Kepada :

Pegawai Agama Daerah

Marang,21600
Marang, Terengganu

Tuan,

AKUAN MENGENAI STATUS DIRI TUJUAN PERKAHWINAN

Adalah saya ................................................No. K/P : Yang tinggal di alamat

................................................................. poskod daerah negeri

Mengaku dengan sebenar dan sesungguhnya bahawa :

a) Saya akan berkahwin dengan : No. K/P:

b) Sesungguhnya saya mengaku bahawa saya adalah seorang ............................

c) Saya telah bermastautin di alamat tersebut sejak tahun : ...................... hingga tahun : ........................

“ Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati
memberikan maklumat yang tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah Seksyen 191 & 193 Akta 574
Kanun Keseksaan. Barang siapa dengan sengaja memberi atau mereka keterangan palsu dalam mana-mana hal lain,
hendaklah diseksa dengan penjara selama tempoh sehingga tiga (3) tahun dan juga boleh dikenakan denda”.

Diperbuat dengan sesungguhnya diakui oleh

yang tersebut namanya di atas iaitu:

........................................
(Tandatangan Pemohon)
Saksi di hadapan saya :

………………………………………
*( Tandatangan & Cop MPKK )*

*Pengesahan saksi boleh dibuat oleh Penghulu Mukim /MPKK/ Penghulu Kanan / Penghulu Tinggi / Penghulu Tingkatan Khas, Kerajaan Negeri Terengganu sahaja.