Greatwel -10

CÞV d àJV JQ>mV _moS>V Zgë`mMo à_mUnÌ - Amdí`H$ OmoS>nÌo

1. [dhrV Z_wÝ`mV AO©.

2. KamVrb H$_mdË`m ì`º$sMo enWnÌ.
3. AO©XmamÀ`m dmñVì`mMo nwamdo
4. VbmR>r `m§Mo à_mUnÌ
5. [eYmnoÌHo$Mr gË`àV.
6. AO©XmamMo OmVrMo à_mUnÌ.
7. AO©XmamMm OmVrMo emim gmoS>ë`mMm XmIbm.
8. Hw$Qy§~mV eoVr Agë`mg 7/12 d 8 A CVmam.
9. Am`H$a [ddaU nÌ.

(H$m`m© b `rZ dmnamgmR> r - AO© X mamZo ^é Z`o )

gmXa
AO©Xma lr / lr_Vr `m§ Z m
lr / lr_Vr `m§MogmR>r
OmVrVrb CÞV d àJV JQ>mV _moS>V Zgë`mÀ`m à_mUnÌmMr _mJUr Ho$bobr AgyZ AO©Xmamgmo~V da P Ho$ë`mà_mUo
H$mJXnÌ OmoS>bobr AmhoV. darb H$mJXnÌmMo AdbmoH$Z Ho$co AgVm AO©XmamMo _mJrb VrZ dfm©Mo AmWuH$ CËnÞ gamgar
àVr df© é. VrZ bmImnojm H$_r Agë`mMo [XgyZ `oVo Var AO©Xmamg
OmVrMo CÞV d àJV JQ>mV _moS>V Zgë`mMo à_mUnÌ XoUo `mo½` / A`mo½`.

{cnrH$
A. H$m. (_)
Zm.Vh. (_)
Vh.
_m.[d.A.
Greatwel -10

goVy gw[dYm H|$Ð Vhgrb H$m`m©b`,........................ Zm|XUr H«$.

H|$Ð g§MmbH$ : éÐmUr BÝ\$moQ>oH$ [b; emIm bmVya [XZm§H$
CÞV d àJV JQ>mV/B._m.d./^.d.{d.O./g_m[dï>
Zgë`m~m~VMo à_mUnÌmgmR>r H$amd`mÀ`m AOm©Mm Z_wZm
à[V,
VmbwH$m X§S>m[YH$mar,..................
_hmoX`,
_r BVa _mJmgdJu`/[d_wº$/^QŠ`m O_mVrMm AgyZ _bm _mÂ`m nmë`mgmR>r [H«$_rboAa ~m~VMo à_mUnÌ
`m H$m_mgmR>r Amdí`H$ Amho. Ë`mgmR>r _r Imbrb à_mUo _mÂ`m~m~V _m[hVr XoV Amho.
Name
(in Block letter)

1. AO©XmamMo g§nyU© Zm§d :

Á`mMo Zmdo Zm°Z [H«$_rboAa à_mUnÌ _mo. Z§.:
¿`md`mMo Amho Ë`mMo Zm§d
2. OÝ_ VmarI :
3. amhÊ`mMm nÎmm :
A) gÜ`mMm nÎmm :
~) ñWm`r nÎmm/_wi JmdMo Zm§d :
4. Y_© 5. OmV 6. nmoQ>OmV
5. AO©XmamMm na§namJV ì`dgm` :
6. BVa _mJmgdJu` OmVr `mXrVrb OmVrMm A.H«$. d Zm§d :
7. AO©XmamÀ`m nËZrMo g§nwU© Zm§d :
8. AO©Xma emgH$s` qH$dm [Z_emgH$s`
godoV Amho H$m` ? : hmo`/Zmhr
ImË`mMo Zm§d :
nXZm_ :
doVZloUr/dJuH$aUmghrV :
[Z`wº$sMm [XZm§H$ :
9. AO©Xma gmd©O[ZH$ CÚmoJmV ZmoH$ar
H$arV Amho H$m` ? : hmo`/Zmhr
drO _hm_§S>i/n[adhZ _hm_§S>i/~±H$m/
[d_m H§$nZr/ghH$mar g§ñWm/[dÚmnrR>
_hm[dÚmb` d BVa/Agë`mg
g§ñWmMo Zm§d :
nXZm_ :
doVUloUr :
[Z`wº$sMm [XZm§H$ :
10. AO©Xma ì`mdgm`rH$ JQ>mV Amho H$m` ?
ì`mnma CÚmoJ godm joÌmV Ogo H$s, dH$sb/
S>m°ŠQ>a/Q>°Šg H$ÝgëQ>§Q>/B§Or{ZAa/MmQ>ªS>
AH$mD$Q>§Q> Am{H©$Q>oŠQ> d BVa
....2....
Greatwel -10

....2....
11. AO©XmamÀ`m Hw$Qy>§~mV _mb_Îmm Amho H$m` ?
AmB©/dS>rb qH$dm AkmV _wbmMo Zm§do Agbobo
Agë`mg
1. eoV O_rZrMr _m[hVr :
A. JmdMo Zm§d :
~. gìh} Z§. :
H$. joÌ :
S>. ~mJm`Vr Agë`mg nmÊ`mImbrb joÌ hoŠQ>g©
B. qgMZmMm àH$ma
1. ~moAa Imbr
2. [dhrarImbr
3. qgMZ àH$ënmImbr
B©. H$moaS>dmhÿ Agë`mg joÌ hoŠQ>g©
\$. ZmJar joÌmV [aH$m_o ^wI§S> B_maV
Agë`mg
1. _mb_ÎmoMo [RH$mU :
2. _mb_ÎmoMo dU©Z gìh} Z§. joÌ
3. gÜ`m `m OmJoMm H$m` dmna Ho$bm OmVmo
13. AO©Xma g§nÎmr/Am`H$a ^aV Agë`mg _mJrb,
3 dfm©À`m Am`H$amMo naVmdo gmXa H$amdoV.
A. Hw$Qy>§~mMo gd© joÌmnmgyZ dmfuH$ CËnÞ
~. AO©Xma g§nÎmrH$aU H$m`ÚmImbr g_m[dð>
Agë`mg g§nyU© Vnerb Úmdm.
14. BVa AZwf§JrH$ _m[hVr

_r à_mUrV H$aVmo H$s, da Z_wX aH$mÝ`mVrb _m[hVr g§nyU©V: Iar Amho d Ë`m_wio _mPm g_mdoe d BVa
_mJmgdJm©Vrb/^Q>Š`m d [d_wº$ OmVrVrb CÞV d àJV JQ>mV hmoV Zmhr. _bm `mMr OmUrd Amho H$s Oa da {Xbobr
_m[hVr ImoQ>r qH$dm MwH$sMr AmT>iyZ Amë`mg _mÂ`m nmë`mbm [_imbobr gdbV aÔ hmoB©b d _r H$m`Xoera H$m`©dmhrg
nmÌ amhrZ.

{R>>H$mU :

VmarI : AO©XmamMr ñdmjar

 तलाठ कायालय ..................., ता. िज. लातू र.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

तहसीलदार यांना सादर करवयाचा उ प नाचा तलाठ अहवाल

जा. . २०१७/उ प न अहवाल द. / /2019

(प र श ट ब फॉम ख)

संदभ - शासन नणय महसु ल व वन वभाग – संक ण १/२०१२/ . .१८/ई-१ द. ३१/०३/२०१२

शासन प रप क . संक ण – २०१७/ . .७४/ई-१अ, दनांक – १८/१०/२०१७

शासन शु धीप क . संक ण-२०१७/ . . ७४ ई-१ अ द. ०३/११/२०१७

तलाठ स जा ---------------------------------- यांचे कडू न अहवाल दे यात येतो क , ी/ ीमती ---------------------------

------------------------------------------------------- हे राहणार मौजे --------------------------------, ता. िज. लातू र यांनी

यांचे अज व वयं घोषणाप म ये दले या मा हतीनुसार व था नक चौकशी नुसार सव मागानी मळु न यांचे
एक त कु टू ंबातील एकुण उ प न खाल ल माणे आहे .

सन उ प न

2016-17
2017-18
2018-19

वर ल उ प न अहवाल अजदार यांचे अज/ वयंकथन व था नक चौकशी क न दला असु न तो बरोबर

आहे . क रता अहवाल दे यात येतो.

( ी. -----------------------------------------------)

(तलाठ स जा -----------------------------------)
 वयंकथन त ाप

मी ...............................................................................रा.............................................................

वय .......या वारे घो षत करतो क, अजातील नमू द केल ल मा हती ह स य असू न इ.सन.२० -२०

म ये ..................., इ.स. २० - २० म ये ................. व इ.स.२० - २० म ये

.................... इतके इतके उ प न आहे .

मा या मु लगा/मु लगी ............................................................................................. यास

शै णक/ईतर कामासाठ लागणार आहे . सदर ल मा हती खोट नघा यास फौजदार सं हते या कलम
१९९, २०० नु सार होणा या श ेस मी पा राह न. उ प न व गत गटात मोडत नस याचे माणप ा
क रता वयंघोषनाप सादर करत आहे . याव न मला उ प न व गत गटात मोडत नस याचे माणप
दे यात यावा.

अजदाराची वा र

नांव:..................................................