‬
‫راه مشاهده رفتار ديگران و پیامدهاي آن ياد می گیرند و در اين نوع فراگیري به تجربه مستقیم‬
‫نیازي نیست‪ .‬براي مثال‪ ،‬تحقیقات نشان داده است در نوجوانانی که پدر و مادر يا دوستانشان‬
‫مواد مخدر يا مشروبات الکلی مصرف می کنند احتمال مصرف بیشتر است‪.‬‬

‫نظريه اشاعه نوآوري‪:‬‬

‫اشاعه نوآوري ها ممکن است به صورت عمودي از باال به پايین اشاعه يابد‪ ،‬مانند متخصصان‪،‬‬
‫مسئوالن‪ ،‬صاحبنظران‪ ،‬پدر و مادر‪ ،‬يا افراد با نفوذ ديگر و يا به صورت افقی به وسیله همسانان‬
‫انجام شود ‪.‬‬
‫‪33‬‬ ‫در رفتارهاي ارتقاي سالمت پذيرفتگان نوآوري ها را به چهارگروه طبقه بندي کرده اند‪.‬‬
‫پیشگامان‪ ،‬زودپذيرندگان‪ ،‬اکثريت مقدم يا موخر‪ ،‬و واماندگان‪.‬‬
‫پیشگامان‪ ،‬نخستین کسانی هستند که يك نوآوري اي را می پذيرند ‪ .‬آنان معموال افرادي هستند‬
‫که احساس امنیت میکنند‪ ،‬مستقل‪ ،‬جسور و با جرات هستند‪ ،‬و ايجاد تغییر برايشان راحت تر‬
‫است ‪ .‬آنان می توانند الگويی براي ديگران باشند ‪ .‬زودپذيرندگان کسانی هستند که به نوآوري‬
‫عالقه دارند ‪ .‬اين عده معموال شامل کسانی هستند که در نظام اجتماعی مورد اطمینان بوده و از‬
‫رهبران فکري به شمار می آيند‪ .‬از ويژگی هاي هر دو گروه تمايل به تصمیم گیري بر اساس تفکر‬
‫و انتظارات معقول است‪ .‬اکثريت اولیه گروهی هستند که امکان دارد عالقه مند به نوآوري‪ ،‬اما‬
‫نیازمند انگیزه هايی بیرونی براي پذيرش باشند ‪ .‬اکثريت موخر شامل افرادي است که معموال‬
‫ديرباورند و تازمانی که اکثريت مر دم جامعه شان نوآوري را نپذيرند‪ ،‬خود را درگیر آن نمی کنند ‪.‬‬
‫واماندگان معموال يا جزو آخرين پذيرندگان نوآوري هستند و يا هیچ گاه آن را نمی پذيرند‪.‬‬
‫‪34‬‬ ‫متخصصان آموزش بهداشت می توانند از نظريه اشاعه نوآوري براي تعیین اهداف و جدول زمان‬
‫بندي واقع بینانه استفاده کنند‪ .‬آنان جهت تسريع فرايند اشاعه‪ ،‬می توانند در آغاز کار نوآوري‬
‫هاي بهداشتی را براي پیشگامان و زودپذيرندگان مطرح کنند‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫نظريه رفتار برنامه ريزي شده‪:‬‬
‫بر اساس نظريه رفتار برنامه ريزي شده قصد انجام دادن يك رفتار‪ ،‬تابعی است از ‪:‬‬
‫‪ ) 1‬نگرش فرد نسبت به يك رفتار‬
‫‪ ) 2‬نظر افرادي که برايشان اهمیت قايل است درباره آن رفتار‬
‫‪ ) 3‬برداشت فرد از سختی يا آسانی به انجام رساندن آن رفتار‪.‬‬
 ‫براي مثال‪ ،‬بر اساس اين نظريه‪ ،‬امکان ترك سیگار در فردي که ويژگی هاي زيررا داشته باشد‬
‫‪36‬‬
‫بیشتر است‪:‬‬

‫‪ -1‬نگرش مثبت در مورد ترك سیگار داشته باشد (نگرش نسبت به رفتار)‬
‫‪ -2‬تصور کند ديگرانی که برايشان ارزش قايل است ترك سیگار او را تايید می کنند‪.‬‬
‫‪ - 3‬احساس کند ترك سیگار در اختیار اوست (احساس کارآيی فردي)‪.‬‬
‫در کشور ما برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت هنوز جايگاه واقعی خود را در ‪37‬‬ ‫کالم آخر‪:‬‬
‫سامانه خدمات بهداشتی ‪ /‬درمانی پیدا نکرده است ‪ .‬هنوز عمده بودجه اين بخش صرف خدما ت‬
‫درمانی و دارويی می شو د‪ .‬افزون بر علل عمده مرگ و میر در ايران که شامل بیماري هاي قلبی‪،‬‬
‫تصادف و سرطان است‪ ،‬براي حل معضالت بزرگ اجتماعی‪ ،‬ازجمله سوء مصرف مواد مخدر‪ ،‬سوء‬
‫تغذيه‪ ،‬بارداري هاي ناخواسته‪ ،‬خشونت‪ ،‬و بزهکاري نیز می توان از برنامه هاي آموزش بهداشت و‬
‫ارتقاي سالمت سود برد‪ .‬در ايران سامانه خدمات بهداشتی اولیه در مهار بیمار يهاي عفونی و‬
‫مرگهاي ناشی از آ نها‪ ،‬بسیار موفق عمل کرده است‪ .‬اما اکنون زمان آن رسیده است که ازظرفیتهاي‬
‫عظیم برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سالمت براي مهار بیمار يها‪ ،‬علل عمده مرگ و میر و‬
‫حل معضالت اجتماعی نیز بهره ببريم‪.‬‬
‫‪38‬‬

‫با آرزوی سالمتی و نشاط برای‬

‫شما عزیزان‬
‫پایان‬
 ‫به نام خدا‬

‫كلّيات بهداشت محيط‬

‫دكتر آرزو چوهدری‬

‫متخصص طب پيشگيری و پزشکی اجتماعی‬

‫دانشگاه آزاد اسالمی‬

‫علوم پزشکی تهران‬

‫‪1‬‬
 ‫مقدمه‪:‬‬
‫‪ ‬به طور كلی "محيط" به مجموعه ای از عوامل و شرايط خارجی و تاثيرات‬
‫وارده ناشی از آن ها بر زندگی يك موجود زنده اطالق می گردد ‪.‬‬
‫‪" ‬هدف بهداشت محيط" كنترل كليه عواملی است كه بالقوه و بالفعل اثرات‬
‫سويی بر بقاء و سالمتی انسان ‪ ،‬اعمال می كنند ‪.‬‬
‫‪ ‬بنابر اين بهره گيری از دانش زيست محيطی و به كاربستن اصول مهندسی‬
‫برای كنترل‪ ،‬اصالح و بهبود عوامل فيزيکی‪ ،‬شيميايی و زيستی محيط جهت‬
‫حفظ و ارتقاء سالمتی و رفاه و آسايش انسان ضرورت می يابد‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫اصلی ترين محورهای بهداشت محيط‪:‬‬
‫تعيين مکانيسم های انتقال بيماری توسط محيط و نحوه پيشگيری و كنترل آنها‬ ‫‪‬‬
‫تامين آب و مواد غذايی سالم‬ ‫‪‬‬
‫مديريت و كنترل آلودگی هوا‬ ‫‪‬‬
‫تامين بهداشت مسکن‪ ،‬اماكن عمومی و تفريحی‬ ‫‪‬‬
‫كنترل آلودگی صوتی‬ ‫‪‬‬
‫پايش و كنترل اثرات بهداشتی پرتوهای يون ساز و غيريون ساز‬ ‫‪‬‬
‫تصفيه‪ ،‬استفاده مجدد و دفع بهداشتی فاضالب ها‬ ‫‪‬‬
‫مديريت جامع پسماندهای عادی و خطرناك‬ ‫‪‬‬
‫ارزيابی و مديريت ريسك بهداشتی و مخاطرات محيط‬ ‫‪‬‬
‫ارزيابی و مديريت اثرات بهداشتی و زيست محيطی پروژه های توسعه ای‬ ‫‪‬‬
‫كنترل ناقلين‬ ‫‪‬‬
‫مديريت بهداشت محيط در باليا و فوريت ها‬ ‫‪‬‬

‫‪3‬‬
 ‫بيماری های منتقله از محيط‪:‬‬
‫‪ ‬بيشترين سهم بيماری های منتقله توسط محيط مربوط به آب و مواد غذايی‬
‫است ‪ .‬طبقه بندی اين بيماری ها‪ ،‬عوامل‪ ،‬مهمترين مخازن و نيز راه های‬
‫معمول سرايت آنها به طور خالصه در جدول ارائه شده است‪.‬‬
‫‪ ‬بنابراين بسياری از بيماريهای عفونی و همچنين برخی از بيماری های‬
‫غيرواگير می توانند از طريق آب و مواد غذايی به انسان منتقل گردند‪ .‬برخی‬
‫از اين بيماری ها مرگ و مير بااليی به بار آورده و در مدت زمان كوتاهی‬
‫ممکن است طيف وسيعی از افراد جامعه را مبتال كنند‪.‬‬
‫‪ ‬برخی ديگرنظير مسموميت های مزمن ناشی از فلزات سنگين و سموم ممکن‬
‫است در اثر تماس دراز مدت‪ ،‬سبب بروز سرطان ها و اختالالت ژنتيکی در‬
‫نسل های آتی شو ند‪.‬‬
‫‪ ‬از بين عوامل محيطی بيشترين سهم بيماری های منتقله مربوط به آب‪ ،‬هوا‪،‬‬
‫و حشرات و جوندگان (ناشی از دفع نادرست پسماند) می باشد‪.‬‬

‫‪4‬‬
5
‫‪ ‬در اين جدول عالوه بر نام بيماری‪ ،‬عامل بيماری زا‪ ،‬نقش حيوانات مخزن‬
‫ارائه شده است ‪ .‬برخی از اين عوامل نظير سالمونال‪ ،‬شيگال‪ ،‬اشريشيا كولی‬
‫پاتوژنيك‪ ،‬ويبريو كلرا‪ ،‬يرسينيا آنتروكوليتيکا‪ ،‬كامپيلوباكتر ژژونی و‬
‫كامپيلوباكتر كولی‪ ،‬ويروس ها‪ ،‬و انگل هايی نظير ژيارديا‪ ،‬كريپتوسپوريديوم‪،‬‬
‫آنتاموبا هيستوليتيکا و دراكونکولوس مديننسيس می توانند مخاطرات‬
‫بهداشتی مهمی را سبب شوند‪.‬‬
‫‪ ‬بسياری از اين عوامل بيماری زا گسترش جهانی داشته و خاص يك منطقه يا‬
‫ناحيه نيستند‪ ،‬در حالی كه برخی از آن ها فقط مربوط به ناحيه و منطقه‬
‫خاصی می باشند‪ .‬حذف اين عوامل بيماری زا از آب به دليل نرخ مرگ و مير‬
‫باال و سرعت انتشار اين بيماری ها در جامعه‪ ،‬از اولويت خاصی برخوردار‬
‫است‪ .‬برخی از عوامل بيماری زا درآب موسوم به عوامل فرصت طلب ‪ ،‬از‬
‫اهميت نسبی كمتری برخوردارند‪ .‬اين عوامل در شرايط عادی ‪ ،‬بيماری زا‬
‫تلقی نمی شوند و صرفا افراد دچار اختالل سيستم ايمنی و سالمندان را‬
‫تهديد می كنند‪.‬‬

‫‪6‬‬
7
8
9
 ‫بيماری های منتقله از آب‪:‬‬
‫بيماری های منتقله توسط آب )‪: (Water Borne Diseases‬‬
‫در اين طبقه بيماری هايی گنجانده می شوند كه عامل اصلی بيماری در آب بوده‬
‫و از طريق بلع به انسان منتقل می شود ‪ .‬وبا‪ ،‬حصبه‪ ،‬شبه حصبه و بسياری از‬
‫بيماری های عفونی ديگر در اين زمره قرار می گيرند‪ .‬بهبود كيفيت آب و عدم‬
‫استفاده از ديگر منابع غيربهداشتی آب حتی به طور موقت‪ ،‬می تواند در از بين‬
‫رفتن اين بيماری ها نقش بسزايی ايفا نمايد‪.‬‬
‫بيماری های ناشی از عدم شستشوی كافی)‪:(Water Washed Diseases‬‬
‫وقوع اين بيماری ها بيشتر به دليل عدم دسترسی به آب سالم و كافی است‪.‬‬
‫بيماری تراخم مثال خوبی از اين گروه از بيماری ها است ‪ .‬افزايش كمی مقادير‬
‫آب مصرفی و بهبود شرايط دسترسی و قابل اعتماد و بهداشتی بودن آب های‬
‫مورد مصرف درمنازل و ارتقای سطح بهداشت جامعه موثرترين راهکارهای رفع‬
‫اين گروه بيماری ها تلقی می شود‪.‬‬

‫‪10‬‬
11
 ‫بيماری هايی كه آب در چرخه انتقال آنها نقش دارد )‪(Water Based Diseases‬‬
‫در اين گروه بيماری هايی قرار دارند كه عامل بيماری دوره ای از زندگی خود را در‬
‫درون بدن ناقل آبزی سپری می كند ‪ .‬شيستوزوميازيس مثال بارزی از اين گونه‬
‫بيماری ها است و بديهی است كه كاهش تماس با آب آلوده‪ ،‬كنترل جمعيت ناقلين و‬
‫كاهش آلودگی منابع آب با مدفوع‪ ،‬راهکارهای موثر كنترل اينگونه بيماری هاهستند‪.‬‬

‫بيماری های منتقله به وسيله حشرات ناقل مرتبط با آب)‪(Water Related Insect Vectors‬‬
‫در اين گروه ناقل بيماری در دوره ای از زندگی‪ ،‬آبزی بوده يا اينکه نزديك آب زيست‬
‫می كند ‪ .‬ماالريا از بيماری های شاخص اين گروه است ‪ .‬بهبود شرايط آبهای سطحی‪،‬‬
‫حذف جايگاه های پرورش و تکثير حشرات و استفاده از وسايل حفاظتی در كنترل اين‬
‫بيماری ها بسيار موثر هستند‪.‬‬

‫‪12‬‬
13
 ‫بيماری های منتقله توسط هوا‪:‬‬
‫‪ ‬بسياری از عوامل ميکروبی‪ ،‬بيولوژی و آالينده های شيميايی و فيزيکی می‬
‫توانند از طريق هوا منتقل شوند‪.‬‬
‫‪ ‬اين آالينده ها عمدتا منواكسيد كربن‪ ،‬اكسيدهای گوگرد‪ ،‬اكسيدهای ازت‪،‬‬
‫سرب‪ ،‬هيدروكربورها‪ ،‬تركيبات آلی خطرناك و فلزات سنگين هستند‪.‬‬
‫‪ ‬اين آالينده ها دراثر فعاليت های انسان نظير تردد خودروها‪ ،‬صنايع‪ ،‬مصرف‬
‫سوخت های فسيلی جهت تامين انرژی و گرما و غيره حاصل می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬بيشترين اثرات بهداشتی آلودگی هوا به بيماری های تنفسی مربوط می شود‬
‫كه شامل برونشيت‪ ،‬آمفيزم‪ ،‬سرطان ريه و غيره می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬يکی از از اهداف مهم بهداشت محيط كنترل آلودگی هوا در محيط های‬
‫انسانی است ‪ .‬جهت رفع اين مشکل بايد در زمينه های مختلف نظير فناوری‬
‫كنترل‪ ،‬مديريت‪ ،‬وضع و اجرای استانداردها‪ ،‬پايش مستمر‪ ،‬آموزش مردم‪،‬‬
‫بهينه سازی فرايند احتراق سوخت های فسيلی‪ ،‬جايگزينی سوخت های با‬
‫آلودگی كمتر و استفاده از انرژی های پاك را دنبال كرد‪.‬‬

‫‪14‬‬
15
 ‫بيماری های منتقله ناشی از دفع نادرست پسماند‪:‬‬
‫دفع نادرست و غير اصولی پسماند می تواند مخاطرات بهداشتی بسياری در‬
‫جوامع ايجاد كند ‪ .‬آلودگی آب‪،‬خاك و هوا از معضالت اساسی دفع پسماند به‬
‫شمار می رود ‪ .‬پسماند به لحاظ دارا بودن مواد آلی و مواد غذايی می تواند‬
‫محيط بسيار مناسبی جهت پرورش و تکثير حشرات و جوندگانی باشد كه‬
‫بالقوه ناقل بيماری ها هستند ‪.‬‬
‫بديهی است كه اعمال معيارهای بهداشت محيط و فعاليتهای مديريتی پسماند‬
‫نظير جمع آوری‪ ،‬حمل و نقل‪ ،‬دفع نهايی و بازيافت ‪ ،‬می تواند در مهار بيماری‬
‫های مربوطه نقش ويژه ای ايفا نمايد‪.‬‬

‫‪16‬‬
17
 ‫راهبرد بهداشت محيط در كنترل بيماری ها‪:‬‬
‫همانطور كه اشاره شد‪ ،‬بسياری از بيماری های واگير و نيز برخی از بيماری های‬
‫غيرواگير می توانند از طريق محيط به انسان منتقل شوند ‪ .‬در فرايند ابتالی‬
‫انسان به بيماری هايی كه محيط در آنها نقش دار د‪ ،‬می توان سه ركن اساسی‬
‫”منبع“‪” ،‬نحوه انتقال “ و ”حساسيت فرد “ را مورد تجزيه و تحليل قرار داد ‪ .‬اين‬
‫سه ركن به صورت يك ساختار زنجير ه ای در انتشار بيماری دخيل هستند‪.‬‬
‫به طوركلی راهبرد اساسی بهداشت محيط ايجاد موانع متعدد ”موانع چندگانه “‬
‫در هر يك از اين اركان است‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫كنترل منبع (كنترل عامل بيماری)‪:‬‬
‫يکی از راه های موثر كنترل بيماری های منتقله توسط محيط‪ ،‬مبارزه با عامل‬
‫اصلی بيماری به شمارمی رود‪ .‬شايد در مورد بيماری های ميکروبی اين تفکر‬
‫بسيار موثر باشد‪ ،‬ولی در مواجهه با عوامل شيميايی بيماری زا در دراز مدت كه‬
‫در بسياری از موارد حذف كامل آنها در محيط امکان پذير نباشد‪ ،‬اين كار عمال‬
‫ميسر نيست ‪.‬‬
‫به طور مثال می توان تماس دراز مدت با برخی از عوامل سرطا ن زا‪ ،‬جهش زا و‬
‫مخرب موجود در آب‪ ،‬هوا و مواد غذايی را ذكر كرد ‪ .‬وجود غلظت های اندك‬
‫برخی از مواد شيميايی در كليه عناصر محيط امروزه به دليل توليد و كاربرد‬
‫گسترده مواد شيميايی در زندگی بشر اجتناب ناپذير به شمار می روند‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫راهکار كنترل منبع بيماری عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ‬تغيير و جايگزينی مواد خام يا فرايندهای صنعتی جهت كاهش هرچه بيشتر‬
‫تركيبات مضر ‪ .‬به عنوان مثال استفاده از سوخت های محتوی گوگرد كمتر يا‬
‫جايگزينی گاز طبيعی‪ ،‬حذف توليد مواد شيميايی نظير پلی كلرينيتد بی‬
‫فنيل‪ ،‬جلوگيری از دفع و انتشار آالينده ها در محيط از طريق كاربری‬
‫دستگاه های كنترل و حذف آالينده ها‪ ،‬كاهش تخليه آالينده های سمی به‬
‫محيط به مقادير قابل قبول‪.‬‬
‫‪ ‬انتخاب پاك ترين منبع آب آشاميدنی موجود به گونه ای كه تا حد امکان‬
‫عاری از عوامل بيولوژيکی و مواد شيميايی معدنی و آلی و سمی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تامين آب حاوی مقادير مواد معدنی در حد بهينه مثال فلوئورزنی به آب‬
‫‪ ‬ممنوع كردن صيد ماهی و صدف خوراكی از آب های آلوده به عوامل بيماری‬
‫زا مثل متيل جيوه‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫وضع و اجرای مقررات و استانداردها برای فرايند توليد و عرضه مواد غذايی‬ ‫‪‬‬
‫جهت حصول اطمينان از سالم بودن آن ها (نبود عوامل بيماری زا و مواد‬
‫شيميايی مضر ) و حفظ شرايط كيفی مطلوب محصوالت خوراكی‪.‬‬
‫تامين مسکن مناسب به گونه ای كه امکان تماس با عوامل بيماری زا به حداقل‬ ‫‪‬‬
‫كاهش يابد‬
‫تامين محيط كار سالم و ايمنی‬ ‫‪‬‬
‫تشويق استفاده مجدد و بازيافت و عدم تخليه پسماند خطرناك در محيط‬ ‫‪‬‬
‫از بين بردن ناقلين بيمار ی ها (بندپايان و ساير ناقلين بيماری نظير جوندگان)‬ ‫‪‬‬
‫در منبع‬

‫‪21‬‬
‫‪ ‬جدا كردن بيماران از افراد سالم در دوره سرايت و درمان آ نها جهت حذف‬
‫مخزن بيماری‬
‫‪ ‬آموزش جامعه اعم از مردم‪ ،‬واحدهای آلوده كننده‪ ،‬قانون گذاران و‬
‫كارگزاران‬
‫‪ ‬اعمال استانداردهای مناسب حمايت از برنامه های بهداشت محيط و‬
‫بهسازی‪ ،‬برنامه های پايش و نظارت قانونی در سطوح محلی‪ ،‬ناحيه ای‪،‬‬
‫منطقه ای و ملی‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫كنترل نحوه انتقال و سرايت بيماری های منتقله از محيط‪:‬‬
‫در بسياری از بيماری های منتقله از محيط به ويژه بيماری های عفونی‪ ،‬ناقلين و‬
‫حاملين بيماری از اهميت زيادی در گسترش ناخوشی در جامعه برخوردار هستند ‪.‬‬
‫اين معيارهای كنترل كننده عمدتا عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ‬جلوگيری از تحرّك ناقلين و افراد حامل بيماری‬
‫‪ ‬اطمينان از سالم بودن آب برای مقاصد آشاميدن‪ ،‬استحمام‪ ،‬شستشو و غيره‬
‫‪ ‬جدا كردن منبع بيماری (آلودگی) و ناقالن بالقوه آن تا حد امکان‬
‫‪ ‬اطمينان از اينکه تهيه‪ ،‬فرآوری و توزيع مواد غذايی هيچ گونه امکانی جهت‬
‫گسترش و انتقال بيماری فراهم نخواهند كرد‪.‬‬
‫‪ ‬كنترل آلودگی هوا‪ ،‬خاك‪ ،‬آب و همچنين مديريت صحيح پسماند خطرناك و‬
‫تركيبات سرطان زا و مواد سمی‬
‫‪ ‬جلوگيری از دسترسی به منابع بيماری نظير آب های آلوده جهت استحمام و‬
‫شنا‬
‫‪ ‬اجرای استانداردهای زيست محيطی در خصوص آب‪ ،‬هوا‪ ،‬خاك‬

‫‪23‬‬
 ‫آموزش مردم‪ ،‬قانون گذاران و رسانه ها در خصوص جنبه های مختلف بيماری‬ ‫‪‬‬
‫حمايت از برنامه های بهداشت محيط و پايش و نظارت قانونی در سطوح محلی‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ناحيه ای‪ ،‬منطقه ای و ملی‬
‫تغيير عادات فردی نظير استعمال دخانيات‪ ،‬سوء تغذيه‪ ،‬تنش های روحی و‬ ‫‪‬‬
‫روانی‪ ،‬پرخوری و بی تحر كی‪.‬‬
‫ارتقای بهداشت فردی و شستشوی دست ها جهت پيشگيری از انتقال فرد به‬ ‫‪‬‬
‫فرد عوامل بيماری زا و تركيبات سمی‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫كنترل حساسيت افراد در معرض ابتال به بيماری های منتقله از محيط‪:‬‬

‫‪ ‬همه افراد از نظر استعداد ابتال به يك بيماری در شرايط يکسانی نيستند‪.‬‬

‫‪ ‬بسياری از عوامل شانس ابتال را تغيير دهند ‪.‬‬
‫‪ ‬مستعدترين افراد در ابتال به بيماری های منتقله توسط محيط شامل كودكان ‪،‬‬
‫سالخوردگان ‪ ،‬مبتاليان به نقايص ايمنی و افراد مبتال به بيماری های مزمن‬
‫تنفسی و قلبی – عروقی می باشند ‪ .‬عواملی نظير سن‪ ،‬عادات تغذيه ای‪،‬‬
‫كشيدن سيگار‪ ،‬شرايط و استانداردها ی زيستی به ويژه مسکن می توانند به‬
‫دليل وضعيت شغلی و حتی شرايط اجتماعی و اقتصادی ‪ ،‬برخی از افراد بيشتر‬
‫در معرض عوامل بيماری زا قرار خواهندگرفت‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫نتيجه گيری‪:‬‬
‫‪ ‬رعايت بهداشت فردی‪ ،‬برقراری استانداردها‪ ،‬تامين شرايط مطلوب در‬
‫مسکن‪ ،‬تامين آب آشاميدنی سالم ‪ ،‬دفع و تصفيه فاضالب ها و بسياری از‬
‫اقدامات ديگر‪ ،‬بهداشت محيط نه تنها می تواند به حذف عامل بيماری زا يا‬
‫قطع زنجيره انتقال منجر شود‪ ،‬بلکه حساسيت فرد را نيز در برابر بيماری به‬
‫طور چشمگير كاهش خواهد داد‪.‬‬
‫‪ ‬اهميت اقدامات بهداشت محيط از ديدگاه ارزش كنترل بيماری ها در بعضی‬
‫از موارد حتی از اقداماتی نظيرواكسيناسيون نيز بيشتر است ‪ .‬زيرا در‬
‫واكسيناسيون ‪ ،‬هدف كاهش حساسيت و يا افزايش مقاومت فرد به يك يا‬
‫چند عامل بيماری زا است‪ ،‬با اينکه تجربيات حاكی از اين واقعيت است كه‬
‫تامين مسکن با شرايط مطلوب‪ ،‬بهسازی محيط (آب‪ ،‬فاضالب‪ ،‬پسماند و‬
‫كنترل ناقلين ) و رعايت بهداشت فردی می تواند منجر به مقاومت طوالنی‬
‫مدت و پايدار در برابر طيف وسيعی از بيماری های منتقله در جامعه بشود‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫با آرزوی سالمتی و نشاط برای شما عزيزان‬

‫پايان‬
‫‪27‬‬
 ‫به نام خدا‬

‫"کلیات بهداشت حرفه ای"‬

‫دکتر آرزو چوهدری‬

‫متخصص طب پیشگیری و پزشکی اجتماعی‬
‫دانشگاه آزاد اسالمی‬
‫علوم پزشکی تهران‬

‫‪1‬‬
‫بهداشت حرفه ای‪ ،‬علم مربوط به پیش بینی‪ ،‬تشخیص‪ ،‬ارزشیابی و کنترل‬
‫عوامل يا استرس های محیطی منتج و يا موجود در محیط کار است که می تواند‬
‫باعث بیماری‪ ،‬اختالل در سالمت و سطح رفاه و يا عدم آسايش و ناراحتی قابل‬
‫توجهی در کارکنان و شهروندان گردد‪.‬‬
‫متخصصین بهداشت حرفه ای‪ ،‬افرادی هستند که بیشتر‪ ،‬دغدغه کنترل استرس‬
‫های محیطی يا خطرات بهداشتی شغلی منتج از انجام کار و يا ايجاد شده در‬
‫حین انجام کار را دارند ‪ .‬اين متخصصین‪ ،‬تشخصیص می دهند که آيا استرس‬
‫های محیطی ممکن است زندگی و سالمت کارکنان را به خطر بیاندازد و اينکه‬
‫روند پیری را تسريع و يا باعث ناراحتی قابل توجه ی شود يا خیر ‪.‬‬
‫اين ارزشیابی توسط متخصصین بهداشت حرفه ای با کمك سنجش کمی عوامل‬
‫زيان آور شیمیايی‪ ،‬فیزيکی‪ ،‬ارگونومی يا بیولوژيکی انجام می شود‪.‬‬
‫بنابراين؛ اين متخصصین می توانند نظر کارشناسانه نسبت به میزان ريسك‬
‫استرس های محیطی‪ ،‬ارائه دهند‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫توسعه اقدامات اصالحی توسط بهداشت حرفه ای‬
‫علم بهداشت حرفه ای به توسعه اقدامات اصالحی در زمینه کنترل خطرات‬
‫بهداشت از طريقی حذف يا کاهش مواجهه با عوامل خطرساز می پردازد‪.‬‬

‫جايگزينی مواد مضر يا سمی با مواد کم خطرتر‬ ‫‪‬‬

‫تغییر فرآيندهای کاری برای حذف يا به حداقل رساندن مواجهه کاری‬ ‫‪‬‬
‫طراحی سیستم های تهويه‬ ‫‪‬‬
‫رعايت نظم و ترتیب (از جمله رو شهای دفع ايمن زباله)‬ ‫‪‬‬
‫تعیین تجهیزات حفاظت فردی مناسب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪3‬‬
‫يك برنامه موثر بهداشت حرفه ای شامل پیش بینی و شناسايی خطرات‪ ،‬اندازه‬
‫گیری میزان خطر و کنترل خطر است ‪.‬‬

‫حقايق کلیدی در بهداشت حرفه ای‪:‬‬

‫‪ ‬در بسیاری از کشورها بیش از نیمی از کارگران در بخش غیررسمی و بدون‬
‫هیچگونه حمايت اجتماعی درخصوص مراقبت های سالمتی و اجرای قوانین‬
‫ايمنی و بهداشت مشغول به کار هستند‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات بهداشت حرفه ای در زمینه مشاوره کارفرمايان در جهت بهبود‬
‫شرايط کاری و نظارت بر سالمت کارگران‪ ،‬عمدتاً شامل شرکت های بزرگ و‬
‫بخش رسمی می شود و اين در حالی است که بیش از ‪ 85‬درصد از کارگران‬
‫در واحدهای کوچك صنعتی ‪ ،‬بخش غیر رسمی و کشاورزی بدون هیچ گونه‬
‫مراقبت بهداشتی‪ ،‬مشغول به فعالیت هستند‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫برخی از خطرات شغلی مانند صدا‪ ،‬عوامل سرطا ن زا و خطرات ارگونومی‬ ‫‪‬‬
‫بخش مهمی از بیماری های مزمن را تشکیل می دهند‪ ٪ 37 :‬از بیمار ی های‬
‫شغلی مربوط به کمر درد ‪ ٪ 16‬افت شنوا يی‪ 13٪ ،‬بیماری مزمن انسدادی ر يه‪،‬‬
‫‪ ٪ 11‬آسم‪ ٪8 ،‬آسیب های شغلی ‪ ٪9 ،‬سرطان ريه‪ ٪2 ،‬سرطان خون و ‪٪8‬‬
‫افسردگی است‪.‬‬
‫ساالنه ‪ 12/2‬میلیون نفر در کشورها ی در حال توسعه (در حالی که هنوز در‬ ‫‪‬‬
‫سن کار هستند) به علت بیماری های غیرواگیر جان خود را از دست می دهند‪.‬‬
‫در اکثر کشورها ‪ ،‬مشکالت سالمتی مرتبط با کار منجر به زيان های اقتصادی‬ ‫‪‬‬
‫می شوند‪ .‬هزينه خدمات اولیه بهداشتی برای پیشگیری از بیماری های شغلی‬
‫و مرتبط با کار به طور متوسط بین ‪ 18‬تا ‪ 60‬دالر آمريکا به ازای هر کارگر است‪.‬‬
‫حدود ‪ 70‬درصد کارگران کشورهای توسعه نیافته و در حال توسعه‪ ،‬فاقد بیمه‬ ‫‪‬‬
‫های خدمات درمانی هستندکه بتوانند در صورت بروز بیماری ها و صدمات‬
‫شغلی‪ ،‬هزينه های درمانی خود را تامین کنند‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫تحقیقات نشان داده اند که انجام اقدامات اصالحی در محیط کار منجر به کاهش‬
‫‪ 27‬درصد ی غیبت از کار به علت آسیب های شغلی و کاهش ‪ 26‬درصدی هز ينه‬
‫مراقبت سالمت يا خدمات درمانی شرکت ها می شود‪.‬‬

‫در اواخر سال ‪ 1994‬میالدی‪ ،‬چهار سازمان اصلی بهداشت حرفه ای اياالت متحده‬
‫آمريکا‪ ،‬تايیديه نهايی در خصوص اخالق در عملیات بهداشت حرفه ای را ارائه‬
‫دادند‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫معیارهای اخالقی در خصوص بهداشت حرفه ای‪:‬‬
‫‪ ‬توصیه می شود متخصصین بهداشت حرفه ای وظیفه خود را به گونه ای‬
‫انجام دهند که معتقد باشند زندگی‪ ،‬سالمت و رفاه مردم ممکن است به‬
‫قضاوت حرفه ای آن ها بستگی دارد و آن ها مسئول حفاظت سالمتی و رفاه‬
‫آن ها هستند‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه می شود متخصصین بهداشت حرفه ای به گروه های تحت تاثیرآسیب‬
‫سالمتی احتمالی مشاوره دهند‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه می شود متخصصین بهداشت حرفه ای اطالعات شخصی افراد و‬
‫شرکت ها را که در طی انجام فعالیت های بهداشتی شغلی به دست آمده‬
‫محرمانه نگه دارند ‪ ،‬به جز در مواردی که قانون الزام می کند و يا مالحظات‬
‫سالمت و ايمنی ناديده گرفته می شود‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه می شود متخصصین بهداشت حرفه ای از شرا يطی که در آن مصالحه‬
‫در قضاوت حرفه ای يا تضاد منافع ممکن است بوجود آيد‪ ،‬جلوگیری کنند‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه می شود متخصصین بهداشت حرفه ای صرفاً در زمینه تخصص کاری‬
‫خود ارائه خدمات دهند و مسوالنه عمل کنند‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫تیم سالمت و ايمنی شغلی‪:‬‬

‫تیم سالمت و ايمنی شغلی متشکل است از ‪ :‬متخصص بهداشت حرفه ای و‬

‫ايمنی‪ ،‬پرستار سالمت شغلی ‪ ،‬پزشك طب کار‪ ،‬کارکنان‪ ،‬مديريت ارشد و خط‬
‫تولید و ساير افرادی که بسته به بزرگی و ويژگی آن مرکز خاص مورد نیاز است‪.‬‬
‫همه اعضای تیم بايد در کنار هم جهت دستیابی به هدف کلی يعنی يك محیط‬
‫کار سالم و ايمن عمل نمايند ‪ .‬بنابراين‪ ،‬عملیات جداگانه آن ها بايد به نحوی‬
‫مديريت شود که به يکديگر مرتبط بوده تا يك برنامه موفق اجرا گردد‪.‬‬
‫اولین جزء حیاتی در يك برنامه سالمت و ايمنی کار‪ ،‬تعهد مديريت‬
‫ارشد و مديريت خط تولید است ‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫مولفه های برنامه بهداشت حرفه ای‪:‬‬

‫‪ ‬يك برنامه نوشته شده‬

‫‪ ‬روش های شناسايی خطر‬
‫‪ ‬ارزيابی مواجهه و ارزشیابی خطر‬
‫‪ ‬کنترل خطر‬
‫‪ ‬آموزش کارکنان‬
‫‪ ‬مشارکت دادن کارکنان‬
‫‪ ‬ارزشیابی برنامه و ممیزی و ثبت اطالعات‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫گروه کاری سالمت و ايمنی شغلی‪:‬‬

‫متخصص ايمنی در واقع همان متخصصین بهداشت حرفه ای هستند که بايد‬

‫عوامل مشارکت کننده در وقوع حوادث را کامال درك کنند و برای کنترل‬
‫خطرات احتمالی محیط کار راه کارهايی ارائه نمايند‪.‬‬
‫پرستار سالمت شغلی تحويل دهنده خدمات جامع بهداشتی و درمانی به‬
‫کارگران است ‪ .‬تمرکز اصلی اين پرستار بر ارتقاء ‪ ،‬حفاظت و بازيابی سطح‬
‫سالمت کارگران در راستا ی ايجاد يك محیط کاری سالم و ايمن است‪ .‬در‬
‫صورتی که جراحتی رخ دهد‪ ،‬آن ها از يك رويکرد مديريتی استفاده می کنند تا‬
‫کارکنان آسیب ديده زودتر بهبود يافته و به موقع به کار مناسب بر گرداننده‬
‫شوند‪.‬‬
‫پزشك طب کار به صورت آکادمیك دانش گسترد ه ای از روابط علت و معلولی‬
‫خطرات شیمیايی‪ ،‬فیزيکی‪ ،‬زيستی و ارگونومی و عالئم و نشانه های مواجهه‬
‫های حاد و مزمن و درمان عوارض جانبی آن ها را به دست می آورد ‪ .‬هدف‬
‫اصلی پزشك طب کار اين است که از بروز بیماری های شغلی جلوگیری نمايد و‬
‫هنگامی که بیماری حادث شد سالمت کارکنان ر ا در راستای ايجاد يك محیط‬
‫کاری سالم و ايمن بازگرداند‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫در بسیاری از مقررات‪ ،‬حداقل يك برنامه نظارت پزشکی گنجانده شده است و‬
‫روش های و آزمايشات اجباری مشخص گرديده است‪ .‬بازرسی گاه به گاه محیط‬
‫کار توسط تیم پزشکی‪ ،‬آن ها را قادر می سازد تا اقدامات حفاظتی مناسب تر‬
‫توصیه کنند و آنها را برای پیشنهاد جايگذاری مناسب کارکنان در مشاغل‬
‫متناسب با توانايی های فیزيکی آن ها‪ ،‬ياری رساند‪.‬‬

‫کارکنان نقش مهمی در برنامه سالمت و ايمنی شغلی ايفا می کند‪ .‬کارکنان‬
‫منابع عالی اطالعاتی در مورد رويه های کاری و خطرات عملیات روزانه خود‬
‫هستند‪ .‬متخصصین بهداشت حرف های از ا ين منبع اطالعات استفاده کرده و‬
‫اغلب پیشنهادهای نوآورانه ای برای کنترل خطرات به دست می آورند‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫تاريخچه تدوين مقررات بهداشت و ايمنی کار در ايران‪:‬‬

‫وزارت کار و امور اجتماعی در مرداد ماه سال ‪ 1325‬تشکیل شد و قانون موقت کار را‬
‫تدوين نمود ‪ .‬درسال ‪ 1337‬قانون مزبور با اصالحاتی به تصويب رسید و اجرای وظايف‬
‫مربوط به بهداشت و ايمنی مندرج در قانون کار وقت به عهده اداره کل بازرسی کار قرار‬
‫گرفت ‪ .‬در سال ‪ 1346‬در حوزه معاونت وزارت بهداشت وقت‪" ،‬اداره بهداشت محیط‬
‫کار " و "اداره طب صنعتی" در تشکیالت اداری پیش بینی شد ‪ .‬سپس تا سال ‪، 1353‬‬
‫اداره بهداشت محیط کار به "بهداشت محیط کار و هوا " تغییر نام داد ‪ .‬در اواخر دهه‬
‫‪ 1350‬در حوزه معاونت امور بهداشتی و جمعیت و تنظیم خانواده وزارت بهداری وقت ‪،‬‬
‫"اداره بهداشت حرفه ای"تشکیل گرديد‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫در سال ‪ 62‬به منظور ارتقاء کیفیت ارائه خدمات ‪ ،‬وزارت بهداشت مسوول‬
‫مسائل بهداشتی محیط کار و کارگر شناخته شد و اداره کل بهداشت حرفه ای‬
‫تشکیل و مسئولیت حفظ و ارتقاء سالمت نیروهای شاغل کشور در مشاغل‬
‫گوناگون جامعه را عهده دار گرديد و بر اساس حکم ماده ‪ 85‬قانون کار‪" ،‬وزارت‬
‫بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی " عهده دار مسائل بهداشت و درمان کارگران‬
‫و "وزارت کار و امور اجتماعی" مسئول ايمنی کارگران گرديد‪.‬‬

‫مرکز سالمت محیط و کار ايران يکی از مراکز مهم زير مجموعه معاونت سالمت‬
‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی است که تدوين سیاست ها و‬
‫دستورالعمل ها و اجرا و اعمال قوانین مربوط به بهداشت محیط و بهداشت حرفه‬
‫ای را در سراسر ايران عهده دار است ‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫برخی از سازمان ها‪ ،‬موسسات و قوانین مرتبط با بهداشت حرفه ای در اياالت متحده‬

‫سازمان سالمت و ايمنی شغلی (‪Occupational Safety ()OSHA‬‬

‫‪)and Health Administration‬‬
‫اين سازمان به طور رسمی در سال ‪ 1971‬تاسیس شد و زير مجموعه وزارت کار‬
‫امريکا است‪ .‬اين سازمان‬
‫‪ ‬حق صدور مجازات را دارد‪.‬‬
‫‪ ‬اجازه بازرسی و يا مصاحبه با کارکنان را دارد‪.‬‬
‫‪ ‬می تواند کارفرمايان را به حفظ و نگهداری سوابق دقیق مواجهه با مواد بالقوه‬
‫خطرناك ملزم نمايد‪.‬‬
‫‪ ‬می تواند کارکنان را از نتايج پايش خود مطلع سازد‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫موسسه ملی سالمت و ايمنی شغلی )‪:(NIOSH‬‬
‫(‪)National Institute for Occupational Safety and Health‬‬
‫اين موسسه آژانس اصلی در زمینه تحقیقات سالمت و ايمنی شغلی در آمريکا است و‬
‫مسئول شناسايی خطرات و ارائه توصیه های الزم بر ای تدوين مقررات است که به‬
‫عنوان حدود توصیه شده مواجهه شناخته می شوند‪.‬‬
‫اين موسسه معیار و هشدارهای مربوط به انواع خطرات بهداشتی را منتشر می کند و‬
‫همچنین مسئول تست و تايید تجهیزات حفاظتی تنفسی است ‪ .‬برخی از تحقیقات‬
‫برای ارزشیابی مخاطرات بهداشتی انجام می شود‪ .‬اين تحقیقات درمورد گزارش های‬
‫دريافتی در خصوص مواجهه کارگران است که در پاسخ به درخواست کارفرما ‪ ،‬فرد‬
‫شاغل صورت می گیرد‪ .‬اين موسسه بودجه فعالیت های پژوهشی را از تعدادی‬
‫دانشگاه ها و سازمانها تامین می کند‪.‬‬
‫موسسه ‪ NIOSH‬دار ای برنامه های کمك آموزشی در دانشگاه ها بوده و امکان تربیت‬
‫نیروهای متخصص مانند پزشکان طب کار ‪ ،‬پرستاران سالمت شغلی‪ ،‬متخصصین‬
‫بهداشت حرفه ای‪ ،‬متخصصین ايمنی‪ ،‬ارگونومیست ها و ساير افراد فعال در زمینه‬
‫ايمنی و بهداشت را در مراکز پژوهش و آموزش را دارد‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫عوامل و استر سهای محیطی‪:‬‬
‫عوامل و استرس های مختلف محیطی که می توانند موجب بیماری و اختالل در‬
‫سالمتی کارگران شوند‪ ،‬به چهارگروه عوامل شیمیايی‪ ،‬فیزيکی‪ ،‬بیولوژيکی و‬
‫ارگونومی طبقه بندی می شوند‪.‬‬

‫خطرات شیمیايی‪:‬‬
‫هنگامی که تراکم آاليند ه های هوا به شکل گردو غبار‪ ،‬بخارات‪ ،‬گازها و غیره به‬
‫بیش از حد مجاز برسد‪ ،‬خطر مواجهه با عوامل زيان آور شیمیايی محیط کار‬
‫وجود دارد‪ .‬عالوه بر خطر مواجهه تنفسی‪ ،‬بعضی از اين مواد ممکن است از‬
‫طريق پوست جذب شده و به عنوان محرك پوست عمل کنند ‪ .‬درجه خطر برای‬
‫يك ماده شیمیايی خاص‪ ،‬به تراکم آالينده و مدت زمان مواجهه بستگی دارد ‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫بسیاری از مواد صنعتی مانند رزين ها و پلیمرها در هنگام استفاده در شرايط‬
‫معمول ‪ ،‬نسبتاً بی اثر و غیر سمی هستند‪ ،‬اما وقتی که حرارت داده می شوند‬
‫می توانند تجزيه شده و مواد سمی تولید کنند ‪ .‬ورود برخی از مواد شیمیايی از‬
‫راه تنفس بسته به میزان حاللیت آن ها می تواند دستگاه تنفسی فوقانی يا‬
‫مسیرهای انتهايی ريه و کیسه های هو ايی ر ا تحر يك کند ‪ .‬تماس مواد محرك‬
‫با سطح پوست می تواند انواع مختلف درماتیت (التهاب پوست ) را ايجاد کند ‪.‬‬
‫وجود تراکم های باالی گازها در هوا نیز می تواند سطح اکسیژن اتمسفر را به‬
‫کمتر از مقدار مورد نیاز برای حفظ حد اشباع طبیعی خون کاهش دهد و باعث‬
‫اختالل در فرايندهای سلولی شود‪ .‬بعضی گازها و بخارات می توانند از انتقال‬
‫اکسیژن به بافت جلوگیری کنند و يا انتقال آن را از خون به بافت مختل نمايند‬
‫و باعث بروز خفگی شیمیايی شوند‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫مونوکسیدکربن و سیانید هیدروژن نمونه هايی از خفگی آورهای شیمیايی‬
‫هستند‪ .‬بعضی از مواد ممکن است بر سیستم عصبی مرکزی و مغز اثر گذاشته و‬
‫ايجاد نارکوزيس (خواب آلودگی ) يا بیهوشی نمايند‪ .‬برای بسیاری از حالل ها در‬
‫تراکم های مختلف‪ ،‬اين اثرات مشاهده شده است‪ .‬بر حسب واکنشی که مواد‬
‫شیمیايی در بدن ايجاد می کنند‪ ،‬به گروه های خفگی آورها‪ ،‬سموم سیستمیك‪،‬‬
‫عوامل تولید پنوموکونیوز‪ ،‬مواد سرطان زا‪ ،‬گازهای محرك و غیره طبقه بندی‬
‫می شوند‬

‫‪19‬‬
 ‫سه طبقه بندی برای حدود آستانه مجاز مواجهه به شرح زير وجود دارد‪:‬‬
‫حد متوسط وزنی _ زمانی‪ :‬اين مقدار‪ ،‬تراکم متوسط وزنی‪ -‬زمانی بر ای هشت‬
‫ساعت کار معمول روزانه و يك هفته کاری ‪ 40‬ساعته است که تقريباً تمام‬
‫کارگران می توانند روزانه و بدون هیچ گونه عارضه جانبی به طور مرتب با اين‬
‫سطح تراکم مواجهه داشته باشند‪.‬‬
‫حد مجاز مواجهه کوتاه مدت‪ :‬اين مقدار‪ ،‬تراکمی است که کارگران می توانند با‬
‫آن بطور پیوسته برای مدت کوتاهی مواجهه داشته باشند‪ ،‬بدون اينکه عوارضی‬
‫مانند تحريك‪ ،‬آسیب بافتی مزمن يا غیر قابل بازگشت و نارکوزيس (بی حسی و‬
‫خواب آلودگی ) را افزايش دهد‪ .‬حد مجاز مواجهه کوتاه مدت يك مواجهه ‪15‬‬
‫دقیقه ای متوسط وزنی‪ -‬زما نی است که هرگز نبايد میزان مواجهه در طول يك‬
‫روز کاری از آن مقدار تجاوز کند‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫حد سقف‪ :‬اين مقدار‪ ،‬تراکمی است که هرگز نبايد حتی برای يك لحظه سطح‬
‫مواجهه از اين مقدار فراتر رود ‪ .‬برای ارزيابی اگر پايش لحظه ای امکان پذير‬
‫نباشد‪ ،‬نمونه برداری هوا برای يك دوره ‪ 15‬دقیقه ای انجام می شود‪.‬‬

‫خطرات فیزيکی‪:‬‬
‫مشکالت ناشی از عواملی مانند صدا و ارتعاش‪ ،‬دمای باال ‪ ،‬اشعه يونیزان و غیر‬
‫يونیزان و فشار باال و يا پايین هوا‪ ،‬به عنوان استرس ها و عوامل زيان آور فیزيکی‬
‫محیط کار شناخته می شوند‪ .‬مهم است که کارفرمايان و کسانی که مسئول‬
‫سالمت و ايمنی محیط کار هستند نسبت به اين خطرات هوشیار باشند‪ ،‬زيرا که‬
‫مواجهه با آ نها اثرات فوری يا تجمعی برای سالمت کارکنان به همراه دارد‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫صدا (صوت ناخواسته ) به عنوان يکی از شايع ترين عوامل فیزيکی در محیط‬
‫های کاری‪ ،‬نوعی ارتعاش است که از طريق جامدات‪ ،‬مايعات يا گازها منتقل می‬
‫شود‪ .‬اثرات نامطلوب صدا عبارتند از‪:‬‬

‫‪ ‬اثرات روان شناختی صدا اثر آزاردهندگی داشته و می تواند باعث اختالل در‬
‫تمرکز‪ ،‬خواب و يا آرامش افراد گردد‪.‬‬
‫‪ ‬تداخل در ارتباطات گفتاری و به تبع آن‪ ،‬اختالل در عملکرد و ايمنی شغلی‬
‫‪ ‬اثرات فیزيولوژيکی (مانند کاهش شنوايی ناشی از صدا و يا درد گوش هنگام‬
‫مواجهه با صداهايی با فرکانس باال‬

‫پارامترهايي كه بر شدت اثرات مواجهه با صدا تاثير گذار هستند‪ ،‬شامل ‪:‬‬
‫حساسيت فردي‪ ،‬انرژي صوت‪ ،‬فركانس صوت‪ ،‬نوع صوت (پيوسته‪ ،‬منقطع‪ ،‬كوبه‬
‫اي)‪ ،‬كل زمان مواجهه و طول دوره كاري فرد در محيط پر سرو صدا است‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫مطابق کتابچه حدود مجاز مواجهه شغلی انتشار يافته توسط مرکز سالمت‬
‫محیط کار ايران‪ ،‬حد مجاز مواجهه شغلی برای ‪ 8‬ساعت کار روزانه ‪ 85‬دسی بل‬
‫است و در صورتی که فرد شاغل با تراز صدای باالتر از میزان توصیه شده در طی‬
‫ساعت کاری خود مواجهه داشته باشد‪ ،‬الزم است اقدامات کنترلی مديريتی و‬
‫فنی در جهت کاهش تراز مواجهه صورت گیرد‪ .‬بر مبنای قاعده‪ ،‬به ازای افزايش‬
‫هر ‪ 3‬دسی بل تراز فشار صوت نسبت به حد مجاز‪ ،‬الزم است زمان مجاز مواجهه‬
‫نصف شود‪.‬‬

‫دمای باال يا استرس گرمايی‪ :‬گرمای محیط يکی از ابتدايی ترين عوامل زيان‬
‫آوری محسوب شود‪ .‬دمای باال بر ظرفیت کاری افراد و نحوه انجام کار آن ها‬
‫تاثیرمی گذارد‪ .‬در صنايع‪ ،‬عمدتاً مسئله دماهای باال (استرس گرمايی) شايع تر‬
‫از دماهای پايین (استرس سرمايی) است‪ .‬از آنجايی که بدن می تواند در گستره‬
‫بسیار محدودی از دما عملکرد مناسبی داشته باشد‪ ،‬بايد اين گرمای تولید شده‬
‫را به همان سرعت دفع نمايد‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫اگر نوسانات دمای عمقی از پنج درجه فارنهايت باالتر رود ‪ ،‬سالمتی فرد به خطر‬
‫می افتد‪ .‬بدن با افزايش ضربان قلب‪ ،‬به مقابله با اثرات دمای باال می پردازد‪.‬‬
‫مويرگ های پوستی نیز بر ای افزايش جريان خون در سطح بدن و تسريع‬
‫فرايند خنك شدن اتساع می يابند‪ .‬عرق کردن نیز عامل مهمی در خنك کردن‬
‫بدن است‪.‬‬
‫در اين خصوص‪ ،‬شاخص دمای موثر‪ ،‬شاخص ترگويسان(‪Wet Bulb ()WBGT‬‬
‫‪ )Globe Temperature‬پرکاربردترين شاخص استرس گرمايی بوده که به‬
‫تايیدسازمان بین المللی استاندارد نیز رسیده است و حدود مجاز مواجهه با‬
‫استرس گرمايی توسط اين شاخص ارائه می گردد‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫پرتوهای يون ساز (يونیزان)‪ :‬از ديگر عوامل زيان آور فیزيکی محیط کار‬
‫محسوب می شوند که دربرگیرنده ذرات باردار مانند آلفا و بتا (ساطع شده از‬
‫مواد راديواکتیو )‪ ،‬ذرات نوترون (حاصل تابش واکنش های هسته ای در‬
‫راکتورها و شتاب دهنده ها) و پرتوهای الکترومغناطیس (مانند پرتو گاما‪ ،‬حاصل‬
‫تابش مواد پرتوزا و پرتو ايکس) است‪.‬‬
‫در خصوص ايمنی پرتوهای يونساز بايد حداقل سه عامل اصلی مد نظر قرار‬
‫گرفته شود‪:‬‬
‫‪ ‬مواد راديواکتیو‪ ،‬انرژی را منتشر می کنند که می تواند موجب آسیب به‬
‫بافتهای زنده شود‪.‬‬
‫‪ ‬بسته به نوع ماده راديو اکتیو‪ ،‬مسائل و مالحظات ايمنی آن نیز متفاوت‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬مواد راديواکتیو می توانند به دو شکل مختلف‪ ،‬مخاطره آمیز باشند‪ .‬بعضی از‬
‫مواد ممکن است حتی درفاصله دور از بدن نیز ايجاد خطر نمايند که به آنها‬
‫خطرات خارجی می گويند‪ .‬نوع دوم‪ ،‬خطراتی هستند که صرفاً وقتی که از‬
‫طريق تنفس‪ ،‬خوردن و يا پوست وارد بدن شوند‪ ،‬ايجاد مخاطره می نمايند‬
‫که به آن ها خطرات داخلی می گويند‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫کنترل خطرات خارج از طريق محدود کردن زمان مواجهه‪ ،‬انجام کار در يك‬ ‫‪‬‬
‫فاصله ايمن‪ ،‬استفاده از موانع يا محافظ‪ ،‬يا ترکیبی از آن ها قابل انجام است‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ماده راديواکتیوی که فقط ذرات آلفا را منتشر می کند‪ ،‬اگر خارج از بدن‬ ‫‪‬‬
‫باقی بماند‪ ،‬مشکلی ايجاد نمی کند‪ .‬ولی در داخل بدن‪ ،‬حضور اين ذرات‬
‫خطرناك است‪ ،‬ز يرا توانايی يونیزاسیون بافت نرم را دارند و در ريه‪ ،‬معده و‬
‫يا يك زخم باز باعث آسیب بافتی می شود و به شکل رسوبات ماندگار در‬
‫بخش های خاصی از بدن تجمع می يابند که بسیار خطرناك هستند ‪.‬‬
‫مواد راديواکتیوی که ذرات بتا منتشر می کنند معموالً به عنوان يك خطر‬ ‫‪‬‬
‫داخلی محسوب می شوند‪ ،‬اگر چه آ ن ها را می توان يك خطر خارج ی نیز‬
‫در نظر گرفت زيرا ممکن است هنگام تماس با پوست‪ ،‬سوختگی ايجاد‬
‫نمايند‪.‬‬
‫حد مجاز مواجهه شغلی برای پرتوهای يونساز در ايران به صورت دوز موثر‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫دوز معادل ساالنه برای عدسی چشم‪ ،‬پوست‪ ،‬دست و پا‪ ،‬دوز معادل ماهانه‪،‬‬
‫دوز سطحی‪ ،‬دوز موثر تجمعی و غیره وجود دارند‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫پرتوهای غیر يونساز (غیر يونیزان )‪ ،‬نوعی از تابش الکترومغناطیسی است که با‬
‫توجه به طول موج تابش تأثیرات مختلفی در بدن ايجاد می نمايند‪ .‬طول موج‬
‫های بلندتر (امواج منتشر شده از خطوط انتقال نیرو ) می توانند گرمای کلی‬
‫بدن را افزايش دهند ‪ .‬با اين حال‪ ،‬خطر سالمتی اين نوع تابش بسیار کم است‪،‬‬
‫زيرا اين تابش ها شدت کافی بر ای ايجاد اثرات مضرندارند ‪.‬‬
‫امواج مايکروويو در تجهیزات رادار‪ ،‬انواع پخت و پز و برنامه های گرمادرمانی‬
‫بکار گرفته می شوند‪ .‬شدت امواج مايکروويو می تواند اثرات حرارتی قابل توجه‬
‫در بافت ها ايجاد نمايند‪ .‬اين اثرات بسته به طول موج‪ ،‬شدت پرتو و زمان‬
‫مواجهه متفاوت است و به طور کلی‪ ،‬طول موج های بلندتر موجب افز ايش نفوذ‬
‫و افزايش دما در بافت های عمیق تر نسبت به طول موج های کوتاه تر می شوند‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫فشار بیش از حد (هايپرباريك)‪ :‬به فشار بیش از فشار هوا اطالق می شود و‬
‫غواصان و افرادی را تهديد می کند که تحت فشار بیش از فشار معمول جو‬
‫مشغول به فعالیت هستند ‪ .‬دندان ها‪ ،‬سینوس ها و گوش ها اغلب تحت تأثیر‬
‫اختالفات فشار قرار می گیرند‪.‬‬
‫خطرات ارگونومی‪:‬‬
‫ارگونومی از لحاظ لغوی به معنی مطالعه يا اندازه گیری کار است ‪ .‬در واقع‬
‫ارگونومی علم بیولوژيکی انسان در تعامل با علوم مهندسی است تا از اين طريق‬
‫به افزايش کارايی و رفاه انسان در محیط کار دست يابیم‪.‬‬
‫بدن انسان می تواند ناراحتی و استرس زياد و پوسچرهای غیرمعمول و غیر‬
‫طبیعی را برای مدت زمان محدودی تحمل کند ‪ .‬با اين حال اگر وضعیت غیر‬
‫طبیعی برای مدت طوالنی ادامه يابد‪ ،‬می تواند از توانايی های فیزيولوژيکی فرد‬
‫فراتر رود‪ .‬پس سیستم های کاری بايد متناسب با ظرفیت و محدوديت های‬
‫انسانی طراحی شوند‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫وظايف شغلی نبايد فراتر از توان عضالنی فرد باشند و الزم است شرايط سن‪،‬‬
‫جنسیت و وضعیت سالمتی کارگر در آن ها لحاظ گردد ‪.‬‬
‫خطرات بیولوژيکی‪:‬‬
‫حدود ‪ 200‬عامل بیولوژيکی از قبیل میکروارگانیسم های عفونی‪ ،‬آلرژن ها و‬
‫سموم زيستی‪ ،‬شناخته شده اند که می توانند عفونت و واکنش های آلرژيك‬
‫(حساسیت زا)‪ ،‬سمی و سرطان زا در کارگران ايجاد نمايند‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫اکثر خطرات بیولوژيکی متعلق به اين گروه ها هستند‪:‬‬
‫‪ ‬میکروارگانیسم ها و سموم آن ها (ويروس ها‪ ،‬باکتر ی ها‪ ،‬قارچ ها )‬
‫‪ ‬بندپايان (سخت پوستان‪ ،‬حشرات) که نیش گزش آن ها منجر به التهاب‬
‫پوست‪ ،‬مسمومیت و انتقال عوامل عفونی يا پاسخ آلرژيك می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬سموم ناشی از گیاهان‪ ،‬ايجاد درماتیت‪ ،‬رينیت يا آسم می نمايد‪.‬‬
‫‪ ‬آلرژن های پروتئینی ( ادرار‪ ،‬مدفوع‪ ،‬مو‪ ،‬بزاق) مربوط به جانوران مهره دار‪.‬‬
‫‪ ‬گروه های ديگر مثل جلبك‪ ،‬سرخس و بی مهره گان مثل انگل هايی و کرم‬
‫های حلقوی (آسکاريس)‬

‫کار در حوزه های کشاورزی‪ ،‬پزشکی و آزمايشگاهی به عنوان مشاغل با ريسك‬

‫باالی مواجهه با خطرات بیولوژيکی شناخته شد ه اند‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫ارزشیابی عوامل زيان آور محیط کار‪:‬‬

‫ارزشیابی عوامل زيان آور محیط کار ناشی از عوامل زيان آور شیمیايی‪،‬‬
‫فیزيکی‪ ،‬بیولوژيکی و يا ارگونومی است می تواند به عنوان يك فرايند تصمیم‬
‫گیری در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫برای تعیین اينکه آيا يك خطربهداشتی وجود دارد يا خیر‪ ،‬تصمیم گیری بر‬
‫مبنای ترکیبی از تکنینك های مشاهده مستقیم‪ ،‬مصاحبه و اندازه گیری سطح‬
‫آالينده و همچنین ارزيابی اثربخشی اقدامات کنترلی در محیط کار صورت می‬
‫گیرد‪ .‬پس از اندازه گیری متخصص بهداشت حرفه ای نتايج اين اندازه گیر ی ها‬
‫را با حدود مجاز و استاندارد مواجهه مقايسه می کند‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫روش های کنترل خطرات بهداشتی در محیط های کاری‪:‬‬

‫روش های کنترل خطرات بهداشتی در محیط های کاری به سه دسته اصلی‬
‫تقسیم می شوند‪:‬‬
‫‪ ‬روش های کنترل مهندسی‪ ،‬از طريق تغییر ويژگی های طراحی يا روش های‬
‫جايگزينی‪ ،‬جداسازی يا نصب سیستم تهويه‪ ،‬به کنترل خطر در محیط کار‬
‫می پردازند‪.‬‬
‫‪ ‬روش های کنترل مديريتی‪ ،‬با کاهش زمان کاری در مناطق آلوده يا انجام کار‬
‫طی زمان های خنك تر روز‪ ،‬بر ای مقابله با استرس گرمايی‪ ،‬باعث کاهش‬
‫مواجهه افراد می شود‪ .‬روش های کنترل مديريتی شامل آموزش کارکنان در‬
‫خصوص شناسايی خطر و شیوه های ايمن کار نیز می شود که به کاهش‬
‫میزان مواجهه کمك می کند (طبق قانون ‪ ،‬اين نوع آموزش ها بر ای همه‬
‫کارکنان در معرض مواد مخاطره آمیز الزامی است)‪.‬‬
‫‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫تجهیزات حفاظت فردی‪ ،‬بر ای محافظت کارگران در برابر عوامل زيان آور‬
‫محیطی استفاده می شود‪ .‬اين تجهیزات طیف وسیعی از دستکش تا لباس مجهز‬
‫شده به وسايل حفاظت تنفسی را شامل می شوند و در کنار روشهای کنترل‬
‫مهندسی و مديريتی مورد استفاده قرار می گیرند‬

‫‪33‬‬
‫با آرزوی سالمتی و نشاط برای شما عزيزان‬

‫پايان‬

‫‪34‬‬
 ‫يم‬
‫اصول و مبانی ا ن سازي‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

 ‫اهدا ف ردس‬
‫• اهداف‪:‬‬
‫• انتظار می رود‪ ،‬فراگیران پس از گذراندن این درس‪ ،‬قادر باشند‪:‬‬
‫تقسیم بندی ایمنی (مصونیت) را با ارائه مثال بیان کنند‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫اصطالحات ایمن سازی‪ ،‬واکسن و زنجیره سرما را تعریف کنند‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫تاریخچه پیدایش واکسن را بیان نمایند‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫اهمیت برنامه ایمن سازی و تمایز آن از سایر برنامه های حفظ و ارتقاء سالمت را برشمارد‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫دالیل لزوم برنامه ریزی بومی واکسیناسیون برای کشور را توضیح دهد‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫واکسن های الزم و برنامه جاری برای یک نوزاد سالم را بر اساس آخرین راهنمای ایمن سازی‬ ‫‪.6‬‬

‫مصوب کشوری نام ببرد‪.‬‬

 ‫نی‬ ‫مص‬ ‫ن‬
‫ا ی ‪ /‬و ت (‪)Immunity‬‬‫يم‬

‫روش سیستم ایمنی برای محافظت از بدن در برابر یک بیماری عفونی‬ ‫‪.‬‬

‫توانایی بدن در افتراق اجزاء داخلی )خودی( از اجزاء مهاجم خارجی که در‬
‫حالت طبیعی منجر به حفظ ساختار بدن و شناسایی عوامل ایجاد بیماری های‬
‫عفونی به عنوان بیگانه و از بین رفتن آن ها توسط سیستم ایمنی می شود‪.‬‬

‫این ساختار هم اجزاء عمومی شامل سدهای پوست‪ ،‬مخاط و سلول های ایمنی مستقر در این الیه ها را دارد‬
‫(حفاظت غیر اختصاصی) و هم از اجزاء اختصاصی مثل آنتی بادی خاص یک ارگانیسم برخوردار است‪.‬‬
 ‫نی‬ ‫مص‬ ‫ن‬ ‫يم‬
‫انواع ا ی ‪ /‬و ت‬
‫❑ ذاتی‪ :‬حفاظت غیر اختصاصی سدهای طبیعی و پاسخ سلولی غیر اختصاصی؛ سل‬
‫(برخی نژادها)‪ ،‬جذام (غالب افراد)‪ ،‬ماالریا (در دافی منفی ها)‬
‫❑ اکتسابی‪:‬‬
‫• مصونیت‪ /‬ایمنی فعال‪ :‬محافظت تولید شده توسط سیستم ایمنی بدن شخص‬
‫• ممکن است دائمی باشد‬
‫• ایمنی پس از ابتالی طبیعی به بعضی از بیماری های عفونی یا واکسیناسیون‬
‫• مصونیت انفعالی‪ :‬محافظت (آنتی بادی) از شخص یا حیوان دیگری منتقل شده است‬
‫• محافظت موقت که با گذشت زمان کاهش می یابد‬
‫• ایمنی ناشی از انتقال پادتن های مادری یا تزریق ایمونوگلوبولین‬
 ‫کس‬ ‫ف‬ ‫ن‬ ‫م‬ ‫ي‬
‫کلیات ا ورپو ال ی‬
‫ی‬
‫• تعریف ایمن سازی (‪:)Immunization‬‬
‫• هرگونه اقدامی که به منظور جلوگیری از بروز عفونت ها و یا تخفیف شکل بیماری با تجویز آنتی‬
‫ژن یا آنتی بادی در فردی بعمل آید را ایمن سازی گویند‪.‬‬
‫• آنتی ژن‪:‬‬
‫• پادژن یا آنتی ژن به ترکیباتی گفته می شود که پس از ورود به بدن‬
‫موجب برانگیختن واکنش بدن به شکل واکنشهای ایمنی می گردند‪.‬‬
‫• آنتی بادی‪:‬‬
‫• لویی پاستور پیشنهاد کرد که در سرم خون انسان یک پروتئین حفاظتی در‬
‫مقابل عفونت ها وجود دارد و آن را ایمونوگلوبولین یا آنتی بادی نامید‪.‬‬
 ‫تعریف ایمن سازی‬
‫هرگونه اقدامی که به منظور‬
‫جلوگیری از بروز عفونت ها‬
‫و یا تخفیف شکل بیماری‬
‫با تجویز آنتی ژن یا آنتی بادی در فردی بعمل آید را ایمن سازی گویند‪.‬‬

‫?‪What is vaccination‬‬
 ‫ی‬ ‫س‬ ‫ی‬ ‫کس‬
‫ا ت و نا ون‬‫ا‬ ‫ی‬‫هم‬

‫• یکی از موثرترین و هزینه اثربخش ترین روش های پیشگیری از بیماریها است‪.‬‬
‫• پس از تامین آب آشامیدنی سالم‪ ،‬واکسیناسیون بیشترین تاثیر را در کاهش مرگ و میر به ویژه مرگ و میر‬
‫کودکان و به دنبال آن افزایش امید زندگی و رشد جمعیت داشته است‪.‬‬

‫در مطالعات طولی معتبری که در زمان های مختلف در کشورهای مختلف دنیا انجام شده است‪ ،‬نشان داده‬
‫شده با اجرای برنامه واکسیناسیون در قالب برنامه های ملی‪ ،‬میزان های بروز بیماری های هدف برنامه‪،‬‬
‫میزان های بستری بیمارستانی ناشی از آن ها و متعاقبا میزان های مرگ و میر به علت آن ها‪ ،‬کاهش‬
‫چشمگیری داشته است؛ این کاهش به خصوص در مواردی که در مطالعه روند بروز بیماری ها‪ ،‬همه شرایط نظیر‬
‫بهبود وضعیت بهداشتی‪ ،‬افزایش دسترسی به خدمات سالمت و داروها و ارتقاء دانش جمعیت را هم در نظر‬
‫بگیریم همچنان در مقایسه با حالت عدم انجام واکسیناسیون معنادار خواهد بود‪.‬‬
 ‫ی‬ ‫س‬ ‫ی‬‫کس‬ ‫ا‬ ‫چ‬‫خ‬‫ی‬
‫اتر ه ي و نا ون‬
‫• ادوارد جنر‪ :‬مشاهده مبتال نشدن زنان شیردوش به آبله (مواجهه با ضایعات آبله‬
‫گاوی)؛ سال ‪ 1796‬پسری را با مایع گرفته شده از این ضایعات واکسینه کرد‪.‬‬
‫• ریشه کن شدن آبله پس از حدود ‪ 200‬سال تالش و تحوالت پزشکی و فناوری‪.‬‬
‫• دومین واکسن هاری (لویی پاستور ‪ )1885‬و توسعه انواع واکسن تا اواسط قرن بیستم‪.‬‬

‫❖ سازمان بهداشت جهانی برنامه گسترش ایمن سازی در جهان را با هدف‬

‫ایجاد مصونیت فعال در کودکان گروه سنی زیر یکسال در برابر شش‬
‫بیماری قابل پیشگیری با واکسن شامل دیفتری‪ ،‬کزاز‪ ،‬سیاه سرفه‪،‬‬
‫سرخک‪ ،‬فلج اطفال و سل از سال ‪ 1974‬میالدی آغاز کرد‪ .‬در ایران‬
‫نیز این برنامه از سال ‪ 1363‬شمسی شروع شد‪.‬‬
 ‫کش‬ ‫يم‬ ‫مه‬
‫رات م رد ربانمه ا ن سازي ور‬‫ی‬‫ی‬ ‫غ‬ ‫ت‬

‫در سال ‪ 1372‬نیز برنامه ایمن سازی هپاتیت ب در برنامه گسترش ایمن سازی ادغام شد (متولدین ‪ 1368‬تا‬
‫‪ 1371‬نیز بعدها طی چند برنامه واکسینه شدند)‪.‬‬
‫از سال ‪ 1383‬نیز پس از انجام ایمنسازی سراسری سرخک و سرخجه‪ ،‬واکسن سرخک‪-‬سرخجه‪-‬اوریون یا‬
‫‪ MMR‬جایگزین واکسن سرخک در ایمن سازی جاری شد و واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب در قالب‬
‫واکسن پنتاواالن از سال ‪ 1394‬در برنامه ایمن سازی کودکان کشور اضافه شد‪.‬‬
‫واکسن تزریقی فلج اطفال نیز برای تقویت سطح ایمنی کودکان و در راستای مراحل انتهایی ریشه کنی جهانی‬
‫فلج اطفال‪ ،‬از شهریورسال ‪ 1394‬به برنامه ایمن سازی کودکان اضافه شد‪.‬‬
‫• در سال ‪ 1988‬میالدی( ‪ 1367‬شمسی)‪،‬یعنی ‪ 10‬سال پس از موفقیت در ریشه کنی جهانی بیماری آبله‪،‬‬
‫کشورهای عضو سازمان جهانی بهداشت متعهد شدند که برای ریشه کنی جهانی بیماری فلج اطفال اقدام‬
‫کنند‪ .‬تحت پوشش قرار گرفتن همه کودکان و واکسیناسیون کامل به همراه انجام عملیات ایمن سازی تکمیلی‬
‫فلج اطفال از استراتژی های اصلی دستیابی به این هدف بودند‪.‬‬
‫• اقدامات واکسیناسیون وسیع انجام شده در طی این سال ها سبب شده تا شیوع این بیماری بیش از ‪99/9‬‬
‫درصد در دنیا کاهش یابد و از ‪ 350‬هزار مورد در سال به ‪ 22‬مورد رسیده است و اکنون این بیماری تنها در‬
‫کشورهای معدودی از جمله افغانستان و پاکستان وجود دارد‪.‬‬
 ‫يم‬ ‫ی‬‫فق‬
‫مو ت اه ي ربانمه و ه ا ن سازي (‪ )EPI‬رد اریان‬
‫ع‬‫س‬ ‫ت‬

‫❑ پس از گذشت حدود ‪ 35‬سال از آغاز برنامه توسعه ایمن سازی‪،‬‬

‫)‪Expanded Program on Immunization (EPI‬‬
‫❖ کشور عاری از بیماری فلج اطفال است‪،‬‬
‫❖ بیماری های سرخک و سرخجه مادرزادی درمرحله حذف قرار دارند و کزاز نوزادی نیز حذف شده‪.‬‬
‫❖ بیماریهای دیفتری‪ ،‬سیاه سرفه و اوریون کنترل شده اند‪.‬‬

‫در حال حاضر کلیه کودکان کشور علیه بیماریهای سل‪ ،‬هپاتیت ب‪ ،‬فلج اطفال‪ ،‬دیفتری‪ ،‬سیاه سرفه‪،‬‬ ‫▪‬
‫کزاز‪ ،‬هموفیلوس آنفلوانزای تیپ ب‪ ،‬سرخک‪ ،‬سرخجه و اوریون واکسینه می شوند‪.‬‬
‫تحقیقات در مورد واکسن های جدید در حال انجام است و براساس نتایج حاصله‪ ،‬اقدامات الزم برای‬ ‫▪‬
‫ادغام آن ها در برنامه ایمن سازی کشور انجام خواهد شد‪.‬‬
 ‫ع‬‫س‬ ‫ت‬ ‫ت‬‫گس‬ ‫ا‬
‫ور از و ژه رش یا و ه؟‬ ‫ظ‬‫ن‬‫م‬

‫❖منظور از واژه گسترش در این برنامه‪:‬‬

‫✓ تعداد بیماری های تحت پوشش برنامه‬

‫✓ تعداد کودکان و اعضای جمعیت هدف تحت پوشش برنامه‬
‫✓ پوشش جغرافیایی تمام گوشه و کنار کشورها با تاکید بر دسترسی به گروه‬
‫هایی که نیازهای سالمت بیشتری دارند و بیشتر در معرض خطر بیماری ها‬
‫به خصوص عفونت ها هستند‪.‬‬
 ‫اهدا ف و راهبرداه‬
‫• کاهش میزان های مرگ و میر ناشی از شش بیماری عفونی کودکان‬
‫• کاهش هزینه ها و زحمت های درمان‬
‫• دستیابی به پوشش صد در صدی‬
‫• ادغام برنامه در بسته خدمات مراقبت های اولیه سالمت (‪)PHC‬‬
‫• توسعه نظام مراقبت بیماری ها و خدمات برای رصد شاخص های مرتبط‬
‫• پرورش نسل های جدید سالم‬
‫• بومی سازی این برنامه جهانی برای هر کشور‬
 ‫لزوم وجود ربانمه ملی؟‬
‫• با وجود اعالم برنامه های سالمت از طریق سازمان بهداشت جهانی به کشورهای عضو‪ ،‬به دالیل زیر‬
‫الزم است علی رغم اصول مشترک‪ ،‬این برنامه ها در هر کشور منحصر به فرد هم باشند‪:‬‬
‫• تفاوت در اپیدمیولوژی بیماری ها‪ ،‬ساختار ژنتیکی افراد و سطح ایمنی عمومی در کشورهای مختلف‪.‬‬
‫• تفاوت در عوامل اثر گذار بر سیاستگذاری و تصمیم سازی برای اینکه کدام واکسن ها در برنامه های ملی قرار‬
‫بگیرند (تفاوت در اولویت های سالمت و منابع مالی موجود‪ ،‬تفاوت های تاریخی‪ ،‬سنتی و فرهنگی کشورها)‪.‬‬

‫• مقایسه برنامه های ایمن سازی کشورها‪ :‬تفاوت هایی در نوع واکسن های مشمول‪ ،‬سن مناسب تجویز و‬
‫یادآورهای آن‪ ،‬تعداد نوبت های توصیه شده و انواع واکسن های توصیه شده برای جمعیت های خاص‬
‫• سازمان بهداشت جهانی مجموعه این برنامه ها را گردآوری و قابل مشاهده کرده است‪.‬‬
 ‫م‬ ‫س‬ ‫ل‬ ‫فت‬ ‫گ‬ ‫ا‬ ‫ق‬ ‫ی‬ ‫س‬ ‫ی‬ ‫کس‬
‫نقاط قوت متمازی ربانمه اهي وا نا ون = ر ر ر ن رد او و ت ربانمه اهي ال ت‬
‫ی‬
‫• ایمن سازی‪ ،‬ابزار اثبات شده ای برای کنترل‪ ،‬حذف و ریشه کنی بیماری های عفونی تهدید‬
‫کننده حیات است و از این طریق مرگ و معلولیت را کاهش می دهد و حتی به کاهش نابرابری‬
‫ها در جوامع کمک می کند‪.‬‬
‫• یک سرمایه گذاری هزینه اثربخش در حوزه سالمت است چرا که علیرغم تاثیرات زیاد‪ ،‬به‬
‫آموزش های طوالنی و پیچیده برای تربیت نیروی تخصصی نیاز ندارد و از وسایل گران قیمت‬
‫استفاده نمی کند‪.‬‬
‫• با راهکارهای ساده و قابل اجرا می تواند برای جمعیت های آسیب پذیر و دور از دسترس‪،‬‬
‫قابل استفاده و دسترسی باشد‪ .‬با تدابیر ساده می تواند از طریق فعالیت های امدادی به افراد‬
‫عرضه شود‪.‬‬
‫• ‪....‬‬
 ‫• گروه هدف بزرگ و تعریف شده ای دارد‪.‬‬
‫• نیاز به ایجاد تغییرات زیاد در شیوه زندگی افراد ندارد‪.‬‬
‫• در مقایسه با سایر مداخالت حوزه سالمت‪ ،‬تاثیر آن بر شاخص های ساده و پیچیده مطرح‬
‫سالمت در عرصه های ملی و بین المللی نظیر میزان های مرگ و میر در گروه های سنی‬
‫مختلف‪ ،‬بار بیماری ها‪ ،‬امید زندگی و ‪ ...‬چشمگیر و غیر قابل انکار است‪.‬‬
‫• از طریق ساختار شبکه های بهداشتی‪ -‬درمانی‪ ،‬ارائه این خدمت تا دورترین نقاط‬
‫سکونت مردم مقدور شده است‪ ،‬که یکی از مزیت های موجود در نظام سالمت کشور ما‬
‫است‪.‬‬
 ‫ی‬ ‫س‬ ‫کس‬
‫انواع ربانمه اهي وا نا ون‬
‫ی‬
‫• منظم و اجباری‪:‬‬
‫• در بسیاری کشورها در مورد بیماری هایی نظیر دیفتری‪ ،‬کزاز‪ ،‬سیاه سرفه‪ ،‬پولیومیلیت‪ ،‬سرخک‪،‬‬
‫سرخجه‪ ،‬اوریون و سل از همان روز های اول بعد از تولّد‬
‫• مسافرت به مناطق آندمیک یا شرایط خاص‪:‬‬
‫• واکسن هایی نظیر واکسن وبا‪ ،‬طاعون‪ ،‬تیفوئید و تب زرد در مسافران به مناطق اندمیک‪،‬‬
‫• واکسن هاری و سیاه زخم در رابطه با تماس های شغلی‪،‬‬
‫• واکسن انفلوانزا در زمینه بیماری مزمن و ناتوان کننده (قلبی عروقی‪ ،‬ریوی و متابولیک) و افراد‬
‫سالخورده و همچنین در افراد پلیس‪ ،‬مامورین آتش نشانی و کارکنان بیمارستان ها‪،‬‬
‫• واکسن مننگوکوک برای جوامعی که بیماری های مننگوکوکی در بین آن ها از شیوع متوسطی‬
‫برخوردار است و‬
‫• واکسن پنوموکوک در موارد خاصی مانند عدم وجود طحال و ‪.COPD‬‬
 ‫يم‬ ‫کش‬ ‫ی‬ ‫كم‬ ‫مص‬ ‫ن‬‫م‬ ‫ي‬
‫ربانمه ا سازي وب ته وري ا ن سازي‬

‫به روزترین نسخه مصوب ‪1394‬‬ ‫•‬

‫در هفت فصل ‪ :‬اصول کلی واکسیناسیون‪،‬‬ ‫•‬
‫فرایند واکسیناسیون ایمن‪ ،‬برنامه ایمن سازی‬
‫کشوری‪ ،‬واکسیناسیون در شرایط و گروه های‬
‫خاص‪ ،‬نکات کاریردی در خصوص واکسن ها‪،‬‬
‫واکسیناسیون در سفر و ایمن سازی غیرفعال‬
 ‫ت‬‫خ‬ ‫ئ‬ ‫م‬‫ه‬ ‫کش‬ ‫گن‬ ‫کس‬
‫وا ن اهي جانده شده رد ربانمه ظام ال ت ور ( ر ه با ال م ا صاري)‬
‫ع‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫س‬ ‫ن‬
‫• فلج اطفال خوراکی سه ظرفیتی (‪)tOPV‬‬ ‫• سل (‪)BCG‬‬
‫• فلج اطفال خوراکی دو ظرفیتی (‪)bOPV‬‬ ‫• فلج اطفال (‪)OPV - IPV‬‬
‫• سه گانه (‪ )DPT‬شامل دیفتری‪ ،‬کزاز و سیاه سرفه‬
‫• دوگانه خردساالن (‪ )DT‬شامل دیفتری و کزاز‬
‫• دوگانه بزرگساالن (‪ )dT‬شامل دیفتری و کزاز‬
‫• توکسوئید کزاز (‪)TT‬‬
‫• ام ام آر (‪ )MMR‬شامل سرخک‪ ،‬سرخجه و اوریون‬
‫• پنجگانه شامل شامل دیفتری‪ ،‬کزاز‪ ،‬سیاه سرفه‪ ،‬هپاتیت ب و هموفیلوس انفلوانزای تیپ بی‬
‫‪Hib‬‬ ‫‪HepB‬‬ ‫‪Pentavalent‬‬
 ‫واكسن های برنامه كشوری‬
‫گسترش ایمن سازی‬

‫• بعد از آخرين دوز واكسن سه گانه در ‪ 6‬سالگي‪،‬‬

‫بايد هر ده سال يك بار‪ ،‬واكسن دوگانه‬
‫بزرگساالن (‪ )Td‬تزريق شود‪.‬‬
‫واكسن های گروه های خاص‬
 ‫کس‬
‫وا ن (‪)Vaccine‬‬
‫• فرآورده بیولوژیک تحریک کننده سیستم ایمنی بدن برای ایمن سازی در برابر یک بیماری خاص‪.‬‬
‫• ایمنی حاصل از واکسن‪ ،‬یک ایمنی فعال اکتسابی است (ایمونوپروفیالکسی فعال )‪.‬‬
‫• فعال شدن ایمنی هومورال؛ آنتی بادی علیه عامل خاص (واکسن ‪ ،MMR‬سه گانه‪ ،‬انفلوانزا)‬
‫• فعال شدن ایمنی سلولی باعث ایمنی می شود (واکسن ‪)BCG‬‬
‫✓ لیشمانیزاسیون= با ایجاد عفونت خفیف (سالک) در محل تلقیح و مداخله ایمنی‬
‫سلولی؛ جلوگیری از عفونت در نقاط دیگر بدن‬

‫• حدود ‪ 7-21‬روز پس از تزریق بسیاری از واکسن ها‪ ،‬آنتی بادی های محافظت کننده در بدن تولید می گردد‪.‬‬
‫• تداوم ایمنی واکسن ها متفاوت‪ :‬واکسن کُلرا (وبا)‪ :‬حدود چند ماه ‪ /‬توکسوئید کزاز و دیفتری‪ :‬چند سال‬

‫• یادآور (‪:)Booster‬‬
‫• برای تداوم ایمنی برخی از واکسن ها و به ویژه‬
‫واکسن های ساخته شده از ارگانیسم های کشته شده‬
‫و توکسوئید ها الزم است هر چند وقت یک بار به‬
‫واکسیناسیون یادآور‪ ،‬اقدام شود‪.‬‬
‫• تداوم اثر واکسن های زنده ضعیف شده‪ ،‬خیلی‬
‫بیشتر و گاهی تا پایان عمر انسان بوده و معموالً نیاز به‬
‫یادآورهای مکرّر نیز نمی باشد‪.‬‬
 ‫کس‬ ‫ا‬ ‫ل‬ ‫ن‬ ‫يم‬
‫اساس ا و و وژیک و ن اه‬

‫‪Classification of Vaccines‬‬ ‫• برای ایمنسازی فعال‪ ،‬از دو منبع عمده استفاده شده است؛‬
‫‪1. Inactivated‬‬ ‫• ‪ -1‬عوامل عفونی زنده ضعیف شده و‬
‫‪– viral‬‬
‫• ‪ -2‬عوامل غیرفعال شده‪ ،‬یا سم زدایی شده یا عصاره آن ها‪.‬‬
‫‪– bacterial‬‬
‫‪2. Live attenuated‬‬
‫‪– viral‬‬ ‫• در مورد برخی از بیماری ها نظیر آنفلوآنزا و پولیومیلیت‬
‫‪– bacterial‬‬ ‫(فلج اطفال) از هر دو شیوه‪ ،‬استفاده می شود‪.‬‬

‫• واکسن های زنده ضعیف شده نسبت به واکسن های کشته شده برای القاء پاسخ ایمنی‪ ،‬شباهت‬
‫بیشتری به پاسخ ایمنی ناشی از عفونت طبیعی دارند‪.‬‬
‫‪1. Inactivated Vaccines‬‬ ‫• واکسن های غیرفعال شده یا کشته شده ممکن است شامل ‪:‬‬
‫‪➢Whole‬‬
‫‪▪ viruses‬‬ ‫• ارگانیسم های کامل غیرفعال شده نظیر عامل وبا‪ ،‬سیاه سرفه یا‬
‫‪▪ Bacteria‬‬
‫• اگزوتوکسین سمیت زدایی شده نظیر توکسوئید دیفتری و کزاز‪،‬‬
‫‪➢Fractional‬‬
‫‪1. protein-based‬‬ ‫• ماده کپسولی محلول نظیر پلی ساکارید پنوموکوك یا بصورت کوواالن‬
‫‪o toxoid‬‬
‫‪o subunit‬‬
‫متصل شده به پروتئین حامل نظیر واکسن های کونژوگه هموفیلوس‬
‫‪2. polysaccharide-based‬‬ ‫آنفلوآنزای ‪ b‬یا‬
‫‪o pure‬‬
‫‪o conjugate‬‬ ‫• عصاره تخلیص شده برخی اجزاء یا اجزای تشکیل دهنده ارگانیسم‬
‫نظیر هپاتیت ‪ ،B‬ساب یونیت آنفلوآنزا و سیاه سرفه فاقد سلّول‪.‬‬
 ‫کس‬
‫طبقه بندي وا ن اه‬

1. Inactivated Vaccines
Classification of Vaccines
➢Whole
1. Inactivated
▪ viruses
– viral
▪ Bacteria
– bacterial
➢Fractional
2. Live attenuated
1. protein-based
– viral o toxoid
– bacterial o subunit
2. polysaccharide-based
o pure
o conjugate
 ‫انواع واکسن های زنده و راه‬
‫تجویز و مقدار تجویز آن ها‬
‫حساس ترین واکسن در مقابل حرارت‪ OPV ،‬است و پس‬
‫از آن به ترتیب واکسن های سرخک‪ ،MMR ،‬تب زرد و‬
‫ب‪.‬ث‪.‬ژ به حرارت حساس هستند و از قرار گرفتن این‬
‫واکسن ها در دمای محیط باید اجتناب شود‪.‬‬

‫واکسن های پنج گانه‪ ،‬سه گانه‪ ،‬دو گانه‪ ،‬کزاز‪ ،‬هپاتیت ب‪،‬‬
‫هموفیلوس آنفلوانزای تیپ ب)‪ ،‬پنوموکوک و فلج اطفال‬
‫تزریقی در مقابل یخ زدگی تغییر ماهیت می دهند‪ .‬در این‬
‫صورت باید از مصرف آن ها جدا خودداری شود‪.‬‬

‫•واکسن های ‪ MMR‬و ب‪.‬ث‪.‬ژ در مقابل نور حساس‬

‫هستند و باید از قرار گرفتن بیش از ‪ 30‬دقیقه در معرض نور‬
‫خورشید و نورفلوئورسنت محافظت شوند‪.‬‬
‫انواع واکسن های غیر فعال و راه‬
‫تجویز و مقدار تجویز آن ها‬
 ‫‪Cold Chain‬‬
‫زنجیره سرمای واکسن شبکه ای جهانی از‬
‫اتاق‌های سرد‪ ،‬فریزر ها‪ ،‬یخچال ها‪،‬‬
‫جعبه‌های سرد (‪ )Cold boxes‬و‬
‫حامل‌ها (‪ )Carriers‬است که واکسن‌ها‬
‫را در طول مسیر طوالنی از خط تولید تا‬
‫سرنگ در دمای مناسب نگه می‌دارد‪.‬‬
 ‫کس‬ ‫ا‬ ‫س‬ ‫ی‬‫ج‬
‫ز ره رد و ن اه‬‫ن‬

‫• اغلب واکسن ها را می توان در دمای ‪ 2-8‬درجه نگهداری نمود و از یخ زدن آن ها‬

‫جلوگیری نمود‬
‫• این دستور‪ ،‬شامل کلیه واکسن ها نمی شود به طوری که واکسن آبله مرغان و واکسن زنده‬
‫ضعیف شده آنفلوآنزا را باید به طور مداوم در حالت یخ زدگی یعنی دمای حدود منهای ‪15‬‬
‫درجه سانتیگراد‪ ،‬نگهداری شود‪.‬‬
‫• ضرر دماهای خیلی پایین‪ ،‬بیش از دماهای پایین و حتی از دماهای باال نیز بیشتر است به‬
‫طوری که اگر واکسن هایی را که الزم است در دمای ‪ 2-8‬درجه سانتیگراد نگهداری کنیم در‬
‫دمای انجماد نگهداری شوند به طور غیرقابل برگشتی از میزان تاثیر آن ها کاسته می شود‪.‬‬
 ‫• بعضی از واکسن های حساس به دمای انجماد‪ ،‬حاوی اجوانت های آلومینیومی هستند که در‬
‫تماس با دمای انجماد‪ ،‬رسوب می نماید و باعث کاهش تاثیر اجوانت و کاهش اثر واکسن‬
‫می گردد‪.‬‬
‫• البته تغییرات فیزیکی واکسن ها در تماس با دمای انجماد‪ ،‬همیشه قابل رویت و واضح نمی‬
‫باشد و لذا عدم وجود این تغییرات‪ ،‬دلیل بر سالم بودن واکسن نخواهد بود‪.‬‬
‫• دمای باالتر از حد مجاز نیز باعث کاهش تاثیر واکسن ها می شود ولی این تاثیر معمو ً‬
‫الا‬
‫کمتر و تدریجی تر بوده و قابل پیش بینی می باشد‬
 ‫عوامل تعيين كننده ايمنی زا یي‬
‫• خصوصیات شیمیایی و فیزیکی آنتی ژن‬
‫• خصوصیات ژنتیکی فرد پاسخ دهنده‬
‫• مکانیسم های سازگاری نسجی‬ ‫عوامل تعیین کننده ایمنی زایی‪:‬‬
‫• شرایط فیزیولوژیکی فرد نظیر سن‪ ،‬جنس‪ ،‬وضعیت تغذیه‪،‬‬
‫حاملگی‪ ،‬استرس‪ ،‬عفونت ها ‪...‬‬

‫❖ برخی از ویژگی های واکسن های زنده و کشته شده یا ساب یونیت‬
‫• واکسن های ویروسی زنده ضعیف شده نظیر سرخک‪ ،‬اوریون‪ ،‬سرخجه به طور کلّی در افراد‬
‫پاسخ دهنده‪ ،‬محافظت طوالنی مدتی را با یک دوز ایجاد می کنند‪.‬‬
‫• واکسن های کشته شده‪ ،‬عموماا با یک دوز‪ ،‬ایمنی پایداری را القاء نمی کنند (ضرورت انجام‬
‫واکسیناسیون مکرّر و یادآورها برای ایجاد و حفظ سطوح باالی آنتی بادی)‪.‬‬
‫• برخی استثنائات‪:‬‬
‫• در مورد واکسن هپاتیت ب خاطره ایمونولوژیک درازمدت برای حداقل ‪ 15‬سال پس از واکسیناسیون به اثبات‬
‫رسیده است و واکسن غیرفعال شده پولیومیلیت (‪ )IPV‬که در آن طول مدت ایمنی‪ ،‬نامشخص است‪.‬‬

‫• واکسن های پلی ساکاریدی به ایجاد پاسخ های ایمنی غیروابسته به سلّول ‪ T‬تمایل دارند؛‬
‫• به همین دلیل در تزریقات مکرّر‪ ،‬معمو ً‌ال پاسخ های تجمعی و افزاینده ای به بار نمی آورند و در شیرخواران و کودکان‬
‫خردسال‪ ،‬ایمنی زایی ضعیفی دارند‪ .‬در حالی که این نقایص در واکسن های پروتئینی‪ ،‬وجود ندارد‪.‬‬
 ‫راه ت وزیج‬

‫• راه تجویز ممکن است سرعت و ماهیت پاسخ ایمنی به واکسن یا توکسوئید را تعیین کند‪:‬‬
‫• تماس با مخاط بینی (واکسن زنده آنفلوآنزا) یا دستگاه گوارش (قطره پولیو) در مقایسه با‬
‫تزریق داخل عضالنی با احتمال بیشتری منجر به تولید ‪ IgA‬موضعی می گردد‪.‬‬
‫• ایمنی زایی برخی واکسن ها در صورتی که به روش مناسب تجویز نشوند کاهش می یابد؛‬
‫• تجویز واکسن هپاتیت ب به صورت زیر جلدی یا تزریق در ناحیه باسن در مقایسه با تزریق داخل عضله دلتوئید‪ ،‬یا‬
‫بخش قدامی خارجی ران‪ ،‬پاسخ ضعیف تری به بار می آورد‪.‬‬
‫• تزریق زیرجلدی واکسن سه گانه به جای تزریق عضالنی آن بر احتمال بروز واکنش موضعی می افزاید‪.‬‬
 ‫سن‬
‫• پاسخ ایمنی نسبت به یک واکسن ممکن است وابسته به سن باشد‪.‬‬
‫• کودکان و بالغین جوان معموالً به تمام واکسن ها خوب پاسخ می دهند؛ تفاوت هایی در میزان پاسخ در ابتدای‬
‫شیرخوارگی و سنین سالخوردگی وجود دارد‪.‬‬
‫• حضور سطوح باالی آنتی بادی مادری کسب شده به صورت انفعالی در چند ما ه اول زندگی‪ ،‬پاسخ‬
‫ایمنی اولیه به بعضی از واکسن های کشته شده نظیر هپاتیت ‪ A‬و توکسوئید دیفتری و بسیاری از‬
‫واکسن های زنده نظیر سرخک را کاهش می دهد ولی بر برخی از واکسن های دیگر نظیر واکسن‬
‫هپاتیت ب تأثیری ندارد‪.‬‬
‫• سالمندان به علت افول تدریجی پاسخ آنتی کری‪ ،‬ممکن است پاسخ نسبت به بعضی از واکسن ها نظیر‬
‫واکسن هپاتیت ب و آنفلوآنزا تا حدودی کاهش یابد‪.‬‬
 ‫سیر زمانی پاسخ ايم ین‬
‫❖پاسخ اولیه‪ :‬در اولین مواجهه با آنتی ژن (واکسن)؛ نیازمند یک دوره نهفته چندین روزه (‪.)Lag Time‬‬
‫• آنتی بادی در گردش در عرض ‪ 7‬تا ‪ 10‬روز‪:‬‬
‫• زودرس (‪ :)Early‬معموال از نوع ‪ IgM‬و‬
‫• دیررس (‪ :)Late‬معموال از نوع ‪IgG‬‬

‫‪ IgG‬در خالل هفته دوم یا دیرتر باال‬ ‫▪‬

‫می رود‪ IgM ،‬به تدریج پایین می افتد؛‬
‫‪ IgG‬در عرض ‪ 2-6‬هفته به اوج رسیده‬
‫سپس به تدریج افت می کند‪.‬‬
 ‫• بسیاری عوامل بیماریزا‪ ،‬در سطوح مخاطی‪ ،‬تکثیر می شوند؛ باعث القاء ‪ IgA‬ترشحی (مانند‬
‫پولیو‪ ،‬سرخجه‪ ،‬آنفلوآنزا و آدنوویروس)؛‬
‫• تولید واکسن هایی که قادر باشند هر دو نوع ایمنی مخاطی و سیستمیک را القاء کنند‪ ،‬یک اولویت‬
‫جدی است‪.‬‬
‫❖ پاسخًثانویه‪ً:‬‬
‫• مواجههًهای بعدی باًآنتی ژن‪ً،‬پاسخًهای آنتی کری وًسللّولی شلدیدتر؛ًزودتلرًازًپاسلخًاولیله وً‬
‫معموالاًظرفً‪ 4-5‬روز؛‬
‫• واکسن های پلی ساکاریدی(پنوموکوک)‪ ،‬ایجاد ایمنی غیر وابسته به سلول ‪T‬؛ دوزهای تکراری‬
‫موجب تشدید تولید آنتی بادی نمی گردد؛‬
‫کنژوگه کردن با پروتئین ها‪ :‬تغییر به آنتی ژن های وابسته به سلول های ‪T‬؛ بروز پاسخ ثانویه آنتی کری‪.‬‬
 ‫اندا زه گیري پاسخ ايم ین‬
‫• غالبا به وسیله اندازه گیری غلظت آنتی بادی های اختصاصی در سرم‪،‬‬
‫• در بعضی از واکسن های ویروسی‪ ،‬نظیر سرخک‪ ،‬سرخجه و هپاتیت ب با محافظت‬
‫بالینی همراه است؛‬
‫• در بعضی از واکسن ها نظیر سرخک‪ ،‬سرخجه‪ ،‬هپاتیت ب‪ ،‬افتی در عیار آنتی بادی رخ‬
‫می دهد به محض واکسیناسیون مجدد‪ ،‬پاسخ ثانویه ای در آنتی بادی های ‪ IgG‬همراه با‬
‫پاسخ ناچیز یا غیرقابل کشف ‪ IgM‬رخ می دهد‪.‬‬
‫• در برخی واکسن ها و توکسوئیدها وجود آنتی بادی برای محافظت بالینی کافی نیست‪،‬‬
‫بلکه سطح حداقلی از آنتی بادی در گردش الزم است (مثال‪ IU/mL 0/01 :‬برای کزاز‪،‬‬
‫برای هپاتیت ب ‪ 10‬و برای هاری ‪.)0/5‬‬
 ‫کس‬ ‫کس‬ ‫ش‬
‫انکارايی یا ت و ن (‪)Vaccine Failure‬‬
‫ا‬

‫• زمانی که یک فرد علیرغم واکسینه شدن به بیماری مبتال می شود‪.‬‬

‫• ناکارایی اولیه واکسن (‪:)Primary Vaccine Failure‬‬
‫• بعضی از افراد حتی به تکرار چندین نوبت از یک واکسن نیز پاسخ نمی دهند که‬
‫اغلب می تواند ناشی از فقدان شاخص های سازگاری نسجی به منظور شناخت‬
‫آنتی ژن واکسن است‪.‬‬
‫• ناکارایی ثانویه واکسن‪:‬‬
‫• کاهش میزان پاسخ دهی بدن‪ ،‬در طول زمان نسبت به یک واکسن‪.‬‬
 ‫ن‬ ‫ك‬ ‫ت‬ ‫ی‬ ‫ب‬ ‫گی‬ ‫کس‬
‫تولید وا ن با ره ر از و و وژي‬
‫ل‬ ‫ي‬ ‫ه‬ ‫ب‬
 ‫ک‬ ‫ل‬‫ت‬‫خ‬‫م‬
‫وا ن اهي ف ووید‪19-‬‬ ‫کس‬
‫از ویروسی بی ضرر که برای حمل‬
‫بخشی از کد ژنتیک کووید‪19-‬‬
‫حاوی یک نسخه مصنوعی‬
‫از بخشی از کد ژنتیک‬
‫حاوی نسخه ضعیف‬
‫شده یا غیر فعال شده‬
‫از قطعات ویروس کووید‪19-‬‬
‫و گاهی بخش های پروتئین‬
‫چطور کار می كنند؟‬
‫تغییر یافته است‪ ،‬استفاده می کند ‪.‬‬ ‫کووید‪.)mRNA( 19-‬‬ ‫ویروس کووید‪.19-‬‬ ‫اسپایک استفاده می کند‪.‬‬

‫کد به سلول های ما می گوید که پروتئین‬

‫اسپایک کووید‪ 19-‬که باعث تحریک‬ ‫باعث تحریک پاسخ‬
‫پاسخ ایمنی می شوند را بسازند‪.‬‬ ‫ایمنی می شوند‪.‬‬
 ‫اجوانت اه‬
‫• اجوانت ها (‪)Adjuvant‬‬
‫• واکسن های غیرزنده بویژه واکسن های حاوی مولکول های کوچک‪ ،‬آنتی ژن های چندان قدرتمندی نیستند؛‬
‫ولی چنانچه با موادی نظیر هیدروکسید آلومینیوم‪ ،‬فسفات آلومینیوم‪ ،‬فسفات کلسیم یا آلبومین تخم مرغ‬
‫همراه شوند تقویت خواهند شد‪.‬‬
‫• خواص اجوانت ها‬

‫• فعال ساختن لنفوسیت های سیتوتوکسیک؛‬
‫• ایجاد پاسخ های ایمنی قوی؛‬
‫• دارا بودن ظرفیت برای انتخاب و مداخله در نوع‬
‫پاسخ ایمنی‪.‬‬
‫• توانایی رهاسازی تدریجی آنتی ژن (تماس‬
‫طوالنی مدت آن ها با سیستم دفاعی بدن)؛‬
‫• حفظ ساختار آنتی ژن؛‬
‫• مورد هدف قرار گرفتن از سوی سلول های‬
‫عرضه کننده آنتی ژن؛‬
 ‫اجوانت اه ‪...‬‬
‫• انواع زیادی از فرآورده های میکروبی‪ ،‬دست ساز (سنتتیک) و درونزاد (آندوژن)‪ ،‬خاصیت اجوانت‬
‫دارند ولی برای مصارف انسانی‪ ،‬در حال حاضر فقط امالح آلومینیوم و کلسیم‪ ،‬مجاز شناخته شده اند‪.‬‬

‫• در واکسن هموفیلوس (‪ )Hib‬پلی ساکارید مربوطه را با پروتئین حامل‪ ،‬کونژوگه نموده اند‪.‬‬

‫• سایر موارد‪:‬‬
‫• ماکرومولکول ها مثل روغن ها (افزایش پایداری وتجمع آنتی ژن‪ ،‬ایجاد التهاب) و برخی باکتری‬
‫ها در حیوانات آزمایشگاهی‬
‫• در مدل های تجربی‪ :‬ذرات التکس‪ ،‬زنجیره های الکتید‪-‬کو‪-‬گلیکولید‬
 ‫ی‬ ‫س‬ ‫کس‬
‫عوارض وا نا ون‬
‫ی‬
‫• هر چند واکسن ها جزو ایمن ترین فرآورده های پزشکی‬
‫هستند‪ ،‬ولی باید به خاطر داشت که هیچ فرآورده ای‬
‫نیست که کامال بدون عارضه باشد‪.‬‬
‫• طیف عوارض واکسیناسیون از یک واکنش موضعی به‬
‫صورت التهاب و قرمزی محل تزریق‪ ،‬بروز تب خفیف و بی‬
‫قراری تا بروز شوک آنافیالکسی (واکنش حساسیتی‬
‫شدید) و مرگ‪ ،‬گسترده است‪.‬‬
‫• هر چند عوارض وخیم بسیار نادر هستند‪ ،‬می بایست‬
‫امکانات اولیه مقابله با آن ها در محل عرضه خدمات‬
‫واکسیناسیون مهیا باشد‪.‬‬
 ‫کس‬ ‫ب‬ ‫نس‬ ‫ل‬ ‫ن‬‫ك‬
‫وا ش اهي آ رژیک ت هب رت بات و ن اه‬
‫ا‬ ‫كی‬
‫• از واکنش های خفیف و گذرا تا واکنش های خطیر آنافیالکسی یا شبه آنافیالکسی (کهیر‬
‫عمومی‪ ،‬تنفس صدادار‪ ،‬تورم ناحیه دهان و حلق‪ ،‬اشکال در تنفس‪ ،‬کاهش فشار خون و شوک)‬
‫• می تواند ناشی از موارد زیر باشد‪:‬‬
‫• مواد نگهدارنده‪،‬‬ ‫• آنتی ژن واکسن‪،‬‬
‫• مواد تثبیت کننده و‬ ‫• بقایای پروتئین حیوانی‪،‬‬
‫• سایر اجزاء واکسن‬ ‫• عوامل ضد میکروبی‪،‬‬
 ‫• پروتئین تخم مرغ ‪( :‬شایعترین پروتئین حیوانی حساسیت زا موجود در واکسن ها)‬
‫• واکسن هایی که با تخم مرغ جنین دار؛ نظیر واکسن آنفلوآنزا و تب زرد؛ (سابقه حساسیت‬
‫به تخم مرغ‪ ،‬باید سوال شود)‪.‬‬

‫• واکسن های اوریون و سرخک را با بهره گیری از کشت فیبروبالست جنین جوجه‪ ،‬تهیه می کنند و افراد با‬
‫حساسیت شدید نسبت به تخم مرغ بدون انجام تست پوستی یا حساسیت زدایی نسبت می توانند این واکسن ها‬
‫را دریافت کنند‪.‬‬
‫• موارد نادر حساسیت به ‪ MMR‬به علت سایر آنتی ژن ها در واکسن مانند ژالتین؛ سابقه‪ :‬احتیاط و تست‬
‫پوستی‬
‫• بعضی واکسن ها حاوی مقادیر اندکی آنتی بیوتیک و سایر مواد محافظت کننده نئومایسین یا‬
‫تیومرسال هستند که ممکن است برخی از دریافت کنندگان حساسیت شدید داشته باشند‪.‬‬
‫• در هیچیک از واکسن های مجاز‪ ،‬موادی نظیر پنی سیلین و ترکیبات آن وجود ندارد‪.‬‬
‫• نئومایسین‪:‬‬
‫• اگر سابقه آنافیالکسی وجود داشته باشد‪ ،‬ممنوع؛ ولی سابقه حساسیت تاخیری نسبت به این آنتی‬
‫بیوتیک ممنوعیتی بر سر راه مصرف واکسن‪ ،‬نخواهد بود‪.‬‬
‫• تیومرسال (‪:)Thiomersal‬‬
‫• از ترکیبات آلی جیوه است که از ده ها سال قبل تا کنون بعنوان یک ماده نگهدارنده در بسیاری از‬
‫ترکیبات بیولوژیک‪ ،‬موجود بوده و ممکن است باعث واکنش های حساسیتی بشود‪.‬‬
 ‫يم‬ ‫عی‬ ‫ن‬ ‫م‬ ‫م‬
‫باوراهي غلط رد مورد و ت ا ن سازي‬
 ‫ی‬ ‫س‬ ‫ی‬ ‫کس‬ ‫ا‬ ‫ی‬
‫پا ش ربانمه و نا ون‬
‫• شاخص های کمی و کیفی متعدد‪ :‬برای مقایسه شرایط در طول زمان و یا در مناطق مختلف‬
‫معموال یک یا چند شاخص که ساده تر‪ ،‬گویاتر و فراگیر تر هستند انتخاب می شوند‪.‬‬
‫• در مورد برنامه ایمن سازی در سطح ملی‪ ،‬با توجه به اینکه ارائه هر خدمتی از بسته مراقبت‬
‫های اولیه سالمت در دفاتر مراکز ارائه خدمت (و در حال حاضر در سامانه های الکترونیک‬
‫مستقر در مراکز) ثبت می شود‪ ،‬تهیه گزارش های الزم مقدور می باشد‪.‬‬
‫• در سطح بین المللی نیز از سال ‪ 2000‬میالدی‪ ،‬سازمان بهداشت جهانی و صندوق کودکان سازمان‬
‫ملل متحد شاخص پوشش واکسیناسیون را ساالنه برای کشورها برآورد و اعالم می نمایند‪.‬‬
‫• برای محاسبه این شاخص در یک سال‪ ،‬تعداد کودکان زیر یک سال که تحت سه نوبت‬
‫واکسیناسیون با واکسن سه گانه‪ ،‬یک نوبت واکسن ب‪.‬ث‪.‬ژ‪ ،‬یک نوبت واکسن سرخک و سه‬
‫نوبت قطره فلج اطفال خوراکی قرار گرفته اند به کل جمعیت کودکان یک ساله هر کشور تقسیم‬
‫می شود و برحسب درصد بیان می گردد‪ .‬در سال ‪ 2018‬میالدی‪ ،‬این شاخص ‪ 86‬درصد در کل‬
‫دنیا و ‪ 99‬درصد در ایران برآورد شده است‪.‬‬
‫• البته محاسبه شاخص پوشش برنامه در سال اول زندگی برای یک نوبت ب‪.‬ث‪.‬ژ و یک نوبت‬
‫سرخک هم محاسبه می شود؛ ولی از آن جا که هر چه تعداد دفعات یک مداخله در طول زمان‬
‫بیشتر شود‪ ،‬احتمال ریزش جمعیت هدف و عدم تداوم برنامه هم بیشتر خواهد شد‪ ،‬شاخص‬
‫سه نوبتی گویای وضعیت واقعی تری از اجرای برنامه می باشد‪.‬‬
‫با سپاس از توجه شما‬
 ‫مروري رب اصطالحات و واژه اهي رايج رد بهداشت عمو یم‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

‫ش اول‬‫خ‬ ‫ب‬
 ‫اهدا ف ردس‬
‫• اهداف‪:‬‬
‫• انتظار می رود‪ ،‬فراگیرندگان پس از گذراندن این درس‪ ،‬قادر باشند‪:‬‬

‫‪ -1‬واژگان رایج در بهداشت عمومی را نام برده‪ ،‬مفهوم هر یک را بیان نمایند‪.‬‬

‫‪ -2‬کاربرد های هر واژه را در بهداشت عمومی شرح دهند‪.‬‬
‫‪ -3‬برای هر واژه ‪ ،‬مثال هایی بیاورند‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با بیماری‬
‫)‪(Dis – Ease‬‬
‫بیماری‪ ،‬ناخوشی‪ ،‬اختالل‪ ،‬کسالت‪ ،‬بیماری های‬
‫واگیر‪ ،‬غیرواگیر‪ ،‬مشترک ‪ ،‬شغلی‪ ،‬ژنتیکی و یاتروژنیک‬
 ‫واژگان مرتبط با بيماري‪ :‬بيماري‪ ،‬انخوشی‪ ،‬کسالت‪ /‬اختالل‬
‫❑ بيماري (‪)Disease‬‬
‫• از نظر لغت شناسی به معنای نا – راحتی (‪)Dis-Ease‬‬
‫• زمانی بكار می رود که اختاللی در فعالیت های بدن بوجود آمده باشد (پاتوفيزيولوژيک)‪.‬‬
‫• به ناراحتی ناشی از مشكالت جسمی یا روانی بیماری می گویند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬نارسایی قلبی(جسمی) و مختل شدن فكر‪ ،‬احساس و رفتار (روانی)‪.‬‬

‫❑ نا خوشي (‪)Illness‬‬
‫• حالت ذهنی فردی که احساس می کند حالش خوب نیست (احساس خوب نبودن)‪.‬‬
‫(‪) Sickness/Disorder‬‬ ‫❑ کسالت‪/‬اختالل‬
‫• عبارت است از اختالل در فعالیت اجتماعی؛ یعنی نقشی که فرد در هنگام ناخوشی ایفاء می نماید (عملکرد)‪.‬‬
 ‫هپاتیت‬
‫بیماری‬

‫دیابت قندی‬

‫اضطراب‬ ‫اختالل‬

‫خودشیفتگی‬ ‫پرخاشگری‬
 ‫طبقه بندي بيماري اه‬
‫•‬

‫بيماري هاي واگير (‪)Communicable diseases‬‬ ‫•‬

‫• بيماريهايي هستند که توسط يک عامل بيولوژيک (اعم ازويروس‪ ،‬باکتري‪ ،‬ريکتزيا‪ ،‬قارچ‪ ،‬انگل‪ ،‬يا پريون) به‬
‫انسان قابل انتقال هستند‪.‬‬
‫• مثل آبسه هاي استافيلوکوکي‪ ،‬هپاتيت هاي ويروسي‪ ،‬کانديديازيس واژن‪ ،‬آسکاريازيس و جنون گاوي‪.‬‬

‫بيماري هاي غير واگير (‪)Non Communicable Diseases‬‬ ‫•‬

‫• بيماري هايي هستند که به صورت مستقيم از يک فرد به فرد ديگر قابل انتقال نيستند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬سرطان‪ ،‬ديابت‪ ،‬بيماري هاي قلبي عروقي و ‪....‬‬
 ‫طبقه بندي بيماري اه ‪...‬‬
‫بيماري هاي مشترک (‪)Zoonosis‬‬ ‫•‬
‫• به بيماريهايي گفته ميشود که بين حيوانات مهرهدار و انسان قابل انتقال هستند‪.‬‬
‫• این بیماری ها ممكن است در بین حیوانات‪ ،‬بومی (‪ )Enzootic‬یا همه گیر (‪ )Epizootic‬باشد‪.‬‬
‫• از بين ‪ ۱۴۱۵‬عامل بيماريزا براي انسان‪ ۶۱ ،‬درصد آن زئونوز هستند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬هاری‪ ،‬سیاه زخم‪ ،‬تب مالت‪ ،‬سل گاوی‪ ،‬طاعون‪ ،‬سارس‪ ،‬مرس‪ ،‬کوید و ‪....‬‬

‫یک نمونه از بیماری های مشترک بین انسان و حیوان‬

‫سگ هار‬ ‫انسان مبتال به هاری‬

 ‫طبقه بندي بيماري اه ‪...‬‬
‫بيماري هاي شغلي (‪)Occupational Diseases‬‬ ‫•‬
‫• بيماريهايي هستند که به علت عوامل زيان آور فيزيکي‪ ،‬شيميايي‪ ،‬بيولوژيک‪ ،‬ارگونوميک و رواني موجود در محيط‬
‫کار به وجود مي آيند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬مسموميت با سرب‪ ،‬سيليکوزيس‪ ،‬آزبستوزيس‪ ،‬آلرژي ها‪ ،‬سوختگي قرنيه در جوشکارها‪ ،‬و ‪....‬‬

‫سیلیکوزیس نمونه یک بیماری شغلی‪:‬‬

‫سیلیکوزیس یک بیماری شغلی ریه‬
‫است که بر اثر تنفس طوالنی مدت‬
‫غبارهای سیلیس ایجاد میشود‪.‬‬
 ‫طبقه بندي بيماري اه ‪...‬‬
‫• بيماري هاي ژنتيکي و کروموزومي‬
‫• به بيماريهايي گفته ميشود که به علت انتقال ژن معيوب يا جهش هاي ژني بروز مي کنند‪ .‬مثل‪ :‬تاالسمي‪،‬‬
‫اسفروسيتوز‪ ،‬آلکاپتونوري‪ ،‬سندروم داون و ‪....‬‬

‫آلکاپتونوری‬ ‫سندرم داون‬ ‫تاالسمی ماژور‬

 ‫طبقه بندي بيماري اه ‪...‬‬
‫• بيماري هاي اياتروژنيک )‪(Iatrogenic Diseases‬‬
‫• به معناي بيماري يا آسيبي که توسط درمانگر ايجاد مي گردد؛ بيماريهايي هستند که به علت خطاهاي درماني‬
‫به وجود ميآيند‪ .‬مثل باقي گذاشتن گاز در شکم بيمار بعد از جراحي‪ ،‬فلج عصب براکيال نوزاد در هنگام زايمان‪،‬‬
‫آسيب نخاعي در دستکاري هاي مهره اي‪ ،‬آريتمي ناشي از تزريق پتاسيم و‪....‬‬

‫خطای دارویی‬ ‫بروز عفونت به دلیل عدم رعایت‬ ‫باقی ماندن گاز در‬
‫موازین مانند شستشوی دست‬ ‫شکم بیمار‬
‫پنوموتوراکس ایاتروژنیک‬
 ‫پاتو ژزن و اتیولوژي‬
‫• بیماریزایی یا پاتوژنز(‪)Pathogenesis‬‬
‫• سازوکاری پذیرفته شده که به موجب آن‪ ،‬عامل مسبب‪ ،‬باعث ظهور بیماری می شود‪.‬‬

‫• سبب شناسی (اتیولوژی)‪:‬‬

‫• سبب شناسی یک بیماری یا ناتوانی عبارتند از علل پذیرفته شده ای که سازوکار بیماریزایی را شروع می نمایند؛‬
‫• کنترل این علل ممكن است به پیشگیری از بیماری منجر شود‪.‬‬
 ‫ل‬ ‫م‬ ‫ل‬
‫طبقه بندي بين ا ی ماري اه‬
‫ي‬‫ب‬ ‫ل‬
‫• طبقه بندی حاالت خاص یا گروه هایی از حاالت خاص که بوسیله یک گروه مشاور از خبرگان بین المللی‬
‫برای سازمان جهانی بهداشت انجام گرفته است؛‬
‫• این سازمان فهرست کامل را به صورت ادواری و تجدید نظر شده در کتابی به نام راهنمای طبقه بندی‬
‫بین المللی آماری بیماری ها‪ ،‬جراحات و علل مرگ‪ ،‬منتشر می نماید؛‬
‫• دراین کتاب هر بیماری دارای نمره (کد) مخصوص به خود می باشد‪.‬‬

‫)‪International Classification of Diseases (ICD‬‬

‫‪• https://icd.who.int/browse10/2019/en#/‬‬
‫‪• https://icd.who.int/browse11/l-m/en‬‬
 ‫واژگان مرتبط با عفونت ها‬

‫عوامل عفونتزا‪ ،‬آلودگی‪ ،‬عفونت‪ ،‬سطوح عفونت‬

‫(کلونیزیشن‪ ،‬عفونت خفته‪ ،‬بیماری عفونی)‪ ،‬بیماری‬
‫قابل سرایت‪ ،‬بیماری مسری‪ ،‬عفونت های فرصت طلب‪،‬‬
‫عفونت های بیمارستانی‪ ،‬دوره های بیماری عفونی‬
‫(کمون‪ ،‬پرودرومال‪ ،‬استقرار‪ ،‬واگیری‪ ،‬بهبودی‪ ،‬نقاهت‪ ،‬ناقلی)‬
 ‫واژگان مرتبط با عفونت‪:‬عفونت وعوامل عفونت زا‬
‫• عفونت (‪)Infection‬‬
‫• ورود و تكامل (بسیاری از انگل ها) و یا تزاید یک عامل عفونی به بدن انسان یا حیوان‪ ،‬عفونت نامیده می شود‪.‬‬
‫• عفونت مترادف بیماری عفونی نیست‪:‬‬
‫• نتیجه ایجاد عفونت ممكن است بروز عفونت مخفی (‪ )Infection‬یا بیماری آشكار (‪ )Disease‬باشد‪.‬‬

‫• عامل عفونی (‪)Infectious agent‬‬

‫• به موجود زنده ای (ویروس‪ ،‬ریكتزیا‪ ،‬باکتری‪ ،‬قارچ‪ ،‬تک یاخته و کرم انگلی)‪ ،‬که قادر به ایجاد عفونت یا بیماری عفونی‬
‫باشد‪ ،‬اطالق می شود‪.‬‬
 ‫عوامل عفو ین‬

‫• ویروس ها‬

‫کوکسی‪ ،‬باسیل‪ ،‬ریكتزیا‪ ،‬کالمیدیا و ‪...‬‬ ‫• باکتری ها‬

‫• قارچ ها‬ ‫• انگل ها‬

‫• پریون ها‬
 ‫آلودگی عفونی‬
‫• آلودگی عفونی (‪)Contamination‬‬
‫آلودگی عفونی‬ ‫• وجود عامل عامل عفونتزای زنده بر سطح بدن‪ ،‬لباس‪ ،‬بستر خواب‪ ،‬اسباب‬
‫بازی‪ ،‬لوازم جراحـی و پانسمان‪ ،‬آب‪ ،‬شیـر‪ ،‬و مواد خوراکی را آلودگی گویند‬
‫(نشان دهنده عفونت نیست)‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬آلـوده شـدن ادرار در اثـر تمـاس لولـه نمونه با بدن‪ ،‬یا آلوده شدن محیط‬
‫کشت با میكروب های بدن و مثبت شدن کاذب کشت‪.‬‬

‫• واژه آلوده کنندگی‪ /‬عفونت زایی (‪ )Infectivity‬به توانایی یک عامل‬

‫بیماری برای ورود‪ ،‬ادامه حیات و تکثیر در داخل بدن میزبان اطالق می شود‪ ،‬در‬
‫حالی که واژه دیگری که معادل فارسی آن نیز آلوده کنندگی انتخاب شده است‬
‫‪Different Bacterial Colonies‬‬
‫‪On Petri Dish‬‬
‫(‪ ،)Infectiousness‬به سهولت نسبی انتقال یک بیماری به میزبان های‬
‫دیگر گفته می شود‪.‬‬
 ‫آلودگی غیرعفونی‬
‫• آلودگی‪ /‬ناپاکی غیرعفونی (‪)Pollution‬‬
‫• وجود مواد مضر در محیط را گـویـنـد‪.‬‬
‫• هر نوع تغییرات نامطلوب در هوا‪ ،‬آب یا غذا در نتیجه ماده یا موادی که ممكن است سمی باشند‪ ،‬اثرات نامطلوبی بر‬
‫سالمت داشته باشند‪ ،‬حتی اگر لزوما اثرات سوء بر سالمت نداشته باشند‪ :‬نظیر آلودگی هوا با سرب‪.‬‬

‫‪Air Pollution‬‬ ‫باران خون‪ ،‬باران سیاه به علت وجود مواد شیمیایی در هوا‬ ‫‪Water Pollution‬‬
 ‫عفونت و سطوح آن‬
‫• عفونت (‪)Infection‬‬
‫• ورود و گسترش یا تكثیر یک عامل بیماریزا به بدن انسان یا جانور‬
‫• حمله یک عامل بیماریزا و ایجاد عفونت همیشه منتهی به بیماری نمی شود‪:‬‬
‫• سطوح مختلف عفونت‪:‬‬
‫استقرار(‪ :)Colonization‬تجمع عامل بیماریزا (استافیلوکوک طالیی در پوست و بینی)‬ ‫•‬
‫تحت بالینی (‪ :)Subclinical‬مثل ابتالی تحت بالینی به تب مالت‬ ‫•‬
‫بالینی (‪ :)Clinical‬همان بیماری عفونی است‬ ‫•‬
‫ناپیدا (‪ :)Inapparent‬مثل فلج اطفال‬ ‫•‬
‫پنهان یا خفته (‪ :)Latent‬مثل ماندن ویروس تبخال و واریسال در شاخ خلفی نخاع‬ ‫•‬
 ‫تجمع استافیلوکوک ها بر روی پوست‬

‫‪Dermal Colonization‬‬

‫عفونت خفته‪:‬‬
‫خانم ‪ 29‬ساله ای که بعد از انجام اقدامات دندان پزشکی در ناحیه گوشه و باالی‬
‫لب دچار ضایعـه شده است‪.‬‬
‫در اینجا ویروس هرپس زوستر که در گانگلیون عصب فاشیال به صورت خفته وجود‬
‫داشته‪ ،‬با دستکاری های دندان پزشکی بیدار شده‪ ،‬بیماری عفونی هرپس را به وجود‬
‫آورده است‪.‬‬
‫‪Latent infection‬‬
 ‫مس‬
‫بيماري اهي عفونی ‪ ،‬واگیر و ر ؟‬
‫ي‬
‫• بيماري عفوني (‪)Infectious Disease‬‬
‫• ورود‪ ،‬تکثيـــر‪ ،‬و گستـــرش عامل عفــونت زا يا سم آن ها به بدن و ايجـاد عاليم و نشانه هــاي باليــني را بيمـــــاري‬
‫هـــاي عـفـــونـي مـي گـــــوينــــد‪.‬‬

‫• بيماري قابل سرايت‪ /‬واگير(‪)Communicable Disease‬‬

‫• به آن دسته از بيماري ها گويند که در نتيجه يک عامل بيماري زا يا فرآورده هاي سمــي آن به وجــــود مـــي آيد و مي‬
‫تواند‪ ،‬از انسان به انسان‪،‬جــــانور بــه جـــــــانــور‪ ،‬يـــا از محـيـــــط بــه انســان يا جــــانــوران منتـقــــل شود‪.‬‬

‫• بيماري هاي مسري (‪)Contagious Disease‬‬

‫• به آن دستـه از بيماري ها گوينــد کــه در نتيـجـه تمــــاس ايجـــــاد مـي شــونـد‪.‬‬
‫• مـثـــــل‪ :‬بيـمــــاري هاي گال (تماس پوستي)‪،‬تراخم (تماس با ملتحمه چشم)‪،‬جذام (تماس پوست به پوست طوالني) يا‬
‫کالميديوز(تماس جنسي)‪.‬‬
 ‫بیماری مسری تراخم‬
‫بیماری تراخم معموال به علت تماس با دست های آلوده‪ ،‬حشرات و حوله مشترک آلوده ایجاد می شود‪.‬‬

‫‪Contagious disease‬‬
 ‫عفونت اهي فرصت طلب‬
‫• عفونت فرصت طلب (‪:)Opportunistic Infection‬‬
‫• در زمینه اختالل ایمنی به وجود می آیند‪.‬‬
‫• ناشی از عوامل بیماریزای ضعیفی که در حالت عادی (ایمنی طبیعی) بیماریزا نیستند؛‬
‫• مثال‪:‬‬
‫• ســــــل‪ ،‬در زميـنـــــه اخـتـــــالل ايمـنــــي با کورتيکواستروئيد ها‪ ،‬تبخال‪ ،‬توکسوپالسموز‪ ،‬پنوموسيستوزيس در‬
‫زميـنــــه ايدز‪ ،‬عـفـونت هاي پنــــوموکــــوکي در زمينــــه اسپلنــکتــومي و ‪...‬‬

‫• اینگونه عفونتها به ویژه در مرحله انتهایی ایدز‪ ،‬همچنین در حین درمان سرطان رخ می دهند‪ .‬چرا؟‬
 ‫عفونت اهي بيمارستانی‬
‫• عفونت بیمارستانی (‪:)Nosocomial Infection‬‬
‫• در زمان بستری شدن در بیمارستان ایجاد می شوند و گاه حتی بعد از مرخص شدن بیمار خود را نشان می دهند‪.‬‬
‫• توجه‪ :‬این عفونتها در زمان پذیرش بیمار وجود نداشته اند‪ ،‬بیمار در دوره کمون نبوده و در ادامه عفونت ناشی از بستری‬
‫قبلی نیز نبوده اند‪ ،‬بلكه به خاطر شرایط بیمارستان رخ می دهند‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬عفونتهای ادراری ناشی از سوند‪ ،‬عفونت های بعد از عمل جراحی‬

‫• زماني از اصطالح "عفونت بيمارستاني" استفاده مي کنيم که‪:‬‬

‫• اول اینكه عفونت در زمــــان پذیرش بیمـار وجـود نداشتـــه باشند‪ ،‬بیمـار در زمان بستری در دوره کمــون آن‬
‫عفونت نباشد و در ادامــه ی عفونت ناشی از بستری قبلی نیز نباشد‪.‬‬
‫• و دوم یكی از این شروط‪ ،‬حاصل شود‪ :‬طی ‪ 48‬ساعت بعد از بستری شدن یا تا سه روز پس از ترخیص و یا تا‬
‫سی روز پس از عمل جراحی‪ ،‬ایجاد شود‪.‬‬
 ‫آلودگی ان گ یل‬
‫• آالیش یا آلودگی انگلی‪ /‬زدگی‪ ،‬هجوم جانوری (‪:)Infestation‬‬
‫• جایگزین شدن‪ ،‬تولید مثل و گسترش بند پایان یا انگل ها بر سطح بدن یا لباس‪.‬‬
‫• برای بیان آلودگی روده ها با کرم های انگلی نیز مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬آلودگی به شپش‪ ،‬آلودگی با کرمهای انگلی روده ای‬

‫‪Infestation‬‬

‫‪Ascariasis‬‬ ‫شپش بدن‬ ‫‪Pediculosis‬‬

 ‫مروري رب اصطالحات و واژه اهي رايج رد بهداشت عمو یم‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

‫ش دوم‬‫خ‬ ‫ب‬
 ‫وژيگی اهي عامل عفونت زا‬
‫• حدت (‪)Virulence‬‬ ‫• ویژگی های مربوط به عامل عفونت زا‪:‬‬
‫• میزان کشندگی (‪)Case Fatality Rate‬‬ ‫• عفونتزایی (‪)Infectivity‬‬
‫• قدرت تولید سم (‪)Toxicity‬‬ ‫• بیماریزایی (‪)Pathogenicity‬‬

‫• عفونت زایی (‪:)Infectivity‬‬

‫قدرت ورود میكروارگانیسم به بدن و زنده ماندن و تكثیر آن؛‬ ‫•‬
‫یک راه بررسی‪ ،‬میزان حمله ثانویه‪ :‬نسبت مواجهه هایی که به عفونت منتهی شده است‪ ،‬به کل افراد حساسی که در فاصله‬ ‫•‬
‫زمانی یک دوره کمون‪ ،‬مواجهه داشته اند میزان حمله ثانویه نامیده می شود‪.‬‬
‫چه نسبتی از افراد حساس تماس یافته دچار عفونت می شوند‬ ‫•‬
‫ممكن است خصوصیات میزبان هم در آن دخالت داشته باشد‪.‬‬ ‫•‬
‫• برای مثال‪ :‬عفونتزایی بسیاری از عوامل‪ ،‬در افراد مبتال به ضعف سیستم ایمنی‪ ،‬بیشتر از افراد سالم جامعه است‪.‬‬
 ‫عف‬ ‫م‬
‫وژيگی اهي عا ل و ت ز ‪...‬‬
‫ا‬ ‫ن‬
‫• بیماریزایی (‪:)Pathogenicity‬‬
‫• وسعت ایجاد بیماری واضح در یک جمعیت مبتال را تعیین می کند (تقسیم تعداد افراد مبتال به بیماری به افراد دچار عفونت )‪.‬‬
‫• چه نسبتی از افراد مبتال به عفونت به بیماری آشكار مبتال می گردند‬
‫• نسبت موارد عالمت دار به کل موارد باعالمت و بدون عالمت یک بیماری‬
‫• ویژگی های خاص عامل موجب حفاظت عمال از دفاع میزبان‪ :‬قدرت آسیب زایی بیشتر‪.‬‬
‫• آسیب زایی اغلب ویژگی های خود عامل ولی عوامل میزبانی‪ :‬تفاوت در موارد بی عالمت در گروههای سنی و ‪. ...‬‬
‫• حدت (‪:)Virulence‬‬
‫• بیان کمی قدرت عامل؛ تعداد موارد شدید یا ناتوان کننده بیماری به کلّ موارد آ ن (نسبت موارد شدید و نا توان کننده)‪.‬‬
‫• زمانی که میزان مرگ‪ ،‬معیار تعیین حدت است از اصطالح میزان کشندگی (‪ )Case fatality rate‬استفاده می شود‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬ویروس هاری کشندگی ‪ 100‬درصد (حدت خیلی باال)‪ ،‬ویروس پولیو کشندگی ‪ 10‬درصد (حدت متوسط)‪ ،‬ویروس سرخک (حدت‬
‫پایین) و ویروس عامل اوریون‪ ،‬آبله مرغان‪ ،‬سرخجه و رینوویروس (خیلی پایین)‪.‬‬
‫• حدت وابسته به وضعیت میزبان؛ ظهور ارگانیسم های مقاوم (به دارو) نیز در ارتباط با حدت مهم‪.‬‬
 ‫پیامداهي مواجهه با یک عامل بيماري زا‬
Infectivity
Exposure

Pathogenicity
No
Infection
Infection

Virulence
Desease

‫سیر بیماری به فرد مواجهه یافته‬

‫و عامل بستگی دارد‬ Severe
Desease
 ‫دوره اهي بيماري اهي عفونی‬
‫واگیری یا دوره قابلیت سرایت (‪)Transmissibility period‬‬ ‫•‬ ‫کمون‪ /‬دوره نهفتگی (‪)Incubation Period‬‬ ‫•‬
‫نقاهت‬ ‫•‬ ‫پرودرومال (‪)prodromal‬‬ ‫•‬
‫بهبودی‬ ‫•‬ ‫استقرار‬ ‫•‬
‫ناقلی‬ ‫•‬ ‫دوره کمون (‪)Induction period‬‬ ‫•‬

‫سیر طبیعی بیماری (‪:)Natural history‬‬

‫بسیاری از بیماری ها دارای مراحل بسیار‬
‫مشخصی هستند که در کنار یکدیگر به عنوان "سیر‬
‫طبیعی بیماری" شناخته میشوند‪.‬‬
 ‫(‪)Incubation Period‬‬ ‫كم‬ ‫گ‬ ‫ت‬ ‫ف‬
‫دوره ی ‪ /‬ون‬‫نه‬
‫• دوره کمون ‪ /‬نهفتگی‪:‬‬
‫• فاصله ی زمانی بین ورود یک عامل عفونت زا به بدن تا ظهور اولین عالیم و نشانه های بیماری را دوره نهفتگی گویند‪.‬‬
‫• متوسط (‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته) ‪ :‬مثل آبله مرغان‪ ،‬اوريون و ‪ ...‬؛‬ ‫• خيلي کوتاه (چند ساعت)‪ :‬مثل بوتولينيوم‪ ،‬مسموميت‬
‫استافيلوکوکي؛‬
‫• بلند (چند ماه) ‪ :‬مثل هپاتيت ‪B‬؛‬
‫• کوتاه (‪ 2‬تا ‪ 3‬روز)‪ :‬مثل عفونت هاي ويروسي تنفسي‪،‬‬
‫• خيلي بلند (چند سال) ‪ :‬مثل ايدز‪ ،‬جذام و ‪...‬‬
‫گلودرد چرکي؛‬

‫تمایز میان دوره کمون بیماری و دوره‬
‫کمون عفونت یا ایمونولوژیک به بیان‬
‫تفاوت میان عفونت (‪ )Infection‬و‬
‫بیماری (‪ )Disease‬کمک می کند‪.‬‬
‫• تعریف دوره کمون بیماری (بالینی یا معمولی)‬
‫• فاصله زمانی بین هجوم یک عامل بیماریزای عفونی تا ظهور عالئم و نشانه های بیماری‬
‫• دوره کمون عفونت (ایمونولوژیک یا بی عالمت)‬
‫• فاصله زمانی بین ورود عامل عفونت زا تا ظهور پاسخ ایمنی در بدن میزبان (آنتی بادی‬
‫یا تظاهر دیگر مثل تست پوستی مثبت)‬
 ‫دوره رپوردومال و دوره استقرار بيماري‬
‫• دوره پرودرُمال‬
‫• دوره کوتاه بروز پیش نشانه های بیماری‪ ،‬یا اولین عالیم و نشانه های بیماری را دوره پرودرُمال می گویند‪.‬‬
‫• تظاهرات دوره پرودرمال معموال غیر اختصاصی هستند‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬ممكن است بیماری هپاتیت‪ ،‬قبل از بروز عالیم اختصاصی با عالیم غیر اختصاصی مثل حالت تهوع و بی اشتهایی بروز‬
‫نماید‪ .‬همین عالیم غیر اختصاصی ممكن است در شروع بیماری های دیگر نیز مثل مسمومیت غذایی‪ ،‬حصبه و گاستریت‬
‫نیز وجود داشته باشند‪.‬‬

‫• دوره استقرار بيماري‬

‫• مدت زمان الزم برای ایجاد بیماری بوسیله یک علت خاص‪.‬‬
‫• دوره ای است که عالیم و نشانه های اختصاصی بیماری به تدریج در بدن ظاهر می شوند‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬دربیماری هپاتیت‪ ،‬عالیم اختصاصی مثل بزرگی کبد‪ ،‬یرقان‪ ،‬و باال رفتن بیلیروبین‪ ،‬آنزیم های کبدی و ‪ ....‬هستند‪.‬‬

‫• زمان این دوره در بیماری های مختلف متفاوت است‪ .‬مثال برای استقرار یک سرطان به مدت زیادی زمان نیاز است‪.‬‬
 ‫دوره واگیري‪ /‬اقبلیت سرایت‬
‫• واگیری یا دوره قابلیت سرایت (‪)Transmissibility period‬‬
‫• به دوره ای گفته می شود که یک عامل عفونی می تواند بطور مستقیم یا غیر مستقیم از یک شخص آلوده به شخص دیگر‪ ،‬یا‬
‫یک حیوان منتقل شود‪.‬‬
‫• طول دوره واگيري در بيماري هاي مختلف متفاوت است؛‬
‫• مثال هايي براي طول دوره واگيري‪:‬‬
‫• آميبيازيس و ژيارديازيس‪ :‬تا وجود کیست انگل در مدفوع‬ ‫• آبله مرغان‪ 7 :‬روز‪ ،‬تا خشک شدن کامل بثورات جلدی‬
‫• ديفتري‪ 2 :‬تا ‪ 4‬هفته‬ ‫• سل‪ :‬تا دو هفته بعد از درمان صحیح‬
‫• هپاتيت بي‪ :‬با بروز زردی واگیری کم خواهد شد ولی تا‬ ‫• مننژيت مننگوکوکي‪ :‬تا ‪ 24‬ساعت بعد از درمان صحیح‬
‫مثبت بودن آنتی ژن سطحی در خون واگیر دارد‪.‬‬ ‫• اوريون‪ :‬تا فروکش کردن پاروتیدیت‬
 ‫دوره واگیري‪ /‬اقبلیت سرایت ‪...‬‬
‫• میزان مسری بودن بعضی از بیماری ها در دوره کمون بیشتر از دوره ای است که نشانه های بالینی بیماری وجود دارد‪.‬‬

‫• در بیماری هایی مثل سل‪ ،‬جذام‪ ،‬سیفیلیس‪ ،‬سوزاک و بعضی از انواع سالمونلوزها دوره سرایت‪ ،‬ممكن است طوالنی و بعضی‬
‫اوقات به طور متناوب تا هنگامی که ضایعات بهبود نیافته اند و عوامل عفونی از طریق زخم های پوستی و یا هر یک از منافذ‬
‫طبیعی بدن به خارج منتشر می شود‪ ،‬ادامه داشته باشد‪.‬‬

‫• در بیماری هایی که به وسیله بندپایان منتقل می شوند‪ ،‬مثل ماالریا و تب زرد دوره سرایت‪ ،‬زمانی است که در خالل آن عامل‬
‫عفونتزا به تعداد کافی برای آلوده کردن ناقل در خون و یا سایر بافت های شخص آلوده وجود داشته باشد‪.‬‬
‫• برای بندپایان ناقل نیز باید یک دوره قابلیت انتقال‪ ،‬در نظر گرفت که عبارتست از مدتی که عامل عفونتزا در نقطه ای از بافت‬
‫های بدن بندپا قرار دارد و می تواند به میزبان حساس‪ ،‬منتقل شود‪.‬‬
 ‫شدت واگیري‬
‫• شدت واگیری(‪)Contagion Severity‬‬

‫• پایین‪:‬‬ ‫• باال‪:‬‬
‫زونا‬ ‫•‬ ‫سرخک (‪)%90‬‬ ‫•‬
‫تب مالت در انسان ها‬ ‫•‬ ‫آبله مرغان (‪)%88‬‬ ‫•‬
‫جذام‬ ‫•‬ ‫آنفلـــوآنـــزا‬ ‫•‬
‫سل خارج ریوی‬ ‫•‬ ‫عفـــونت هـــای استرپتوکــــوکی‬ ‫•‬
‫کـزاز‬ ‫•‬ ‫سل حفره ای (کاورنو)‬ ‫•‬
‫آبسه های مغزی و ‪....‬‬ ‫•‬ ‫الرنژیت سلی و ‪...‬‬ ‫•‬
‫آبله مرغان‬ ‫زونا‬
‫شما بگویید‪ .‬کدام بیماری‬
‫مسری تر است؟‬

‫سل پوستی‬ ‫کزاز‬ ‫جذام‬

 ‫واژگان مرتبط با عفونت زدایی‬

• Decontamination • Tyndallization • Antiseptic

• Cleaning • Pasteurization • Disinfectant
• Disinfection • Sterilization • Detergent
• Disinfestation • Germicide /Germ static • Sanitizer
‫آلودگی زدايی و پاک کردن‬
‫• آلودگی زدایی (‪)Decontamination‬‬
‫• زدودن میكروارگانیسم های پاتوژن‪ ،‬مواد شیمیایی‬
‫و رادیواکتیو از روی سطوح‪ ،‬بطوری که درهنگام‬
‫دست زدن و یا استفاده از آن ها ايمن باشند و یا‬
‫سالمت فرد را به خطر نیندازند‪.‬‬

‫• پاک کردن (‪)Cleaning‬‬

‫• زدودن اجرام ارگانیک یا غیرارگانیک قابل مشاهده از روی‬
‫سطوح به شكل دستی یا مكانیكی‪ ،‬با استفاده از آب‪،‬‬
‫دترژان ها و یا مواد آنزیم دار‪.‬‬
 ‫روش اهي پاک کردن‬

‫دستگاه اولتراسونیک‬ ‫دترژان ها و مواد آنزیم دار‬ ‫هوا دادن ‪ ،‬آفتاب دادن‬

‫فیلترهپا‬ ‫فیلترآلپا‬ ‫فیلترهای آب‬

‫‪Laminar air flow system‬‬
‫سیستم فیلتراسیون از سقف با جریان المینار می تواند از ورود هوای‬
‫آلوده به محیطی که عمل جراحی در آن انجام می شود جلوگیری کند‪.‬‬
‫با ورود هوای تمیز و فشار هوای مثبت‪ ،‬هوای آلوده از منطقه ای که‬
‫باید تمیز بماند خارج می گردد‪.‬‬
 ‫گندزذايی‬
‫• گندزذایی (‪)Disinfection‬‬
‫• عملی است که توسط آن‪ ،‬بیشتر یا تمام ارگانیسم های پاتوژن‪ ،‬بجز اسپورها را از روی اشياء و مواد حذف می کنیم‪ .‬مانند‪:‬‬
‫جوشاندن‪ ،‬تیندالیزیشن‪ ،‬پاستوریزیشن استفاده از اشعه ها نظیر ماوراء بنفش‪ ،‬مادون قرمز و مایكروویو و مواد شیمیایی‪.‬‬
 ‫جانور زدايی‬
‫• جانور زدایی (‪)Disinfestation‬‬
‫• به هر نوع اقدام فیزیكی یا شیمیایی که باعث از بین بردن انگل های خارجی از روی بدن‪ ،‬البسه و یا محیط اطراف می‬
‫شود دیس این فستیشن می گویند‪.‬‬

‫زدودن فیزیکی تخم شپش‬ ‫زدودن مایت گال با کرم پرمترین‬

 ‫تیندا لیزاسیون و پاستورزياسیون‬
‫• تیندالیزاسیون (‪)Tyndalization‬‬
‫• در اینجا طی سه روز متوالی‪ ،‬با روزی یک ساعت حرارت دادن مواد بیولوژیک در ‪ 60‬درجه‬
‫سانتی گراد‪ ،‬میكروارگانیسم های پاتوژن‪ ،‬بجز اسپورهای میكروبی را از مواد بیولوژیک‬
‫حذف می کنیم‪ .‬امروزه این روش با پاستوریزاسیون جایگزین شده است‪.‬‬
‫جان تیندال‬ ‫لویی پاستور‬
‫• پاستوریزاسیون (‪)Pasteurization‬‬
‫• عملی است که توسط آن‪ ،‬میكروارگانیسم های پاتوژن‪ ،‬بجز اسپورهای میكروبی را از مواد‬
‫بیولوژیک حذف می کنیم‪ ،‬بطوری که مواد ماهیت خود را از دست ندهند‪.‬‬
‫• در این روش‪ ،‬ابتدا مواد را تا نیم ساعت در حرارت ‪ 70‬درجه قرار می دهیم‪ ،‬بعد آن را‬
‫ناگهان سرد می نماییم‪.‬‬
‫• سترون سازی(‪)Sterilization‬‬
‫• حذف یا تخریب تمام اشكال میكروبی‪ ،‬از جمله اسپورها را‪ ،‬با استفاده از ابزار و دستگاه های سترون کننده مانند‪ :‬چراغ‬
‫الكلی (شعله)‪ ،‬فور و اتوکالو بخار(حرارت باالی ‪ 120‬درجه ی سانتیگراد)‪ ،‬اتوکالو اتیلن اکساید‪ ،‬کمی کالو گاز پالسما‪،‬‬
‫دستگاه های یونیزاسیون و یا مواد شیمیایی را سترون سازی یا استریلیزاسیون می گویند‪.‬‬
 ‫ژرميسیداه و درتژنت اه‬
‫• ژرمیسیدها (‪)Germicides‬‬
‫• ژرمیسید ها‪ ،‬اصطالح عمومی برای مواد کشنده ارگانیسم ها‪ ،‬بویژه ارگانیسم های پاتوژن هستند و هر دوی آنتی سپتیک‬
‫ها و مواد گندزدا را شامل می شوند‪.‬‬
‫‪Germicides: Biocides; Bactericides; Viricides; Fungicides; Sporicides; Ovicides‬‬
‫• مواد عفونت زدا‬
‫آنتی سپتیک ها (‪ :)Antiseptics‬ژرمیسید هایی هستند که برای پوست و بافت های زنده بكار برده می شوند‪.‬‬ ‫•‬
‫مواد گندزدا (‪ :)Disinfectants‬ژرمیسید هایی هستند که تنها برای مواد بی جان بكار برده می شوند‪.‬‬ ‫•‬
‫دترژنت ها (‪ :)Detergents‬این مواد‪ ،‬با مكانیسم کشش سطحی‪ ،‬آلودگی ها را می برند و برروی آنها اثر سیدال یا‬ ‫•‬
‫استاتیكال ندارند‪.‬‬
‫سنی تایزرها (‪ :)Sanitizers‬این مواد‪ ،‬دترژنت های حاوی مواد ضد میكروبی هستند (مانند صابون های آنتی‬ ‫•‬
‫باکتریال)‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با مصونیت‬

‫مصونیت (ذاتی‪ ،‬اکتسابی‪ ،‬جمعی)‪( ،‬هومرال‪ ،‬سلولی)‪ ،‬مدت ایمنی‪،‬‬

‫تولرانس‪ ،‬مقاومت‬
 ‫مصونیت‬
‫• ایمنی یا مصونیت(‪:)Immunity‬‬
‫ايمني هومرال‪ :‬مبنا‪ :‬لنفوسيت هاي بي (سرخــک‪ ،‬سرخجــه‪ ،‬اوريــون‪ ،‬هـــاري‪ ،‬هپاتيت ‪ A‬و ‪.)B‬‬ ‫•‬
‫ايمني سلولي‪ :‬مبنا‪ :‬لنفوسيت هاي تي (ايمني در تب مالت‪ ،‬سل‪ ،‬توالرمي و ‪)...‬‬ ‫•‬
‫ذاتي‪ :‬سل (برخي نژادها)‪ ،‬جذام (غالب افراد)‪ ،‬ماالريا (در دافي منفي ها)‬ ‫•‬
‫اکتسابي‪ :‬واکسيناسيون‪ ،‬بيماري‪ ،‬ايمونوتراپي‬ ‫•‬
‫• ايمني فعال (‪ :)Active‬ايمني ناشي از ابتالي طبيعي و واکسيناسيون‬
‫• ايمنسازي نهفته (‪ :)Latent immunization‬کسب ايمني در نتيجه يک يا چند عفونت ناآشکار را گويند‪.‬‬
‫• ايمني انفعالي (‪ :)Passive‬ايمني ناشي از انتقال پادتن هاي مادري يا تزريق ايمونوگلوبولين‬

‫• مدت ایمنی (‪)Duration of Immunity‬‬

‫• بعضي مادام العمرند مثل‪ :‬سرخک – فلج اطفال و‪...‬‬
‫• بعضي ايمني موقـــت مي دهندمثـــل‪ :‬آنفـــلوآنــزا حصبه – ماالريا و‪...‬‬
‫• بعضي ايمني نسبتا طوالني ميدهنـد ولي الزم است ‪،‬به صورت پريوديک ايمني تقويت شود‪.‬‬
 ‫(‪)Herd immunity‬‬ ‫ن‬
‫ا ی جامعه‬‫يم‬
‫• کنترل یک اپیدمی جاری و جلوگیری از اپیدمی های آینده ناشی از بعضی از بیماری های عفونی‪ ،‬با افزایش سطح ایمنی افراد‬
‫حساس جامعه‪ ،‬طی واکسیناسیون عمومی‪ ،‬امكان پذیر است و باعث افزایش ایمنی جامعه (‪ )Herd immunity‬می شود‪.‬‬

‫• ایمنی یک گروه یا جامعه در مقابل یک بیماری خاص که چیزی بیش از‬

‫محافظت حاصل از ایمنی تک تک افراد آن جامعه است‪:‬‬
‫• مقاومت افراد یک جامعه یا اعضاء یک گروه در مقابل یک بیماری‬
‫عفونی‪ ،‬تحت تاثیر مصونیت عده زیادی از افراد آن جامعه‪.‬‬
‫• افراد مصون جامعه همچون سپر محافظی بین افراد بیمار و حساس قرار‬
‫می گیرند و مانع انتقال عامل عفونتزا می شوند‪.‬‬

‫• میزان مصونیت مورد نیاز به منظور جلوگیری از انتقال و تامین ایمنی جامعه در بیماری های با قابلیت سرایت متوسط نظیر دیفتری در‬
‫حدود ‪ %70‬و در بیماری هایی که عفونتزایی شدیدی دارند نظیر سرخک در حدود ‪ %90‬می باشد (چه در اثر ابتالء قبلی و یا واکسیناسیون)‪.‬‬
 ‫م‬ ‫ح‬ ‫ت‬
‫ل‪ -‬مقاومت ‪ -‬حساسیت‬
‫• تحمل (‪:)Tolerance‬‬
‫• نوعي مقاومت است که به علت مواجهـــه هاي مکـــرر با عامل مولــد عفونت ‪،‬در مناطق بومي پيـــش مي آيد‪.‬‬
‫• مثـــل‪ :‬بيمــــاري ماالريا‬
‫مقاومت (‪:)Resistance‬‬ ‫•‬
‫• مجموع مکانيسم هاي دروني بدن را‪ ،‬در مقابل حمله يا تزايد عامل عفوني يا سم آن ها مقاومت مي گويند‪.‬‬
‫• مقاومت ذاتی (‪ :)Inherent‬وجود مقاومت در مقابل بیماری که مستقل از پادتن ها و پاسخ های اختصاصی بافتی است‪،‬‬
‫معموال ناشی از خصوصیات میزبان ممكن است ارثی‪ ،‬اکتسابی‪ ،‬موقتی و یا دائمی باشد ‪.‬‬
‫• از طرفي‪ ،‬عوامل ميکروبي نيز مي توانند‪ ،‬عليه آنتي بيوتيک ها از خود مقاومت نشان دهند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬ماالرياي مقـاوم به کلــروکين‪ ،‬سل مقـــــاوم به داروهاي ضـــد سل‪ ،‬حصبه مقـــــاوم به کلــرآمفنيـــکل‪ ،‬و عفـــونت هاي ادراري‬
‫مقـاوم به کوتريموکسازول و ‪...‬‬
‫• استعداد یا حساسیت(‪)Susceptibility‬‬
‫• حالتی است که در آن وقتی فرد در برابر عامل عفونی قرار می گیرد‪ ،‬برای جلوگیری از ابتال به عفونت و بیماری عفونی‬
‫از خود مقاومتی نشان نمی دهد‪.‬‬
‫با سپاس از توجه شما‬
 ‫مروري رب اصطالحات و واژه اهي رايج رد بهداشت عمو یم‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

‫س‬
‫ش وم‬‫ب‬
‫خ‬
 ‫اهدا ف ردس‬
‫• اهداف‪:‬‬
‫• انتظار می رود‪ ،‬فراگیرندگان پس از گذراندن این درس‪ ،‬قادر باشند‪:‬‬

‫‪ -1‬واژگان رایج در بهداشت عمومی را نام برده‪ ،‬مفهوم هر یک را بیان نمایند‪.‬‬

‫‪ -2‬کاربرد های هر واژه را در بهداشت عمومی شرح دهند‪.‬‬
‫‪ -3‬برای هر واژه ‪ ،‬مثال هایی بیاورند‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با‬
‫اپیدمیولوژی بیماری ها‬

‫شیوع و بروز‬
‫مخزن‪ ،‬منبع‪ ،‬ناقل و حامل‬
‫راه های ورود ارگانیسم به بدن و مکانیسم های ورود‬
‫راه های انتقال‬
‫کنترل ‪ ،‬حذف و ریشه کنی‬
 ‫شیوع‬
‫• شیوع (‪)Prevalence‬‬
‫• تعداد افراد مبتال در یک جمعیت خاص یا یک زمان خاص را شیوع می گویند (موارد جدید و قدیم)‪.‬‬
‫• موارد عفونت یا بیماری در واحد جمعیت در زمان بررسی یا مشاهده‬
‫موارد موجود در یک لحظه یا دوره از زمان‬
‫= شیوع‬ ‫تمام افراد بیمار و غیر بیمار معاینه شده‬

‫• شیوع را در یک لحظه زمانی خاص‪ ،‬شیوع لحظه ای و در یک سال شیوع ساالنه می گویند‪.‬‬

‫• شیوع نقطه ای‪ :‬کسری از افراد جمعیت دارای وضعیت بالینی یا پیامد خاصی در نقطه مشخصی از زمان‪.‬‬
‫• شیوع دوره ای‪ :‬معرف مواردی است که در یک دوره زمانی مشخص وجود داشته اند‪.‬‬
 ‫ربوز‬
‫• بروز (‪)Incidence‬‬
‫• تعداد موارد جدید از یک بیماری یا حادثه را در یک دوره ی زمانی خاص بروز یا انسیدانس گویند‪.‬‬
‫• موارد جدید عفونت یا بیماری در واحد جمعیت طی یک دوره زمانی‬
‫• نسبتی از افراد جمعیت که در ابتدا پیامد مورد نظر را نداشته اند و در طول زمانی مشخص دچار آن می شوند (کسر بروز)‪.‬‬
‫موارد جدید اتفاق افتاده در یک دوره زمانی‬
‫در جمعیتی که ابتدا فاقد آن بوده‬
‫= بروز‬ ‫تمام افراد در معرض خطر در ابتدای دوره‬

‫• ارتباط بین شیوع و بروز به دوره استقرار بیماری‬

‫یا عفونت‪ ،‬و تعریف شیوع بستگی دارد‪.‬‬
 ‫مثال‬

‫• مثالً بروز سرخک در طول یک سال‪ ،‬همواره بیشتر از شیوع لحظه ای آن‬
‫در هر لحظه از همان سال می باشد‪ .‬زیرا دوره استقرار بیماری‪ ،‬بسیار‬
‫كوتاه است‪.‬‬
‫• در حالی که شیوع عفونت ناشی از ‪ HIV‬همواره بیشتر از بروز آن است؛‬
‫زیرا از عفونت به صورت مزمن‪ ،‬عارض شده و به مدت چند سال ادامه‬
‫می یابد‪.‬‬

‫• در بیماری های حاد‪ ،‬شیوع لحظه ای‪ ،‬کمتر از بروز ساالنه است ولی شیوع دوره ای بیشتر از بروز است!‬
‫• زیرا شیوع دوره ای‪ ،‬عبارت است از شیوع لحظه ای در آغاز دوره زمانی ای که بروز را در آن محاسبه می کنیم‪،‬‬
‫به اضافه بروز در آن دوره زمانی و لذا در این صورت دیگر بروز‪ ،‬بیشتر از شیوع‪ ،‬نخواهد بود‪.‬‬
 ‫موارد موجود در یک لحظه یا دوره از زمان‬
‫= شیوع‬ ‫تمام افراد بیمار و غیر بیمار معاینه شده‬

‫موارد جدید اتفاق افتاده در یک دوره زمانی‬

‫در جمعیتی که ابتدا فاقد آن بوده‬
‫= بروز‬ ‫تمام افراد در معرض خطر در ابتدای دوره‬
 ‫ابتالء‬
‫• ابتالء (‪)Morbidity‬‬
‫• هرگونه انحراف عینی یا ذهنی از آسایش جسمی‪ ،‬روانی‪ ،‬اجتماعی و معنوی را ابتالء گویند‪.‬‬
‫• در این مفهوم‪ ،‬کسالت‪ ،‬ناخوشی و بیمارگونه گی‪ ،‬شبیه به هم بوده و مترادف هستند‪.‬‬
‫• واحدهای زیر اندازه گیری‪ -1 :‬افراد ناخوش؛ ‪ -2‬ناخوشی های افراد (طی دوره بیماری)؛ ‪ -3‬طول مدت ناخوشی ها (روز‪ ،‬هفته‪ ،‬غیره)‬
‫• میزان ابتالء (‪)Morbidity rate‬‬
‫• واژه ای است که به طور کلی برای بیان میزان های بروز و شیوع بكار میرود‪ ،‬بدون اینكه تمایزی بین آنها قائل شود‪.‬‬
‫• بررسی ابتالء (‪)Morbidity survey‬‬
‫• روشی برای تخمین شیوع و یا بروز بیماری در یک جمعیت‪ ،‬می باشد‪.‬‬
‫• یک بررسی ابتالء معموال برای دستیابی به واقعیت های موجود در انتشار بیماری‪ ،‬طراحی می شود نه آزمون یک فرضیه‪.‬‬
 ‫زن‬ ‫م‬
‫خ‬
‫• مخزن (‪)Reservoir‬‬
‫تکثیر‪،‬‬ ‫• هر سیستم بیولوژیک مانند‪ :‬شخص (انسان)‪ ،‬حیوان‪ ،‬بندپا‪ ،‬گیاه‪ ،‬خاك و غیره (یا‬
‫وابستگی‪،‬‬ ‫تركیبی از این ها)‪ ،‬كه یک عامل عفونی به شكلی عادی در آن زندگی و تكثیر‬
‫كند‪ ،‬به طوری كه ادامه حیات عامل عفونی به آن بستگی داشته باشد و به‬
‫انتقال‪.‬‬ ‫طریقی در آن تكثیر یابد كه بتواند به میزبان حساس دیگری منتقل گردد‪.‬‬

‫• انتقال از طریق مخزن‪ ،‬معموال انتقال مستقیم‪ ،‬نامیده می شود‪.‬‬

‫• نظیر بیماریهای مقاربتی و تماسی‪.‬‬

‫• دو نوع مخزن انسانی وجود دارد (مخازن انسانی ممكن است اثرات بیماری را نشان دهند یا نداشته باشند)‪:‬‬
‫• موارد بیماری (‪ )Cases‬و حاملین (‪)Carriers‬‬
 ‫م‬
‫خ‬
‫محدودیت و تنوع زن‪:‬‬
‫• محدودیت و تنوع مخزن‪:‬‬
‫• مخزن برخی از بیماری ها تنها انسان است؛‬
‫• بعضی از ارگانیسم های مولد بیماری های مشترك‪ ،‬مخزن محدود دارند؛ مثل‪ :‬ماالریا در بعضی شمپانزه‬
‫ها و بعضی مخزن متعدد و متنوعی دارند؛ مثل‪ :‬سالمونال‬
‫• چند مثال‪:‬‬
‫• منحصرا انسان‪ :‬بیماری هایی که بدون واسطه از فردی به فرد دیگر منتقل می شوند مانند بیماری های مقاربتی‪ ،‬سرخک‪،‬‬
‫اوریون‪ ،‬عفونت استرپتوکوک و بسیاری از پاتوژن های تنفسی‬
‫✓ از آنجایی که انسان تنها مخزن ویروس آبله بود‪ ،‬آبله طبیعی پس از شناسایی و جداسازی آخرین مورد انسانی ریشه کن شد‪.‬‬
‫• انسان و حیوان‪ :‬صدها بیماری مشترک مثل طاعون (جوندگان)‪ ،‬سالمونلوز و‪..‬‬
‫• بندپا‪ :‬مثل تب کنگوکریمه (کنه)‪ ،‬تیفوس (شپش)‪ ،‬و‪...‬‬
‫• طبیعت‪ :‬مثل کزاز (خاک)‪ ،‬مایسه توما (گیاهان پوسیده) و‪...‬‬
 ‫چند بیماری که مخزنش فقط انسان است‬

‫‪STIs‬‬ ‫حصبه‬ ‫سرخک‬ ‫اوریون‬

‫آبله مرغان‬ ‫زونا‬ ‫تبخال‬ ‫ایدز‬

 ‫چند بیماری مشترک بین انسان و حیوان‬

‫کیست هیداتیک‬ ‫سالک‬ ‫هاری‬

‫سالمونال‪ ،‬ارگانیسمی با مخزن‬

‫متنوع‪( :‬فلور آب‪ ،‬تقریبا تمام‬
‫آنتراکس‬ ‫آنفلوآنزای پرندگان‬ ‫رده های حیوانی‪ ،‬غذا و ‪)...‬‬
‫توکسوپالسموز‬
 ‫من عب‬
‫• منبع (‪:)Source‬‬
‫• شخص‪ ،‬حیوان‪ ،‬شیئ و ماده ای كه یک عامل عفونی برای رسیدن به‬
‫میزبان از آن عبور می كند و در آن تجدید نسل ندارند را منبع می گویند‬
‫(‪.)Source of infection‬‬
‫• مانند‪:‬‬
‫آب (وبا)‪ ،‬غذا (سالمونال)‪ ،‬شیر (لیستریا)‪ ،‬خــاك (كـــزاز)‬ ‫•‬
‫وسایل مثل‪ :‬گــاز‪ ،‬پانسمان (استافیلــوكوك)‪ ،‬دستگیره‪ ،‬صفحه كلید كامپیوتر‬ ‫•‬
‫عمومی و خودپرداز بانک ها‪ ،‬گوشی تلفن عمومی (كوید ‪)19‬‬
‫دست هــا (ویروس هــای ســرمـــــاخــوردگــی)‬ ‫•‬
‫تــرشحـــات بــدن (خـون‪ ،‬خلـط‪ ،‬بـزاق‪ ،‬مـایع منـی‪ ،‬ادرار‪ ،‬مدفوع) مثل‪ :‬هپاتیت‪،‬‬ ‫•‬
‫حصبه‪ ،‬عفونتهای روده ای و‪...‬‬
 ‫دهید‪..‬‬
‫چند لحظه فکر کنید و پاسخ دهید‬

‫‪ -1‬کدام مورد منبع محسوب نمی گردد؟‬

‫خاک‬ ‫ترشحات حلق‬ ‫شیر‬
‫دست ها‬ ‫خون و سرم‬ ‫ادرار‬

‫‪ -2‬همه بیماری های زیر منحصراً در انسان دیده می شوند بجز‪:‬‬

‫زونا‬ ‫سیاه زخم‬ ‫اوریون‬
‫سرخك‬ ‫آبله مرغان‬ ‫ایدز‬
 ‫حامالن عفونت (‪)Carrier State‬‬
‫• حامل‪ /‬ناقل‪/‬حالت ناقلی (‪:)Carrier‬‬
‫• شخص یا حیوانی است كه یک عامل عفونی را در خود حمل می كند ولی عالیم و نشانه های عفونت‬
‫ناشی از آن را ندارد‪.‬‬
‫• به این شخص كه بالقوه می تواند بیماری را به فرد دیگر منتقل نماید‪ ،‬ناقل سالم یا بدون عالمت نیز‬
‫می گویند و دارای انواع زیر است‪.‬‬
‫• نمونه تاریخی‪ :‬مری مالون (حامل مزمن سالمونال تیفی)‪.‬‬
‫• ناقل دوره كمون مثل‪ :‬ایدز‬
‫• منبع اغلب اپیدمی های بیمارستانی؛ حامالن خونی مشکل‬
‫عمده انتقال خون‪.‬‬ ‫• ناقل دوره نقاهت مثل‪ :‬شیگلوز‬
‫• حامالن مزمن هپاتیت ب خطر بالقوه انتقال بیمارستانی‬ ‫• ناقل مزمن مثل‪ :‬هپاتیت بی و سی‬
‫(توصیه‪ :‬تزریق واکسن به کارکنان)‬
 ‫ق‬
‫ان ل‬
‫• ناقل (‪:)Vector‬‬
‫• معموال وکتور به حشراتی مثل پشه‪ ،‬کنه‪ ،‬کک و ‪ ...‬اطالق می شود که قادرند عفونت ها را بین انسان ها یا از‬
‫حیوان به انسان منتقل نمایند‪.‬‬

‫لیشمانیوز‬ ‫فلبوتوم‬ ‫ماالریا‬ ‫آنوفل‬

‫طاعون‬ ‫کک گزنوپسیال‬ ‫تب راجعه‬ ‫شپش‬

‫سالمونلوز‬ ‫سوسک‬ ‫بیماری خواب‬ ‫مگس تسه تسه‬

 ‫س‬ ‫ی‬‫ن‬ ‫س‬ ‫ی‬‫ن‬
‫راه اه و م کا م اهي ورود ارگا م اه‬
‫• راه های ورود ارگانیسم ها به بدن عبارتند از‪ :‬پوست‪ ،‬مخاط‪ ،‬خون‪ ،‬جفت‪ ،‬پیوند اعضا‪ ،‬رتروگراد‪ ،‬باز فعالی‬
‫• مكانیسم های ورود ارگانیسم (‪)Mechanisms of entry‬‬
‫• پوست‪ :‬تماس‪ ،‬خاراندن‪ ،‬نیش حشرات‪ ،‬گازگرفتن‪ ،‬مالش و‪...‬‬
‫• مثل ‪ :‬ورود ارگانیسم از زخم ها‪ ،‬سوختگی ها‪ ،‬خراش ها‪ ،‬محل های گزش حشرات و گاز و چنگ حیوانات‬
‫• مخاط‪ :‬پاشیده شدن آلودگی‪ ،‬تماس دست آلوده‪ ،‬تماس جنسی‬
‫• مثل‪ :‬بروسال از مخاط چشم‪ ،‬ویروس سرماخوردگی از مخاط حلق‪ ،‬سموم غـــذایی از مخـــاط گــوارش‪ ،‬عامل سوزاک از مخاط تناسلی و ‪...‬‬
‫خون‪ :‬انتقال خون و فرآورده های خونی؛ مثل ‪ :‬ایدز‪ ،‬هپاتیت بی‪ ،‬ماالریا‪ ،‬توکسوپالسموزیس و ‪...‬‬ ‫•‬
‫جفت‪ :‬از مادر به فرزند‬ ‫•‬
‫پیوند اعضا‪ :‬پیوند عضو آلوده‬ ‫•‬
‫رتروگراد‪ :‬کشیده شدن ارگانیسم از مجرای ادرار به مثانه و کلیه‬ ‫•‬
‫باز فعالی‪ :‬باز فعالی عفونت خفته مثل سل‬ ‫•‬
 ‫راه اهي انتقال بیماري اه‬
‫• راه های انتقال (‪:)Transmission Ways‬‬
‫• راه هایی است كه عامل عفونی‪ ،‬بطور مستقیم (‪ ،)Direct‬غیر مستقیم (‪ )Indirect‬از یک منبع یا مخزن به‬
‫شخص یا موجود دیگر منتقل می شود‪.‬‬
‫‪• Direct‬‬
‫‪• Direct contact‬‬
‫• مستقیم‪ :‬رسیدن بدون واسطه و ضرورتا فوری یک عامل عفونی به بدن‬
‫‪• Droplet spread‬‬ ‫• تماس مستقیم (لمس‪ ،‬بوسیدن‪ ،‬تماس جنسی و همچنین تماس با خاک‪،‬‬
‫‪• Indirect‬‬ ‫حیوان گزیدگی و مادر به جنین)‬
‫‪• Airborne‬‬ ‫• ریز قطرات (‪ )Droplets‬ذراتی که معموالً توسط عطسه‪ ،‬سرفه‪ ،‬آواز‬
‫‪• Vehicle borne‬‬
‫خواندن یا صحبت تا فاصله ‪ 1‬متری‪ ،‬پرتاب می گردند (ذرات بزرگتر از ‪5‬‬
‫‪• Vector borne‬‬
‫‪• Mechanical‬‬ ‫میکرون؛ حضور میزبان جهت انتقال آنها الزامی است)‪.‬‬
‫‪• Biologic‬‬
 ‫راه اهي انتقال بیماري اه ‪...‬‬
‫• غیر مستقیم‪ :‬مثل انتقال از طریق هوا‪ ،‬گرد و غبار‪ ،‬آب‪ ،‬غذا‪ ،‬شیر‪ ،‬خون‪ ،‬سرم‪ ،‬بافت های پیوندی‪ ،‬ظروف‪،‬‬
‫اسباب بازی‪ ،‬وسایل خواب‪ ،‬وسایل پانسمان‪ ،‬نیش‪ ،‬بزاق‪ ،‬استفراغ و مدفوع حشرات و ‪....‬‬
‫• ‪ -1‬انتقال توسط وسایل بی جان (‪:)Vehicle-borne transmission‬‬
‫• آب‪ ،‬غذا‪ ،‬نسوج‪ ،‬لباس‪ ،‬وسایل جراحی و محصوالت خونی (عامل عفونتزا الزاماً قبل از انتقال تكثیر‬
‫نمی یابد)‪.‬‬
‫• ‪ -2‬انتقال توسط ناقل جاندار (‪:)Vector- borne transmission‬‬
‫• مکانیکی‪ :‬انتشار عامل توسط حشره با بال ها‪ ،‬پاها‪ ،‬بدن و یا دستگاه گوارش (عامل عفونتزا الزاماً قبل از انتقال تکثیر‬
‫نمی یابد)‪.‬‬
‫• بیولوژیک‪ :‬زمانی رخ می دهد که عامل عفونت زا در بدن حشره ناقل تکثیر نموده و سپس انتقال یابد‪.‬‬
 ‫راه اهي انتقال بیماري اه ‪...‬‬
‫• ‪ -3‬انتقال از طریق هوا (‪:)Airborne transmission‬‬
‫• معموالً عامل عفونت زا از طریق افشانه (آئروسل)‪ ،‬وارد بدن میزبان حساس می شود‪ .‬ذرات قطره ای‬
‫(‪ )Droplet nuclei‬حاوی عامل عفونت زا بسیارکوچک و در حدود ‪ 1-5‬نانومتر و بسیار کوچكتر از ریز‬
‫قطرات‪.‬‬

‫• نکته ای از انتقال هوابرد‪ :‬ذراتی که اندازه ی آن ها بین ‪ 1‬تا ‪ 5‬میکرون است‪ ،‬به آسانی قادرند به آلوئل‬
‫های ریوی برسند و در آنجا مشکالتی را ایجاد نمایند‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬اکثر پارتیکل های ویروس مولد کوید ‪ 19‬کمتر از ‪ 5‬میکرون هستند و بخاطر همین هم انتقال هوابرد امکان دارد‪.‬‬
‫• دراپلت ها معموال بزرگتر از ‪ 5‬میکرون هستند و به علت سنگینی می توانند به سرعت سقوط کنند و فرصت پیدا نکنند وارد‬
‫سیستم تنفسی شوند‪.‬‬
 ‫زنجیره عفونت ‪:‬‬
‫در ایجاد بیماریهای عفونی یک‬
‫سلسله عوامل پیوسته به یکدیگر‬
‫دخالت دارد که به صورت زنجیر به‬
‫هم متصل و مربوط بوده و به‬
‫زنجیره عفونت موسوم است‪.‬‬
‫هر قسمتی از زنجیره قطع شود و‬
‫یا کامل نباشد بیماری به وقوع‬
‫نمی پیوندد‪.‬‬
 ‫کن‬ ‫ش‬ ‫ی‬
‫رل‪ ،‬حذف و ر ه ی‬‫ت‬‫ن‬ ‫ک‬
‫• کنترل بیماری (‪)Control of disease‬‬
‫وقتی جلوی تاخت و تاز یک‬ ‫• وقتی می گوییم یک بیماری را کنترل کرده ایم‪ ،‬یعنی اینكه‪:‬‬
‫بیماری را می گیریم‪ ،‬می گوییم آن‬ ‫• تعداد عفونت های جدید را کاهش داده ایم؛‬
‫بیماری را تحت کنترل درآورده ایم‪.‬‬ ‫• تعداد ابتالئات را در مردم کاهش داده ایم؛ و‬
‫• تعداد مرگ و میر ناشی از بیماری را کم کرده ایم‪.‬‬
‫• حذف بیماری (‪)Elimination of disease‬‬
‫• عبارت است از کم کردن میـــزان بــروز بیمـــاری بـــه طـــــوری کـــه بـــه ریشــه کنی نزدیک شـود‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬حذف سرخک‪ ،‬کزاز نوزادان و جذام در کشور‪.‬‬
‫• ریشه کنی بیماری (‪)Eradication of disease‬‬
‫آبله (‪ )Smallpox‬تنها عفونتی‬ ‫• ریشه کنی‪ ،‬قطع کامل زنجیره انتقال از طــــریق حـــذف عامـــــل بیماری‬
‫است که در دنیا ریشه کن شده است‪.‬‬ ‫زاست‪ .‬ریشه کنی یک پدیده مطــلق و تابع قانون همـــه یا هیــــچ است‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با‬
‫نظام مراقبت‪ /‬سیستم رصد بیماری ها‬
‫(‪)Surveillance system‬‬

‫مراقبت‪ ،‬تشخیص مظنون‪ ،‬تشخیص محتمل‪ ،‬تشخیص قطعی‬

‫ایندکس کیس‪ ،‬تست غربالگری‪ ،‬حساسیت‪ ،‬ویژگی‬
‫ارزش اخباری‪ ،‬بیماری های قابل گزارش‬
 ‫نظام مراقبت‬
‫• نظام مراقبت‪ /‬سیستم رصد (‪)Surveillance system‬‬
‫• به گردآوری داده ها و اطالعات مرتبط با بیماری‪ ،‬آنالیز داده ها و تهیه ی گزارش اطالق می شود‪.‬‬
‫• تعریف‪:‬‬
‫• نظام مراقبت سالمت عمومی شامل مجموعه فعالیت ها و فرایندهای مستمر برای گردآوری منظم‪ ،‬تجزیه و تحلیل و‬
‫تفسیر نتایج داده های مربوط به سالمت برای استفاده در طراحی‪ ،‬اجرا و ارزیابی فعالیتهای مربوط به سالمت در یک‬
‫جمعیت تعریف شده می باشد‪.‬‬

‫• اجزای اصلی یک فرآیند مراقبت‪:‬‬

‫• جمع آوری‪ ،‬تحلیل و خالصه سازی و ارائه اطالعات به کسانی که این داده ها برای آنها اهمیت دارد‪.‬‬
‫• عمده تصمیم گیران سالمت (در سطح خرد وکالن)‪ ،‬در بعضی موارد مردم‪ ،‬ارایه دهندگان خدمات و بیماران‪.‬‬
 ‫تعريف مورد‬
‫• تعریف مورد (‪)Case definition‬‬
‫• در سیستم های مراقبت‪ ،‬گردآوری داده ها با توجه به تعریفی كه از بیماری داریم انجام می شود‪.‬‬
‫• از موارد بسیار مهم در نظام مراقبت بخصوص در مورد بیماری ها است و باید ساده‪ ،‬عملی و واضح باشد‪.‬‬
‫• تعریف موارد یک نظام مراقبت لزوما منطبق با تشخیص قطعی و بالینی موارد نیست‪.‬‬
‫• ممكن است تعریف موارد‪ ،‬در نظام های مراقبت کشورهای مختلف هم متفاوت باشد (اهداف متفاوت)‪.‬‬
‫• تعاریف رایج در نظام مراقبت‪:‬‬
‫• مورد مظنون یا مشكوک (‪)Suspected‬‬
‫• مورد محتمل (‪)Probable‬‬
‫• مورد قطعی (‪)Confirmed‬‬
 ‫ك‬‫ش‬‫م‬
‫مورد مظنون يا وك‬
‫• مورد مظنون یا مشكوک (‪)Suspected‬‬
‫• عالیم بالینی عمـومی كه ممكن است در بسیاری از بیماری ها وجــــود داشته باشد مثل‪ :‬تب‪ ،‬لرز‪،‬‬
‫بـــی اشتهایی‪ ،‬سردرد‪ ،‬بثورات جلـدی و‪...‬كه بر اساس این عالیم فقــط به بیماری مظنون می شویم‪.‬‬

‫• مورد محتمل (‪)Probable‬‬

‫• وجــود عالیـــم بالینی مظنون ‪ +‬تست های آزمایشگاهی غیر اختصاصی تایید كننده ‪ +/‬عالیم تایید‬
‫كننده ی اپیدمیولوژیک‪.‬‬

‫• مورد قطعی (‪)Confirmed‬‬

‫• تایید تشخیص‪ ،‬با جدا سازی عامل مولد بیماری با كشت و پاتولوژی‪.‬‬
 ‫ياد آوري مورد شاخص و غ ربالگري‬
‫• مورد شاخص (‪)Index case‬‬
‫• اولین موردی است كه از یک بیماری عفونی در یک خانواده‪ ،‬گروه یا جامعه یافت می شود‪ .‬این مورد‪،‬‬
‫برای اقدامات كنترلی اهمیت دارد‪.‬‬

‫• غربالگری (‪)Screening‬‬
‫• انجام تست های ساده برای جمعیت های به ظاهر سالمی كه‬
‫دارای ریسک فاكتور برای یک بیماری هستند و یا در مراحل‬
‫اولیه آن بیماری قرار دارند ولی هنوز عالیمی در آن ها ایجاد‬
‫نشده است را غربالگری گویند‪.‬‬
‫• مثل‪ :‬غربالگری با تست پی پی دی‬
 ‫حساسیت و وژیگی‬
‫• حساسیت (‪:)Sensitivity‬‬
‫• توانایی یک تست برای پیدا كردن صحیح موارد بیماری را حساسیت می گویند (توانایی در پیدا كردن‬
‫درست بیماران)‪.‬‬
‫• حساسیت یک تست را در افراد بیمار به دست می آوریم‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬حساسیت آزمونی در تشخیص بیماری‪ %70 ،‬است = ؟‬

‫• ویژگی (‪:)Specificity‬‬
‫• توانایی یک تست برای پیدا كردن موارد سالم را ویژگی می گویند‪.‬‬
‫• ویژگی یک تست را در افراد سالم به دست می آوریم‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬ویژگی تست پی سی آر برای کوید ‪ 19‬باالی ‪ 95‬درصد است‪ ،‬زیرا طراحی تست مختص توالی ژنوم ‪ SARS-CoV-2‬است‪.‬‬
 ‫ارزش اخباري‬
‫• ارزش اخباری (‪)Predictive value‬‬
‫• نتایج یک آزمون‪ :‬مثبت واقعی (‪ ،)TP‬مثبت كاذب (‪ ،)FP‬منفی واقعی (‪ )TN‬و منفی كاذب (‪)FN‬‬
‫• احتمال مثبت واقعی بودن یک تست‪ ،‬یا مبتال بودن فرد تست مثبت را به بیماری ارزش اخباری‬
‫مثبت (‪ )PPV‬گویند‪.‬‬
‫• موارد درست شناسایی شده (‪ )TP‬به کل موارد مثبت گزارش شده (‪)TP+FP‬‬

‫• احتمال منفی واقعی بودن یک تست‪ ،‬یا مبتال نبودن فردی كه آزمون منفی دارد را ارزش اخباری‬
‫منفی (‪ )NPV‬گویند‪.‬‬
‫• افراد سالم درست شناسایی شده (‪ )TN‬به کل موارد تست منفی (‪)TN+FN‬‬
 ‫گزارش بیماري اه‬
‫• بیماریهای قابل گزارش(‪)Notifiable Diseases‬‬
‫• به آن دستـه از بیمـاری هــا اطـــالق مــی شود كــه وقـــوعشان از نظـــر بهـــداشت عمومی آنقدر مهم است‬
‫كه باید وقوع آنها به مسئولین بهــداشتــی اطالع داده شود‪.‬‬
‫• الف) بیماری های مشمول گزارش فوری (تلفنی)‬
‫• ب) بیماری های مشمول گزارش غیر فوری (کتبی)‬
‫• اهمیت‪:‬‬
‫• نقطه شروع برای تحقیق در مورد عدم موفقیت روش های پیشگیری مثل و اکسیناسیون‪ ،‬یافتن منبع عفونت‪ ،‬یافتن وسیله‬
‫مشترک انتقال عفونت‪ ،‬توصیف تجمع جغرافیایی عفونت و مقاصد دیگر‪.‬‬
‫• دالیل نقص در گزارش بیماری های واگیر‪:‬‬
‫• عدم دقت در تشخیص‪ ،‬تمایل بیمار یا پزشک به مخفی کاری در مورد بیماری های همراه با نفی اجتماعی‪ ،‬و بی تفاوتی‬
‫پزشكان به فایده اطالعات در مورد بیماری هایی چون هپاتیت‪ ،‬آنفلوآنزا و سرخک‪.‬‬
 ‫مروري رب اصطالحات و واژه اهي رايج رد بهداشت عمو یم‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاهعلوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

‫چ‬
‫ش هارم‬‫ب‬
‫خ‬
 ‫واژگان مرتبط با‬
‫رخدادها و همه گیری ها‬

‫اسپورادیك‪ ،‬آندمیك‪ ،‬اپیدمیك‪ ،‬پاندمیك‪ ،‬آنزئوتیك‪،‬‬

‫اپیزئوتیك‪ ،‬اپورنیتیك‬
‫طغیان‪ ،‬کالستر‪ ،‬انحراف‬
 ‫اسپوراديک و بومی؟‬
‫• اسپورادیک (‪:)Sporadic‬‬
‫• بروز نامكرر‪ ،‬نامنظم‪ ،‬گهگاه و پراكنده ی یک بیماری بدون تمركز بر یک منطقه ی خاص جغرافیایی را موارد‬
‫اسپورادیک گویند؛ مثل‪ :‬بیماری كزاز‬
‫• بومی (‪:)Endemic‬‬
‫• حضور مستمر یک بیماری یا عفونت را حداقل برای مدت سه سال متوالی در یک منطقه جغرافیایی خاص‪ ،‬مورد‬
‫آندمیک می گویند‪.‬‬
‫• هولوآندمیک‪ :‬در اینجا‪ ،‬تقریبا همه افراد بالغ یک جامعه آلوده شده اند و به نوعی تعادل رسیده اند و کودکان بیشتر به‬
‫بیماری واکنش نشان می دهند‪.‬‬
‫• هایپرآندمیک‪ :‬به وجود یک بیماری با شیوع باال و پایدار در یک منطقه اشاره دارد‪.‬‬
‫• مزوآندمیک‪ :‬وجود تعدادی انتقال از یک بیماری در یک جامعه‬
‫• هایپوآندمیک‪ :‬بروز (انسیدانس) پایین یک بیماری در یک جامعه‬
 ‫همه گیري و طغیان‬
‫• همه گیری (‪)Epidemic‬‬
‫• وقوع غیر معمول یا آشكارا بیش از حد انتظار یا تعداد پیش بینی شده (‪)Expected Occurrence‬‬
‫بیماری‪ ،‬واقعه‪ ،‬یا رفتار ویژه‪ ،‬نسبت به حالت عادی‪ ،‬در همان منطـــقه‪ ،‬در همان جمعیت و در همان‬
‫فصل از سال را گویند‪.‬‬
‫• طغیان (‪)Outbreak‬‬
‫• همه گیری محدود بیماری های عفونی حاد را طغیان گویند‪.‬‬
‫• این واژه به جــــای واژه ی همه گیری بكار برده می شود تا كمتر موجب وحشت شود‪.‬‬
‫• جهان گیری (‪)Pandemic‬‬
‫• عبور یک بیماری را از مرز قاره ها پاندمی می گویند؛ مثل‪ :‬پاندمی طاعون‪ ،‬ایدز‪ ،‬كوید‪ ،‬و ‪....‬‬
 ‫ن‬
‫ح‬
‫خوهش و ا ر ف‬
‫ا‬
‫• خوشه (‪)Cluster‬‬
‫• تجمع بیش از حد مورد انتظار بیماری ها یا وقایـع نسبتا ناشـــایع در یک منطقه محدود را كالستر می گویند‪.‬‬
‫• این اصطالح معموال برای بیماری های غیر عفونی كمتر از ‪ 20‬مورد بكار برده می شود‪.‬‬
‫• مثال‪ :‬سرطان ها‪ ،‬سقط های خود به خودی‪ ،‬خودكشی‪ ،‬ناهنجاری های مادرزادی و‪...‬‬

‫• انحراف (‪)Aberration‬‬
‫• یعنی تجاوز غیر معنی دار از توزیع نرمال‪.‬‬
‫• جهت محاسبه ی انحراف‪ ،‬مـوارد گزارش شده در ‪ 4‬هفته ی‬
‫اخیر را با استفاده از تست های آماری با تعداد گزارش‬
‫شده از بیماری در ‪ 5‬سال گذشته مقایسه می كنیم؛ موارد‬
‫كمتر از دو انحراف معیار را غیر معنی دار گویند‪.‬‬
 ‫افزایش موارد بیماری سالـک در استان خوزستان در جریان جنگ‬
‫تحمیلی عراق با ایران که به علت تغذیه ی جوندگان مخزن بیماری‬
‫از پس مانده های غذایی رزمندگان در بیابان ها و در نتیجه‪ ،‬افزایش‬
‫تراکم پشه ی ناقل بیماری (فلبوتوم) پدید آمده بود‪.‬‬

‫بــروز هپــاتیت ‪ E‬در سـال ‪ 1369-1370‬در کرمانشاه که در اثــر‬

‫آلـودگی رودخانه ی قره سو ایجاد شده بود و موجب ابتالی عده ای‬
‫از سکنه ی شـهر کــرمانشاه و مرگ عده ای از زنان باردار گردید‪.‬‬
‫بروز هیسـتـری جمـــعی در بین ‪ 19‬نفــر از دانـش آموزان مدرسه ای در یکی از روستا‬
‫های اردکــان یزد در جـــریان واکسینـاسیون همـگانی علیه فلج اطفال‪،‬در سال‬
‫‪1373‬کــه طی آن‪،‬دانش آموزان به صورت روانی دچار فلج اطفال شدند‪.‬‬

‫بـروز ‪ 16‬مورد خـودکشی در بین دانشجویان دریکی از دانشگاه های خارجی در سال ‪.1978‬‬

‫نوپدیدی بیــماری کوید‪ 19‬در‪ 220‬کشور و سرزمین دنیا از سال ‪ 2019‬میالدی‪.‬‬

‫بروز سقـــط ناشی از بروسلوز در بین گــوسفندان و گوسالـه هـای استان همدان در‬
‫سال ‪1364‬‬
 ‫بروز یک مورد بیماری آبله در دنیا‪.‬‬

‫بروز گل مژه یا پاناری انگشت در‬

‫یکی از افراد خانواده‪.‬‬

‫بروز ‪ 16000‬مــورد از بیــمـــاری بروسلوز در سال ‪ 1370‬در یکی از استان هــای کشور و بروز‬
‫همیــــن بیمــاری به تعداد ‪ 16087‬مورد در سال ‪ 1371‬که با محاسبات آمـاری اختـالف بین این دو‬
‫عــدد معـنی دار نبود‪.‬‬
‫بروز موارد زیادی از آنفلوآنزای پرندگان در بیـن پرندگــان‬
‫پـارک پردیسان تــهران‪ ،‬در سـال ‪1385‬‬

‫بروز یک مورد تب زرد در‬

‫یک نقطه از کشور‪.‬‬
 ‫واژگان مرتبط با‬
‫پیشگیری‬

‫سطوح پیشگیری‪ ،‬شیمیوپروفیالکسی‪،‬‬

‫ایمونوپروفیالکسی‬
‫ایزوالسیون‪ ،‬بیو سیفتی‪ ،‬امنیت بهداشتی‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫سطوح يا مراحل ري‬
‫• پیشگیری نخستین (‪:)Primordial‬‬
‫• جلوگیری از پیدایش و برقراری عوامل خطرزای بیماری‬
‫• پیشگیری سطح اول یا اولیه (‪:)Primary‬‬
‫• پیشگیری از بروز بیماری در افراد سالم از طریق کنترل عوامل خطر‬
‫• پیشگیری سطح دوم یا ثانویه (‪:)Secondary‬‬
‫• کشف به موقع و درمان زودرس بیماری قبل از ایجاد عالیم و نشانه های واضح بالینی‬
‫• پیشگیری سطح سوم یا ثالثیه (‪:)Tertiary‬‬
‫• بازتوانی معلولیت ها و بازگرداندن آنان به جامعه جهت انجام فعالیت های اجتماعی و اقتصادی‬
‫• اخیرا به پیشگیری سطح چهارم نیز به منظور خودداری از تحمیل اقدامات تشخیصی درمانی‬
‫غیرالزم به بیماران‪ ،‬نیز توجه گردیده‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫تعاريف سطوح ري‬
‫• پیشگیری سطح نخست‪:‬‬
‫• كلیه ی اقداماتی است كه انجام می دهیم كه ریسک فاكتور ها ایجاد نشوند و یا رشد نكنند‪.‬‬
‫• در اینجا‪ ،‬مسئول انجام بیشتر اقدامات مسئولین حوزه ی سالمت در جامعه هستند كه با هماهنگی های بین بخشی‬
‫و جلب مشاركت مردم انجام می شوند‪.‬‬

‫• هدف‪ :‬جلوگیری از پیدایش و برقراری الگوهای اجتماعی‪ ،‬اقتصادی و فرهنگی زندگی است که نقش آن ها در افزایش خطر‬
‫بیماری های مختلف‪ ،‬شناخته شده است‪.‬‬
‫• مثال‪ • :‬مداخله معطوف به پیشگیری از بروز عوامل خطر بیماریهای بزرگسالی در کودکان‬
‫• مداخله بر عوامل ایجاد آلودگی هوا‪ ،‬آلودگی صوتی و مانند آن‬
‫• بهبود شرایط اساسی زندگی (امکانات‪ ،‬مسکن و حمل و نقل و ‪ )...‬در مناطق روستایی‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫تعاريف سطوح ري ‪...‬‬
‫• پیشگیری اولیه‪:‬‬
‫• كلیه ی اقداماتی است كه انجام می دهیم كه ریسک فاكتور تبدیل به بیماری ‪ /‬اختالل یا حادثه نشود‪.‬‬

‫• مجریان این نوع پیشگیری‪ ،‬آحاد مردم‪ ،‬كادر سالمت و مسئولین جامعه هستند‪.‬‬

‫• تمام اقداماتی که به منظور حفظ سالمتی افراد سالم و جلوگیری از بروز بیماری در آن ها صورت می گیرد‪:‬‬
‫• ارتقاء آگاهی های بهداشتی مردم‬
‫• قطع زنجیره انتقال (منبع‪ ،‬مخزن‪ ،‬وسایل انتقال ‪)...‬‬
‫• اقدامات مناسبی به منظور بهبود وضع آبرسانی‪ ،‬نظارت بر امر تهیه اغذیه عمومی‪ ،‬بهبود وضعیت تهویه اماکن عمومی و امثال این ها‬
‫• جداسازی بیماران مسری و قرنطینه کردن تماس یافتگان‪ ،‬به منظور قطع زنجیره انتقال در بعضی از بیماری ها‬
‫• پروفیالکسی با ایمنسازی (فعال‪ ،‬انفعالی) و کموپروفیالکسی‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫تعاريف سطوح ري ‪...‬‬
‫• پیشگیری ثانویه‪:‬‬
‫• كلیه ی اقداماتی است كه انجام می دهیم تا بیماری‪ ،‬اختالل یا حادثه ی پدید آمده به موقع تشخیص داده شود و به‬
‫موقع درمان یا مدیریت شود تا عارضه نگذارد‪ .‬مجریان این نوع پیشگیری‪ ،‬آحاد مردم‪ ،‬كادر سالمت و مسئولین‬
‫جامعه هستند‪.‬‬
‫• در اجرای مفید و موثر هر برنامه پیشگیری نوع دوم‪ ،‬دو اصل اساسی وجود دارد‪:‬‬
‫‪ -1‬وجود روشهای صحیح و بی خطر برای کشف بیماری در مراحل اولیه و قبل از بروز عالئم بالینی‬
‫‪ -2‬در دسترس بودن روش درمانی موثر‪.‬‬
‫• درمان به موقع یک مورد بیماری عفونی (پیشگیری نوع دوم) می تواند با حذف مخزن زنجیره انتقال را نیز قطع نماید‬
‫لذا دیگران را از ابتالء به بیماری محافظت می کند (پیشگیری اولیه)‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫تعاريف سطوح ري ‪...‬‬
‫• پیشگیری ثالثیه‪:‬‬
‫• كلیه ی اقداماتی است كه ما انجام می دهیم تا عارضه ی ایجاد شده كهنه و ماندگار نشود و معلولیت و ناتوانی ایجاد‬
‫نگردد‪ ،‬یا اگر هم ایجاد شد آن را باز توانی یا توانبخشی نماییم‪ .‬مسئولین اجرایی در این نوع پیشگیری توانبخشان‬
‫و مدیران سالمت جامعه هستند‪.‬‬

‫• هدف پیشگیری سطح سوم کاهش پیشرفت یا عوارض بیماری ها است‪.‬‬

‫• اقدامات دردسترس برای کاهش یا محدود کردن نقص عضو‪ ،‬ناتوانی های معلول بیماری و به حداقل رساندن رنج‬
‫و آسیب ناشی از بیماری و ارتقای قدرت تطابق بیمار با حاالت غیر قابل درمان است‬
‫• برخالف پیشگیری سطح اول و دوم که به ترتیب از بروز و شیوع بیماری ها می کاهند این نوع پیشگیری‪ ،‬صرفا‬
‫باعث کاهش شدت عوارض و محدود کردن نقص عضو حاصله می گردد‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬‫پ‬
‫تعاريف سطوح ري ‪...‬‬
‫• پیشگیری سطح چهارم ‪:‬‬
‫• حذف كلیه اقدامات بهداشتی‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬درمانی و مدیریتی اضافه را پیشگیری سطح چهارم می گویند‪ .‬مسئولین اصلی‬
‫اجرایی در اینجا‪ ،‬كادر بهداشتی درمانی و مدیران بخش های مختلف هستند‪.‬‬
‫• خودداری از انجام ”اقدامات تشخیصی درمانی بیش از حد الزم و محافظت بیماران از روش های تهاجمی و غیرضروری‬
‫تشخیصی درمانی و انجام مداخالت قابل قبول از نظر اخالقی‪.‬‬

‫• گروه هدف‪ ،‬پزشکان و سایر دست اندرکاران اقدامات تشخیصی درمانی‪.‬‬

‫• موضوع‪ ،‬پیشگیری از آسیب های خدمات غیرضروری پزشکی می تواند در مراجعه کنندگان ایجاد نماید‪.‬‬
‫• خدمات غیرضروری به هر نوع خدمتی که یا مؤثر نیست یا آسیب ناشی از آن بیشتر از تأثیر آن است ‪.‬‬
 ‫ی‬‫گ‬ ‫ش‬‫ی‬
‫سطوح ري رد ف سالمت و ماري‬
‫ی‬‫ب‬ ‫ی‬‫ط‬ ‫پ‬

Onset of Usual time of

Exposure symptoms diagnosis
Pathologic
changes

Stage of Stage of Stage of clinical Stage of recovery,

subclinical disease disability or death
susceptibility disease

PRIMARY SECONDARY TERTIARY

PREVENTION PREVENTION PREVENTION
 ‫کس‬ ‫ی‬ ‫ف‬ ‫ن‬ ‫م‬ ‫ی‬ ‫کس‬ ‫ی‬ ‫ف‬
‫وو رپو ال ی و ا ورپو ال ی‬ ‫کم‬

‫• کموو پروفیالکسی‪:‬‬
‫• عبارت است از مصرف آنتی بیوتیک ها و مواد شیمیایی برای پیشگیری از پیشرفت یا گسترش عفونت ها‪ .‬مثل‪:‬‬
‫• استفاده از ریفامپیسین برای پیشگیری از مننژیت ها‬
‫• کلروکین در ماالریا‬
‫• ایزونیازید (‪ )INH‬در سل و ‪...‬‬
‫• ایمنو پروفیالکسی‪:‬‬
‫• عبارت است از مصرف ایمونوگلوبولین ها و سرم هایپر ایمون برای پیشگیری از بروزعفونت ها‪ .‬مثل‪:‬‬
‫• استفاده از سرم هایپرایمون برای هپاتیت ها‬
 ‫ازیوالسیون وقرنطینه‬
‫• ایزوالسیون (‪)Isolation‬‬
‫• جداسازی افراد یا حیوانات مبتال به یک عفونت از سایرین طی دوران واگیری را ایزوالسیون می گویند‪.‬‬

‫• قرنطینه (‪)Quarantine‬‬
‫• به محدود كردن جابجایی و تماس های افراد و حیوانات به ظاهر سالمی كه در معرض یک بیماری مسری قرار‬
‫گرفته اند‪ ،‬برای مدت یک دوره ی كمون (طیف باالی دوره در نظر گرفته می شود) قرنطینه می گویند‪.‬‬
‫• در قدیم‪ ،‬این مدت را ‪ 40‬روز در نظر می گرفتند و در واقع‪ ،‬واژه ی قرنطینه (‪ )Quarantine‬به زبان فرانسه‬
‫یعنی یک دوره ی ‪ 40‬روزه‪.‬‬
 ‫بیوسیفتی‪ ،‬ایمنی و امنیت ب ماری‬
‫• بیوسیفتی یا ایمنی زیستی(‪:)Biosafety‬‬
‫• ایجاد شرایط ایمن (‪ )Safe‬برای محققین علوم بیولوژی‪ ،‬کارخانجات واکسن و دارو‪ ،‬کارکنان آزمایشگاه ها‪،‬‬
‫کارکنان مراکزی که با پرتوهای یونیزان سروکار دارند یا کارکنان بیمارستان ها و بیماران جهت پیشگیری از‬
‫آسیب های احتمالی ناشی از ارگانیسم ها‪ ،‬پروسیجرها و عوامل محیطی‪.‬‬

‫• ایمنی بیمار (‪:)Patient Safety‬‬

‫• فقدان هرگونه صدمه و آسیب اتفاقی و غیر عمدی برای بیماران را گویند‪.‬‬

‫• امنیت (‪:)Patient Security‬‬

‫• نبود هرگونه رویداد مجرمانه را امنیت گویند‪.‬‬
‫با سپاس از توجه شما‬
 ‫م‬ ‫س‬ ‫ل‬‫ل‬ ‫م‬‫ل‬ ‫بی‬
‫ش سازمان اهی ن ا ی رد ال ت‬ ‫نق‬
‫دکتر مهدی افکار‬
‫متخصص پزشکی اجتماعی‬

‫دانشکدهزپشکی دانش گاه علوم زپشکی آزاداسالمی تهران‬

 ‫اهدا ف‬
‫• انتظار می رود فراگیر پس از این درس قادر باشد‪:‬‬
‫• تعریف و اهمیت اقدامات سالمت بین الملل را بیان نماید‪.‬‬
‫• مهمترین اقدامات در حوزه سالمت بین الملل را ذکر نماید‪.‬‬
‫• سازمان های بین المللی مرتبط با سالمت را با رسالت هر کدام بیان نماید‪.‬‬
‫• فلسفه شکل گیری و رسالت سازمان جهانی سالمت را توضیح دهد‪.‬‬
‫• ساختار سازمان جهانی سالمت و مناطق شش گانه آن را ذکر نماید‪.‬‬
‫• وظایف اصلی سازمان جهانی سالمت را توضیح دهد‪.‬‬
‫• نقش و ویژگی های سازمان های داوطلب و مردم نهاد مرتبط با سالمت را بیان نماید‪.‬‬
 ‫مقدمه‬
‫• گسترش بیماری ها (به ویژه واگیر)‪ ،‬توسط مرزهای جغرافیایی و طبیعی محدود می شود‪.‬‬
‫• رشته کوه ها‪ ،‬رودها‪ ،‬دریاها‪ ،‬اقیانوس و جنگل ها‪ .‬سختی عبور هرچه بیشتر نقش در کنترل بیماری بیشتر‪.‬‬
‫• عوامل بیماری زا تابع مرزهای سیاسی نیستند! = بیماری حد و مرز نمی شناسد !‬

‫نیاز به سازمان های هماهنگ کننده محلی‪ ،‬ملی و بین المللی برای رصد وضعیت سالمت‪ ،‬فراهم‬
‫آوری نظام مراقبت و تبادل اطالعات (نقش مهم در کنترل اپیدمی ها و ممانعت از پیشرفت آنها)‪.‬‬
 ‫ل‬ ‫م‬‫ا س م بی ل‬
‫‪International health‬‬ ‫اقد مات ال ت ن ا ل‬
‫توصیه به دولت ها و مسئولین در مورد‬ ‫▪‬ ‫کنترل اپیدمی و بیماریهای مسری شایع‬ ‫▪‬
‫مسایل حایز اهمیت‬ ‫تبادل اطالعات و تجربیات سالمتی‬ ‫▪‬
‫جنبه های بین الملل داروهای مخدر‬ ‫▪‬ ‫استاندارد کردن آمار حیاتی‪ ،‬فراورده های‬ ‫▪‬
‫کمک های بین الملل در بالیا‬ ‫▪‬ ‫بیولوژیک و داروهای خطرناک‬
‫بیوتروریسم‬ ‫▪‬ ‫کمک به برنامه ریزی و مدیریت نظام‬ ‫▪‬
‫سالمت و آموزش کارکنان‬
 ‫کنترل اپیدمی و بیماریهای مسری شا عی‬

‫• فنآوری های جدید و رفت و آمد سریع بین کشورها = بیمار دوره نهفتگی‪ ،‬انتشار در چندین کشور‪.‬‬
‫• همکاری بین المللی نمی تواند انتقال را به صفر برساند اما می تواند به میزان چشمگیری آن را‬
‫کاهش دهد‪.‬‬
‫‪ -‬از اولین اقدامات در ایران قرنطینه در زمان امیرکبیر (نیاز به اطالعات کشورها بخصوص همسایه)‬
‫‪ -‬همکاری های اخیر در اپیدمی های انفلوانزای پرندگان و‪H1N1‬‬

‫‪ -‬استفاده از اطالعات موارد اسهال در عراق به عنوان هشدار دهنده پیشگیری اپیدمی التور در ایران (با توجه به‬
‫حضور زائران اربعین در عراق)‪ .‬نتیجه‪ :‬چند سال اخیر اپیدمی التور نداشته ایم‪.‬‬
 ‫مت‬ ‫ت‬
‫ج‬
‫تبادل اطالعات و ر یات ال ی‬
‫س‬ ‫ب‬
‫• اطالعات سالمت در همه ی زمینه ها می تواند بین کشورها مبادله شود (بیماری های واگیر‪،‬‬
‫غیر واگیر و مزمن‪ ،‬سالمت روان‪ ،‬سالمت اجتماعی و سالمت معنوی)؛‬
‫• مقایسه وضعیت موجود‪ ،‬روند عوامل موثر بر سالمت و بیماری (استفاده از تجربیات موفق)‪.‬‬
‫• نکته‪ :‬ارتقای سالمت اثرات بیرونی(‪ )Externality‬دارد؛ کمک به باال بردن سطح سالمت کشور دیگر‬
‫توسط یک کشور‪ ،‬خود آن کشور را نیز مصون از آن بیماری یا عامل خطر می کند و اقدامی برد‪ -‬برد است‪.‬‬
‫• به منظور انسجام بخشی به تبادل اطالعات بین کشورها نیاز به سازمان هایی داریم‬
‫که به صورت بی طرفانه و فارغ از اختالفات و منافع سیاسی با در نظر گرفتن‬
‫سالمت عمومی اطالعات را جمع آوری و مبادله نماید‪.‬‬
 ‫استاندا رد کردن آمار حیاتی‪ ،‬فراورده اهی بیولوژیک و دارواهی خطرانک‬
‫• دارو‪ ،‬واکسن‪ ،‬مواد بیولوژیک متعدد در جهان با کیفیت و اثر بخشی متفاوت وارد بازار؛‬

‫• برای اینکه جامعه بتواند با اطمینان از داروها‪ ،‬موارد بیولوژیک و واکسن ها استفاده کند‪ ،‬الزم‬
‫است‪:‬‬
‫• بین کشورها و کارخانجات متفاوت تولید کننده آنها هماهنگی باشد و‬
‫• معیارهایی به عنوان حداقل سطح قابل قبول تعیین شود و‬
‫• رقابت بین شرکت ها برای کیفیتی فراتر از حداقل ها باشد‪.‬‬
 ‫ت‬‫مش‬
‫ژپوهشهای رک‬
‫• همپوشانی زیاد دغدغه های کشورها در حوزه سالمت‪:‬‬
‫• برای پاسخ به این سواالت و دغدغه ها به گونه ای که قابل استفاده برای همه کشورها باشد‪ ،‬نیاز به پژوهش‬
‫هایی داریم که نمونه از کشورهای ذینفع را در بر داشته باشد و قابلیت تعمیم آن پژوهش را تضمین کند‪.‬‬
‫• این اقدام بین الملل نیز به هماهنگ کننده ای قوی از نظر برنامه ریزی‪ ،‬هماهنگی و حمایت‬
‫مالی دارد‪.‬‬

‫• در حال حاضر نیز مطالعات مختلفی در زمینه بیماریهای‬

‫قلب و عروق و عوامل خطر آنان یا سالمت کودکان در‬
‫سطح بین الملل در حال انجام است‪.‬‬
 ‫کمک هب ربانمه رزیی و مدرییت نظام سالمت و آموزش کا کرنان‬
‫• آموزش کارکنان = یکی از اقدامات زیربنایی برای توانمندسازی نظام های سالمت‪.‬‬
‫• تغییر نیازهای سالمت = دانش کارکنان نظام سالمت باید در بازه های زمانی مشخص یا بر‬
‫اساس ضرورت به روز شود‪.‬‬

‫• تقویت آموزش با تجربیات و همکاری های بین المللی کیفیت آموزش را دوچندان می کند‪.‬‬
‫• استفاده از تجربیات دیگران‪ ،‬مدیران نظام سالمت را قادر می سازد با حداقل زمان و هزینه‬
‫بهترین کارایی را برای سازمان خود به ارمغان بیاورند‬
 ‫ی‬‫هم‬ ‫ی‬ ‫لی‬ ‫ئ‬ ‫س‬ ‫م‬
‫توصیه هب دولت اه و و ن رد ورد سا ل حازی ا ت‬
‫م‬ ‫م‬
‫• برای تامین‪ ،‬حفظ و ارتقای سالمت در سطح بین الملل الزم است برنامه ریزی های هدفمندی‬
‫صورت گیرد و همه کشورها تعهد کافی برای عمل به توصیه ها را داشته باشند‪.‬‬
‫• برنامه های واکسیناسیون که در کشورهای مختلف انجام می شود از جمله این موارد است‪.‬‬
‫• در چند دهه گذشته این برنامه ریزی ها منجر به ریشه کنی آبله شد و پس از آن برنامه ریزی برای ریشه کنی فلج اطفال‬
‫انجام شد که تنها در تعداد معدودی از کشورهای درگیر بحران و جنگ های داخلی موفق نبوده است‪.‬‬
‫• ایران از سال ‪ 2000‬میالدی گزارش فلج اطفال صفر داشته است‪ .‬کشورهای افغانستان‪ ،‬پاکستان و عراق از جمله‬
‫کشورهایی هستند که فلج اطفال در آنها ریشه کن نشده است‪.‬‬
‫• همکاری های بین المللی به ایران کمک می کند تا گزارش صفر را حفظ کند‪.‬‬
 ‫کشورهای بومی‬
‫فلج اطفال همچنان در دو کشور افغانستان و پاکستان بومی است‪.‬‬

‫تا زمانی که انتقال ویروس فلج اطفال در این کشورها قطع نشود‪ ،‬همه کشورها در معرض خطر واردات فلج‬
‫اطفال قرار دارند‪ ،‬به ویژه کشورهای آسیب پذیر با خدمات بهداشت عمومی و ایمن سازی ضعیف و‬
‫ارتباطات مسافرتی یا تجاری با کشورهای آندمیک‪.‬‬
 ‫مل‬ ‫ل‬
‫جنبه اهی بین ا ل دارواهی مخدر‬
‫• مواد مخدر = از سودآورترین تجارت های غیرقانونی دنیا‪.‬‬
‫• چند دهه گذشته این مواد منحصر به تریاک و مشتقات آن؛ اما امروزه مواد مخدر صنعتی با‬
‫اثرات مخرب چندین برابر و غیر بازگشت روی سیستم عصبی و سالمت‪.‬‬
‫• عالوه بر خطر سالمت عمومی‪ ،‬با درگیر نمودن نیروهای جوان و مولد جامعه = کاهش میزان‬
‫تولید ناخالص داخلی و به تبع آن رفاه جامعه‪.‬‬
‫• از آنجا که کشورهای خاصی تولید کننده این مواد هستند و توزیع آن توسط شبکه های پیچیده مافیایی در کشورهای‬
‫مختلف انجام می شود‪ ،‬مقابله با آن نیازمند همکاری بین المللی است‪.‬‬
‫• اطالع رسانی در خصوص مواد مخدر به جامعه‪ ،‬توانمندسازی جامعه و به ویژه جوانان و نوجوانان در برخورد با این مواد‪،‬‬
‫تبادل تجربیات برای جامعه عاری از مواد مخدر و مبارزه با توزیع این مواد از موارد همکاری بین المللی است‪.‬‬
 ‫مل‬ ‫ل‬
‫کمک اهی بین ا ل رد بالیا‬
‫• در مناطق مختلف جهان انواع بالیا در شکل های مختلف به صورت بالیای ساخته دست بشر و‬
‫بالیای طبیعی رخ می دهد‪.‬‬
‫• یکی از خصوصیات مهم بالیا‪ :‬وسعت گرفتاری آنهاست‪.‬‬
‫• در مواردی که گرفتاری در حد وسیعی مانند شهر‪ ،‬استان یا کشور رخ می دهد‪ ،‬معموال امکانات‬
‫موجود ملی پاسخگوی نیازهای فوری آسیب دیدگان حادثه نمی باشد‪.‬‬
‫• در مواردی که پایتخت و مرکز حاکمیت یک کشور دچار بالیا می شود این مشکل دوچندان است‬
‫و نیاز به همکاری های بین المللی است‪.‬‬
 ‫• در ایران نیز انواع بالیای طبیعی وجود دارد‪.‬‬
‫• به عنوان مثال هر ‪ 10‬سال یک زلزله بزرگ در ایران رخ می دهد‪.‬‬

‫• زلزله بم در سال ‪ 1383‬یکی از مخرب ترین زلزله های چند دهه گذشته‬
‫بوده و طی آن بیش از چهل هزار نفر از هموطنان جان خود را از دست‬
‫دادند‪ .‬با آنکه بم یک شهر کوچک بود اما شدت خرابی و تلفات انسانی‬
‫به حدی بود که نیاز به کمک های بین الملل را ضروری کرد‪.‬‬
‫• این کمک ها در جهت رفع نیازهای روزانه آسیب دیدگان‪ ،‬کمک های‬
‫پزشکی‪ ،‬توانمندسازی کارکنان نظام سالمت‪ ،‬حمایت های روانی از‬
‫بازماندگان‪ ،‬اسکان موقت و دایم آنها‪ ،‬بازسازی تاسیسات زیربنایی مثل‬
‫شبکه آب‪ ،‬برق و گاز و ‪ ...‬بود‪.‬‬
 ‫یس‬
‫بیورتور م‬
‫• بیوتروریسم‪ :‬در سال های اخیر بحث بیوتروریسم با توجه به رشد چشمگیر فنآوری ها یکی‬
‫از تهدیدهای مهم سالمت عمومی شده است‪ .‬همکاری های بین المللی می تواند به کشورهای‬
‫کمتر توسعه یافته کمک کند تا خود را در مقابل این خطرات مقاوم سازند‪.‬‬

‫• اقدامات سالمت بین الملل باید توسط سازمان هایی انجام پذیرد که دارای مقبولیت بین همه‬
‫کشورها باشند و بهتر است ماهیتی مستقل داشته باشند تا در تضاد منافع کشورها خود ابزاری‬
‫برای فشار و بهره برداری سیاسی و اقتصادی نباشند‪.‬‬
‫• تا قبل از پایان جنگ جهانی دوم تعداد سازمانهای بین الملل متولی سالمت انگشت شمار بود‪.‬‬
‫سازمان بهسازی تمام آمریکا و دفتر بین المللی سالمت عمومی در پاریس‪ ،‬سازمان بهداشت‬
‫مجمع ملل متحد از جمله این سازمان ها بودند‪.‬‬
 ‫سازمان جهانی سالمت (‪)World Health Organization‬‬
‫• پس از پایان جنگ جهانی دوم و تشکیل سازمان ملل متحد‪ ،‬در سال ‪ 1946‬اساسنامه سازمان جهانی‬
‫سالمت تهیه شد‪ .‬این اساسنامه بسیار کامل بوده و تا کنون تغییر مهمی نیافته است‪.‬‬

‫✓ در این اساسنامه به جنبه های سه گانه سالمت (جسمی‪ ،‬روانی و اجتماعی) اشاره شده و‬
‫بر توسعه عادالنه در سالمت کشورها‪ ،‬اهمیت رشد سالم کودکان‪ ،‬نیاز به آموزش سالمت‪،‬‬
‫نیاز به پشتیبانی عمومی از سالمت‪ ،‬و تلقی سالمت به عنوان یک حق اساسی و الزام‬
‫حکومت ها به تامین آن تا حد ممکن تاکید شده است‪.‬‬
 ‫هدف سازمان جهانی سالمت‬

‫• هدف سازمان جهانی سالمت نیل به باالترین سطح سالمت برای همه مردم ذکر شده‬
‫است‪ .‬اما‪:‬‬
‫• ایده آل اما غیر قابل دستیابی (محدودیت منابع‪ ،‬مدیریت ناکارآمد و ورود روزافزون فن آوری‬
‫های پرهزینه)‬
‫• باالترین سطح سالمت = غیر قابل تعریف (هدف منطقی نیل به باالترین سطح سالمت قابل‬
‫دسترس خواهد بود)‪.‬‬
‫‪www.who.int‬‬
 ‫ساختار سازمان جهانی سالمت‬
‫• این سازمان شامل مجمع سالمت جهانی‪ ،‬هیات اجرایی و دبیرخانه است‪.‬‬
‫• مجمع سالمت جهانی‪ :‬هر عضو دارای سه نماینده (از ایران وزیر بهداشت و ‪ 2‬نفر از‬
‫معاونین یا مشاورین)؛ تشکیل جلسه به صورت ساالنه؛ مشخص نمودن خط مشی‬
‫و بودجه سازمان‪ .‬سهم هر کشور در بودجه بر اساس جمعیت و درآمد سرانه‪.‬‬
‫• هیات اجرایی‪ :‬وظیفه این هیات اجرای سیاستهای مصوب مجمع جهانی سالمت‬
‫است‪ .‬همچنین بودجه مصوب سازمان را بین مناطق و اعضا تقسیم می کند‪ .‬این هیات‬
‫‪ 24‬عضو از ‪ 24‬کشور دارد که ‪ 16‬نفر آنها ثابت و ‪ 8‬نفر در هر سال تغییر می کنند‪.‬‬
‫• دبیرخانه‪ :‬دبیرخانه تحت نظر دبیرکل سازمان جهانی سالمت فعالیت می کند‪.‬‬
 ‫روز جهانی سالمت‬
‫• روز جهانی سالمت = هفتم آوریل‬
‫• همه ساله سازمان جهانی سالمت شعاری را تعیین و به کشورها ابالغ می کند؛ این‬
‫شعار به نوعی اولویت و خط مشی آن سازمان در آن سال را مشخص می کند‪.‬‬
‫• به عنوان مثال در سال ‪ 2019‬شعار این سازمان "مراقبتهای اولیه سالمت برای‬
‫پوشش همگانی سالمت" بوده است‪ .‬پوشش همگانی سالمت متضمن این نکته است‬
‫که تمامی افراد و جوامع بتوانند در هر زمان و هر مکانی که به خدمات سالمت با کیفیت‬
‫نیاز داشته باشند و بدون بار مالی‪ ،‬دسترسی داشته باشند‪.‬‬
 ‫✓ شعار سال ‪" 2024‬سالمت من‪ ،‬حق من" است‪.‬‬
‫✓ حداقل ‪ 140‬کشور سالمت را به عنوان حق بشری پذیرفته اند‪.‬‬
‫در سراسر جهان‪ ،‬حق سالمت میلیون ها نفر به طور فزاینده ای در معرض تهدید قرار می گیرد‪:‬‬
‫‪ o‬بیماری ها و بالیا به عنوان عوامل مرگ و میر و ناتوانی ظاهر می شوند‪.‬‬
‫‪ o‬درگیری ها زندگی ها را ویران و باعث مرگ‪ ،‬درد‪ ،‬گرسنگی و ناراحتی روانی می شوند‪.‬‬
‫‪ o‬سوزاندن سوخت‌های فسیلی به طور همزمان هم باعث ایجاد بحران آب و هوایی می‌شود و‬
‫هم حق تنفس هوای پاک را از ما سلب می‌کند‪ ،‬به طوری که در هر ‪ 5‬ثانیه یک نفر جان‬
‫خود را به دلیل آلودگی هوای داخل و خارج خانه از دست می‌دهد‪.‬‬
 ‫مرکز و مناطق سازمان جهانی سالمت‬
‫• مرکز سازمان جهانی سالمت در ژنو است و دارای شش منطقه تحت پوشش است‪.‬‬
‫این مناطق شامل‪:‬‬
‫• منطقه آسیای جنوب شرقی (‪ :)SEARO‬مرکز آن در دهلی نو است‪.‬‬
‫• منطقه مدیترانه شرقی(‪ :)EMRO‬مرکز آن در قاهره است‪.‬‬
‫• منطقه آمریکا (‪ :)AMRO‬مرکز آن در واشنگتن است‪.‬‬
‫• منطقه پاسیفیک غربی (‪ :)WPRO‬مرکز آن در مانیل است‪.‬‬
‫• منطقه آفریقا (‪ :)AFRO‬مرکز آن در برازاویل است‪.‬‬
‫• منطقه اروپا (‪ :)EURO‬مرکز آن در کپنهاک است‪.‬‬
 ‫ارتباط با کشوراه‬
‫• زبان رسمی سازمان جهانی سالمت در ابتدا انگلیسی و فرانسه بود که به تدریج زبان‬
‫های چینی‪ ،‬روسی و اسپانیولی و عربی به آن اضافه شدند‪.‬‬
‫• سازمان جهانی سالمت در هر کشور عضو‪ ،‬یک دفتر دارد که معموال در وزارت سالمت آن کشور‬
‫مستقر است‪.‬‬
‫• این دفتر دارای یک مسوول و واحدهای مختلف بر اساس نیاز آن کشور است‪ .‬در بعضی کشورها‬
‫ساختار محدود و واحدهای کم و در بعضی کشورهای محروم و درگیر مشکالت متعدد سالمت‪،‬‬
‫ساختار بزرگ با واحدهای متعدد‪.‬‬
‫• این واحدها در زمینه بیماری های واگیر‪ ،‬غیرواگیر‪ ،‬بالیا و فوریت ها و ‪ ...‬فعالیت دارند‪.‬‬
‫• ارتباط مستقیم این واحدها با وزارت سالمت است‪.‬‬
https://www.emro.who.int/c
ountries/iran/index.html ‫✓ دفتر سازمان جهانی سالمت در ایران‬

WHO Representative for

Islamic Republic of Iran
Dr Syed Jaffar Hussain
 ‫رداه؟‬ ‫ک‬ ‫ل‬ ‫م‬ ‫ع‬

‫• کار اصلی اصلی سازمان جهانی سالمت عبارت است از‪:‬‬

‫• اقدام بر ضد بیمارهای واگیر به‬
‫خصوص سل و ماالریا‬
‫• آموزش و تربیت کارکنان‬
‫• پشتیبانی از پژوهش‬
‫• آموزش و نشر اطالعات توسط کمیته و‬
‫هیات های مشورتی‬
‫• مراقبت مربوط به اپیدمی ها و قرنطینه‬
‫• استاندارد کردن مواد بیولوژیک از جمله‬
‫آنتی بیوتیکها ‪ ،‬آمار و نامگذاری ها‬
‫• خدمات مستقیم به کشورها بنا به‬
‫پیشنهاد و همکاری فعال با آنها‬
‫• تقویت خدمات سالمتی در سطح ملی‬
 ‫حمایت از رپوژه اه و انتشار اطالعات‬
‫• هر سال دفتر سازمان جهانی سالمت در جلساتی با وزارت بهداشت اولویت های‬
‫مشترک را تعریف و در این زمینه پروژه هایی را تحت حمایت قرار می دهد‪.‬‬
‫• این پروژه ها در زمینه پژوهش‪ ،‬توانمندسازی کارکنان یا تقویت زیرساخت ها است‪.‬‬

‫• این سازمان گزارش های مرتبط با سالمت و بیماری و بالیا را از کشورهای عضو‬
‫دریافت نموده و برای هر کشور یک صفحه در وبسایت خود ایجاد نموده و این‬
‫اطالعات در آن صفحه قابل دسترسی است‪.‬‬
https://www.who.int/countries/irn/
‫• همچنین کتابخانه ای حاوی گزارش ها‪ ،‬کتاب ها و مستندات قابل استفاده برای‬
‫کارکنان‪ ،‬مدیران‪ ،‬و سیاست گذاران نظام سالمت به صورت برخط دایر نموده است‪.‬‬
‫• همکاری کشورها در قالب تجربه های موفق به سایر کشورها معرفی می شود‪.‬‬
‫• تجربیات ایران در زمینه سالمت روان‪ ،‬استقرار نظام مراقبت های اولیه و سالمت مادران‬
‫از تجربه های موفق بوده است‪.‬‬

‫❑ ایران از اعضای منطقه مدیترانه شرقی(‪)EMRO‬‬

‫سازمان جهانی سالمت است‪.‬‬
 ‫‪United Nations International‬‬ ‫مت‬ ‫مل‬
‫صندوق کودکان ل حد (‪)UNICEF‬‬
‫‪Children's Emergency Fund‬‬

‫• همانگونه که از نامش پیداست زیر نظر سازمان ملل و برای گروه هدف کودکان فعالیت می کند‪.‬‬
‫تفاوت آن با ‪ WHO‬این است که یونیسف بیشتر با سازمان های مردم نهاد و غیر دولتی‬
‫همکاری می کند‪ .‬این سازمان با بیش از ‪ 190‬کشور همکاری دارد‪ .‬یونیسف برای انجام امور‬
‫مرتبط با سالمت کمیته ای مشترک با سازمان جهانی سالمت دارد‪.‬‬
‫• فعالیتهای این سازمان شامل موارد زیر است‪:‬‬
‫‪ -‬حمایت از کودکان‪ :‬هر کودکی حق دارد در محیطی رشد کند که از خدمات ایمن و جامع‬
‫بهره مند گردد‪ .‬یونیسف در جهت ایجاد سیاست های حمایتی و دسترسی کودکان به خدمات‬
‫تالش می کند‪.‬‬
‫‪ -‬هر کودکی حق حیات دارد‪ :‬یونیسف برای دستیابی به کودکان آسیب پذیر و حمایت از‬
‫آنها در هر کجای دنیا کمک می کند تا مرگ و میر کودکان کاهش یابد‪.‬‬
‫‪ -‬هر کودکی حق یادگیری دارد‪ :‬یونیسف آموزش با کیفیت را برای هر دختر و پسر در هر‬
‫نقطه از جهان حمایت می کند؛ به ویژه افرادی که بیشتر احتمال دارد نادیده گرفته شوند‪.‬‬
‫‪ -‬حمایت از کودکان در فوریت ها‪ :‬یونیسف قبل‪ ،‬حین و بعد از فوریتها در صحنه است و کمک‬
‫های نجات بخش و یاری طوالنی مدت برای کودکان و خانواده خواهد داشت‪.‬‬
‫‪ -‬هر دختری حق دارد به قابلیت هایش برسد‪ .‬یونیسف برای توانمندسازی دختران و زنان‬
‫برای مشارکت کامل در عرصه های اقتصادی‪ ،‬سیاسی و اجتماعی در تمام دنیا فعالیت می کند‪.‬‬
‫‪ -‬یونیسف از نوآوری ها در پیشرفت برای بهبود وضعیت کودکان حمایت می کند‪.‬‬
‫‪ -‬فراهم آوری و پشتیبانی‪ :‬دسترسی پایدار به ملزومات مورد نیاز برای نجات جان کودکان به‬
‫ویژه در مناطقی که نادیده گرفته می شوند‪.‬‬
‫‪ -‬پژوهش‪ :‬از پروژه هایی که منجر به بهبود وضعیت کودکان شود حمایت می کند‪.‬‬
 ‫‪United Nations Population Fund‬‬ ‫مت‬ ‫مل‬ ‫ی‬‫ع‬ ‫جم‬
‫صندوق ت ل حد (‪)UNFPA‬‬
‫• این سازمان که در سال ‪ 1969‬تاسیس شد‪ ،‬در خصوص سالمت باروری و سالمت جنسی فعالیت‬
‫دارد‪ .‬ماموریت آن این است که همه بارداری ها در جهان به صورت خواسته و برنامه ریزی شده‪،‬‬
‫و همه زایمان ها ایمن باشد و هر فرد جوان به همه قابلیت هایش برسد‪.‬‬
‫• این سازمان موارد زیر را حمایت می کند‪.‬‬
‫‪ -1‬سالمت باروری برای زنان و دختران در ‪ 150‬کشور که بیش از ‪ 80‬درصد جمعیت دنیا را‬
‫شامل می شوند‪.‬‬
‫‪ -2‬سالمت زنان باردار به ویژه یک میلیون زنی که با خطرات تهدید کننده سالمت مواجه‬
‫هستند‪.‬‬
‫‪ -3‬دسترسی قابل اعتماد به وسایل تنظیم خانواده مدرن در بیست میلیون زن در سال‬
‫‪ -4‬آموزش هزاران نفر از کارکنان نظام سالمت برای اطمینان از انجام حداقل ‪ 90‬درصد زایمان‬
‫ها توسط افراد دوره دیده‬
‫‪ -5‬پیشگیری از خشونت های مرتبط با جنسیت که برای یک نفر از هر سه زن رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ -6‬قطع ختنه دختران که ساالنه سه میلیون دختر را درگیر می کند‪.‬‬
‫‪ -7‬پیشگیری از بارداری در نوجوانان که عوارض آن یکی از علل اصلی مرگ و میر دختران‬
‫سنین ‪ 15‬تا ‪ 19‬سال است‪.‬‬
‫‪ -8‬تالش برای قطع ازدواج کودکان که در ‪ 5‬سال آینده می تواند ‪ 70‬میلیون دختر را تحت تاثیر‬
‫قرار دهد‪.‬‬
‫‪ -9‬تحویل تجهیزات نجات دهنده زندگی و زایمان ایمن در بالیا و حوادث‬
‫‪ -10‬سرشماری‪ ،‬جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده ها برای برنامه ریزی‬
 ‫‪International Labor Organization‬‬ ‫ل‬ ‫م‬ ‫ل‬
‫دفتر بین ا ی کار (‪)ILO‬‬
‫ل‬
‫• هر فرد حداقل نیمی از زمان بیداری خود را در محیط کار می گذراند‪ .‬شرایط کار نقش تعیین‬
‫کننده ای در سالمت فرد دارد‪ .‬این شرایط شامل‪:‬‬
‫‪ -‬عوامل مرتبط با محیط (مانند آب و هوا‪ ،‬درجه حرارت‪ ،‬تابش نور خورشید‪ ،‬سر و صدا‪ ،‬میزان روشنایی‪ ،‬آلودگی هوا و ‪)...‬‬
‫‪ -‬عوامل مرتبط با ابزار و وسایل کار (مانند استاندارد بودن وسایل از نظر ارگونومی)‬
‫‪ -‬عوامل مرتبط با فرد (مانند دارا بودن حداقل های الزم برای احراز یک شغل)‪.‬‬
‫• این سازمان با ‪ 187‬عضو تا این تاریخ وظیفه برقراری معاهدات‬
‫برای تامین شرایط مناسب کار را به عهده دارد‪.‬‬
‫• حداقل استانداردها و سیاست گذاری ها برای مشاغل مختلف و‬
‫محیط های کار متفاوت توسط این سازمان تعیین می شود‪.‬‬
 ‫ارگونومی = سازگار بودن کار با بدن و بدن با کار‪.‬‬
‫بسته به شغل می تواند بسیار متفاوت باشد؛‬
‫موارد زیادی را در بر می گیرد‪:‬‬
‫• مطابقت صندلی با آناتومی بدن‪،‬‬
‫• زاویه دید مانیتور رایانه‪،‬‬
‫• ابزارها و دستگاه های مناسب برای برداشتن بارهای سنگین‬
 ‫‪Food and Agricultural Organization‬‬ ‫سازمان غذا و کشاورزی (‪)FAO‬‬
‫• به صورت تخصصی برای راهبری اقدامات جهانی برای مبارزه با گرسنگی تاسیس شده است‪.‬‬
‫• هدف آن تامین امنیت غذایی برای همه و اطمینان از دسترسی منظم همگانی به غذای کافی با‬
‫کیفیت باالست که منجر به زندگی سالم شود (تعریف)‪.‬‬
‫• این سازمان در حال حاضر ‪ 194‬عضو دارد و در ‪ 130‬کشور فعالیت دارد‪.‬‬
‫• محتوای تغذیه ای افراد بر سالمت آنان است؛ عوامل خطر بسیاری از بیماریها با تغذیه و مواد‬
‫کشاورزی مرتبط است (برای مثال عدم رعایت استاندارد کوددهی و استفاده بیش از حد‬
‫نیترات یا میزان آفالتوکسین در محصوالتی مانند پسته)‪.‬‬
‫• این سازمان با تعیین استانداردهای مربوط به محصوالت‬
‫کشاورزی به تامین سالمت افراد کمک می نماید‪.‬‬
‫‪United Nations Educational,‬‬ ‫ک‬‫س‬‫ن‬ ‫ی‬ ‫مل‬
‫سازمان فرهنگی ل حد ‪ /‬و و (‪)UNESCO‬‬
‫مت‬
‫‪Scientific and Cultural Organization‬‬

‫• سازمان فرهنگی ملل متحد است‪.‬‬

‫• ارتباط آن با سالمت از طریق مأمویت آن سازمان در آموزش پزشکی و سالمت است‪.‬‬
 ‫‪United Nations High Commissioner‬‬ ‫ه‬ ‫پ‬ ‫ل‬
‫ساریای عا ی نا ندگان (‪)UNHCR‬‬‫ی‬‫م‬ ‫ک‬
‫‪for Refugees‬‬

‫• این سازمان از زیر مجموعه های سازمان ملل‪ ،‬در سال ‪ 1950‬برای حمایت از افراد آواره بازمانده‬
‫از جنگ جهانی دوم تشکیل شد‪ .‬این سازمان در موارد بحران ها وظیفه حمایت از آوارگان ناشی‬
‫از جنگ و سایر حوادث را به عهده دارد‪ .‬از وظایف این سازمان حمایت مالی‪ ،‬تغذیه ای‪ ،‬اسکان و‬
‫ارایه خدمات سالمت به آوارگان است‪.‬‬
‫کمیساریای عالی سازمان‬ ‫کمیساریای عالی پناهندگان‬
‫ملل در امور پناهنددگان‪:‬‬ ‫سازمان ملل پی بینی کرد که‬
‫«جنگ در غزه منطد و‬ ‫به دلیل جنگ در غزه‪ ،‬افراد‬
‫دال‬
‫ده لد‬
‫دانی را بد‬ ‫انسد‬ ‫بیشتری در این منطقه آواره‬
‫میکشد»‪( .‬دی ‪)1402‬‬ ‫شوند! (آذر ‪)1402‬‬
 ‫سازمانهای داوطلب مرتبط با سالمت‬
‫• این سازمان ها در چند دسته زیر تقسیم بندی می شوند‪:‬‬
‫• الف) تشکیالت مذهبی‪ :‬در نقاط مختلف دنیا افراد و سازمان ها با انگیزه های مذهبی و کمک به‬
‫همنوع تشکیالتی در سطوح مختلف محلی‪ ،‬ملی و بین المللی تاسیس و ارایه خدمات می نمایند‪.‬‬
‫• در ایران نیز سازمان های مختلفی در بخش خیریه فعالیت می کنند‪ .‬این گستره از یک درمانگاه در‬
‫یک محله فقیرنشین تا سازمان بزرگی مانند کمیته امداد امام خمینی (ره) که در سطح ملی‬
‫فعالیت می کند را شامل می شود‪.‬‬
‫• یکی از وظایف کمیته امداد امام خمینی (ره) ارایه خدمات بیمه سالمت به جمعیت تحت پوشش است‪ .‬این‬
‫خدمات می تواند تا حدودی از هزینه های کمرشکن سالمت که موجب آسیب های غیرقابل جبران به خانواده‬
‫ها می شود جلوگیری کند‪.‬‬
 = ‫• هزینه کمرشکن سالمت‬
‫ درصد هزینه های‬40 ‫تخصیص بیش از‬
.‫غیرخوراکی خانوار به سالمت‬
Households with out-of-pocket payments
greater than 40% of capacity to pay for
health care

Catastrophic health expenditure

 ‫• ب) انجمنهای امداد‪ :‬عمدتا صلیب سرخ و هالل احمر‬
‫• هالل احمر در کشورهای مسلمان و صلیب سرخ در کشورهای غیر مسلمان وظیفه ارایه خدمات به‬
‫خصوص در بالیا را دارند‪.‬‬
‫• این سازمان ها عمدتا غیر دولتی هستند‪.‬‬
‫• البته در ایران هالل احمر بودجه دولتی دارد و رئیس آن توسط رییس جمهور منصوب می شود‪.‬‬
‫• این امر باعث افزایش قدرت این سازمان شده به طوری که در اکثر بالیا در کشور نقش موثری را ایفا نموده و به‬
‫عنوان اولین سازمان در صحنه حضور می یابد‪.‬‬
‫• این سازمان ها عالوه بر ماموریت ارایه خدمت در کشور خود به سایر کشورها نیز در صورت نیاز‬
‫کمک رسانی می کنند‪.‬‬
‫• هالل احمر عالوه بر بالیا در حوادث جاده ای نیز نقش مهمی در امدادرسانی دارد‪.‬‬
 ‫❖اصول هفت گانه حاکم بر نهضت صلیب سرخ و هالل احمر به شرح زیر است‪:‬‬

‫‪ )1‬بی غرضی‪ :‬نهضت هیچ گونه جهت گیری نسبت به ملیت‪ ،‬نژاد‪ ،‬عقیده مذهبی‪ ،‬طبقه یا عقاید سیاسی‬
‫ندارد‪ .‬نهضت تالش می کند تا با توجه به نیاز افراد‪ ،‬رنج ایشان را التیام بخشد و موارد حیاتی تر را ترجیح دهد‪.‬‬
‫‪ )2‬بی طرفی‪ :‬به منظور بهره بردن از اطمینان همگانی‪ ،‬نهضت در درگیری ها از هیچ طرفی جانبداری نمی‬
‫کند و در هیچ زمانی در مناقشه های سیاسی‪ ،‬نژادی‪ ،‬مذهبی و یا ایدئولوژی شرکت نخواهد کرد‪.‬‬
‫‪ )3‬استقالل‪ :‬نهضت مستقل است‪ .‬نمایندگان محلی ضمن آنکه در خدمت انسان دوستانه دولت های خود‬
‫نقش کمکی را ایفا خواهند کرد و منطبق با قوانین کشور متبوع خود خواهند بود باید همواره استقالل خود را حفظ‬
‫کنند تا بتوانند منطبق با اصول نهضت عمل کنند‪.‬‬
‫‪ )4‬خدمت داوطلبانه‪ :‬خدمت در نهضت داوطلبانه است و در هیچ شرایطی سودآوری مشوق آن نخواهد بود‪.‬‬
‫‪ )5‬بشردوستی‪ :‬نهضت بین المللی صلیب سرخ و هالل احمر که با ایده کمک بیطرفانه به مجروحان جنگی‬
‫شکل گرفت‪ .‬با پشتوانه ملی و بین المللی خود تالش می کند تا رنج را در هر کجای جهان التیام بخشد و از‬
‫آن جلوگیری کند‪ .‬هدف نهضت‪ ،‬محافظت از جان و سالمتی نوع بشر و تضمین کرامت آن است‪ .‬نهضت‬
‫درک متقابل‪ ،‬دوستی‪ ،‬همکاری و صلح پایدار را در میان ملت ها ترویج می کند‪.‬‬
‫‪ )6‬یگانگی‪ :‬در یک کشور‪ ،‬تنها یک جمعیت صلیب سرخ و یا هالل احمر میتواند وجود داشته باشد‪ .‬این‬
‫جمعیت باید برای استفاده عموم باشد‪ .‬این جمعیت باید فعالیتهای انسان دوستانه را در سرزمین خود انجام‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪)7‬جهان شمولی‪ :‬همه جمعیت ها در نهضت بین المللی صلیب سرخ و هالل احمر از موقعیت یکسان‬
‫برخوردارند و مسوولیت ها و وظایف یکسانی را در کمک به یکدیگر دارند‪.‬‬
‫• سازمان های مردم نهاد‪ :‬افرادی با هدف حمایت طلبی برای سالمت در سطوح مختلف تحصیالت‬
‫گرد هم می آیند و از سالمت به صورت عمومی یا سالمت گروهی خاص حمایت می کنند‪.‬‬
‫• نمونه‪ :‬انجمن ها در بیماری هایی مانند دیابت‪ ،‬مولتیپل اسکلوزیر‪ ،‬بیماری ‪ ،EB‬صرع و ‪...‬‬
‫• از طریق حمایت مالی‪ ،‬تسهیل دریافت خدمات‪ ،‬ارایه اطالعات و مشاوره در زمینه دریافت خدمات مرتبط‪ ،‬ارایه خدمات کمک‬
‫درمان‪ ،‬حمایت طلبی در جهت تصویب قوانین و مقررات برای پوشش بیمه ای و تسهیالت‪.‬‬
‫• آژانس های طبی یا سالمت عمومی (بنیادهای مختلف چند منظوره)‪ :‬بسیاری از سازمان ها‬
‫ماموریت های متفاوتی دارند و در زمینه های مختلف فعالیت می نمایند که یکی از آنها در زمینه‬
‫سالمت است‪ .‬این سازمانها در کشور خود یا سایر کشورها خدمات داوطلبانه سالمت ارایه می دهند‪.‬‬
‫• انجمن های تخصصی و فنی‪ :‬این انجمن ها نیز با ماموریت های مرتبط با سالمت در حیطه های‬
‫محلی‪ ،‬ملی و بین المللی فعالیت می کنند‪ .‬انجمن پزشکی جهانی‪ ،‬انجمن بین المللی پرستاران و‬
‫پزشکان بدون مرز در این دسته قرار می گیرند‪.‬‬
 ‫نتیجه گیری‬
‫• سالمت امری بین بخشی است‪ .‬عوامل بسیاری در تامین‪ ،‬حفظ و ارتقای آن دخالت دارند‪.‬‬
‫• برای این مهم الزم است برای تامین سالمت در جامعه جهانی همکاری های بین المللی وجود‬
‫داشته باشد‪ ،‬چرا که سالمت از عواملی خارج از اختیار دولت ها تاثیر می پذیرد‪.‬‬
‫• سازمان های مهمی در زیر مجموعه سازمان ملل متحد بدون داشتن سوگیری در حوزه سالمت‬
‫فعالیت می کنند و هماهنگی بین کشورها برای ارایه اطالعات و تبادل تجربیات را انجام می دهند‪.‬‬
‫• با پیشرفت فن آوری این همکاری ها هم لزوم بیشتری می یابد هم تسهیل می شود‪.‬‬
‫• نظام های سالمت در کشورهای مختلف باید خود را با وضعیت تطبیق داده و همکاری الزم را با‬
‫جامعه جهانی داشته باشند‪.‬‬
‫• سالمت حق همه افراد جامعه است و این همکاری ها چه در قالب سازمان های بین الملل چه‬
‫سازمان های مردم نهاد در هر سطحی می تواند اثرات مثبتی داشته باشد‪.‬‬
‫با سپاس از توجه شما‬