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陳修毅 鄭善柔 胡芳瑜 王以德 劉亮言

陳彥霖 周金澄 林庭瑋 陳品翰

朱向晨 林璟觀 王光勖

陳奕廷

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課程摘要
節次 老師 負責人 授課範圍

0222-1 黃國皓 陳修毅、鄭善柔 泌尿道感染及阻塞性病變

泌尿生殖道腫瘤(泌尿上皮癌、睪丸
0222-2 陳忠信 陳彥霖、周金澄
癌、腎臟癌)

0222-3 李苑如 朱向晨、林璟觀 泌尿科急診及尿路結石

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臨床醫學總論共同筆記
第二冊 目錄
泌尿道感染及阻塞性病變 ....................................................................................... 6

近年泌尿科展望 ............................................................................................................ 6

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI） ................................................................ 6

Case review................................................................................................................... 13

影像學檢查 .................................................................................................................. 17

治療 .............................................................................................................................. 19

案例講解 ...................................................................................................................... 21

阻塞性尿路疾病（Obstructive Uropathy） ............................................................... 23

泌尿生殖道腫瘤（泌尿上皮癌、睪丸癌、腎細胞癌）..................................... 31

Urothelial Carcinoma （UC） 泌尿上皮癌 ................................................................ 31

Renal Cell Carcinoma（RCC）腎細胞癌 ................................................................... 40

Testicular Cancer .......................................................................................................... 45

4
泌尿科急診及尿路結石 ......................................................................................... 47

Introduction .................................................................................................................. 47

Epidemiology of urinary calculi ................................................................................... 47

飲食對結石的影響 ...................................................................................................... 50

一般預防方法 .............................................................................................................. 51

Etiology of urolithiasis ................................................................................................. 52

結石成分 ...................................................................................................................... 53

Symptoms and signs of urinary calculi ......................................................................... 56

Diagnosis ...................................................................................................................... 57

Ureteral Calculi Treatment ........................................................................................... 58

腎結石移除手術 .......................................................................................................... 60

Lithotomy（結石切除術） ......................................................................................... 62

結語 .............................................................................................................................. 63

泌尿科急診（Urological Emergency） ...................................................................... 64

急性尿滯留 Acute Urinary Retention（AUR） ......................................................... 64

急性睪丸扭轉 Testicular Torsion（Acute Scrotum） ................................................ 67

泌尿創傷 Urologic Trauma 總論 ................................................................................. 69

尿道創傷 Urethral Injuries ........................................................................................... 70

腎臟創傷 Kidney Trauma ............................................................................................ 72

輸尿管損傷 Ureteral Injuries 很少見 .......................................................................... 75

膀胱損傷 Bladder Injuries ........................................................................................... 76

外生殖器損傷 Injuries of the External Genitalia......................................................... 77

陰莖持續勃起症 Priapism ........................................................................................... 78

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 泌尿道感染及阻塞性病變

近年泌尿科展望 頻尿尿道灼熱 . ⼩便疼痛解尿困難 . 腰痛 ⾎尿發燒 ,

老師用圖表彰顯泌尿科近年來已躋身熱門科系之林，但是還是鼓勵學生則其所愛。

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）

種類

OMoely
泌尿道細菌感染
攝護腺炎、睪丸炎、副睪炎（prostatitis, orchitis, epididymitis）
性傳染病（sexually transmitted disease, STD）： HIV & AIDS
外生殖器表皮感染 Cutaneous disease of external genitalia
間質性膀胱炎（interstitial cystitis）

泌尿道構造

上泌尿道：男女大致相同，其中輸尿管有三個狹窄處較容易被擠壓阻塞，若
有纖維化或結石就容易尿流不順、細菌沉積造成感染發炎：
UPJ（ureteropelvic junction）：腎盂、輸尿管交界處。
中段跨過 iliac vessels 處。
UVJ（ureterovesical junction）到 ureteral orifice，埋在膀胱壁中的 2~3 公
分。

6
下泌尿道：女性的下泌尿道（3~4 cm）較男性短了許多，更容易受到肛門和
陰道的細菌感染，因此女性的下泌尿道及逆行至上泌尿道感染發生率都較男
性高。
（08 補充）ejaculatory duct 開口在 prostate 的 apex。

生殖道感染：男性下泌尿道的感染也有可能沿著尿道和輸精管引起沿路的生
殖構造發炎。
攝護腺：攝護腺肥大也容易因排尿不順造成急性或慢性攝護腺炎 。
副睪、睪丸：若真的一路逆行至副睪及睪丸，治療時也需要提高抗生素
的劑量和治療時間才能有效治療。

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體腔中的非無菌區（Non-sterile sites）與無菌區（Sterile sites）

在這個切面下，我們可以看到來自腹腔的消化系統器官，如小腸；以及部分來自
後腹腔的器官，如腎臟及泌尿道。

Non-sterile sites：表皮、和外界有相通處。
GI tract
Respiratory tract
sterile sites：皮下、肌肉、骨骼、腹膜腔、脊隨腔（CSF）、臟器內部等。
Blood
CSF
Pleural fluid
Pericardial fluid
Peritoneal fluid
Joint fluid
Bone marrow
Urine
Urinary tract：「傳統上」認為泌尿道為無菌的，除非有進行處置造成細
菌逆行，否則以細菌培養方式無法養出菌落。但後來發現其實可利用
PCR 在健康泌尿道發現一些微生物 DNA，但這些微生物並非造成尿道感
染的細菌，臨床意義不明。
在執行無菌手術的時候，如果手術的路徑有經過非無菌區，須注意
contaminated wound 帶來的影響。如：腸道手術傷及輸尿管、結腸穿孔使細菌
進入腹膜腔導致腹膜炎。

8
感染程度

接種 inoculation：病原菌降落在表皮或附著黏膜，尙無反應。
移生 colonization：形成菌落。可以是正常寄生，在此階段以前並不能被稱之
為感染。
發炎 inflammation：引發身體免疫反應，並造成組織的傷害。影響因素有：
bacterial virulence：細菌的致病能力。
host defense：宿主的防禦能力，例如宿主皮膚屏障是否完整、泌尿道黏
膜是否完整、纖毛擺動是否能移除細菌、細菌在皮膚上停留時間…。

UTI 疾病

An inflammatory response of the urothelium to bacterial invasion。

通常會伴隨菌尿、膿尿
菌尿（bacteriuria）：菌尿不一定是感染，可能是 colonization、infection
或 contamination。
膿尿（pyuria）：WBCs in urine，不一定有 bacteriuria。
症狀：排尿困難（dysuria）、頻尿（frequency）、急尿（urgency）、血尿
（hematuria）、腰痛（flank pain）、恥骨上痛（suprapubic pain）、fever、
chills、sepsis、death。
Urinalysis
尿液收集方法：voided（最常用，自行解尿）、catheterized、suprapubic
aspiration（可得最無污染的尿液，通常是用在小小孩）。
尿液分析指標：
Nitrite 和 WBC esterase，為細菌跟 WBC 釋放出的小分子。沒有顯微
設備的診所可用來判斷是否有 pyuria，此檢驗 SEN 70%（偏低）、
SPE 80%。
在顯微鏡下確認檢體未被 WBC、RBC、epithelial cell 汙染。
顯微鏡下菌量 > 30000/mL，可判定為 bacteriuria。
Gram variable species: Lactobacilli and Corynebacteria。
以培養結果判定 bacteriuria 判定標準：
5
中段尿：菌落 ≥ 10 CFU/mL。
2~4
導尿：10 CFU/mL 以上很可能有感染。
恥骨上方抽取：出現任何 G(-) 菌或出現之 G(+) 菌 > 1000 CFU/mL 可
認定為有感染。
（08 未提）小朋友 bacteriuria 判定標準：
5 4
中段尿：沒症狀的話要 10 CFU/mL，有症狀 10 CFU /mL 以上。
3
導尿：10 CFU /mL 以上。
恥骨上方抽取：有細菌即為有感染。

9
 5
菌落 ≥ 10 CFU/mL 時，有 20%機會是因檢體被外界細菌汙染所致。
20% ~ 40%有 UTI 症狀的婦女，其檢體細菌僅有 102 ~ 10 4 CFU/mL，
但因為已經有症狀，此時應降低判定 bacteriuria 的 cut-off value。
5
男生需驗到一次、女生需驗到兩次 ≥ 10 CFU/mL 較準確。
Lactobacilli 和 Corynebacteria 為非致病菌：此二菌染色結果較不固定，稱
為 gram variable。其應為 G(+)，但容易被染成 G(-) ，而被誤判為 UTI
（UTI 的致病菌多為 G(-) ）。

檢測結果判讀

症狀、膿尿、菌尿皆有：典型 UTI。
僅有症狀、膿尿：可能是特殊菌或曾經使用抗生素，導致培養不出菌，或是
發炎為泌尿道創傷、毒物或間質性膀胱炎所致。
僅有症狀、菌尿：可能此兩者為獨立事件， 如：細菌為外界汙染，非常見泌
尿道致病菌。
僅有症狀：可能是神經、肌肉疼痛或是其他臟器的問題。
無症狀，但有膿尿或菌尿：無症狀 UTI（非常重要）
多數情況不建議使用抗生素，以避免抗生素濫用而產生抗藥性，甚至包
含糖尿病、老人、脊椎損傷長期放尿管等患者，皆不應使用抗生素。
少數情況須積極追蹤和預防性投藥：
懷孕婦女：細菌容易感染胎盤，導致流產。
預定要接受泌尿科手術者：手術時打開泌尿道，容易使細菌跑到無菌
區如腹膜腔等，造成感染。

10
致病菌種（Pathogen vs. Flora）（必考！！！）

由前述檢驗結果判斷培養出的是否為病原菌在臨床診斷治療上相當重要。

UTI 最常見的包含 E. coli（佔了八成以上）、Proteus、Klebsiella 及

Pseudomonas（院內感染常見）。
稍微不常出現但也重要的菌：Enterobacter、Citrobacter、Serratia、
Providentia。常出現在院內感染、長期放置導尿管、居住在長照中心的老
人、長期住院病人因長期抗生素治療，菌種篩選下導致常見感染菌種被取代
（通常具有較強抗藥性，需使用後線藥物）。
更少見，伺機性感染，需判斷是否為汙染。原為表皮常見菌種，在嚴重免疫
低下或長期放置導尿管病人中有時需要治療：Enterococcus、
㽴
Staphylococcus、Bacteroides。 沒症狀 bacteuvia 治崇時機 懷孕泌尿道檢查 治療前
+ : 、

絕對不需治療的、為汙染：Corynebacterium、Streptococcus、Lactobacillus。
如下圖，以 E. coli、Pseudomonas 或 Staphylococcus 來說，則主要出現在放置
導尿管的老人、院內感染的老人中。

11
菌尿（bacteriuria）的盛行率

18 歲以前都在 1%左右。
青春期開始有性行為後，盛行率上升，之後每十年約上升 1~2%，五十歲時約
7%。

（08 未提）女性的 overall prevalence 約為 3.5%。

（08 未提）30%的女生在 24 歲前會經歷 symptomatic UTI 並且需要抗生素治
療，而 50%的女生會在一生中經歷至少一次 UTI（母群體為美國）。
（08 未提）大於 65 歲的群體中，至少 20%的女性與 10% 的男性具有
bacteriuria。
整體而言，在所有年齡層中女性的 UTI 比例皆遠高於男性，只有在老年的男
性因攝護腺肥大，導致尿排不乾淨，菌尿比例才會提高許多，但仍低於女
性。換句話說，年輕男性的 UTI 是不尋常的，需尋找背後潛藏的原因，可利
用的方法如：細菌培養、影像學檢查等。

12
Case review（U/A：urine analysis、U/C：urine culture、B/C：blood culture）

Example 1

下圖左邊的表為尿液成分分析、右表為尿液沉積物分析。

檢體品質分析：
nitrite test 和 WBC count 顯示膿尿。
Epithelial cell count 顯示沒有外來汙染。
典型的泌尿道細菌感染：
O.B 3+：潛血，但不一定是血尿，可能橫紋肌溶解等使尿中有 heme。

培養出常見 Klebsiella pneumoniae 泌尿道感染菌且數量≥ 105 CFU/ml。

5
其中 Pseudomonas aeruginosa 雖然沒有超過 10 CFU/ml，但為重要致病
菌，若病人已有症狀仍需列入治療項目。

13
Example 2--受汙染的檢體：

WBC count 顯示膿尿。

Epithelial cell count 過高，顯示有外來汙染。

培養出多種外來菌種。
受汙染檢體判斷：檢驗報告中若不是典型泌尿道感染菌，則很可能是汙染。

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Example 3--全身性感染：

WBC count 顯示膿尿。

Epithelial cell count 顯示沒有外來汙染。

5
尿液中培養出常見 E.coli 泌尿道感染菌，但數量 ＜10 CFU/mL。

血液也培養出同樣菌種，則此感染為有意義：為 septicemia，不處理可能發展
成 sepsis，須投以抗生素。

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Example 4--Probably Contamination

培養中出現皮膚常見的細菌，可能僅為 contamination。

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影像學檢查

影像學檢查包含：

腎臟超音波（上左圖）輸尿管直不到
⼆

膀胱超音波（上中圖）：本案例為嚴重的攝護腺肥大，甚至壓迫膀胱。
陰囊超音波（上右圖）：可看到血流豐富及發炎的副睪。
泌尿道攝影（intravenous urography）（下中圖）：注射顯影劑後照
X-ray。
電腦斷層（下右圖）：看到雙側腎臟腫大，可判斷某處尿路阻塞現象。
以上檢查用來協助判斷泌尿系統是否有泌尿道阻塞、結石、腫瘤或化膿的現
象。

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安排影像學檢查的思考模式

最簡單的原則——若手邊有超音波，病患哪裡痛則檢查該處：
腰痛（Flank pain）：腎臟超音波。檢查是否阻塞。
合併發生發燒（Fever）：腎臟超音波。因為理論上單純膀胱、尿道發
炎，並不會發燒，因此需留意是否有腎盂腎炎（pyelonephritis）。
若反覆性解尿疼痛（Refractory dysuria），經治療過後沒有改善：膀胱超
音波。檢查膀胱是否有腫瘤、結石，或是殘尿量多（解尿不乾淨）造成
的細菌沈積。
若出現血尿（Hematuria）：腎臟＋膀胱超音波。進行整套泌尿道系統的
檢查。
若以超音波無法診斷，則需要 X-ray、CT 診斷。
案例：
病患驗尿結果為持續數月的 pyuria，以抗生素治療仍未康復。
膀胱超音波下可見底層有大量的膿，解尿無法排空，導尿（其實是把膿
導出）後即康復。

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治療

開始治療前，需考量的因素：

年紀與性別：單純性感染（健康年輕女性）or 複雜性感染（其餘狀況）
解剖位置：kidney, ureter, bladder, urethra, prostate, epididymis, testis
是否為致病菌叢：bacterial, viral , fungal, parasite…
治療：藥物治療（抗生素）or 手術治療。

流程圖：

若為複雜性感染（Complicated UTI），在抗生素治療前需做細菌培養，因為
有高機率會治療失敗，因此須根據培養結果調整藥物。

Complicated & Uncomplicated UTI

懷疑是 Complicated UTI 的因素：必考！！（除了健康年輕女性外都是！）

Functional or anatomic abnormality of urinary tract
Male gender
Pregnancy
Elderly patient
Diabetes
Immunosuppression
Childhood UTI
Recent antimicrobial agent use
Indwelling urinary catheter
Urinary tract instrumentation
Hospital-acquired infection
Symptoms for more than 7 days at presentation

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 符合 Uncomplicated UTI 的（佔 UTI 九成以上，年輕、健康、女性！）
Urinary tract 的結構和功能都正常的健康患者。
Women with isolated or recurrent bacterial cystitis or acute pyelonephritis。
Pathogens are usually susceptible to and eradicated by a short course of
inexpensive oral antimicrobial therapy，口服藥物即可解決 8、9 成以上的
UTI。通常服用抗生素後 3~5 天就能改善。

Complication

反復感染：長期感染將造成泌尿道永久性的傷害(如: 膀胱、腎臟等器官)
懷孕時感染：若懷孕婦女泌尿道感染可能會導致嬰兒早產或是體重過輕。
尿道狹窄/閉鎖
敗血症：嚴重甚至可致命

Risk Factor

性別：泌尿道感染為女生常見之疾病
解剖構造：女性的尿道較男生短，使病原更容易隨著尿道抵達膀胱。
性行為：性行為及更換性伴侶使泌尿道感染的幾率上升。
更年期 :
黏液少
泌尿道阻塞
免疫不全者
泌尿道手術或導尿管

Take home messages：（08 未提）

Interpret U/A （urinalysis，尿液常規檢查）and U/C （urine culture，尿液培

養）correctly。
Localize the infection by history and PE。
Identify complicated UTI、是否需要安排影像學檢查。
Do imaging study / further workup as indicated。

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案例講解

Case 1：

患者：25 歲女性。
症狀：兩天來有頻尿現象，不到半小時就要上一
次廁所，今天早上有血尿。
診斷及治療：
膀胱炎
Typical acute cystitis。
Women with isolated or recurrent bacterial
cystitis -> uncomplicated UTI。
Start Abx（antibiotics） therapy。

Case 2：

患者：25 歲女性。
症狀：兩天來有頻尿現象，同時有發燒與左腰痠痛。
診斷及治療：
左腰痠痛
→腎臟感染 Typical APN（Acute Pyelonephritis）。
Women with isolated or recurrent APN -> uncomplicated UTI。
排除腎結石等，Start Abx therapy。
w/wo imaging study。

Case 3：

患者：60 歲男性
症狀：兩天來有頻尿現象，同時有
發燒與左腰痠痛。
診斷及治療：要安排其他檢查找出根
Male → complicated UTI 本病因
imaging study
上端輸尿管結石（複習三個狹窄處），造成腎水腫。治療需要移除結石
以解決阻塞問題。

21
Case 4：

患者：60 歲男性。
症狀：兩天來有解尿困難現象，同時有發燒（下泌尿道症狀）。
診斷及治療：
Male → complicated UTI
睪丸沒有腫痛、解尿困難→懷疑攝護腺感染
DRE but no prostate massage（大力壓容易造成細菌擴散）
Check PSA：因為怕有 prostate cancer。
（08 補充：若有 prostatitis 和 epididymitis，PSA 也會上升）

Case 5：

患者：60 歲男性。
症狀：兩天來左側睪丸腫痛，同時有發燒。
診斷及治療：
Male → complicated UTI。 超⾳波發現睪丸發炎
Scrotal ultrasound to exclude tumor。

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阻塞性尿路疾病（Obstructive Uropathy）

案例：思考阻塞的位置

Case 1：
患者：25 歲男性。
症狀：兩天前左腰劇痛，服藥後現已緩解，超音波發現左腎水腫。
診斷：可能是腎結石。
Case 2：
患者：60 歲男性。
症狀：多年來解尿困難，兩天來小便減少，下腹有腫脹感，超音波發現
雙側腎水腫，插入導尿管後引流 1000 mL 尿液。
Case 3：（08 未提）
患者：60 歲男性。
症狀：多年來解尿困難，兩天來小便減少，下腹有腫脹感，超音波發現
雙側腎水腫，插入導尿管後發現僅有少量小便。
診斷：可能雙側輸尿管阻塞（師曰：下腹有腫脹感可能是假的）。
Case 4：
患者：25 歲女性。
症狀：健檢發現兩側輕微腎水腫。
如圖：不一定有問題。若其他檢驗數值正常，也無其他症狀，可能是漲
尿引起的生理性現象，膀胱排空就能改善。

左上為過去共筆圖，文字敘述為右側腎水腫。
其餘三張為 08 投影片圖，文字敘述為雙側腎水腫。

23
Case 5：（08 未提）
患者：60 歲女性。
症狀：健檢發現右腎水腫。
如圖：有問題。

Case 6：（08 未提）

患者：60 歲女性。
症狀：健檢發現雙側腎水腫。
如圖：有問題，可能塞在膀胱、雙側輸尿管。

Case 7：
患者：60 歲女性。
症狀：子宮鏡癌做過子宮及卵巢切除以及放射治療，追蹤檢查發現兩側
腎臟水腫。
如圖：異常，兩側腎臟水腫。手術或放射治療都有可能造成尿路狹窄。

24
分類

原因：先天或後天。
病程：急性或慢性。
範圍：雙側或單側。雙側阻塞要考慮可能為下游共同管道阻塞，嚴重可能造
成洗腎，而單側若長期阻塞也可能造成腎臟壞死。
（08 補充：完全阻塞三個月，腎臟可能就沒有功能了。）
程度：部分或全部。
部位：上、下泌尿道。透過超音波以及導尿管區別，例：置入導尿管卻沒有
尿液，問題可能較靠近上泌尿道。
治療：大多數為結構問題，手術解決。

原因

依照不同位置、原因，可以分類成以下的表格：

iatrogenic

（08 補充）放置內視鏡或導尿管有可能造成尿道狹窄。
（08 老師並未按照以下列點說明，而是對以上圖紅框進行簡略說明）
先天性尿路阻塞
最常見的位置：
男孩：尿道外開口（external meatus）。
女孩：尿道外開口裡面一點點。
輸尿管異位（Ectopic ureters）：常伴隨雙套輸尿管，開口位置不正常，
常與輸尿管囊腫（Ureteroceles）一起出現。
常見狹窄的三個地方：ureterovesical junction（UVJ）、ureteropelvic
junction（UPJ）、ureter 跨過 common iliac a.處。
膀胱輸尿管逆流（Vesicoureteral reflux）：可能造成 renal scarring。

25
 後天性尿路阻塞
尿道狹窄（Urethral stricture）。
攝護腺肥大或攝護腺癌。
膀胱腫瘤。
攝護腺癌或子宮頸癌擠壓到輸尿管與膀胱交界處。
轉移到淋巴結的癌細胞擠壓到。
輸尿管結石：最常見。
Retroperitoneal fibrosis（IgG4-related）。
懷孕：
因輸尿管收縮能力較差造成
通常右邊比較嚴重：可能因左邊輸尿管有乙狀結腸支撐，故較不易被
壓迫。

部位

Lower tract obstruction：以 prostatic hyperplasia 為例。

Compensation： trabeculation ＋ functional obstruction of UVJ
膀胱：前列腺肥大壓迫尿道，膀胱為了排空，肌肉層可能變厚兩三
倍，甚至出現纖維化。
接著上泌尿道受到影響：由於膀胱內壓過高，輸尿管開口為避免逆
流，下段輸尿管代償性的增厚（trigonal hypertrophy）。
同時也造成尿液也較不易從輸尿管流到膀胱，造成腎臟壓力上升，進
而產生腎臟水腫。
Decompensation： VU reflux, torturous ureter
數年之後，當兩邊輸尿管壓力上升久了，會拉扯輸尿管與膀胱的交界
處，反而使阻止尿液逆流的功能喪失，形成 vesicoureteral reflux，加
劇水腎，同時也會有輸尿管扭曲的現象。
此時常常已經嚴重到需要洗腎的程度，因此 BPH 不可以隨意輕忽。

26
 Upper tract obstruction
可能是在輸尿管或是靠近腎臟源頭的地方阻塞，導致集尿管跟遠曲小管液體
堆積，造成 tubular 內壓力上升，形成 chronic tubular atrophy、glomerular
damage。而 glomeruli 無法正常運作會使腎臟血流不正常，形成 local ischemia
的現象。

症狀

急性的整個輸尿管阻塞（如：結石造成）可能會引發強烈的疼痛，稱作 renal
colic、colicky pain，可能會同時伴隨噁心與嘔吐。
Upper ureteral obstruction 會引發腰部疼痛（T11、T12）
Lower ureteral obstruction 可能會引發同側睪丸或陰唇的疼痛感，尤其越
往下的輸尿管越有可能。
然而若是慢性發展起來的阻塞，即使可能已經到很嚴重的情況，可能也不會
有很劇烈的疼痛或甚至沒有疼痛感。如：congenital ureteropelvic junction
obstruction 或 pelvic tumor 導致的阻塞。

併發症

形成結石
感染
腎臟萎縮 Renal atrophy（腎衰竭或失去功能）
腎臟高壓 Renal hypertension
末期腎臟病，有 4%由此發展而成
AKI 中，有 1-10%由此發展而成

27
影像

分類
Ultrasonography
Excretory urography：又稱 IVP（intravenous pyelography）、IVU
（intravenous urography），為靜脈顯影的泌尿道攝影。
CT and MRI
Retrograde pyelography
Antegrade pyelography
Whitaker test（08 未提）
Nuclear renography
影像學上的分級：
SFU grading：（hydronephrosis 的 grading system）

Grade1：時常是正常的，可能是病人的 renal calyces and pelvis 天生較

寬。
Grade2 以上通常是異常的。
IVU（intravenous urography）
可檢查出超音波下看不到的 findings，如下圖，儘管尿路通暢，仍可以看
出具有 hydronephrosis。

28
檢查過程必須先照一張腎臟、輸尿管、膀胱的Ｘ光素片，再靜脈注射顯
影劑（含碘），依注射後 5 分鐘、15 分鐘、30 分鐘分別照 X 光片。
5 分鐘後可看腎臟顯影（nephrogram）。
10 分鐘後可看輸尿管。
30 分鐘後可看膀胱。
若有阻塞的情形，可以照 delayed film，等淤積的液體慢慢流下去變
可以看到阻塞的位置。
最後可以照 post-voiding film，也就是等膀胱排空後照。若有腫瘤有
機會看到顯影劑附著於腫瘤上。

Diuretic renography（08 上課舉例 Diuretic Tc99m DTPA renal scan）：

有時候，當泌尿道攝影（intravenous urography）、CT 都無法判斷腎
水腫是否為 mechanical obstruction 所致時，或是不確定是否有影響到
腎功能時，可借助 diuretic renography。
方法：將放射性同位素注射體內，到一定峰值後，再使用利尿劑使其
快速產尿。
正常人（Group1）：快升快降。
下游阻塞的腎臟（Group2）：吸收後無法排出。
輸尿管蠕動較慢（Group3）：給予利尿劑則快速排出。
下游部分阻塞的腎臟（Group4）：吸收後慢慢的排出。

29
 為 Gold standard 診斷：確認形態上的腎水腫是否由輸尿管 mechanical
obstruction 造成。
（08 未提）group1~4，僅對下圖稍做說明。

給利尿劑

治療

越早解決阻塞問題越好
緩解阻塞問題：
Foley catheter、double J ureteral stent、percutaneous nephrostomy
解決根本性問題，如使用：手術、內視鏡、碎石術（lithotripsy）、抗癌
治療。
若阻塞有伴隨感染，應要立即引流。
緩解阻塞問題後可能會有 post obstructive diuresis 的現象。
要補充 f

30
v泌尿生殖道腫瘤（泌尿上皮癌、睪丸癌、腎細胞癌）

老師有說講義上紅字處是重點，有興趣可以參考投影片。（基本上和共筆粗體標示的
差不多）

Urothelial Carcinoma （UC） 泌尿上皮癌

What is Urothelial Carcinoma?

外觀：多數像一朵珊瑚、花椰菜，少數為平的。
來源：由 urothelium （泌尿上皮）長出。

Where is it from?

範圍：Urothelium 泌尿上皮涵括範圍廣，但其胚胎來源不同，包含 renal

calyx, pelvis, ureter, bladder, and urethra 的上皮。
分類：因臨床症狀及治療方式不同，以 UB junction 為界分為以下兩種：
Upper urinary tract （kidney~ureter）：UTUC （upper tract urothelial
carcinoma）。
Lower urinary tract （bladder~urethra）：包含 BC （bladder cancer）和尿
道癌等。

31
Epidemiology

世界上 BC：UTUC 的比例是 9：1，但台灣趨勢與此不同，台灣約 5.5：4.5

（後述）。

Incidence of BC：全世界發生率最高的地方為美國、歐洲、埃及。
（補充）全世界發生率最高的地方為埃及，因為有埃及血吸蟲的關係。
UTUC （upper tract urothelial carcinoma） incidence by countries：
台灣 UTUC 發生率大概是美國的 5~6 倍。即便是鄰近的東亞國家，其
UTUC 發生率也較台灣低上許多。
台灣 UTUC 佔 UC 的比例約 40%，發生率比別的國家高很多，此為台灣
UC 很特別的地方。
但由下圖可知是從 1990 年後才開始突出的，原因請見四.(二)內容。

32
Incidence of BC and UTUC in Taiwan：UTUC 佔 UC 的比例，不論男女都逐年
上升。其中，女性 UTUC 的比例甚至超過 BC 了。

33
Risk Factors and Carcinogens

Risk factors of UC（會考三項粗體字）

Cigarette smoking 抽菸
Arsenic 砷
Arylamine, napthylamine, benzidine 苯環
Cyclophosphamide 化療藥
Aristolochic acid 馬兜鈴酸
Schistosomiasis 埃及血吸蟲
Pelvic radiation
Other unknown agents
（補充）染劑：除了 40~50 年前由白染黑的舊式藥劑以外，現在染髮基
本上跟膀胱癌關係很低，但根據統計染髮師的確較易得膀胱癌！
Main risk factors of UC in Taiwan
Cigarette smoking：台灣男性抽菸率僅三成，女性只有 4%。其實台灣是
全世界戒菸戒最好的地方，日本約有七到八成的抽菸人口。
Arsenic 砷：
一般來說在地殼深層，從火山噴發或
工業製造出來，透過雨水進入海到我
們吃的海鮮中，甲殼類中尤其較多，
但這個量還是不高。
台灣人主要是透過飲用深層地下水攝
入砷。台灣西南沿海（北門、學甲、
布袋、義竹）跟宜蘭的井水有較高的
砷含量，這兩個地區的共通點為其海
岸皆為沙岸平原，若挖井挖不夠深，
水會是鹹的，所以越打越深，直到打
到甘甜的砷水，一打到就會供整個村鎮一起飲用，因此這附近老一代
的人得泌尿上皮癌的機率會比較高。
然砷污染所影響最多的疾病其實並非泌尿上皮癌，而是烏腳病，相關
內容可參考台灣演義—烏腳苦難記：
https://www.youtube.com/watch?v=QqLj4x9iXxI

34
Aristolochic acid 馬兜鈴酸（是 nephrotoxin、carcinogen）：
比利時中藥腎病事件 slimmingregiomen
1992 年，在比利時一家老字號中藥診所拿減肥藥來吃的年輕婦女
集體洗腎，發現他們的腎從 interstitium 開始 fibrosis，除了
glomerulus 以外腎的其他部分都壞掉了（fibrosing interstitial
nephritis without glomerular lesions）。
（06 補充）一般的腎病是 glomerulus 壞掉，造成無法過濾。
調查發現，該中醫診所進貨商因 Fangji（（粉）防己）不夠，而
改成含有馬兜鈴酸的 Aristolochia fangchi （廣防己）。
後續更從這些因換腎手術的而摘下來的腎臟檢查出，39 人當中
18 人患有 UTUC、19 人有中度至重度 urothelial dysplasia（介於
良性與癌症之間），代表百分之九十幾的病人以後都會有 cancer
動物實驗也證明馬兜鈴酸確實會使 mutation frequency 增加。
巴爾幹半島謎樣的腎病變
住在巴爾幹半島某一區的人腎臟疾病發生率特別高，調查發現田
裡會有馬兜鈴跟小麥一起生長、一起收割，磨坊也採集得到馬兜
鈴種子。混著馬兜鈴酸的小麥甚至會有特殊香氣，變成當地麵包
的特色。
但如此導致他們所食用的麵包都含有馬兜鈴酸，造成他們長期暴
露在低劑量馬兜鈴酸中。
Aristolochia-containing herbs in Taiwan
下為中藥名與其用途，為衛生署禁止中醫使用的藥物。（老師快
速念過，主要是讓大家知道含馬兜鈴酸的中藥材用途廣泛）
防己 （廣防己）：風濕痺痛、下肢水腫、小便不利
木通 （關木通）：利小便、水腫、白帶
青木香：頭痛、腹痛、疔瘡、蛇蟲咬傷
天仙藤：關節痺痛、妊娠水腫
馬兜鈴：肺熱氣喘、腸熱痔血
朱砂蓮：腹瀉痢疾、牙痛、疔瘡、蛇傷
細辛：頭痛、牙痛、鼻塞、氣喘
台灣 1997~2003 開始實施健保。中醫納保後，我們將納保的科學
中藥拿去做檢測，得知 12% 藥材含有馬兜鈴酸。並隨機取樣 20
萬民眾，得到在這七年中約 53% 民眾會去看中醫，且當中約
39% 有服用含馬兜鈴酸的中藥（如疏經活血湯、龍膽瀉肝湯等）
實際上比例遠高於四成，因為除科學中藥以外，機能性食品、傳
統中藥、食補、電視台黑心藥丸等等都很有可能包含馬兜鈴酸。

35
Symptoms：以上、下段泌尿道作區分。

下段：Bladder/Urethral UC
painless（gross/microscopic）：最常見的 symptom，sensitivity 高，若
Hematuria
goss
hematuria

含血塊則能確定為血尿。
Urinary frequency, urgency：因為對膀胱產生刺激。
Voiding difficulty and intermittent flow：因血塊堵住尿道。
上段：Upper urinary tract UC，不會對膀胱產生刺激性症狀，以下症狀可能出
現但大多為 asymptomatic。
: upper 可堆積 形成絲狀 ,

Hematuria （gross/microscopic）：偶爾才有，通常量不多，多為血絲或血
條，病人敘述像是尿出一條蟲， 紅紅細細一條。（因為輸尿管是細長
的，直徑約 0.5 公分，觀察到的即是輸尿管的寬度）
Flank pain：腰痛
Nausea/Vomiting：噁心嘔吐
（08 組長補充）師曰：有 hematuria 可以做個膀胱鏡

Diagnosis：講義上（一）（五）（六）為紅字，但老師也沒細講

Urinalysis（UA）：先驗尿看有沒有血尿，有的話再往下（二、三…）檢
查。此項最重要，其他的老師快速念過。
Urine cytology（方便，但 sensitivity 低）
Bladder tumor antigen （BTA）
Renal/Bladder sonography
IVU （Intravenous urography）/ CTU/ MRU
為侵入性的檢查，且需要打顯影劑，會有 allergy 的風險，甚至有些人檢
查後腎功能變更差。
（補充）IVU （intravenous urography） 為靜脈尿路造影、CTU
（computed tomographic urography） 為 CT 尿路造影、MRU （magnetic
resonance urography） 為核磁共振尿路攝影。一般都使用 IVU，因後兩者
耗費醫療資源較大，萬不得已才做。

36
 以下兩圖箭頭標示處為 filling defects。左圖（IVU）為膀胱的 bladder
cancer，其 filling defects 較大。右圖（MRU）為腎中 UC 的 filling
defects，較小，容易沒看到，老師提到此病人已因服用含馬兜鈴酸中藥後
切除單側腎臟，但 carcinogen 暴露造成的影響不會侷限於單側腎臟，所以
持續追蹤另一側腎臟才能發現這麼小的 UC。

內視鏡：Cystoscopy/ Ureteroscopy/ Renoscopy，只要有 hematuria 就需做，

為 gold standard。
Future: non-invasive liquid biopsy （urine）
該技術還在發展中，liquid biopsy 就是希望用血液、尿液就可以偵測 gene
mutation 進而得知 tumor 的存在。
Biomarkers （gene, protein, metabolites） in urine。
多數腫瘤流到尿裡一下就萎縮、破裂，難以看出是腫瘤，但其 protein、
DNA 仍然存在，因此我們能透過建立 urine biomarker profile 來知道病人
是否罹患癌症。

37
Management

Bladder UC：不同分期有不同的處理。
Ta/is/1（no-muscle-invasive）：只有表層
而未侵犯肌肉，稱 superficial bladder
cancer，可以 local excision + recurrence
prevention。
Tumor excision 表層腫瘤的刮除：
Transurethral resection of bladder
tumor （TUR-BT） ，從尿道進入來刮除未侵犯到肌肉層的腫瘤。
將器械伸入尿道，病人會相當不舒服（陰莖得伸直）。透過通電
的 loop 將 tumor 挖下來，像是在挖冰淇淋。下圖為實際畫面。

刮除腫瘤不一定會痊癒，有五成
會復發。可能造成復發的原因包
括：未刮除乾淨、病因本身常為
carcinogen 暴露，腫瘤不會僅發
生於膀胱一處、刮的時候細胞像
天女散花一樣噴發，反而造成
seeding。因易復發所以需要反覆
刮除。一刮完就要灌藥以預防復發，停留一小時才可以尿掉。
為了避免復發使用下列藥物：
BCG 卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，減毒的活 TB）：發現酪
農（有打 BCG）較不易得膀胱癌。以此為契機，驗證發現 BCG
灌入膀胱後會引發免疫反應，使免疫細胞聚集殺死癌細胞（會造
成膀胱發炎，很痛但有效）。
（08 補充）因 BCG 為活性減毒疫苗，也不可手術完馬上施打。
Chemotherapeutic agents 化療藥物
T2~4（muscle-invasive）：已侵犯到肌肉層，不能用刮除的治療，因為無
法確定侵犯到多深，會刮不乾淨。下列方法可擇一使用：
Radical cystectomy：腫瘤侵犯到肌肉層的治療準則，但是只有 18%
的病人願意接受整個膀胱的切除，因為會影響生活。
Radiation：不願意切除膀胱的人使用，但效果較差。
Neoadjuvant chemotherapy

38
 難 cure
Metastatic：已經轉移的腫瘤。
Systemic chemotherapy（platinum-based）：全身性化療。
Immune therapy（immune check point inhibitor）：免疫療法，現在正
在研發，未來可能變成標準治療。
Upper tract UC：
TxN0M0（沒有轉移的腫瘤）：
直接切除整個腎臟及輸尿管（gold standard）。因為空間小視野差，
難以確認腫瘤範圍，且沒有器械可以刮乾淨，所以直接整個拿掉。
（nephroureterectomy plus bladder cuff resection）
量少的 tumor 或是病人年紀較大考慮做局部切除或電燒 if 拿掉後⽣活不便

（ureteroscopic tumor excision or ablation），但復發率幾乎是 100%。

（08 補充）若其腎功能原本就不好，直接摘除ㄧ顆腎臟很可能需要洗
腎，因此只能退而求其次反覆地以電燒治療。
Bladder recurrence prevention（會隨 urine flow 往下流）
Bladder cuff resection：在移除腎臟及輸尿管時，需一併移除輸尿管
潛藏在膀胱中的部分。輸尿管之所以潛藏在膀胱的 mucosa 和肌肉層
間，是因為當膀胱一脹大時，會擠壓在肌肉層的輸尿管，如此一來當
膀胱漲尿或收縮排尿時，可避免尿液逆流 （anti-reflux）。

Nodal or Metastatic（轉移的腫瘤）：和膀胱癌的治療相同。
全身性化療（platinum-based）
免疫治療（immune check point inhibitor）：PD-1 & CTLA-4
難 prevention
Prevention：避免暴露於 carcinogen，建議病人戒菸、將具有砷水的井封掉、並禁
用馬兜鈴酸。

（07 補充）禁馬兜鈴酸的是 2003 年衛生署署長陳建仁，禁了大約十幾年後，現

在開始看到 UC incidence 下降。

（08 補充）老師說現在科學中藥已無馬兜鈴酸，但若直接使用 raw material 仍有

風險。

39
Renal Cell Carcinoma（RCC）腎細胞癌

來源：Renal parenchyma 中包含相當多種類的組織，而這些組織都有可能長成

renal tumor，而其中 renal cell carcinoma（RCC）則主要來自於 convoluted tubule
或 collecting tubule。

流行病學：

台灣的腎細胞癌佔腎臟癌的比例低於泌尿上皮癌（如下圖）：在台灣腎臟癌
（renal tumor）的統計中，RCC 的發生率比 upper tract urothelial cancer
（UTUC）還低，和國外相反，國外的 RCC 大概是 upper tract urothelial
cancer 的 3~4 倍，其中美國的 UTUC 只占腎臟癌的 5%，而 RCC 則占了 95%

RCC 致癌危險因子（目前原因仍不明，也不知道有什麼特別的 carcinogen）

抽菸（國外最主要原因）、肥胖、高血壓。
Asbestos, lead, PAH
Aristolochic acid 馬兜鈴酸（台灣有 10% RCC 帶有馬兜鈴酸的特殊 gene
mutation）
NSAIDs
Genetics：如 von Hippel-Lindau syndrome 等。

40
症狀

Classic triad：教科書上會寫到的臨床表現，為早期未發明 CT 時的產物。現

在很少見了，要放很久才會這樣。
Gross hematuria 嚴重血尿。
Loin pain 腰痛。
Palpable loin mass 腰部摸到腫塊。
現今常見症狀：
Asymptomatic （重要！RCC 大多沒有症狀，以下多為 paraneoplastic
syndrome 或是腫瘤轉移出去而產生的症狀，不是 RCC 直接造成的。）
Fever
BWL（body weight loss）
Fatigue
Hypertension
Anemia
Cough, bone pain……
因為症狀不明顯，現在多從健檢的影像結果意外發現：
下左圖：Renal sonography（腎臟超音波）下，看到白色 M 處有腫瘤。
下右圖：白色記號為腫瘤邊界。

下圖：CT，本來要看肝，發現圖右下的左腎有顏色較深的腫塊，可比對
脊椎兩側腎的不同。

41
RCC 的病理組織學：Parenchyma 有很多種細胞，所以分成很多類。知道來源很
多樣就好，下表參考即可。

Clear cell RCC：發生率 75%，最多。

0
0

RCC 的治療：拿掉、拿掉、拿掉（重要！）。因為 RCC 甚麼都不怕，不怕化

療、放療，只能利用手術將腫瘤拿掉，就算轉移出去也要盡量到各個轉移的器官
去拿掉，如果拿不掉就不會活了。

Primary tumor：在原發的地方能拿掉盡量拿掉。
Regional tumor：拿掉，跑到附近的淋巴結，用機械手臂、腹腔鏡也可拿
掉。就算蔓延到 IVC 也是整塊連同 IVC 拿掉，再把剩下部分接好。
Metastatic tumor：拿掉，轉移到肝肺就切掉，轉移到腦就用 radiation 電掉。
手術方法：
Radical nephrectomy：針對原發在腎臟內的腫瘤，把 Gerota's fascia（內含
adrenal gland、部分 ureter 及部分 gonadal vein）內的腎臟連同腎上腺整個
拿掉，適用在腫瘤很大一定要全部清除的情況。下右圖為挖出來的腎跟
腎上腺。Tumor 呈橘色為典型 clear cell type。

42
 Partial nephrectomy：
若健檢發現小型 RCC（<3~4 cm），或是病人已經拿掉了其中一個腎
臟，可以選擇挖除部分並縫合剩餘組織，因為 RCC 生長較慢，只要
有留到一點邊界（1~2 mm）並切除乾淨，預後不會比較差。下圖為
挖除的腫瘤及部分正常腎臟。
但 partial 風險更大，易大量失血，因此挖除前要先把血管扎好。

（08 組長補充）師曰：即使很快就開好，對腎還是會有一些傷害。
針對不能手術的病人（身體狀況差，手術風險太高）有其他破壞腫瘤的治療
方式：
Cryoablation：用氬氦刀的冷凍探針清除腫瘤。適用於腫瘤不大但年紀大
且要治療的病人。
（07 補充）哺乳類細胞內無抗凍劑，因此當溫度降至-40 ℃ 再回溫便無法
救活。
Radio frequency ablation：透過高頻產熱燒灼，但不一定能殺得很乾淨。
針對腫瘤太大不能手術的病人，還有一些非侵入性的治療，但無法治癒：
黑暗時期（1990 年代，下頁折線圖藍色線）：完全沒有藥，若發生轉移
幾乎只能等死。
Target therapy （2005，下頁折線圖綠色線）：如 TKI（tyrosine kinase
inhibitor）等，沒辦法痊癒，但是可以延緩疾病進展、控制病情，延長壽
命。
Immune therapy（2015，下頁折線圖黃色線）：過去十年被稱為黃金時
期，有些病患甚至可以被治癒。
Cytokine （IL-2, IFN）。
Immune check point inhibitor （PD-1/L-1 inhibitor, CTLA-4
inhibitor）
Combo therapy：target therapy＋immune therapy（針對中高程度風險的病
患）
（06 補充）老師說未來希望能合用 TKI 與 immune check point inhibitor，
以達到痊癒的目標（下頁折線圖紅色線）。

43
全身性化學治療幾乎沒有效果（poor response）

44
Testicular Cancer

來源：來自睪丸，但因睪丸也有很多組織所以有以下分類：

Germ cell tumors：佔 95%（只提 1. seminoma）

Seminoma：精母細胞瘤。最常見
（70~80%），20~30 歲青壯年多為此種。
Embryonal carcinoma
Yolk sac tumor most coMmon < 3
y

Choriocarcinoma
Teratoma
Mixed form Most common Mon -
SGCT

（08 組長補充）師曰：Mixed form 是最常見的 non-seminomatous germ cell

tumor (NSGCT)
Non-germ cell tumors：佔 5%
Sex cord-gonadal stromal tumors 來自精索的腫瘤 ：
Leydig cell tumor
Sertoli cell tumor
Hematopoietic tumors：最常見，lymphoma 多發生在老人。
Others

流行病學：

發生率不高，每年十萬人約一到兩人，多發生在 20-39 歲男性。

（08 組長補充）師曰：如果是 70 歲左右的人，小心是 lymphoma

預後良好，有很多有效藥物可以治療，5 年存活率 >95%，治癒率很高。
Organ confined（T1，T2，限於器官）：99%。
Locally advanced（侵犯周遭）：96%。
Metastatic：74%，因為 chemotherapy 效果良好。

45
診斷

自行檢查：大部分是自己摸到睪丸有腫塊（swelling or lump）。
Scrotal pain, heaviness, low back pain, breast enlargement（β-hCG）
超音波（scrotal sonography）：下方左圖黑黑的部分為腫瘤，右圖正常較均
質。

Tumor markers（師曰：會考！）：α-FP，β-hCG， LDH。有 cancer 的話

tumor marker 不一定高，但若 tumor marker 高一定要看是不是 cancer。
（Cancer 主要還是從 PE 看，但可由 tumor marker 追蹤是否復發／轉移）

治療

Testicle removal （for all-staged patients）

Inguinal approach（重要！）：從 inguinal 進入來由上截斷，並切掉
spermatic cord，以確保將睪丸的所有 lymphatic drainage 一起拿掉。
不能從 scrotum 切，因為在切除過程中會打開 tunica vaginalis（包在 testis
外面，若打開會破壞包膜），癌細胞會露出來而容易在 scrotum 復發。
if侵犯 lymphmode , 得清掉 QortaIVE 的 lymph
Retroperitoneal lymph node dissection：若腫瘤擴散到後腹腔淋巴結則使用。
Radiation：可能有效但非絕對。
Chemotherapy：有效。若疾病比較嚴重（T3、T4、有淋巴轉移），拿完後須
接著輔助治療（adjuvant treatment），化療或放療都可以。

46
 泌尿科急診及尿路結石
v
Introduction

Urolithiasis（尿路結石）也稱為 urinary tract calculi。其中 Uro、lithiasis 分別是泌

尿、結石的意思。

尿路結石是泌尿科中重要疾病。泌尿科三大疾病：第一是 UTI（ Urinary Tract

Infection），第二名是 prostate disease，第三名就是尿路結石（Stone）。

尿路結石在台灣的盛行率約為 9~10%。

疾病復發率依結石成分而異，平均而言，一年內復發率 10~30%，五年內復發率
為 35~50%，若不控制相關的代謝性疾病，復發率會更高。

Epidemiology of urinary calculi

Intrinsic factors：

Heredity
結石病人一問之下通常都有 family history，和基因有相關性。
Age and sex：
M：F＝2~3：1；男生比女生多很多。
下圖為台大醫院 1950s~2000s 的統計結果，可看出男性有尿路結石比例較
多，比例大概為 2~3：1。

好發年齡為 30~60 歲。而在此年齡範圍以外的患者，假如是小孩就要考

慮先天疾病導致結石，老人則要考慮代謝性疾病。

47
Extrinsic factors：主要原則就是尿量減少就容易產生結石

Geography
結石帶（Stone-belt）：尿路結石（stone）好發於赤道周圍的地區，形成帶狀
區域（belt）分佈故稱之。由於赤道附近天氣炎熱，排汗量多使得排尿量相對
減少，容易形成結石。台灣地處亞熱帶，位於所謂的「結石地區」當中，尿
石病患屢見不鮮。

（補充）各國的 prevalence rate：

據台北榮民總醫院張心湜教授的統計，台灣的尿石盛行率約為 10%，僅次
於更熱的區域如以色列（最高，24%）與義大利（13%）。高緯度國家因天
氣較冷好發率低。

48
Climatic and seasonal factors
下圖將氣溫和因結石 Urinary Calculi Attacks 急診的人數做統計，可看出
兩者成明顯的正相關，氣溫越高、盛行率越高。每年 6~8 月（夏天）氣
候炎熱，為泌尿科尿路結石的旺季；冬天則為淡季。
不過此圖只有到 2003 年，而近年來全球暖化，夏日氣溫持續衝高，結石
的比例預期也會逐年增加。老師說需要再跑統計，看看盛行率有沒有真
的如預測般提高。

Water intake
Diet：結石盛行率逐年增加，可能和飲食西化、攝取大量動物性蛋白質有
關。
Occupation
在炎熱環境下工作，高流汗量（尿量減少）的工作，如廚師、工地工人
較少喝水、上廁所的工作，如計程車司機、公車司機等等
(08 補充)泌尿科夏天病人多尿路結石，冬天多 BPH

49
 0
飲食對結石的影響（本圖老師說要看一下背一下 考點!!）

在診間常常會需要衛教病人，在飲食方面如何預防尿路結石。不同種類的結石其
實飲食預防方法大同小異。雖然最常見結石成分為 calcium oxalate（對應常見食
物為菠菜、豆腐等），但是由此圖可以發現 calcium oxalate 並不是飲食最需要注
意的成分。

越往左表示和結石生成關連越強，越往右表示和避免結石生成關連越強

造成結石前三名：

第一名：Protein（請注意：不是鈣！），特別是動物性蛋白質。
第二名：Salt 鹽，特別是 sodium。
第三名：Oxalate 草酸；老師提到含草酸的食物太多，難以避免，還是以叫病
人多喝水為主。
病人常常問可不可以吃鈣片，但從圖中我們可以看到鈣對於結石生成的影響
其實不大，因此別因為害怕會有結石而隨意減少鈣的攝取。但老師也舉例有
懷孕婦女怕胎兒缺鈣，努力吃鈣片，結果反而尿道結石，強調鈣的攝取適量
就好（正常攝取量後面會提）

避免結石前三名：

第一名：Fluids 水分。攝取水分越多，越不容易得到結石，和喝硬水、軟
水、礦泉水無關。水分多可快速代謝腎臟中形成的結晶體 crystal，避免其沉
積成結石。
第二名：Citrate 檸檬酸。尿液中檸檬酸變多，可減少鈣與草酸的結合。吃檸
檬會有幫助但無法定量，因此復發率高的病人可能會給檸檬酸鉀（potassium
citrate）。（常給的藥物）
第三名：Magnesium 鎂（較少給的藥物）

50
一般預防方法（ppt 上紅字以粗體標示）

Fluid intake （drinking advice）

Fluid amount：2.5~3.0 L/day

Diuresis：2.0~2.5 L/day：重點在尿量要有 2000 c.c.（一次小便約 300~500
c.c.，所以一天約 7~8 次），故夏天有流汗時要攝取更多水分
(08 補充)廚師、公車司機工作性質易流汗，為尿路結石的高危險族群
Circadian drinking：很平均地喝，應間歇性地喝水，保持一天當中都有尿量，
使較小的晶體能持續排出，避免堆積。
Neutral pH beverages：pH 值相對較不重要。
Specific weight of urine：< 1.010

Nutritional advice for a balanced diet

Balanced diet：飲食均衡。
Rich in vegetable and fiber：多攝取纖維。
Normal calcium content：1~1.2 g/day，正常攝取鈣，不用限鈣但也不過量。
Limited NaCl content：4~5 g/day，限鈉飲食。
Limited animal protein content：0.8~1.0 g/kg/day，動物性蛋白少吃。

51
Etiology of urolithiasis

Urinary tract structural abnormalities

常見為：UPJ（ureteropelvic junction）stenosis，pyelocalyceal diverticulum 腎

盂腎盞憩室，ureterocele 輸尿管囊腫，medullary sponge kidney 海綿腎。
上述原因的病人身體結構異常使尿液滯留，無法順利排出體外。

Metabolic factor：在不對的年紀出現結石就要注意其代謝問題

Hypercalciuria 高鈣尿：
RTA（Renal Tubular Acidosis）
Hyperparathyroidism 副甲狀腺亢進：會使得體內 iPTH（intact PTH，簡稱
iPTH，即是具生物活性的 PTH）濃度增加，促使鈣從骨頭內溶解出來，
尿液中鈣濃度過高。
（07 寫手補充）iPTH 的半衰期約 4 分鐘，主要由腎臟和肝臟清除。
在肝臟的 Kupffer cell 負責將 iPTH 切成片段，再釋放到循環血中。N
端-PTH 的濃度很低，幾乎測不到。C 端-PTH 半衰期較長，主要由腎
小管的過濾作用排除體外。以 PTH 而言，在正常情況下，血液中 C
端-PTH 濃度最高。
Paget’s disease
Hyperoxaluria 高草酸尿：ileal disease
草酸和鈣會結合成草酸鈣，為常見的結石成分。
Hyperuricosuria 高尿酸尿：gout，產生 uric acid stone
Hypocitraturic
Cystinuria、xanthinuria：遺傳性疾病，較少見。

UTI（Urinary tract infection）

Struvite stone：（07 未提）

較常發生在年長女性。
成份為磷酸氨鎂（Magnesium ammonium phosphate – MAP），因為其藏
有許多細菌，所以也被稱為（鳥）糞石。
UTI 產生結石，結石又引發 UTI。

Miscellaneous

52
 結石成分

結石成份和預防方式及後續相對應的治療方針有很大的關係，所以很重要。

X-ray characteristics：在 X-ray 下，只要含鈣就看得到。當結石含鈣成分越多，其

{
影像的亮度就越亮。因此可透過 X-ray 大概判別是何種結石。泌尿科醫生從 X-
没 Ray、尿液酸鹼性、是否感染等，都可略知一二結石成分為何。

Non-contrast CT：在這種 CT 檢查下，不論結石成分為何都會被看到，可用來看

有無結石、觀察結石的位置，但對於結石的種類比較不如 X-ray 效果好。

結石診斷：將結石磨成薄片，於偏光顯微鏡觀察排列、顏色，來判斷成分，為確
定結石成分的 gold standard。

X-ray characteristics

Radio-opaque Poor radiopacity Radiolucent

在 X 光片下很亮很漂 X 光下看起來不那麼亮、 X 光下看不到。下頁圖
亮，含 calcium 多，最 模糊。 uric acid 看得到的原因是
大宗。 外面 coating 了一層草酸
鈣，純 uric acid 是看不到
的。
1. Calcium oxalate 1. Magnesium ammonium 1. Uric acid（ Radiolucent
dihydrate phosphate （亦稱 中最常見到的）
2. Calcium oxalate Struvite stone） 2. Ammonium urate
monohydrate 2. Apatite 3. Xanthine
3. Calcium phosphates 3. Cystine 4. 2,8-dihydroxyadenine
5. ‘Drug-stones’：如 HIV
相關藥物
（補充）愛滋藥物中的
protease inhibitors （PIs）
是造成結石的主因
Calcium oxalate 剛形成時為雙水草酸鈣（Calcium oxalate dihydrate），結構較
鬆散。而過一段時間後會脫水、變成單水草酸鈣（Calcium oxalate
monohydrate）。
Calcium phosphates：大人較少見，小孩較常見。

53
 （08 未提）泌尿科醫師 Dr. Jensen 依據生成來源、pH 值及成份將尿路結石分成三
類，分類和 X 光分類有些微不同。老師 ppt 只有 X 光分類表格，Jenson 分類未
提，但 08 上課有口頭帶過粗體部分。

Jenson type I Jenson type Ⅱ Jenson type Ⅲ

存在於無菌且偏酸性 存在於感染且鹼性 結石是代謝異常所誘發產
（pH≒6.0~6.5）的尿液 （pH≒8.0）的尿液中。 生，存在於代謝異常的尿
中。 該尿常能培養出 E. coli 液中。老師有提到這類的
等。 累積速度快，要用藥物預
防。
草酸鈣系列，大致上和 Struvite stone 磷酸胺類 最常見：Uric acid（唯一
Radiopaque 類差不多。通 結石、Ammonium urate 可以吃藥（小蘇打）溶解
常含鈣。 等等 的結石且尿液會非常非常
酸）、Cystine

圖片舉例

X-ray 下結石

Struvite + Apatite Uric acid

Whewellite（即單水草酸
鈣）

草酸
鈣
Uric
acid
老師形容其像粉筆，一寫 左邊是草酸鈣包著尿
單水草酸鈣（Calcium
就斷、一直掉粉末。很臭 酸，而右邊則相反。
oxalate monohydrate）是
非常硬的結石、打震波
都打不碎。

54
 Uric acid：唯一可吃藥（小蘇打）溶解的結石（Chemolysis 需要 3~6 個月）
左邊：剛取下的尿酸結石，為典型的金黃偏橘色。
沒細講 右邊：台大會將結石磨成薄片，用偏光顯微鏡觀察結石結構，以判斷是
何種結石。尿酸結石在偏光鏡下會有一層一層的長相。

Cystine stone
肉眼看起來像塑膠，而在偏光顯微鏡下看起來像教堂的彩色毛玻璃。
因為 cystine stone 像蜜蠟，膠狀且很黏。因此其會吸收震波，打震波不會
碎。要是不給病人藥物控制，這種結石會不斷產生。
少見，多發生在小孩。屬於代謝性疾病。

55
Symptoms and signs of urinary calculi

Ureteral stone：急診較常見
造成腎絞痛Acurerenal colic
Pain, radiation of pain
泌尿道結石皆源發於腎臟，依其掉落到的位置再進一步命名，例如掉落
到 ureter 即稱 ureteral stone。
結石通過狹窄的 ureter（直徑 0.5 cm）會很尖銳的一路刮下來，因此疼痛
的範圍為從後背往前到下腹（跟著 ureter 走）。
Renal colic 非常痛，性質上為 sharp pain，是生產等級的疼痛。

Nausea, vomiting
在上段輸尿管時，因牽扯 phrenic n.（膈神經）而造成噁心、嘔吐。
Frequency, urgency：在下端靠近膀胱時，刺激膀胱神經造成頻尿、尿失禁。
Radiation pain：在下端時亦可能 radiation 成 penis 或 labia majora 疼痛。
Hematuria：結石滾動可能刮傷管道而出血，在 lower ureter 造成頻尿、血尿。
Asymptomatic：有時因為結石太大卡在輸尿管，因為結石沒有滾動、刮傷管
道，所以也不會疼痛。因此雖然沒症狀，但其實情況反而比有症狀嚴重。
Infection（APN, pyonephrosis, XGPN）：可能因結石成分或是尿液滯留造成
感染，甚至造成 acute pyelonephritis（APN）、pyonephrosis、
xanthogranulomatous pyelonephritis（XGPN）。

Renal stone

Asymptomatic：通常在腎臟的結石不會有症狀但會讓 cortex 越來越薄。有些

病人來了不痛但其實腎臟已經壞了。
Hematuria
Infection（APN, pyonephrosis, XGPN）

56
Diagnosis

History（Family history）：和基因相關，因此記得要問家族病史

Physical examination（CV angle knocking pain）：敲後背 12th rib 下方會有明顯的

knocking pain。

Laboratory data（U/A、BUN/Cre、Uric acid）：抽血、驗尿非常重要，檢查有

無 complication, obstruction。如果有感染、發燒需積極治療（感染為治療強烈的
indication）；反之則可以給予預防性的抗生素。也可以檢查腎功能是否受影響，
若有影響就要立即處理結石。

Radiologic examination

Non-contrast CT（重要！）為診斷最確實的方法。看任何成分的結石看得最
清楚，是國外的第一線檢查。
但因為很貴，在健保的限制下，台灣一般做 IVU（intravenous urography）或
KUB（plain-film radiography） + renal sonography；在急診也可快速以 KUB +
renal sonography 定位結石位置。

Differential diagnosis：aorta aneurysm、muscle straining、ovary appendix、

appendicitis

診斷流程圖如下：

KUB

注意如果患者為懷孕婦女，第一個 trimester 不可以照 X-ray（但怕醫療糾紛

基本上只要是懷孕都不要做），所以會用 ultrasound examination，不過此階
段還無法確診，傾向使用保守治療、等到病人生產後再進一步處理。但要是
病人太痛、痛到宮縮，可以考慮做輸尿管鏡。
最好的檢查還是 non-contrast CT，因為所有結石都看的到(x ray 則否)
57
Ureteral Calculi Treatment

尿路結石有發燒等併發症要先處理，沒有併發症則見仁見智。

輸尿管大約 0.5 公分寬，尿道接近 1 公分寬。

Conservative treatment： 20 5 cm 易有
.
complication
Observation：0.5 cm 以下的結石 90%會自動掉落。大部分病患只需保守處理
（疼痛控制 + 補水），所以可以先暫時觀察約一個月
Hydration：第一步要先給水，讓尿把結石帶出來
Analgesic （NSAID）：搭配藥效較強止痛藥 （Acetaminophen 不夠），
假如對 NSAID 過敏，就給瑪啡類藥物。
Medical expulsive therapy（MET）：α-blocker、calcium channel
blocker、Smooth muscle relaxation agent （antispasmodic）。
α-blocker：ureter 沿路有相當多的 α-receptors，透過 α-blocker 可讓平
滑肌舒張，結石較易掉出來。針對5 mm~10 mm的結石有較好的
stone expulsive rate、faster stone passage，如 Tamsulosin。
Calcium channel blocker：效果同上但較差，較不常給，如
Nifedipine。
Smooth muscle relaxation agent：其他的平滑肌放鬆劑，如
phosphodiesterase type 5 inhibitor、selective α-1A receptor blocker 等
Antibiotics（if infection or with complication）：有 UTI 時使用，用以預防
腎盂腎炎
Relief of obstruction（complication）：Urinary diversion （07 未提）
PCN（Percutaneous Nephrostomy 經皮腎造口術）：從外面打洞引流
Ureteral stent or D-J catheterization（double-J catheterization）：導管有兩
個頭，一端勾在腎臟，一端勾在膀胱，並將滯留的尿液引流，避免感
染。若腎功能不好或阻塞嚴重要考慮此方法。
如果腎功能不佳 or 只有一顆腎臟，需要先引流。
Dissolution agent（Chemolysis agent）：僅能溶解 uric acid stone，需 3-6 個月
才能完成治療。

58
Surgery

泌尿科為外科中最早進入微創手術的科，open surgery 的使用率已經不到百分

之一。
ESWL （extra-corporeal shock wave lithotripsy，體外震波碎石術）：可以解決
一半以上的結石
Endoscopic surgery（PCNL， URS-SM）：最主要，可解決 shock wave 無法處
理的結石。
Conversional open surgery/ Laparoscopic surgery：現在很少用（少於 5%）

雖然腎結石通常沒有症狀，但輸尿管結石大部分會造成腎絞痛

對於上泌尿道結石的治療方式要依據許多方面衡量：如結石成分、位置、大小、
症狀及併發症等。其中若已出現併發症，就一定會進行手術；若為尚未出現併發
症的預防性處置，則由醫師和病人衡量是否要處理。

59
腎結石移除手術

在西元前即有此手術，從沒有麻醉，演變成從 scrotum 進入的手術（從 scrotum

的手術很容易破壞到 rectum 造成 sepsis）、開放性手術，到如今不用侵入，用震
波即可，還有達文西手術。

Open surgery：因腎臟的 blood supply 豐富，進行手術時需要將腎動脈、靜脈夾

起避免出血。然而完全阻斷血流供應，會使腎病病人的腎臟受到極大損害、對於
原本腎功能不佳的病患，甚至會完全失去腎功能。因此 open surgery 已經很少被
使用。

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy （ESWL）

「體外震波碎石術」的原理是利用橢圓形聚焦的原理，由焦點一將震波源發
射出的能量集中到位於焦點二的結石上，來達到碎石的目的，而不傷害身體
其他組織。
老師節錄兩篇 paper 證明 ESWL 的功用（08 未提，只提到 ESWL 後，3 個月
後結石治療成功率有 9 成）
這裡的結石成功率是 overall stone-free rate，指術後結石大小＜5 mm
使用 ESWL 三個月後，中間值 10 mm（4~25 mm）的腎結石能夠獲得
88%的成功率，而中間值 8 mm 的尿道結石能夠獲得 93%的成功率
Renal stone 腎結石大小在 11.6±4.7 mm 下，有 74%治療成功率；及
ureteric stone 尿路結石在 9.9±3 mm 的情形下，有 88%治療成功率。
結石如果太大，則可用 PCNL（Endoscopic surgery）移除結石。

60
Percutaneous Nephrolithotripsy（PCNL）：為經過背後皮膚經瘻管的尿道結石
移除術。於 1976 年開始發展，現為 gold standard。
快被取代了
Surgical Procedure of PCNL

從直徑 1 公分的大小，慢慢
dilate 可以抵達到 kidney 的大
小，經皮一顆一顆敲碎。並由內
視鏡取出石頭的碎片。

（補充）
病人趴著，在超音波或 X 光透視下進行定位穿刺，穿刺針進入腎盞（calyx）
後，以 guidewire 穿過穿刺針，置入腎盂（renal pelvis），再擴張瘻管。結石
之取出可一次完成或分數次完成，視結石大小與數目而定。

Ureterorenoscopic-Stone Manipulation（URS-SM）輸尿管鏡

硬式輸尿管鏡 Semi-rigid ureterorenoscopy

長得像西洋劍，只能彎曲最多 12 度，因此只能處理輸尿管到腎盂的結
石。
優點：治療小型結石的效果比較好，且較便宜耐用。

Retrograde Intrarenal Surgery（RIRS）

軟式輸尿管鏡 Flexible ureterorenoscopy

好用，寬 0.5 cm，能清除到很多地方的結石。
容易壞，現在發展出可拋棄式。

61
Lithotomy（結石切除術）：open surgery 現在非常非常少做了

對於腎臟結石進行手術的條件，粗體字是上課講義裡有標粗體的。

Complex stone burden

體外震波碎石術或內視鏡失敗 Treatment failure of SWL and/or PNL，or
failed ureteroscopic procedure
Intrarenal anatomical abnormalities：infundibular stenosis，stone in the calyceal
diverticulum（particularly in an anterior calyx），obstruction of the ureteropelvic
junction，stricture if endourologic procedures have failed or are not promising
Morbid obesity
Skeletal deformity，contractures and fixed deformities of hips and legs
Comorbidity
Concomitant open surgery
Non-functioning lower pole（partial nephrectomy），non-functioning kidney
（nephrectomy）
Patient choice following failed minimally invasive procedures；the patient may
prefer a single procedure and avoid the risk of needing more than one PNL
procedure
Stone in an ectopic kidney where percutaneous access and SWL may be difficult or
impossible
For the paediatric population，the same considerations apply as for adults

62
 Conventional Open Surgery：Renal bisection

有鹿角形的結石於 major and minor calyx，用 PCNL 清除困難，於是使用傳統

open surgery，是現在少數適用 open surgery 的 case。
讓病人側躺，把第 12 根肋骨取下，由腎臟血流較少的後緣進入其 border line
將 parenchyma 切開，且放入很多的冰塊降低 renal artery 流量，將結石取出。
手術過程中會照 X 光，確認是否有將結石拿乾淨。
請注意，此手術要盡量在 1 小時內結束，以降低對腎臟的傷害。
每次的 open surgery 會造成約 50%的 renal function loss，也是漸漸不被使用的
原因。
下左圖並沒有打顯影劑，腎臟裡面白白的部分都是結石。

結語

結石是一種慢性疾病，不論結石成分為何，結石過的人有 80%機率再復發，尤其
是有代謝性疾病的病人。因此會給長期藥物並且定期追蹤。

治療結石的最好方法就像是治療糖尿病與高血壓一樣：要盡量將他好好控制住，
而不是治癒它。（要當作慢性病而不是一次性疾病來治療，盡可能延後下一次復
發的時間）

63
泌尿科急診（Urological Emergency）

腎絞痛 Acute renal colic

急性尿滯留 Acute urinary retention

急性睪丸扭轉 Testicular torsion（Acute scrotum）

泌尿創傷 Trauma

陰莖持續勃起症 Priapism

急性尿滯留 Acute Urinary Retention（AUR） 停原本⼯藥物 ,

AUR is the inability to voluntarily pass urine.20交尿管 +

治療藥物
Causes of AUR

Benign prostatic hyperplasia 良性攝護腺增生，尤其在冬天容易發作

Prostate cancer 攝護腺癌
上述兩點導致 AUR 的男性患者比女性多很多
Neurological disorders，e.g. HIVD, spinal surgery, acute spinal cord compression,
Herpes zoster
常見於車禍後的病患（有可能是因為尿道斷裂等其他原因造成尿不出
來）
帶狀皰疹因為侵犯同側的神經節，故也可能造成尿滯留
Postoperative pain or immobility（anesthesia）
常見於接受全身或半身麻醉的病患
Urethral stricture, urethral injury
Urinary tract infection 尿道感染
Constipation 便秘
Medication （anti-histamine 最常見，其他均未提）
內含 anti-histamine（H1 antagonist）的感冒藥或 bronchodilator：因為
selectivity 低，所以會交叉抑制 detrusor muscle 的 muscarinic receptor，故
會造成 urinary retention
NSAIDs：抑制 prostaglandins 之合成，使 detrusor muscle 無法收縮
Psychology drug：如 tricyclic antidepressant（TCA），一樣會抑制
muscarinic receptor
Anesthetic drug
其他易導致排尿困難的因素：緊張、天氣冷（好發於冬天）、飲酒、憋尿
（100 補充）Sphincter spasm：手術後（開過痔瘡、老人開 pelvic bone）或是緊張
（100 補充）Bladder stone

64
Management

Urethral catheterization
但若病人有 urethral stricture 或是 urethral trauma 的病史，則不可使用導尿
管，須由 suprapubic 處經皮導尿。
Foley 口徑以 French 計算，3 French=1 mm，只有偶數。口徑需因人而
異，成年男性從 16 起跳，成年女性 14~16。
一般 BPH 病患組織非常 dense，需用到較大尿管 18~24 French；尿道狹窄
（開過刀後 fibrosis 變硬）則經皮導尿（suprapubic）、或用小的 size（6~8
French）
在 on foley 時要將陰莖拉高拉直，較不會受到解剖上的轉折影響（由平躺
兩個垂直轉折變成一個）。
膀胱可以積尿至 1000 ml，在導出尿液時不用慢慢放 (does not need to be
drained in stages as complications rarely ensure)，與放腹水時不同（若腹
水放太快會造成血壓驟降）。

65
Post-obstructive diuresis：
雖然導尿時不需要像是放腹水慢慢放，但須注意膀胱的壓力因排尿而大
幅下降後，腎臟會補償性製造大量尿液，會導致電解質及體液不平衡，
記得補充水分，排尿多少就補回多少。
若發生每小時的尿量大於 400 ml，則需要靜脈注射 normal saline。
Give medication as α-blocker（尿道放鬆） and muscarinic agonist（膀胱收
縮） drugs
若緊急狀況下 foley 放不進去，會在恥骨上方（Suprapubic）膀胱處打一個造
廔管，先將尿液排出，之後再推進手術室檢查。

66
8
急性睪丸扭轉 Testicular Torsion（Acute Scrotum）(08 說跟張上淳範圍重疊 直接跳
過)

年紀輕比較容易得。只要一年輕人（15~20 歲）來急診喊睪丸疼痛，「一定」要
考慮睪丸扭轉！！！

Symptoms

Sudden onset severe testicular pain 突然發作的嚴重睪丸疼痛

Lower abdominal pain
Vomiting
Intermittent pain：有時睪丸不會整個卡死，會自己轉回來；故病史詢問時病
人回答有「間歇性疼痛」（intermittent twisting and untwisting of the
testicle），則極有可能是睪丸扭轉（超過270°就不會自己轉回來了）

Clinical Assessment

睪丸扭轉大部份是 spermatic cord 做 medial rotation，spermatic cord 會縮短，

故扭轉側的睪丸會比較高，有時還會呈現水平（horizontally），在臨床上若
遇到疑似睪丸扭轉的病人可以先試著把他的睪丸往外轉，但就算成功矯正也
非常容易再轉回去（矯正的方法稱為面對病人做 Open book technique）

Prehn’s sign：可鑑別診斷副睪炎（epididymitis）與 testicular torsion

將睪丸上提，若疼痛的症狀減緩，為 positive Prehn’s sign，可能是
epididymitis 或睪丸炎（orchitis）
若是 testicular torsion，將睪丸上提，因壓迫到扭轉的精索，故疼痛會加
劇，為 negative Prehn’s sign
此為早期的 sign，如果扭轉太久，就看不太出來了
Doppler ultrasound：最重要的診斷工具（請見彩圖）

67
 不管 PE 做起來如何，都要透過都卜勒超音波確認。
左圖為 orchitis：發炎導致血管擴張，血流量提高，所以超音波下可以見
到一片片彩色的部分。
右圖為 torsion：扭轉造成血流量降低，所以超音波一片黯淡
若超音波下仍無法確診（無法排除睪丸扭轉），也是必須直接開刀（盡量在
6 小時內）
只要有一邊睪丸發生扭轉，另一邊未來也發生扭轉的機率很高，也需固定。

Testicular Torsion 的 Differential Diagnosis

Epididymo-orchitis 副睪炎/ 睪丸炎

Torsion of Appendix Testis
The appendix testis is a small appendage of normal tissue that is usually
located on the upper portion of the testis.
Appendix testis 扭轉也會有類似的症狀。
Strangulated hernia 絞勒型疝氣
Testicular tumor：有 10%的睪丸疼痛可能是睪丸癌，而且也常發生在年齡層
差不多的青壯年（20~30 歲）

Management：手術治療

中央明顯可見有彎曲處 延誤治療
testis 已經發黑壞死
原則：寧可錯殺不要放過，愈早愈好！！！
睪丸缺血 6~8 小時就會壞死，治療黃金時間為 4 小時；但病人常常會延
誤就醫，所以需要立刻手術搶救，要不然壞死就要摘除睪丸。
Orchiopexy 睪丸固定術：防止復發，而且會兩邊一起做（即使另一邊沒有扭
轉），因為一側發生後，另一側也發生的機率很高。
（補充）Testicular torsion 容易影響生育能力，因為扭轉後，blood-testis barrier 易
被破壞，會造成精子生成量下降，而且影響不局限於扭轉側。

68
泌尿創傷 Urologic Trauma 總論

因為位置被骨骼保護的很好，很難傷到。如果傷到通常是合併重大創傷。

泌尿系統任何部位皆有可能發生創傷，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。

發生原因大多是鈍傷（blunt）或是穿刺傷（penetrating）造成。

除了 History & PE 以外，常用的檢查包括：

KUB 腎-輸尿管-膀胱攝影
Ultrasonography 超音波
IVP（intravenous pyelography）靜脈腎盂造影
Retrograde cystourethrogram 逆行膀胱尿道造影
CT scan (最常用的檢測)

泌尿系統多位於體內深部，不太可能無緣無故受傷，故要評估有沒有其他原因造
成其受傷，或是外傷的程度。

泌尿系統受傷最常見的症狀為血尿（hematuria），但沒有血尿不代表沒有受傷

69
尿道創傷 Urethral Injuries

Symptoms and Signs

Clinical triad：
Blood at the urethral meatus 尿道口出血
Inability to urinate 有尿意卻尿不出來，可能漏到骨盆腔或陰囊內
Palpable full bladder 膀胱脹大
有 10% pelvic fracture 的病人會伴隨有 urethral injury
會陰部血腫（butterfly distribution）或瘀青。
High riding prostate：prostate 與尿道相接處斷裂，因而移位變高，肛門觸診無
法摸到或只能摸到底部。

Management

0
Retrograde urethrogram：
從尿道口打顯影劑進去，看看顯影劑分布的情況
上圖（a）：正常的尿道，顯影劑可以一路分布至膀胱（途中有一段較細
較不明顯的，是 prostatic urethra）
上圖（b）：尿道全斷裂，顯影劑漏到骨盆腔內，沒有分布到膀胱。
上圖最右：尿道半斷，可看到膀胱部分顯影。半斷可內視下放 foley
懷疑有 trauma 千萬不能直接放 foley！如果尿道已經部分受損或將斷未
斷，就很可能在放 foley 時被完全弄斷；要先做 retrograde urethrogram。

70
（未提）Endoscopic realignment：若尿道整個斷裂，則用內視鏡重新縫合
Primary Realignment：立即開刀接合。現已少用，因受傷當下骨盆腔內往
往已有大量出血，此時開刀既不方便又危險；因此除非很危急或很特殊
的病人才會使用此方法。
Delayed Reconstruction：較常使用。先從膀胱插入導尿管以維持排尿，
2~3 個月後情況較穩定且內出血大致被吸收後再行手術接合。 最常見於
騎機車的年輕人撞到電線桿。
Urethral injury 的治療指引

Urethral injury 要先做 RUG，判斷是 partial tear 或 complete tear。

Partial tear 時，若要放 foley 建議在內視鏡下進行。
Complete tear 時，還是用內視鏡看斷裂的對口有沒有辦法放 foley，如果
真的無法就要 reconstruction。
Complications：
Impotence 不舉
Incontinence：若斷的位置比較高，傷到括約肌，就可能會失禁。
Urethral stricture：最常見、最麻煩的併發症，會不斷重複發生
stricture，病人可能要終身帶著導尿管。

71
腎臟創傷 Kidney Trauma

常見鈍傷（blunt）或穿刺傷（penetrating）

Symptoms and Signs

Hematuria：最常見，但不一定會有
Dullness 壓痛
Hemorrhage, inducing shock 出血、休克
Hematoma 血腫
其他伴隨的損傷，如肋骨骨折

Classification

Grade I：受傷出血仍在腎臟 capsule 內（無 laceration）

Grade II：受傷出血已突破 capsule 到達 subcapsule（laceration <1 cm）
Grade III：受傷出血突破 capsule 且更多更深（laceration >1 cm）e.g., 震波碎
石。
Grade IV：受傷出血已達腎盂→血尿 or 漏尿（出血至 renal vein 以及
collecting system）
Grade V：腎臟四分五裂，腎動脈也斷裂。

72
Management

重點在於 vital sign stable or unstable（以血壓評估）：

若 vital sign stable，則可以做進一步的 evaluation，e.g., CT, embolization
若 vital sign unstable，則盡快進行治療或手術。

最重要的診斷方式為 contrast-enhanced CT
顯影劑注射後每 10 分鐘照一次，以評估出血的嚴重程度。
若發現有出血，則再進一步用 angiography 血管造影來確認出血位置，並
利用血管栓塞術止血。
若病人 vital sign 不穩定，則不能照 CT，改以 ultrasound 快速評估。
大部份的 renal trauma 可以不用手術：
只有 5.4 %的 renal injuries 會達到 grade IV 以及 grade V，通常也只有
grade IV 以上需要手術處理。
98%以上的 renal injuries 是可以不用手術的（can be managed non-
operatively），基本上若 vital sign 穩定且低於 grade III 的病患只要輸血處
理即可。

73
實際案例：
案例一：22 歲年輕男性因車禍而送來急診；入院時血壓過低，vital sign
unstable。經過輸液以及其他治療後 vital sign 恢復穩定，再照 CT，發現
脾臟及左側腎臟撕裂傷；最後以血管造影找出出血位置。

案例二：一位 29 歲年輕男性於過年期間從西門町送至台大急診，病患因
街頭幹架而右側腰部嚴重裂傷（laceration），深至可見腎臟。血壓僅
41/31 mmHg。最後僅能全右腎摘除，然後不到一個禮拜就出院回家了，
這個年輕人真的是很優秀。

74
輸尿管損傷 Ureteral Injuries 很少見（快速帶過）

輸尿管藏在身體裡面很深的地方，不太可能被外力擊斷，頂多是被穿刺（如子
彈）而受傷（4%）或者鈍器挫傷（1%），不過機率都相當低。

大部份的輸尿管損傷都是醫源性（iatrogenic）的：

Open surgical injury：大部分是開附近器官的手術造成，及早發現時馬上處理

即可。
最常見的是子宮切除術（hysterectomy）（54%），老師說婦產科大概一個月
就會貢獻一位病人。第二常見的則是 colorectal surgery（14%），還有其他手
術如經腹腔尿道固定術（trans-abdominal urethropexy）（8%）或 abdominal
vascular surgery（6%）等。為了防止誤傷 ureter，可在手術前先在 ureter 放
double J tube（stent），以確定 ureter 位置。
Laparoscopic Injury：腹腔鏡手術也會造成，特別是手術視野滿布血液時，為
了止血常會不小心弄斷輸尿管。 if 輸尿管上端斷掉 就接不回去了 ,只能挪整個腎
,

（08 未提）輸尿管本身是個柔軟的柱狀器官，若弄傷之只能夠手術重新接
回，並非單純的用別的管子替代就好。
（08 未提）若輸尿管受傷超過兩個星期，則非常容易沾黏，需要再等三個
月，等沾黏的處置結束後才能進行修補手術。

75
膀胱損傷 Bladder Injuries

幾乎所有 bladder injuries 都伴隨 pelvic fracture（約 83~100%）。有 6~10% pelvic

fracture 的病人會有 blunt bladder injuries（相較於 penetrating trauma 造成的 bladder
injuries 僅佔 2%）；但其發生率較 urethral injuries 來得高。

原因：

Distended bladder：一個鼓脹的膀胱受到外力衝撞時，就好像脹滿的氣球被
瞬間壓迫一樣，會爆破產生很大的傷口。（若膀胱扁扁的其實不太容易被打
傷）
喝醉酒的人往往膀胱會脹得很大，頭腦不清醒容易摔倒或發生車禍，因此膀
胱受傷常見於爛醉者身上。
也有可能是放 foley 時戳傷膀胱導致。

Imaging

逆行膀胱造影術（Retrograde cystography）with plain abdominal X-ray

可提供 100%的診斷準確率，為診斷膀胱損傷最重要之工具
分為兩種 types：（見下圖）
Intraperitoneal injury（左）：滲漏物極有可能造成無菌的腹膜炎
nonbacterial peritonitis，死亡率 50%，必須馬上開刀。由圖可見
contrast 滲漏至腹腔內，可觀察到腸道的空氣（黑色）。
Extraperitoneal injury（右）：破損侷限在骨盆腔內，所以 contrast
局限於一特定範圍，邊緣看起來比較規則。此類型不見得要開刀，有
時候放 foley 他就會自己好了（比較：intraperitoneal 則一定要開刀，
避免進一步感染）

76
 Computed Tomography Cystography 電腦斷層膀胱攝影：
（左為 intraperitoneal；右為 extraperitoneal）

Management：重點就是 intraperitoneal bladder injuries 一定要手術。

外生殖器損傷 Injuries of the External Genitalia

Penis： Amputation

陰莖整支切斷。
Management：Revascularization of dorsal arteries，血管非常的小，通常是由整
形外科的醫師接 dorsal artery，不要丟掉 6 小時內應該都還是接得回來。

Penile Fracture immediate

repaTv
Penis 沒有骨頭，但勃起時 tunica albuginea
還是會破掉、造成 penile fracture，通常發生
在性交時女上男下不小心折到。
Tunica albuginea（白膜）破掉血往外漏，
因此可看到 penile swelling and
ecchymosis。
Management：immediate surgical repair。找到白膜破裂處並縫合起來。

77
陰莖持續勃起症 Priapism

非受到性刺激下，陰莖持續充血勃起、伴隨疼痛的情形（persistent painful
erection），應盡速就醫

陰莖長時間勃起而血流不通，會導致陰莖組織缺氧壞死，進而喪失勃起功能，因
此也是急症之一。

成因：

治療不舉的藥物引起 Intracavernosal pharmacotherapy for impotence

(papaverine +/- phentolamine; prostaglandin E1)
Idiopathic origin
血液問題（leukaemia, sickle cell disease）血球太多或結構異常造成的塞住
Trauma
Pelvic tumor

分兩種 type：

Low flow priapism：靜脈處堵塞

generally painful
rigid erection，陰莖非常硬
ischemic corpora，corporeal 會抽到暗紅色血液。
no evidence of trauma
為手術急症。
High flow priapism：通常是 trauma 傷到血管，造成 arterial to venous shunt，
血液灌入增加
generally, not painful and may manifest in an episodic manner
一樣會持續勃起，但不如 low flow 堅硬。
adequate arterial flow
well-oxygenated corpora，corpora 抽到的是鮮紅血
evidence of trauma i.e., blunt or penetrating injury to the penis or perineum
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處置方式：

Low flow priapism： （為急症！）

打 intracavernosal phenylephrine 藥物（α-agonist effects）降低血流。
再不行就用 saline irrigation 把血管的血球沖少一點
若內科治療無效，則可施行外科手術：Winter's procedure，將 corpora
cavernosa 的血液引流到龜頭的 corpus spongiosum，造成 shunting。
若手術不及早處理，有可能導致 cavernosal fibrosis 而造成陰莖縮短，失
去性功能。 需植 penile prosthesis ⼈⼯陰莖
High flow priapism：直接行 arterial embolization，把動脈塞住即可。

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