TUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CƯ KUIN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA HSTC&CĐ-ĐNTNT Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Cư Kuin, ngày tháng năm 2021

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TOÀN DIỆN

Căn cứ Thông tư 07/2011/ TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y

tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong trung tâm;
Căn cứ vào tình hình thực tế trong hoạt động chăm sóc người bệnh tại khoa
HSTC&CĐ-ĐNTNT.
Khoa HSTC&CĐ-ĐNTNT xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh toàn
diện năm như sau:
I. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TOÀN DIỆN NĂM 2021
1. Thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện theo thông tư 07/2011 của bộ y tế
Thực hiện công tác tiếp đón và giao tiếp ứng xử
- Tất cả CBNVYT của khoa thực hiện nghiêm túc quy tắc ứng xử và thực hành
tốt kỹ năng giao tiếp với người bệnh và thân nhân người bệnh.
- Thường xuyên trau dồi kỹ năng, hướng tới nâng cao hài lòng của người bệnh
Thực hiện Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khoẻ:
- Thực hiện quy định 01/QYĐ-TT về tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho người bện
- Người bệnh nằm điều trị tại khoa được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn,
giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm
viện và sau khi ra viện.
- Hướng dẫn người bệnh đến Tổ Công tác xã hội để được giải đáp các thắc mắc
trong trường hợp khoa, phòng chưa giải quyết được
- Ghi chép đầy đủ nội dung đã thực hiện TV, GDSK vào phiếu TV, GDSK của
hồ sơ bệnh án.
- Có sẵn tài liệu, tờ rơi truyền thông tại khoa
1
 Chăm sóc về tinh thần
- NVYT giao tiếp với thái độ ân cần và thông cảm với bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân băn khoăn, thắc mắc gì trong quá trình
điều trị thì liên hệ trực tiếp với Điều dưỡng trưởng khoa hoặc NVYT trong khoa nhằm
giải quyết mọi thắc mắc để người bệnh và người nhà cùng hợp tác điều trị và chăm sóc
bệnh nhân.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị để họ
phối hợp tốt với NVYT trong quá trình điều trị và chăm sóc.
Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh hằng ngày gồm: vệ sinh răng
miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải theo đúng phân cấp
chăm sóc.
- Thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật, đem lại cho người bệnh cảm giác thoải
mái khi nằm viện.
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
+ Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý
thực hiện.
+ Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
Chăm sóc dinh dưỡng
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh.
- Đánh gía tình trạng dinh dưỡng ban đầu bằng phiếu “ sàng lọc dinh dưỡng”
và cho các chỉ định phù hợp về dinh dưỡng trong Hồ sơ bệnh án.
- Hằng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng
chế độ ăn phù hợp với bệnh lý, ghi chép bằng mã quốc tế về chế độ ăn bệnh lý theo
từng bệnh.

2
 - NVYT thực hiện công tác chăm sóc BN và Tổ dinh dưỡng phải trực tiếp tư
vấn chế độ dinh dưỡng, hướng dẫn NB tiếp cận dịch vụ cung cấp suất ăn bệnh lý tại
giường để NB được chăm sóc dinh dưỡng tốt nhất.
- Người bệnh được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với người bệnh có chỉ
định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ sinh viên trực tiếp thực hiện.
Chăm sóc phục hồi chức năng
- NVYT thực hiện hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập và phục hồi chức năng sớm để
đề phòng các biến chứng và phục hồi các chức năng của cơ thể.
- Chủ động thực hiện hoặc hướng dẫn bệnh nhân, thân nhân phối hợp luyện
tập và phục hồi chức năng cho BN tuỳ theo phân cấp chăm sóc.
- Tăng cương sự phối hợp với khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng (Khoa
YHCT) để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng
cho người bệnh.
Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẩu thuật thủ thuật.
- NVYT hướng dẫn và hỗ trợ thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật
theo yêu cầu của chuyên khoa và của bác sĩ điều trị.
- Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh
viên, KTV phải:
- Hoàn thiện thủ tục hành chính.
- Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu
của phẫu thuật, thủ thuật:
+ Đối chiếu người bệnh, mang vòng định danh.
+ Thực hiện kiểm soát bệnh nhân trước mổ theo các mẫu phiếu quy định. Có
sổ ký bàn giao.
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ
điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường.

3
 - Điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên hoặc hộ lý chuyển người bệnh đến nơi
làm phẫu thuật, thủ thuật và bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án cho người được phân
công chịu trách nhiệm tiếp nhận của đơn vị thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật.
- Bệnh nhân được theo dõi bởi bộ phận gây mê đến khi thoát mê và ổn định về
dấu hiệu sinh tồn thì chuyển bệnh nhân xuống chuyên khoa hoặc khoa điều trị theo dõi
tiếp.
Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh.
Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; khi dùng
thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc,
chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.
- Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng
thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và
đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của thuốc bằng
cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.
- Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng
thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.
- Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến
của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau
dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức
công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện.
- Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong dùng
thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và sử
dụng thuốc cho người bệnh.
4
 Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối, tử vong
- Người bệnh ở giai đoạn hấp hối được bố trí buồng bệnh thích hợp, thuận tiện
cho việc chăm sóc, điều trị tránh ảnh hưởng đến người bệnh khác.
- Thông báo và giải thích với người nhà người bệnh về tình trạng bệnh của
người bệnh và tạo điều kiện để người nhà người bệnh ở bên cạnh người bệnh hoặc hỗ
trợ thủ tục khi họ có yêu cầu di chuyển hoặc nguyện vọng khác
- Động viên, an ủi người bệnh và người nhà người bệnh.
- Khi người bệnh tử vong, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên phối hợp với hộ lý
thực hiện vệ sinh tử thi, hỗ trợ gia định đưa tử thi về
- Trong trường hợp Tử thi không có thân nhân thì cần thực hiện thêm các thủ
tục cần thiết như quản lý tư trang của người bệnh tử vong, bàn giao tử thi cho nhân
viên nhà đại thể.
Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Cập nhật quy trình thường xuyên, ít nhất 1 tháng 1 lần.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên, KTV phải tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên
môn, kỹ thuật vô khuẩn.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên, KTV thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo
dõi phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
- Dụng cụ y tế dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn phải bảo đảm vô
khuẩn và được xử lý theo đúng quy trình.
Chăm sóc bệnh nhân thuộc diện theo dõi, cách ly
- Tuân thủ phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung khi tiếp xúc và chăm sóc
người bệnh.
- Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân theo đúng phân cấp được chỉ định
- Đối với những bệnh nhân có chỉ định cách ly hoàn toàn, ĐD chăm sóc cũng
tuân thủ chỉ định cách ly hoàn toàn.
- Chăm sóc người bệnh toàn diện, đáp ứng đầy đủ các nhu cầu cơ bản và
nghiêm túc thực hiện các quy trình kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân.
5
 Theo dõi, đánh giá người bệnh
NVYT thực hiện chăm sóc NB phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá, phân
cấp chăm sóc và thực hiện chăm sóc, theo dõi phù hợp cho từng người bệnh.
Với bệnh nhân chăm sóc cấp I
- Theo dõi, chăm sóc liên tục ít nhất1-2 giờ/1 lần hoặc theo y lệnh của Bác sỹ
và ghi vào phiếu “Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cấp I”.
- Thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện. Chăm sóc hoàn toàn trong tất cả
các nhu cầu cơ bản cho người bệnh.
- Các cận lâm sàng phải được thực hiện tại giường hoặc có NVYT đi kèm.
Với bệnh nhân chăm sóc cấp II
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4-6 giờ 1 lần hoặc nhiều hơn theo chỉ định của
bác sỹ.
- Hỗ trợ cùng người bệnh hoặc thân nhân chăm sóc bệnh nhân về vệ các nhu
cầu cơ bản của người bệnh.Có phương pháp để động viên, khuyến khích người bệnh
cùng phối hợp điều trị.
- Các cận lâm sàng có thể được thực hiện tại giường hoặc có NVYT đi kèm.
Với bệnh nhân chăm sóc cấp III
- Theo dõi ít nhất ngày 2 lần hoặc theo chỉ định của bác sỹ.
- Hướng dẫn cụ thể về chế độ dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, vận động trị liệu.
Tìm hiểu tâm lý và hoàn cảnh người bệnh để động viên người bệnh phối hợp điều trị
tốt.
- Hướng dẫn bệnh nhân để bệnh nhân có thể đi làm cận lâm sàng tiện lợi và
nhanh chóng.
- Ghi kết quả theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các can thiệp điều dưỡng phù hợp
với tính chất chuyên môn và yêu cầu của từng chuyên khoa vào HSBA
- Người bệnh được đánh giá và theo dõi diễn biến bệnh, nếu phát hiện người
bệnh có dấu hiệu bất thường, phải có ngay hành động xử trí phù hợp trong phạm vi
hoạt động chuyên môn và báo cáo cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
6
 Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc
người bệnh
- NVYT khoa nghiêm túc thực hiện những quy định cụ thể về an toàn cho
người bệnh phù hợp với mô hình bệnh tật của từng chuyên khoa.
- NVYT thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, bảo đảm
an toàn, tránh nhầm lẫn cho người bệnh trong việc dùng thuốc, phẫu thuật và thủ thuật.
- Thực hiện báo cáo sự cố y khoa tự nguyện dựa vào quy định chung của trung
tâm
Ghi chép hồ sơ bệnh án
- Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức
năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-
BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính
chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.(Có hướng dẫn kèm theo).
- Thực hiện đúng các nguyên tắc sau
+ Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan.
+ Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên,
hộ sinh viên với phần ghi chép của bác sĩ điều trị.
+ Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh
phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị
người bệnh;
+ Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
- Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật
Khám bệnh, chữa bệnh.
2. Công tác khác
- Đảm bảo công khai thuốc hàng ngày và phải có chữ ký người bệnh mỗi khi
công khai.
- Hoàn thành thủ tục nhanh chóng, tạo điều kiện nhanh nhất có thể cho bệnh
nhân.
7
 - Phối kết hợp thực hiện cho bệnh nhân mặc đồ bệnh viên, phát phiếu và tư vấn,
cung cấp suất ăn bệnh lý trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
- Theo dõi kỹ các thuốc và VTTH đã dùng, lên danh mục thanh toán chính xác,
tránh thất thoát cũng như đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

Nơi nhận: TRƯỞNG KHOA

-Phòng Điều dưỡng;
-Các CBNV khoa ( thực hiện).
-Lưu Khoa HSTC&CĐ-ĐNTNT.