ศูนย์ปฏิบัติงานสินไหมทดแทน ศูนย์ฯหาดใหญ่

16 ซอย 6 ถนนเพชรเกษม ตำบลหาดใหญ่ อำเภอหาดใหญ่ สงขลา 90110 A

โทร.0-7455-5161-70

เล่มที่ A7020 เลขที่ 029190

ใบรับรองความเสียหายทรัพย์สิน อบ.4
วันที่ 18/11/2566
เลขที่รับแจ้ง 66702/รจ/017796 ออกให้ [✓] รถประกันฯ [ ] รถคู่กรณี
ชื่อเจ้าของทรัพย์สิน คุณจันทนา ศักดิ์ศรีอมร โทร. 0818989496
ที่อยู่
ประเภททรัพย์สิน เก๋ง,เก๋งVan [ ] ส่วนบุคคล [ ] นิติบุคคล [ ] ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ชื่อรถยนต์ - รุ่น HONDA CR-V เลขตัวถัง MRHRW6830MP100778
เลขทะเบียน งข 9109 สข เกียร์ [ ] M [ ] A สี ดำ
Knock For Knock [ ] มี [ ] ไม่มี กรมธรรม์ รถประกันฯ 66702/กธ/013805-10
มีประกันฯ ที่ กรมธรรม์ รถคู่กรณี

รายการความเสียหาย
ลำดับ รายการ ลักษณะความเสียหาย รหัส หมายเหตุ
1 คิ้วคาด(ยางกันกระแทก)ประตูหลังพ่นสี-LH แตก/หัก C B&P-ซ่อมห้าง
2 คิ้วคาด(ยางกันกระแทก)ประตูหน้าพ่นสี-LH แตก/หัก C
3 ล้อแม็กซ์หน้า(อลูมิเนียม)-LH ครูด B2
4 บังโคลน(แก้ม)หน้า-LH ดุ้ง B3
5 คิ้ว(แมกกาไลท์)วงเดือนบังโคลนหน้า-LH ดำ ดุ้ง B3 ตรวจสอบความเสียหายอีกครั้ง

#รอตรวจความเสียหายต่อเนื่อง คุมราคาก่อนจัดซ่อม รวมจำนวนความเสียหาย 5 รายการ

เก็บค่าเสียหายส่วนแรกตามสัญญาข้อ
ผู้เสียหายมีความประสงค์
ชื่อผู้ดำเนินการจัดซ่อม
โปรดนำเอกสารนี้ไปติดต่อ
หมายเหตุ
เป็นจำนวนเงิน 0.00
[✓] ให้บริษัทฯ ดำเนินการจัดซ่อมให้ [ ] รับเงินค่าสินไหมทดแทน
อริยะมอเตอร์ โทร.
[ ] หน่วยงานตรวจสอบอุบัติเหตุ [ ] หน่วยงานตกลงสินไหมฯ
[ ] ตัวแทนฯที่รับประกันฯ [ ] ศูนย์ซ่อมมาตรฐาน บริษัท วิริยะประกันภัยจำกัด (มหาชน)
รอตรวจสอบเลขตัวถัง
อื่นๆ ตรวจสอบความเสียหายต่อเนื่องบรเวณด้านซ้ายของรถ

ข้าพเจ้า คุณจันทนา ศักดิ์ศรีอมร เป็น ผู้ขับขี่ ลงชื่อ ผู้รับเอกสาร

ได้ตรวจสอบรายละเอียดแล้วถูกต้อง จึงลงชื่อไว้เป็นหลักฐาน ( ตัวบรรจง)
[ ] ถูก [✓] ผิด [ ] คดี [ ] ประมาทร่วม ลงชื่อผู้ปฏิบัติงาน นายรภัทภร สุวรรณสนิท (0632029665) รหัส 14317
[ ] อนุมัติรับผิดชอบได้ ลงชื่อผู้อนุมัติ รหัส
เลขที่อุบัติเหตุ ลงชื่อผู้อนุมัติ รหัส