38 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial 2.5 Arbol de decisién para las ideas delirantes Un error frecuente respecto del diagnéstico diferencial de las ideas delirantes consiste en asu- ‘mir que una creencia que es inusual (al menos, desde la perspectiva del médico) es necesaria- mente una idea de ante. Estas atribuciones erréneas pueden evitarse mediante una aplica- ci6n cuidadosa de la definicion de idea delirante del glosario del DSM-5: Creencia falsa basada en deducciones incorrectas sobre la realidad externa que se mantiene firme- mente a pesar de lo que el resto de las personas creen y a pesar de las pruebas evidentes e indiscuti- bles de lo contrario. La creencia no ¢s ordinariamente aceptada por otros miembros de la cultura 6 subcultura de la persona (esto es, no es un principio de fe religiosa). Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor, se considera como un delirio sélo cuando el juicio es tan extremo camo para desafiar la credibilidad, Una conviccién delirante puede derivarse a veces de una idea sobrova- Jorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia 0 idea irrazonable, pero que no se sostiene con tania firmeza como es el caso de un delirio). (p. 824), Es titil recordar varios aspectos de esta definicién cuando se intenta determinar si un paciente esta delirando. Las convicciones delirantes son impermeables a la evidencia con- vincente de su inverosimilitud, y la pers dad y rechaza de plano explicaciones alternativas. Al decidir si una creencia es lo suficien- temente rigida y falsa como para ser considerada una idea delirante, primero debe determinarse que ha habido un error grave de inferencia y juicio de realidad; después, deter- minar la firmeza de la conviccién. A veces, es itil pedirle al paciente que hable detallada- mente sobre su conviccion porque, con frecuencia, los errores de deduccion solo se muestran evidentes en los detalles especificos de la creencia. Al evaluar la firmeza de la conviccion delirante, el médico debe presentar explicaciones alternativas (p. ¢j,, la posibilidad de que las llamadas telefénicas que se cortan se deban a gente que marca un ntimero equivocado). Es muy probable que el paciente que ni siquiera puede reconocer la posibilidad de estas explicaciones tenga ideas delirantes. Conviene destacar que la evaluacién de si una creencia religiosa es delirante plantea una especial dificultad, ya que las creencias religiosas no pue- den ser sometidas a la prueba tipica de si la creencia es «verdadera» o «falsa» y, por consi- guiente, no pueden ser enfrentadas con evidencias o pruebas incontrovertibles de lo contra- rio. En estas situaciones, el médico debe considerar los parametros del sistema de creencias que es caracteristico de la religién de la persona y determinar si sus creencias se apartan mucho de lo que se consideraria «normal» dentro del contexto de su religidn. Si usted no esta familiarizado con las creencias caracteristicas de los antecedentes culturales 0 religiosos del paciente, a menudo es necesario no cometer el error de diagnosticar una creencia reli- sgiosa como una idea delirante. Como se mencioné en el primer paso de este arbol de deci- siGn, las creencias fijas que son avaladas por la cultura o la religion de la persona no deben considerarse ideas delirantes. Una vez. que se establece la presencia de una idea delirante, la tarea siguiente es determinar cual de los muchos trastornos posibles del DSM-5 es el que mejor la explica. El contenido par- ticular y la forma de una idea delirante son mucho menos importantes para llegar al diagnés- tico que el contexto en el que aparece. Aqui, cl error diagnéstico mas comtin es pasar por alto el rol criticamente importante de las sustancias (incluso medicamentos) y las afecciones médi- cas generales en la etiologia de las ideas delirantes. En los pacientes mds j6venes que presentan ideas delirantes, es importante realizar una anamnesis detallada y una deteccién sistematica na contimia totalmente convencida de su veraci-2.5 Arbol de decisién para las ideas delirantes 39 de drogas para descartar el uso de drogas. La aparicién inicial de pensamiento delirante a una edad tardia siempre debe ser un signo de advertencia sobre una posible afeccion médica gene- ral de base o del efecto secundario de un medicamento. Tras descartar las etiologias por sustancias y afecciones médicas generales, el siguiente paso es detectar si también se presentan sintomas del estado de dnimo clinicamente signifi tivos. La presencia de un episodio maniaco 0 depresivo mayor plantea la posibilidad de que las ideas delirantes formen parte de un trastorno bipolar I con caracteristicas psicéticas, un trastomo bipolar Il con caracteristicas psicoticas, un trastorno depresivo mayor con caracteri ticas psicéticas o un trastorno esquizoafectivo. En este caso, el diagndstico diferencial depende de la relacién temporal entre las ideas delirantes y los episodios del estado de dnimo. Si las ideas delirantes se limitan exclusivamente a los episodios del estado de énimo, el diagnéstico ¢s trastorno bipolar I con caracteristicas psicéticas, trastorno bipolar II con caracteristicas psi- céticas 0 trastorno depresivo mayor con caracteristicas psicoticas. Por el contrario, si las ideas, delirantes y otros sintomas psicoticos también se producen antes o después de los episodios del estado de animo, el diagnéstico podria ser esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante o trastorno esquizoafectivo, lo que depende de la superposicién entre los episodios del estado de animo y las ideas delirantes, y de la duracién relativa de los episodios del estado de animo frente a las ideas delirantes. El diagndstico es esquizofrenia, tra esquizofreniforme o trastorno delirante si no hay ningtin periodo de superposicion entre los episodios del estado de dnimo y las ideas delirantes, 0, en caso de un periodo de superposi- cién, los episodios del estado de dnimo han estado presentes durante s6lo una pequeita parte de la duracién total de la enfermedad psicstica (p. ¢., varios meses de episodios del estado de 4nimo durante una alteraciGn psicética erGnica de aos de duracién). En cambio, el diagnés- tico es trastorno esquizoafectiva si los episodios del estado de nimo se superponen con las ideas delirantes y estén presentes durante la mayor parte de la duraci6n total de la alteracién psic6tica (p. ej, una alteraci6n psicotica de 2 aitos con 1 aio y medio de sintomas del estado de dnimo). Se debe tener en cuenta que en los casos de esquizofrenia, trastorno esquizofreni- forme 0 trastorno delirante en los que haya episodios del estado de animo que 1) no se super- pongan con los sintomas psicaticos o 2) estén presentes durante sélo una minima parte del tiempo respecto de la duracién total de la alteracién psicética, también puede realizarse un diagnéstico de trastorno bipolar 1, trastorno bipolar II 0 trastorno depresivo mayor concomi- tantes. Esto representa un cambio respecto del DSM-IV-TR, ya que en el DSM-5 se ha elimi- nado la jerarquia entre esquizofrenia-trastomo esquizofreniforme-trastorno delirante y tras- tomo bipolar-trastomo depresivo mayor, lo que permite diagnosticar de modo simulténeo en un individuo: 1) esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastomno delirante y 2) trastorno bipolar o trastorno depresivo mayor. ‘Una vez que se hayan descartado episodios significativos del estado de 4nimo, el diagnés- tico diferencial depende del patron y la duraci6n de los sintomas. La distincién entre esquizo- frenia y trastorno delirante suele basarse en la presencia, en el caso de la esquizofrenia, de uno ‘0 més sintomas caracteristicos adicionales (p. ej. alucinaciones, habla desorganizada, compor- tamiento catatonico o muy desorganizado, sintomas negativos). La duracion del episodio es Jo que distingue la esquizofrenia (mas de 6 meses de duracién),el trastorno esquizofreniforme (de 1a 6 meses de duracién) y el trastorno psicdtico breve (menos de 1 mes). _ tornoDSM-5. Manual de Diagndstico Diterencial Ideas delirantes Monifeiocin de vn stoma] 5 Gaaca mv aeete Secreenciosrelgicuase [2 > no patolégicas no hay cuhwolmonte cvorizode trastorno monil N [A sexinndns con unc DEURIUM Late om Debidor a los efoaos Giterocion del ctencin | 5. | INTOXICACH aielGgious de me swrncio’ | MF lo conctencta |S, SusTANCIAS; DéuiRILM POR (inclidos medieamentos) Carocterizada por una ABSTINENGA DE SUSTANCIS, tvoluionfvtvante DDEURIUM INDUCIDO POR = MEDICAMENTOS (2.16.1) a En el cuadro clinico: [RAsTORNOFECONCO] aredominon isons | § iene ioe Gis ors Sree, ae sone SUSTANCIAS pastes ehoncion cline eee N SUSTANCIAS, ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS, OTROS EFECTOS ADVERSOS DE MEDICANENTOS Dob: 1 x Asociadas con una as los elacos 5, | heraciin deo otencién’ | 5 | EES RERSIMen mae gee ee arma | (eee evclclon fctoonte N = Taociodos con la rca de deterors en teamed be See doe cognitive: cer comploje, helen Sic, rence y habilidades: or parempvorsioas 9 Fees sacl N2.5 Arbol de decision para las ideas delirantes MY “Aparecen silo an el contexo de un episodio de estodo de | s Simo elevado, expansive 0 iricble acomparado de mayor onergis ‘Aparacan aslo en el contaxto de un episodio de estodo de Snimo deprimido o de menor |S Interés 0 placer acompariado de sintomas depresivos caracteristicos ‘Acompatadas de alucinaclones, habla desorganizada, comportamienta eaaténico © tintomas nagativos ‘Antacadentes de tpisodios maniacos © depresivor mayores pS ps BPOLARI (3.3.1) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR CON CARACTERISTICAS PSICOTICAS on TRASTORNO DEPRESVO MAYOR (3.41), TRASTORNO BFOLAR (3.3.1) 0 TRASTORNO BPOURI (3.3.2) fexiremadamente deserganizade, 0 Durante un periodo finterumpice de ‘enfermedad, Sintomas psiedticas concomitantes con spitosios de estado Durante un perlodo inintartumpicda de enfermedad, los epizodios dal tettado de énimo hhan estado presontos durante ‘una pequefa parte dle la duracian tot de los periodos, ‘activo y residual de ESQUIZOFRENIA (8.211) en coesisten- ig con TRASTORNO BIPOLAR [3.3.1], TRASTORNO | POUR [3.3.2] 0 Duracién de, al ‘6 meses la enfermedad a42 ‘Antecedentes de epitodios doptesivos 0 mayores le duracién total de lor spisodios del estado de ‘Gnimo ha sido breve respecto do la duracién ide los periodos delicontes DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial meas Sree ace ee Seosecsane couonre es 24 Bho me [Aparte de lasTes idecs delranies sélo aparecen duronte episodios del estado de énimo N Tdeos delirantes durante més de | dio, pero menos de I mes docs dalcanies pees eae eowron angus fo deterore linicamente Signilcotive Idea delirante no patolégica