PłŃSIWOWY POWIATOWY INSPEKTOR SANITARNY

W PRUDNIKU
ul. Klasztorna 4,48-200 Prudnik
sekr. te1.77 436 20 74, fax77 436 20 75
e-mail: psse.prudnik@pis,gov,pl

Prudnik, dnia 13 grudnia żOżlr.

EP,90 1 1 .1 .I.7 3 .żOZLSH

zaświ adc zęnię

Na podstawie art. 211 i art. 218 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania
administracyjnego (tj. Dz.U.zżOżlr.poz,735 zpoźn.zm.), art.5 ust.l pkt 1 lit. j ustawy zdnia
5 grudnia 2008 r, o zapobieganilorazzwalczaniuzakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tj. Dz. U.
z 20żI r. poz. 2069) w związku z § 1 rozpotządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2020 r. w
sprawie zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. z 2020r. poz. 325 z późn. zm.),
w związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia
na obszarzę Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii (Dz, lJ, ż020r. poz, 49l z poźn. zm,)
oraz § 7 ust. 1 pkt.4 rozporządzenie Ministra Zdtowiazdnia 25 lutego żOżIr. w sprawie chorób
zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach
domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz,IJ, z 2021r. poz, 35t
zpóźn. zm.).

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Prudniku

zaświadcza, że w stosunku
do Pani: VALERIIA PETLIUKH, nr PESEL: 03252710606
zam. ul. Kościuszki55, 48-200 Prudnik, istniał obowiązek kwarantanny od dnia
30 listopada 202lr. do dnia 3 grudnia 202Ir. orazistniŃ obowiązek izolacji w warunkach domowych
od dnia 4 grudnia żOżIr.do dnia 13 grudnia żOżIr., w rwiązku z uzaskaniem pozytywnego wyniku
testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2.
Niniejsze zaświadczenie wydano na wniosek Strony z dnia 13 grudnia ż02Ir. w oparciu o dane
udostępnione w systemie teleinformaĘcznym pn. Ewidencja Wjazdów do Polski.

PAѧTWoWY PoWlAToWY

Otrzymują
1, Valeriia Petliukh ul. Słowiańska2lI 48-ż90 Prudnik
ż. a,a,

W niniejszej sprawie mają zastosowanie przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady

(UE) 20161679 z
dtlia 27 kwiętnia 2016 r. w sprawie ochrony osób ftzycztlych w zwtązku z przetwarzanięm
danych osobowych i w sprawie. swobodnego przepĘwll takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95l46lWE
(RODO), Administratorem Pani/Pana danych jest Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Prudniku,
Szczegółowe informacje doĘczące przetwarzania Panl/Pana danych osobowych dostępne są w siedzibie
Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Prudniku lub na stronie hĘs;Ąsseprudnik.bip.gov.pl