METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

METODIKOSDALYS

I. Metodikos aprašas
II. Metodikos procedūrų aprašas
III. Metodikos įdiegimo aprašas
IV. Metodikos audito aprašas
V. Informacija visuomenei

1
PARENGĖ RECENZENTAI

V. Abraitis V. Abraitis
A. Arlauskienė L. Bagušytė
L. Bagušytė E. Barčaitė
E. Barčaitė A. Bartusevičius
D. Bartkevičienė E. Benušienė
T. Biržietis T. Biržietis
Ž. Bumbulienė G. Drąsutienė
E. Drejerienė E. Drejerienė
D. Kačkauskienė A. Gaurilčikas
D. Laužikienė V. Gintautas
E. Machtejevienė K. Jarienė
R. Mačiulevičienė R. Jonkaitienė
L. Maleckienė G. Jurkevičienė
G. Mečėjus M. Kliučinskas
I. Mockutė J. Kondrackienė
I. Poškienė M. Minkauskienė
D. Ramašauskaitė I. Mockutė
L. Rovas R. Mačiulevičienė
M. Šilkūnas L. Maleckienė
G. Valkerienė R. Nadišauskienė
J. Zakarevičienė D. Railaitė
K. Rimaitis
D. Simanavičiūtė
R. Tamelienė
A. Vitkauskienė
D. Vėlyvytė
D. Veličkienė
D. Vaitkienė

2014 m. (2019 m. redakcija)

Metodikai pritarė Lietuvos akušerių ginekologų draugija

Lietuvos akušerių sąjunga

2
 2019 metų redakcija

PARENGĖ RECENZENTAI

V. Abraitis V. Abraitis
A. Arlauskienė A. Arlauskienė
L. Bagušytė L. Bagušytė
E. Bartusevičienė E. Bartusevičienė
T. Biržietis E. Benušienė
J. Celiešiūtė G. Domža
M. Francaitė-Daugėlienė G. Drąsutienė
V. Gintautas D. Gasiūnaitė
K. Jarienė G. Jurkevičienė
M. Kliučinskas M. Kliučinskas
D. Laužikienė D. Laužikienė
G. Naskauskienė R. Mameniškienė
E. Machtejevienė L. Maleckienė
R. Mačiulevičienė M. Minkauskienė
L. Maleckienė V. Mizarienė
M. Minkauskienė R. Nadišauskienė
D. Ramašauskaitė V. Paliulytė
K. Rimaitis D. Ramašauskaitė
M. Šilkūnas G. Ramonienė
J. Volochovič D. Vaitkienė
J. Zakarevičienė R. Vansevičiūtė – Petkevičienė
D. Veličkienė
Ž. Visockienė
J. Volochovič
J. Zakarevičienė
B. Žaliūnas

3
 TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 7
Priedai ........................................................................................................... 14
Literatūros sąrašas ......................................................................................... 18
II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 20
III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 22
IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 26
V. Informacija visuomenei .................................................................................................. 32

4
 METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

I. METODIKOS APRAŠAS

5
 METODIKOS TIKSLAI

Metodikoje aptariama moters po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūra nėštumo ir gimdymo
metu, gimdymo natūraliu būdu galimybės, kontraindikacijos, gimdymo sužadinimo būdai, palankūs ir
nepalankūs gimdymo natūraliu būdu veiksniai bei galimos skirtingų gimdymo būdų komplikacijos ir
privalumai moteriai ir vaisiui (naujagimiui).

Ši metodika parengta vadovaujantis Karališkosios akušerių ir ginekologų kolegijos (angl. Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG), Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos (angl.
American College of Obstetricians and Gynaecologists, ACOG), Kanados akušerių ir ginekologų
draugijos (angl. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC) bei Karališkosios
Australijos ir Naujosios Zelandijos akušerių ir ginekologų kolegijos (angl. The Royal Australian and
New Zeland College of Obstetricians and Gynaecologists, ANZOGC) rekomendacijomis.

6
 1. BENDROJI DALIS

TERMINAI

Bandymas gimdyti Suplanuotas bandymas gimdyti natūraliu būdu po buvusios

natūraliu būdu
cezario pjūvio operacijos

Gimdymas natūraliu Gimdymas natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio

būdu po buvusios operacijos, t. y. bandymas gimdyti natūraliu būdu buvo
cezario pjūvio
operacijos sėkmingas

Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją po

Nesėkmingas bandymas
gimdyti natūraliu būdu nesėkmingo bandymo gimdyti natūraliu būdu

Planinė pakartotinė Iš anksto suplanuota cezario pjūvio operacija moteriai,

cezario pjūvio operacija kurios gimdoje yra randas po cezario pjūvio operacijos

TLK-10AM kodai pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją

O75.7 – Makštinis gimdymas po buvusio cezario pjūvio

Planinės pakartotinės ar skubios cezario pjūvio operacijos atveju koduojama indikacija cezario
pjūvio operacijai atlikti (žr. Metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“)

Santrumpos

AKS – arterinis kraujo spaudimas

CPO – cezario pjūvio operacija
KMI – kūno masės indeksas(svoris (kg) / ūgis (m²))
KTG – kardiotokograma
mV/min. – milivienetai per minutę
PI – pasikliautinasis intervalas
SR – santykinė rizika
VŠR – vaisiaus širdies ritmas

7
Įvadas

Gimdymas po cezario pjūvio yra gimdymas, kai yra randas gimdoje po vienos ar daugiau cezario pjūvio
operacijų.
Gimdymo po cezario pjūvio operacijos būdai.
 Bandymas gimdyti natūraliu būdu, kuris gali būti sėkmingas arba nesėkmingas, t. y. baigiama
skubia cezario pjūvio operacija.
 Planinė kartotinė cezario pjūvio operacija.
Lietuvoje 2012 m. po praeityje buvusios cezario pjūvio operacijos natūraliai pagimdė 14,4 proc.
gimdyvių, o 2018 m. gimdymų natūraliais takais padaugėjo iki 39,15 proc..
Visos nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po buvusios vienos cezario
pjūvio operacijos, gali bandyti gimdyti natūraliais takais, jei joms nenustatyta kita planinės operacijos
priežastis [A].

1. Gimdymo natūraliu būdu kontraindikacijos

1.1. Buvusios cezario pjūvio operacijos metu gimdoje atliktas išilginis (klasikinis) pjūvis [B].
1.2. Buvusios cezario pjūvio operacijos metu atliktas „T” ar „J” formos (pratęstas įprastas apatinis
skersinis) pjūvis [B].
1.3. Buvęs gimdos plyšimas [B].
1.4. Buvo atliktos trys ir daugiau cezario pjūvio operacijų.
1.5. Buvo atliktos ginekologinės operacijos gimdos dugno srityje (miomų pašalinimas, rekonstrukcinės
operacijos).
1,6. Buvo atlikta vaisiaus chirurginė operacija šio nėštumo metu, prapjaunant gimdos dugną.

Tam tikrais atvejais (pvz., moteris atvyksta į gydymo įstaigą pažengus savaime vykstančiam gimdymui
arba esant žuvusiam vaisiui) 5 punkte išvardytais atvejais gimdymas natūraliu būdu nėra neįmanomas,
ypač jei nėščioji pageidauja gimdyti tokiu būdu. Tokiais atvejais būtina atsižvelgus į visas aplinkybes
vertinti individualią gimdymo natūraliu būdu riziką ir naudą bei išsamiai informuoti moterį.

2. Bandymas gimdyti natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio operacijos

2.1. Trys iš keturių moterų (60 – 80 proc.), kurių nėštumas buvo nekomplikuotas, pagimdo natūraliu
būdu po buvusios vienos cezario pjūvio operacijos [B], ir tai beveik nesiskiria nuo pirmą kartą
gimdančių moterų tikimybės pagimdyti natūraliu būdu.
2.2. Tais atvejais, kai praeityje buvo gimdyta ir natūraliu būdu (ypač po cezario pjūvio operacijos),
sėkmingai natūraliai pagimdo devynios iš dešimties moterų (apie 90 proc.).
2.3. Jeigu yra natūralaus gimdymo sėkmę mažinančių veiksnių, po buvusios vienos cezario pjūvio
operacijos sėkmingai natūraliu būdu pagimdo apie 50 – 70 proc. moterų.
2.4. Jeigu moterims, kurioms buvo atliktos dvi cezario pjūvio operacijos, atsiranda savaiminė gimdymo
veikla, sėkmingai natūraliu būdu pagimdo apie 70 proc. moterų.
2.5. Veiksniai, didinantys sėkmingo gimdymo natūraliu būdu tikimybę.
 Buvęs gimdymas natūraliu būdu, ypač gimdymas po buvusio cezario pjūvio.
 Savaiminė gimdymo pradžia, ypač aktyvi gimdymo fazė.
2.6. Veiksniai, mažinantys sėkmingo gimdymo natūraliu būdu tikimybę.
8
  Buvusi operacija dėl distocijos (t. y. neprogresuojančio gimdymo, kliniškai siauro dubens).
Mokslinių įrodymų, jog gimdos kaklelio atsivėrimo dydis buvusios operacijos dėl distocijos
metu turėtų įtakos vėlesnio bandymo gimdyti natūraliu būdu baigčiai, nėra.
 Sužadintas gimdymas.
 Nėštumas daugiau kaip 41+0 sav.
 Numatomas vaisiaus svoris didesnis kaip 4000 g.
 Vyresnis moters amžius (>40 m.).
 Moters nutukimas (KMI >30 kg/m2 kūno ploto).
 Gimdymas praėjus mažiau nei 2 m. po buvusio cezario pjūvio.
2.7. Kitos akušerinės situacijos.
 Būklė po dviejų CPO. Nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po dviejų
nekomplikuotų CPO, jei yra išnešiotas normalios eigos nėštumas ir jei joms nenustatyta kita
planinės operacijos priežastis, suteikus išsamią informaciją apie gimdymo būdų naudą ir riziką
gali bandyti gimdyti natūraliu būdu [II-2B].
 Daugiavaisis nėštumas. Nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po
vienos CPO esant dvynių nėštumui, kai abiejų vaisių padėtys išilginės, galvos pirmeiga ir
nenustatyta kita planinės operacijos priežastis, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu [II-2B].
 Numatomas stambus vaisius. Nėščiosios, jei numatomas vaisiaus svoris > 4000 g, gali bandyti
gimdyti natūraliu būdu, tačiau sėkmingo gimdymo tikimybė yra mažesnė, nei gimdant mažesnio
svorio naujagimį. Gimdos plyšimo rizika didesnė, jei praeityje nebuvo nė kartą gimdyta
natūraliai [II-2B].
 Vaisiaus sėdmenų pirmeiga. Išorinis vaisiaus apgręžimas nėščiosioms, kurių gimdoje yra
skersinis, įprastinės formos randas yra galimas, o apgręžimo sėkmė tokia pat kaip ir neoperuotų
moterų [B].
 Cukrinis ar nėščiųjų diabetas nėra bandymo gimdyti natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio
operacijos kontraindikacija [II-2B].
 Trumpas laiko tarpas po buvusios CPO. Nėščiosios, gimdančios praėjus 18–24 mėnesiams po
buvusios CPO, turi būti informuotos apie didesnę gimdos plyšimo riziką [II-2B].
 Gimdymas praėjus numatytai gimdymo datai (> 40+0 sav.) nėra bandymo gimdyti natūraliu būdu
po buvusios cezario pjūvio operacijos kontraindikacija [II-2B]. Nenustatyta, jog gimdos plyšimo
rizika būtų didesnė, palyginti su bandymu gimdyti iki 40+0 savaitės, tiek esant savaiminei
gimdymo pradžiai, tiek sužadinus gimdymą [II-2B].
 Priešlaikinis gimdymas. Gimdant prieš laiką, tikimybė pagimdyti natūraliu būdu yra tokia pati
kaip ir gimdant išnešiotą vaisių, o gimdos plyšimo rizika mažesnė [II-2B].
 Nežinoma apie buvusį pjūvį gimdoje. Nėščiosios, kurių gimdoje yra nežinomos formos randas
po vienos CPO, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu, išskyrus tuos klinikinius atvejus, kai
tikslinant anamnezę ir buvusios operacijos atlikimo priežastis bei aplinkybes yra didelė
klasikinio pjūvio tikimybė [II2-B].
 Gimdoje yra randas po kitos (ne CPO) operacijos, pvz. miomektomijos. Kiekvienu atveju turėtų
būti įvertinta buvusios operacijos apimtis, būdas (laparoskopija, histeroskopija ar laparotomija),
pašalintų miomų tipas, lokalizacija ir dydis, defekto uždarymo būdas (koaguliacija ar siuvimas,
vienu ar keliais aukštais), ar operacijos metu buvo atverta gimdos ertmė, operavusio gydytojo
rekomendacijos ir kita. Gimdymas natūraliais takais po buvusios gimdos operacijos yra
įmanomas. Gimdos plyšimo rizika po buvusios laparoskopinės miomektomijos – 0,6 – 1,2 proc.,
po buvusios laparotominės miomektomijos – 0,4 proc.
9
3. Gimdymo po buvusios cezario pjūvio operacijos rizika (žr. 1 priedą)

3.1. Tiek bandymas gimdyti natūraliu būdu, tiek pakartotinė planinė cezario pjūvio operacija yra susijusi
su tam tikra rizika bei privalumais moteriai ir jos vaisiui (naujagimiui).
3.2. Nesėkmingas bandymas gimdyti natūraliu būdu, t. y. kai reikia skubiai atlikti CPO, yra susijęs su
didžiausia rizika, o sėkmingas natūralus gimdymas – su mažiausia rizika, palyginti su planine
kartotine CPO.
3.3. Svarbiausios gimdymo po buvusios CPO komplikacijos.

3.3.1. Planinės kartotinės CPO atveju.

3.3.1.1. Nėštumo ir gimdymo komplikacijos kitų nėštumų metu.
3.3.1.2. Operacinės ir anestezijos komplikacijos moteriai.
3.3.2. Bandant gimdyti natūraliais takais – gimdos plyšimas.

4. Moters po buvusios cezario pjūvio operacijos konsultavimas ir priežiūra nėštumo metu

4.1. Moterį po praeityje buvusios CPO nėštumo metu turi prižiūrėti akušeris-ginekologas.
4.2. Su kiekviena nėščiąja aptariant gimdymo būdą būtina:
 nešališkai suteikti išsamią informaciją apie bandymo gimdyti natūraliu būdu bei planinės
kartotinės operacijos pranašumus ir riziką [B];
 aptarti planuojamą nėštumą ateityje;
 įvertinti ir su moterimi aptarti individualią bandymo gimdyti natūralu būdu sėkmę, galimus
palankius ir nepalankius veiksnius;
 įvertinti ir skatinti moters motyvaciją, nusiteikimą bei norą pagimdyti natūralu būdu.
4.3. Jei yra galimybė, peržiūrimi ankstesnių operacijų medicininiai įrašai, įvertinamos operacijos
indikacijos, gimdos pjūvio tipas, buvusios komplikacijos ir tai įrašoma nėščiosios kortelėje [B].
4.4. Moterims, kurių gimdoje yra randas po vienos ir ypač po kelių CPO ir nustatoma placentos pirmeiga
ar placentos tvirtinimasis rando srityje, 18 – 24 savaitę ultragarsinio tyrimo metu svarbu vertinti
placentos ir miometriumo ribą dėl galimo placentos įaugimo ar peraugimo (žr. Metodiką
„Kraujavimas nėštumo metu“)
4.5. Nėštumo baigimo planas priimamas sutarimo principu [C]. Moteris siunčiama pas aukštesniojo
lygio paslaugas teikiantį specialistą konsultacijai ar organizuojamas gydytojų konsiliumas (tretinio
lygio paslaugas teikiančiose įstaigose), jeigu:
 nėščioji nesutinka su siūloma gimdymo taktika;
 planuojama kartotinė planinė CPO, kai yra nepalankių veiksnių gimdyti natūraliu būdu.
4.6. Visos konsultacijos ir numatytas gimdymo būdas turi būti įrašytas medicininiuose dokumentuose
[C].
4.7. Jeigu numatoma atlikti planinę kartotinę CPO, nėščiąją prižiūrintis gydytojas užpildo ir į
medicininius dokumentus įklijuoja Cezario pjūvio operacijos planavimo kontrolinį lapą (žr.
Metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“).

10
5. Gimdymo sužadinimas ir gimdymo veiklos skatinimas, jei gimdoje yra randas

5.1. Moteriai, kurios gimdoje yra randas po cezario pjūvio operacijos, sužadinti gimdymą ir (ar) skatinti
gimdymo veiklą galima, tačiau 2 – 3 kartus didėja gimdos plyšimo ir 1,5 karto cezario pjūvio
operacijos rizika, palyginti su savaimine gimdymo pradžia [B].
5.2. Saugiausia gimdymą sužadinti naudojant mechanines gimdos kaklelio ruošimo priemones
(transcervikalinį ar Foley kateterį) [II2-A] ar nuleidžiant vaisiaus vandenis (amniotomija).
5.3. Gimdymo sužadinimas oksitocinu yra susijęs su didesne gimdos plyšimo rizika, todėl turėtų būti
naudojamas atsargiai ir išsamiai informavus moterį [II-2B].
5.4. Gimdymo sužadinimas prostaglandinu E2 (dinoprostonu) yra susijęs su didesne gimdos plyšimo
rizika ir neturėtų būti naudojamas, išskyrus retus, išimtinius atvejus ir išsamiai informavus moterį
[II-2B].
5.5.Jeigu gimdoje yra randas po buvusios cezario pjūvio ar kitokios operacijos, kurios metu atverta
gimdos ertmė, prostaglandinas E1 (misoprostolis) gimdos kakleliui ruošti ar gimdymui sužadinti
trečiuoju nėštumo laikotarpiu nerekomenduojamas [II2-A]. Tuo tarpu antruoju nėštumo laikotarpiu
misoprostolio vartoti galima. Jeigu vaisius yra žuvęs gimdoje, misoprostolis gimdos kakleliui ruošti
ir gimdymui skatinti, išsamiai informavus moterį, gali būti vartojamas (žr. Metodiką „Vaisiaus
žūtis“).
5.6. Gimdymo veiklą skatinti oksitocinu galima, tačiau nėra žinoma saugi leistina didžiausia oksitocino
dozė [II2-A]. Reikėtų neviršyti 20 mV/min. oksitocinos dozės, o gimdos susitraukimai neturėtų būti
dažnesni nei 3 – 4 per 10 min.

6. Moters po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūra gimdymo metu

6.1. Priežiūra pirmuoju gimdymo laikotarpiu.

6.1.1. Įkišamas intraveninis kateteris.
6.1.2. Nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius, bendrasis kraujo tyrimas (tinka atliktas 1 mėn. iki
operacijos, jeigu moteris sveika, nėra rizikos veiksnių, o rezultatai normalūs).
6.1.3. Stebima moters būklė: gimdos susitraukimų skaičius per 10 min. kas 30 min.; pulsas – kas
30 min.; AKS – kas 2 val.; temperatūra – kas 4 val., kraujavimo iš makšties vertinimas.
6.1.4. Nuolatinis vaisiaus širdies veiklos stebėjimas (nepertraukiama KTG) [A].
6.1.5. Gimdymo progreso vertinimas.
6.1.5.1. Gimdant po buvusios CPO, gimdymo laikotarpių trukmė bei gimdos kaklelio vėrimosi
dinamika yra tokia pati, kaip ir moters, kuriai nebuvo atlikta CPO.
6.1.5.2. Grafinis žymėjimas partogramoje.

6.1.6. Tyrimas pro makštį atliekamas priimant gimdyvę, vėliau mažiausiai kas 4 val. iki 7 cm
gimdos kaklelio atsivėrimo, po to kas 2 val.
6.1.7. Gimdymo veiklą, prireikus, galima sustiprinti atliekant amniotomiją (kai gimdos kaklelis
yra išlygintas ir atsivėręs 3 – 4 cm) ar skiriant oksitociną.
6.1.8. Gimdymo skausmas malšinamas, jei moteris pageidauja. Skausmui malšinti tinka visi būdai,
atsižvelgiant į akušerinę situaciją. Epiduralinė analgezija yra galima bandant gimdyti
natūraliu būdu po buvusios CPO [A]. Jai turėtų būti teikiama pirmenybė, jeigu gimdymas
sužadinamas ar skatinamas.
11
6.2. Priežiūra antruoju gimdymo laikotarpiu.
6.2.1. Gimdant po buvusios CPO, antrojo gimdymo laikotarpio trukmė yra tokia pati, kaip ir
moters, kuriai nebuvo atlikta CPO.

6.2.2. Jei užsitęsė išstūmimo laikotarpis, gali būti atliekama vakuuminė ekstrakcija arba
naudojamos akušerinės replės.
6.3. Priežiūra trečiuoju gimdymo laikotarpiu. Jei iš gimdos nėra patologinio kraujavimo, kurio
nepavyksta sustabdyti nechirurginėmis priemonėmis, gimdos ertmės ir gimdos rando vientisumo
ranka netikrinama.

7. Akušerinė taktika gimdant po buvusios CPO

7.1. Visos nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po buvusios vienos CPO ir
kurių nėštumas buvo nekomplikuotas ir joms nenustatyta kita planinės operacijos priežastis,
akušerinės taktikos prasme turi būti vertinamos taip kaip ir nėščiosios, kurių gimdoje rando nėra.
7.2. Nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po dviejų nekomplikuotų CPO,
yra išnešiotas normalios eigos nėštumas ir nenustatyta kita planinės operacijos priežastis, suteikus
išsamią informaciją apie gimdymo būdų naudą ir riziką, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu (ypač
jeigu nėščioji pageidauja gimdyti natūraliai arba jei vaisius yra žuvęs).
7.3. Nėščiosioms, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po trijų CPO, atliekama planinė
CPO.
7.4. Akušerinė taktika gimdant po buvusios CPO, kai nėra kitų planinės operacijos priežasčių, pateikta
2 priede.
7.5. Planinė operacija, jei yra skersinis įprastinės formos randas gimdoje po CPO ir nėra kitų planinės
operacijos priežasčių bei kontraindikacijų gimdyti natūraliu būdu neturėtų būti atliekama anksčiau
nei po 40+0 savaičių.
7.6. Planinė operacija, jei yra kitoks randas gimdoje ar po trijų ir daugiau cezario pjūvio operacijų gali
būti atliekama anksčiau nei po 39+0 savaičių, tačiau operacijos laikas visada aptariamas individualiai.
[B].

8. Gimdos plyšimas

8.1. Gimdos plyšimas yra grėsmingiausia komplikacija. Gimdos plyšimo rizika bandant gimdyti
natūraliu būdu, jei yra skersinis įprastinės formos randas gimdoje po vienos CPO, yra 0,3 – 1 proc.,
po dviejų ir daugiau CPO – 0,9 – 1,8 proc.
8.2. Įtarus, kad gimda plyšusi, būtina skubi laparotomija, siekiant sumažinti moters ir naujagimio
sergamumą ir mirštamumą [II2-A].
8.3. Gimda plyšti gali visiškai arba gali prasiskirti tik gimdos raumuo, o serozinis dangalas lieka
neplyšęs.
8.4. Gimda plyšti gali ir neprasidėjus gimdymo veiklai.
8.5. Specifinių gresiančio gimdos plyšimo simptomų nėra. Gimdos randas gali plyšti ir be jokių
simptomų.
8.6. Galimi gimdos plyšimo požymiai:
 patologinė vaisiaus KTG (progresuojanti bradikardija, užsitęsusios deceleracijos);
 aštrus, stiprus ar kitoks gimdos skausmas, išliekantis tarp gimdos susitraukimų;

12
  krūtinės ar peties skausmas, staigus dusulys;
 skausmingumas rando srityje;
 nenormalus kraujavimas iš makšties;
 pakitę (sustiprėję ar išnykę) gimdos susitraukimai;
 nėra gimdymo progresavimo;
 gimdyvės tachikardija, hipotenzija, šokas;
 gimdos formos pakitimas;
 vaisiaus pirmeigės dalies padėties pakitimas;
 hematurija.
8.7. Rekomenduojama akušerinė taktika.
8.8. Įtarus, kad gimda plyšo gimdymo metu, atliekamas skubi laparotomija.
8.9. Įtarus, kad gimda plyšo po gimdymo, stebima, ar neprasideda išorinis ir vidinis kraujavimas.
8.10. Jei yra vidinio kraujavimo požymių, atliekama skubi laparotomija.
8.11. Rekomenduojama operacija – gimdos plyšimo susiuvimas.
8.12. Gimdos plyšimo diagnozė galutinai patvirtinama cezario pjūvio operacijos arba
laparotomijos metu.

9. Nėštumas po gimdos plyšimo

9.1. Jei plyšta tik apatinis gimdos segmentas, pakartotinio plyšimo ar rando prasiskyrimo dažnis yra 6
proc. Jei plyšęs ir viršutinis gimdos segmentas – daugiau nei 30 proc.
9.2. Buvus gimdos plyšimui, kitas nėštumas turi būti užbaigtas dar neprasidėjus gimdymo veiklai.
Rekomenduojama atlikti planinę CPO 39 nėštumo savaitę arba anksčiau, tačiau operacijos laikas
visada parenkamas individualiai.

13
 2. PRIEDAI

1 priedas. Bandymo gimdyti natūraliu būdu rizika, palyginti su planine kartotine CPO gimdant moteriai,
kuriai yra skersinis, įprastinės formos randas gimdoje po buvusios CPO

2 priedas. Akušerinė taktika gimdant po buvusios CPO, kai nėra kitų planinės operacijos priežasčių

14
1 priedas. Bandymo gimdyti natūraliu būdu rizika, palyginti su planine kartotine CPO gimdant moteriai, kuriai
yra skersinis, įprastinės formos randas gimdoje po buvusios CPO

Bandymo
gimdyti
natūraliu būdu
Komplikacija rizika, Komentaras
palyginti su
planine
kartotine CPO

 Rizika 22–74/10000 gimdant natūraliu būdu

 Praktiškai nėra rizikos, jei atliekama planinė CPO

 Reta komplikacija, tačiau jei įvyksta, yra susijusi su dideliu

gimdyvės ir perinataliniu mirštamumu, didėja histerektomijos,
kraujo perpylimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje
Gimdos plyšimas Padidėja tikimybė.

 Rizika didėja 2–3 kartus, jei gimdymas po buvusios CPO vyksta

nepraėjus 12–24 mėn.

 SR yra nuo 1,88 (95% PI 1,45–2,43) iki 3,43 (95% PI 2,06–

7,26). Įrodymų, jog infekcinės komplikacijos po buvusios CPO
ar gimdos raumens susiuvimas keliais aukštais turėtų įtakos
gimdos plyšimo dažnumui, nėra.

 Rizika 170/10000 gimdant natūraliu būdu

Kraujo perpylimas Padidėja  Rizika 100/10000, jei atliekama planinė CPO

 Gimdant natūraliu būdu kraujo transfuzijos tikimybė padidėja 1

proc., palyginti su planine CPO

 Rizika 289/10000 gimdant natūraliu būdu

Endometritas Padidėja  Rizika 180/10000, jei atliekama planinė CPO

 Gimdant natūraliu būdu, endometrito tikimybė padidėja 1 proc.,

palyginti su planine CPO

Histerektomija Nėra skirtumo

Tromboembolinės
Nėra skirtumo
komplikacijos

Motinos mirtis Nėra skirtumo Mažiau nei 1/10000 gimdant natūraliu būdu (išsivysčiusiose šalyse)

Motinos operacijos Sumažėja

ir anestezijos Nedažnos

15
sukeltos
komplikacijos

 Atliekant planinę CPO, didėja komplikacijų rizika ateityje:

o placentos pirmeigos tikimybė kito nėštumo metu: po vienos

CPO – 90/10000, po dviejų CPO – 170/10000, po trijų ir
daugiau CPO – 300/10000;

o placentos įaugimo ar peraugimo tikimybė kito nėštumo metu:

Komplikacijos kito po vienos CPO – 32/10000, po dviejų CPO –57/10000. po
Sumažėja trijų ir daugiau CPO – 240/10000;
nėštumo metu

o žarnų nepraeinamumo;

o šlapimo pūslės, šlapimtakių ir žarnų pažeidimo kitų CPO ar

ne su nėštumu susijusių operacijų metu.

 Pagimdžius natūraliu būdu, padidėja galimybė ir kitą kartą

pagimdyti natūraliai.

 Rizika padidėja 2–3 atvejais/10000 gimdant natūraliu būdu.

Perinatalinė mirtis Padidėja
 Absoliuti rizika nesiskiria nuo pirmą kartą gimdančių moterų
rizikos.

Išnešioto naujagimio  Rizika 200–300/10000 (t. y. 2–3 proc.) gimdant natūraliu būdu.
kvėpavimo sutrikimų Sumažėja
sindromas  Rizika 300–400/10000 (t. y. 3–4 proc.), jei atliekama planinė
CPO.

Hipoksinė išeminė Rizika 8/10000, jei gimdoma natūraliu būdu (50 proc. atvejų susiję
Padidėja
encefalopatija su gimdos plyšimu).

Greitesnis Gulėjimo ligoninėje laikas trumpesnis pagimdžius natūraliu būdu.

Padidėja
pasveikimas

16
17
 3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. Gimimų medicininiai duomenys 2012 m. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, Vilnius,
2013. Prieinamas: http://sic.hi.lt/data/l12_gim.pdf
2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. geužės 10 d. įsakymas Nr. V-572 „Dėl
Lietuvos medicinos normos MN 64:2018 „Gydytojas akušeris ginekologas“ patvirtinimo“.
3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas Nr. V-900 „Dėl
nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. liepos 27 d. įsakymo Nr. V-865 redakcija).
4. Gimdymas. Sud. R. Nadišauskienė. Kaunas, 2010
5. Akušerijosirginekologijospraktikosvadovas. Sud. G. Drąsutienė. Vilnius, 2008
6. Planned Vaginal Birth after Caesarean Section (Trial of Labour). The Royal Australian and New
Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. C-Obs 38, July 2013.
7. Vaginal birth after caesarean section (VBAC). Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.
Document number MN09.12-V3-R14. November 2009.
8. Birth after previous caesarean birth. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007 Feb. 17
p. (Green-top guideline; no. 45).
9. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 184: Vaginal Birth After Cesarean
Delivery. Obstet Gynecol 2017; 130:e217.
10. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC clinical practice guidelines. No
155, February 2005.
11. Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean
delivery. SeminPerinatol. 2010;34(4):267.
12. Guise J-M, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence
Report/Technology Assessment No.191.
13. Cahill AG et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for
uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol.
2008;199(1):32.e1.
14. Care of woman with a previous caesarean section – antepartum preparation. Clinical Guidelines King
Edward Memorial Hospital Perth Western Australia. September 2013.
15. Vaginal Birth after Caesarean Section (VBAC) Intrapartum Management. Clinical Guidelines King
Edward Memorial Hospital Perth Western Australia. May 2011.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.
Practice Bulletin No. 173: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol 2016; 128:e195.
17. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, et al. Planned elective repeat caesarean section versus planned
vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2013;
:CD004224.
18. Metz TD. Choosing the route of delivery after cesarean birth. www.uptodate.com. Last updated: Jul
02, 2018.
18
19. Berghella V. Repeat cesarean delivery. www.uptodate.com. Last updated: Mar 28, 2018.

20. Hehir MP, Rouse DJ, Miller RS, et al. Second-Stage Duration and Outcomes Among Women Who
Labored After a Prior Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2018; 131:514.
21. Metz TD. Trial of labor after cesarean delivery: Intrapartum management. www.uptodate.com. Last
updated: Jul 06, 2018.
22. Landon MB, Frey H. Uterine rupture: After previous cesarean delivery. www.uptodate.com. Last
updated: Jun 26, 2018.

19
 METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

20
Metodikos procedūrų aprašas šiai metodikai netaikomas.

21
 METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

22
1. Bendrieji gimdyvės po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūros reikalavimai
1.1. Bandymas gimdyti natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio operacijos galimas tik tose gydymo
įstaigose, kuriose yra galimybė neatidėliotinai atlikti pirmos grupės pagal skubumą cezario pjūvio
operaciją bei laparotomiją.
1.2. Visą parą turi būti užtikrinamas neatidėliotinas akušerio-ginekologo, anesteziologo-reanimatologo,
gydytojo neonatologo ar vaikų ligų gydytojo, akušerio bei slaugos (operacinės, anestezijos ir
intensyviosios terapijos) personalo paslaugų teikimas.
1.3. Gydymo įstaigoje turi būti aiškus cezario pjūvio operacijos komandos aktyvavimo planas, kad 2.2 punkte
nurodyti specialistai galėtų nedelsdami susirinkti ir atlikti operaciją (rekomenduojamas laikas nuo
sprendimo atlikti operaciją iki naujagimio užgimimo yra 30 minučių).
1.4. Gimdymo metu turi būti užtikrintas nuolatinis moters būklės vertinimas ir vaisiaus KTG stebėjimas.
1.5. Gydymo įstaigoje turi būti skubiai prieinama kraujo komponentų transfuzija.
1.6. Nesant galimybių užtikrinti 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 ir 2.5 punktų, moteris gimdyti turi būti siunčiama į aukštesnio
lygio paslaugas teikiančią stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kad galėtų bandyti gimdyti
natūraliai.
1.7. Moteris turėtų būti siunčiama į aukštesnio lygio paslaugas teikiančią asmens sveikatos priežiūros įstaigą
ir tais atvejais, kai po išsamaus konsultavimo moters noras ir gimdymo būdo pasirinkimas nesutampa su
konsultavusio gydytojo rekomendacijomis.
1.8. Kadangi gimdyvės po buvusios cezario pjūvio operacijos transportavimas dėl gimdos plyšimo rizikos iš
esmės nerekomenduojamas, konsultacijai dėl gimdymo būdo ir vietos moteris turi būti siunčiama nėštumo
metu.

2. Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų resursų ir kt.) aprašymas. Žmogiškieji resursai,
reikalinga įranga beiskirtingų lygių ambulatorinių ir stacionarinių paslaugų teikimo tvarka sveikatos
priežiūros įstaigose, teikiančiose akušerijos ir neonatologijos paslaugas, nurodyta Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakyme Nr. V-900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir
naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2018 m. liepos 27 d. įsakymo Nr. V-865 redakcija).
2.1. Paslaugų teikimo moterims po buvusios cezario pjūvio operacijos, tvarka
2.1.1. Nėščiąją po buvusios cezario pjūvio operacijos turi prižiūrėti gydytojas akušeris ginekologas.
2.1.2. Moteris, kuriai gimdoje yra randas po vienos cezario pjūvio operacijos, konsultacijai dėl gimdymo
būdo ir vietos, prireikus, turi būti siunčiama nėštumo metu (rekomenduojama kiek galima
anksčiau, kad būtų pakankamai laiko išsamiam konsultavimui, moters apsisprendimui ir, jei reikia,
kito ar aukštesnio lygio paslaugas teikiančio specialisto konsultacijai).
2.1.3. Antrinio A ir antrinio B lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiose įstaigose,
atitinkančiose 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 ir 2.5 punktus, gali gimdyti:
2.1.3.1. Nėščiosios, jei yra vienos cezario pjūvio operacijos randas gimdoje, kai yra
palankių veiksnių ir numatomas gimdymas natūraliu būdu.

23
 2.1.3.2. Atliekant planinę cezario pjūvio operaciją moterys, kurių gimdoje yra vienos ar
dviejų cezario pjūvio operacijų randas, kai yra nepalankių veiksnių gimdyti natūraliai ir po
aukštesnio lygio paslaugas teikiančio specialisto konsultacijos.
2.2. Žmogiškieji resursai ir cezario pjūvio operacijos atlikimo organizavimas stacionarinėse asmens
sveikatos priežiūros įstaigose, teikiančiose akušerijos ir neonatologijos paslaugas.
2.2.1. Tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiuose stacionaruose.
2.2.1.1. Visą parą turi būti užtikrinamas ne mažiau kaip 3 gydytojų akušerių-ginekologų
(vienas iš jų – skubiai konsultacinei pagalbai perinatologijos centro paslaugų teikimo
teritorijose teikti), 2 gydytojų anesteziologų-reanimatologų, 3 gydytojų neonatologų (vienas iš
jų – skubiai konsultacinei pagalbai perinatologijos centro paslaugų teikimo teritorijose teikti),
akušerių bei slaugytojų (operacinės, bendrosios praktikos ir (ar) vaikų, anestezijos ir
intensyviosios terapijos) paslaugų teikimas.
2.2.1.2. Turi būti įrengtos dvi operacinės akušerinėms operacijoms.
2.2.2. Antrinio B lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiuose stacionaruose.
2.2.2.1. Visą parą turi būti užtikrinamas ne mažiau kaip 2 akušerių-ginekologų, 1 gydytojo
anesteziologo-reanimatologo, 1 gydytojo neonatologo, akušerių bei slaugytojų (operacinės,
bendrosios praktikos ir (ar) vaikų, anestezijos ir intensyviosios terapijos) paslaugų teikimas.
2.2.2.2. Turi būti įrengta operacinė akušerinėms operacijoms.
2.2.3. Antrinio A lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiuose stacionaruose:
2.2.3.1. Visą parą turi būti užtikrinamas ne mažiau kaip 1 akušerio-ginekologo, 1 gydytojo
anesteziologo-reanimatologo, 1 gydytojo neonatologo ar vaikų ligų gydytojo, akušerio bei
slaugos (operacinės, bendrosios praktikos ir (ar) vaikų, anestezijos ir intensyviosios terapijos)
paslaugų teikimas.
2.2.3.2. Akušerinės operacijos gali būti atliekamos bendroje įstaigos operacinėje.
2.2.4. Cezario pjūvio operacijai reikalingų priemonių paruošimas, priežiūra ir kontrolė vykdoma pagal
metodikos „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“ įdiegimo aprašą.
2.2.5. Cezario pjūvio operacijos indikacijų vertinimas.
2.2.5.1. Apie planinės cezario pjūvio operacijos būtinumą sprendžia ne mažiau kaip du
gydytojai akušeriai ginekologai ir, jei yra vienos cezario pjūvio operacijos randas gimdoje,
įvykdžius 3.1.3.2 punktą.
2.2.5.2. Atvykus gimdyvei į gimdymo ar akušerijos skyrių planinei cezario pjūvio
operacijai, gydytojas akušeris ginekologas įvertina klinikinę situaciją, rekomenduojama
užpildyti Cezario pjūvio operacijos planavimo kontrolinį lapą (žr. Metodiką „Cezario pjūvio
operacija. Indikacijos“) (jeigu jis neužpildytas anksčiau).
2.2.5.3. Apie skubios cezario pjūvio operacijos būtinumą sprendžia.
2.2.5.3.1. II A lygio paslaugas teikiančiame stacionare dieną darbo metu skyriaus vedėjas ir
gimdymą prižiūrintis gydytojas akušeris ginekologas, o budėjimo metu (darbo dienomis po
pietų, naktimis ir švenčių dienomis) – budintis gydytojas akušeris ginekologas.
2.2.5.3.2. II B ir III lygio paslaugas teikiančiame stacionare organizuojamas aptarimas,
kuriame dalyvauja mažiausiai du gydytojai akušeriai ginekologai.

24
 2.2.5.3.3. Jei cezario pjūvio operacija turi būti atlikta neatidėliotinai (pirmos grupės pagal
skubumą operacija), užtenka gimdymą prižiūrinčio gydytojo akušerio ginekologo
sprendimo.
2.2.5.4. Skubios cezario pjūvio operacijos metu komanda aktyvuojama pagal metodikos
„Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“ įdiegimo apraše nurodytus cezario pjūvio operacijos
komandos aktyvavimo principus (žr. Metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“).
2.2.6. Užpildytas cezario pjūvio operacijos kontrolinis lapas bei cezario pjūvio operacijos aprašas (žr.
Metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“) įklijuojami į nėštumo ir gimdymo istoriją.

25
 METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

26
Išsamus įdiegtos metodikos efekto ligoninėje audito aprašas

Žemiau apraše pateikta informacija ir auditavimo instrumentai ya rekomandacinio pobūdžio.

1.1. Audito dažnis

1.1.1. Vieną kartą per 6 mėn. antrinio ir tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas
teikiančiuose stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto ligoninėje auditas. Prireikus,
auditas gali būti vykdomas ir dažniau. Siūloma audituoti pagal visus tris žemiau pateiktus punktus.
1.1.2. Vieną kartą per 12 mėn. atliekamas įdiegtos metodikos efekto auditas nacionaliniu mastu.
Minimalus auditavimas – 1.2.2. punkto vertinimas.

1.2. Audito uždaviniai.

1.2.1. Gimdymo po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūros vertinimas.
1.2.2. Penktosios Robsono grupės moterų (anksčiau daryta CPO, vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥ 37+0
savaičių nėštumas) gimdymo būdų vertinimas.
1.2.3. Sprendimo atlikti cezario pjūvio operaciją vertinimas.

1.3. Audito priemonės.

1.3.1. Gimdymo po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūros vertinimas: Nėštumo ir gimdymo
istorija.
1.3.2. Penktosios Robsono grupės moterų gimdymo būdų vertinimas: gimdymų žurnalai ar gimdymų
registras bei, prireikus, Nėštumo ir gimdymo istorija.
1.3.3. Sprendimo atlikti cezario pjūvio operaciją vertinimas: cezario pjūvio operacijos planavimo
kontrolinis lapas ir Nėštumo ir gimdymo istorija.

1.4. Audito metu vertinami kriterijai.

1.4.1. Gimdymo po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūros vertinimas. Nuolatinio vaisiaus širdies
veiklos (KTG) registravimo gimdymo metu atvejų skaičius (proc.)
1.4.2. Penktosios Robsono grupės moterų gimdymo būdų vertinimas.
1.4.2.1. Moterų, kurioms anksčiau buvo atliktas cezario pjūvis ir kurios bandė gimdyti
natūraliai (pagal Robsono klasifikaciją 5A ir 5C grupės moterų) skaičius (proc.).
1.4.2.1.1. Gimdymų natūraliu būdu, kai yra randas po cezario pjūvio, skaičius (proc.).
1.4.2.1.2. Skubių cezario pjūvių, atliktų moterims po buvusio cezario pjūvio, skaičius (proc.).
1.4.2.2. Planinių kartotinių cezario pjūvio operacijų, atliktų moterims po buvusio cezario
pjūvio (pagal Robsono klasifikaciją 5B grupės moterų), skaičius (proc.).
1.4.2.2.1. Planinių kartotinių cezario pjūvio operacijų, atliktų moterims, kurioms buvo vienos
cezario pjūvio operacijos randas gimdoje, skaičius (proc.)
1.4.2.2.2. Planinių kartotinių cezario pjūvio operacijų, atliktų dėl rando gimdoje po buvusio
vieno cezario pjūvio esant ≥40+0 nėštumo savaičių, skaičius (proc.).
27
 1.4.2.2.3. Planinių kartotinių cezario pjūvio operacijų, atliktų moterims, kurioms buvo dviejų
cezario pjūvio operacijų randas gimdoje, skaičius (proc.).
1.4.2.2.4. Planinių kartotinių cezario pjūvio operacijų, atliktų moterims, kurioms buvo trijų
ir daugiau cezario pjūvio operacijų randas gimdoje, skaičius (proc.)
1.4.3. Sprendimo atlikti cezario pjūvio operaciją vertinimas.
1.4.3.1. Operuotų moterų, kurioms dokumentuotas informacijos apie suplanuoto
pakartotinai atliekamo cezario pjūvio ir bandymo gimdyti natūraliai privalumus ir galimą riziką
suteikimas, dalis (proc.).
1.4.3.2. Dokumentuotų aukštesniojo lygio paslaugas teikiančio specialisto konsultacijų, jei
buvo vienos cezario pjūvio operacijos randas gimdoje, kai yra nepalankių veiksnių gimdyti
natūraliai, skaičius (proc.) (antrinio lygio akušerijos ir neonatologijos paslaugas teikiančiose
gydymo įstaigose).

1.5. Pokalbis su administracija, anonimiškai pateikiant audito rezultatus, sprendžiant problemas.

2. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas

2.1. Gydymo įstaigoje.

2.1.1. Ligoninėje išrinktas auditorius (ar audito grupė) patikrina 10 proc. atsitiktinai parinktų moterų,
kurių gimdoje buvo cezario pjūvio operacijos randas ir buvo kartotinai atlikta cezario pjūvio
operacija, Nėštumo ir gimdymo istorijų. Vertindamas cezario pjūvio operacijos planavimo
kontrolinį lapą (žr. Metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“) bei pačią Nėštumo ir
gimdymo istoriją užpildo 1 priedą, atsakydamas į klausimus „Taip“ ir „Ne“.
2.1.2. Gimdymo skyriaus vadovas (ar jo įgaliotas asmuo), surinkęs duomenis cezario pjūvio operacijų
analizei naudojant Robsono 10 grupių klasifikaciją, vertina 5 grupei ir atskirai 5A, 5B ir 5C
pogrupiams priskirtų gimdyvių skaičių bei jų gimdymo būdus (natūraliu būdu, skubi bei planinė
cezario pjūvio operacija) (žr. 2 priedą). Auditorius apskaičiuoja ir vertina anksčiau minėtus
kriterijus (išsami informacija apie cezario pjūvio operacijų analizę ir vertinimą naudojant Robsono
10 grupių klasifikaciją pateikta metodikos „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“ audito apraše).
2.2. Nacionalinė audito grupė analizuoja informacinėje sistemoje pateiktus svarbiausius kriterijus ir vertina
5 Robsono grupės moterų gimdymo būdus (kaip 2.1.2 punkte).

28
3. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos
metodikos efektyvumo nacionaliniu mastu analizę, sąrašas

Eil. Kriterijus
nr.

1 Moterys, bandžiusios gimdyti natūraliu būdu po buvusių cezario pjūvio operacijų

2 Gimdymas natūraliu būdu, jei gimdoje yra cezario pjūvio operacijos randas

3 Skubi cezario pjūvio operacija, atlikta moteriai, jei gimdoje yra cezario pjūvio operacijos
randas

4 Planinė pakartotinė cezario pjūvio operacija, atlikta moteriai, jei gimdoje yra cezario
pjūvio operacijos randas

4. Priedai
1 priedas. LIGONINĖS AUDITO PRIEMONĖ: Gimdymas po buvusios cezario pjūvio operacijos
2 priedas. Penktosios Robsono grupės moterų gimdymo būdų vertinimo priemonė

29
1 priedas. XXX LIGONINĖS AUDITO PRIEMONĖ: Gimdymas po buvusios cezario pjūvio operacijos

Tikslas. Iki.................. (datos) audituojamus kriterijus įvertinti 100%

Instrukcijos. Kas 6 mėnesius patikrinkite 10 proc. atsitiktinai parinktų moterų, kurių gimdoje yra cezario pjūvio operacijos randas, Nėštumo ir
gimdymo istorijų

Vertinimo kriterijus Taip Ne Netaikoma/ Išimtys/ Pastabos

Gimdymo po buvusios cezario pjūvio operacijos priežiūros vertinimas

Nuolatinis vaisiaus širdies veiklos (KTG) registravimas gimdymo metu ❏ ❏ ❏

Moterų, kurių gimdoje yra cezario pjūvio operacijos randas, gimdymo būdų vertinimas

Ar planinė kartotinė cezario pjūvio operacija dėl rando gimdoje po buvusio vieno ❏ ❏ ❏
cezario pjūvio atlikta esant ≥40+0 nėštumo savaičių?
Jeigu nėštumo laikas trumpesnis nei 40 savaičių, ar nurodyta priežastis, dėl kurios ❏ ❏
operacija atlikta anksčiau?
Sprendimo atlikti cezario pjūvio operaciją vertinimas

Dokumentuotas informacijos apie pirmą kartą (pakartotinai) atliekamo cezario pjūvio ❏ ❏ ❏

ir gimdymo (bandymo gimdyti) natūraliu būdu privalumus ir riziką suteikimas

Dokumentuota aukštesniojo lygio paslaugas teikiančio specialisto konsultacija, kai ❏ ❏ ❏

gimdoje yra vienos cezario pjūvio operacijos randas, kai yra nepalankių veiksnių
gimdyti natūraliai (vertinama antrinio lygio akušerijos ir neonatologijos paslaugas
teikiančiose gydymo įstaigose)

Vertinimas:
Skaitiklis - kiekvienas vertinamas kriterijus
Vardiklis - bendras audituotų Nėštumo ir gimdymo istorijų skaičius, atėmus atvejus, kai nevertinama ar yra išimčių

30
2 priedas. Penktosios Robsono grupės moterų gimdymo būdų vertinimo priemonė

Instrukcijos: Vieną kartą per 6 mėn. analizuokite pagal Robsono 10 grupių klasifikaciją 5 grupei ir atskirai
5A, 5B ir 5C pogrupiams priskirtų gimdyvių skaičių bei jų gimdymo būdus. Į tuščius langelius įrašykite moterų
skaičių ir apskaičiuotus procentus.

Natūralus
Skubi CPO Planinė CPO
Robsono grupė gimdymas
n (proc.) n (proc.)
n (proc.)
5 grupės moterys
Bandymas gimdyti natūraliu būdu
5A pogrupis
Po vienos CPO
Po dviejų CPO nepildoma
5C pogrupis
Po vienos CPO
Po dviejų CPO
Planinė kartotinė CPO (5B pogrupis)
Po vienos CPO
Planinė pakartotinė CPO, atlikta dėl rando
gimdoje po buvusio vieno cezario pjūvio esant nepildoma
≥40+0 nėštumo savaičių
Po dviejų CPO
Po trijų ir daugiau CPO

5. Literatūros sąrašas
1. Lietuvos Respublikossveikatosapsaugosministro 2013 rugsėjo 23d. įsakymas Nr. V-900 „Dėl
nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. liepos 27 d. įsakymo Nr. V-865 redakcija).
2. The European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG). Standards of
Care for Women’s Health in Europe. Obstetric and Neonatal Services (Volume 1). November
2011.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 45.
„Birth after previous caesarean birth.Reviewed in 2010
4. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists
Statement C-Obs 38. „Planned Vaginal Birth after Caesarean Section (Trial of Labour)“.
Review: July 2013
5. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin
Number 115. „Vaginal Birth After Previous Cesarean delivery“ Reaffirmed 2013
6. Robson M, Hartigan L, Murphy M. Methods of achieving and maintaining an appropriate
caesarean section rate.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Apr;27(2):297-308.
7. E. Barčaitė, A. Bartusevičius, et al. (2012). "Robsono 10 grupių cezario pjūvio operacijų
klasifikacija. Analizės ir vertinimo rekomendacijos." Lietuvos akušerija ir ginekologija
XV(3): 222-225.

31
 METODIKA

GIMDYMAS PO BUVUSIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS

V. INFORMACIJA VISUOMENEI

32
Kokie galimi gimdymo būdai po buvusios cezario pjūvio operacijos?

Lietuvoje kas ketvirta moteris (apie 26 proc.) pagimdo cezario pjūvio operacijos (operacija, kurios
metu per pjūvį, atliktą pilvo sienoje ir gimdoje, gimsta naujagimis) pagalba. Nemažai daliai moterų
atliekama daugiau nei viena cezario pjūvio operacija. Jei Jums buvo atliktas vienas ar daugiau cezario
pjūvis, tikriausiai svarstote, kokiu būdu gimdysite kito nėštumo metu.

Visos nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po buvusios vienos cezario
pjūvio operacijos, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu, jei joms nenustatyta kita planinės operacijos
priežastis. Tiek bandymas gimdyti natūraliai, tiek kartotinė planinė cezario pjūvio operacija yra
susijusi su tam tikra rizika bei nauda moteriai ir jos vaisiui (naujagimiui).

Galimi gimdymo būdai po buvusios cezario pjūvio operacijos

 Bandymas gimdyti po buvusios cezario pjūvio operacijos gali būti sėkmingas (t. y. Jūs
pagimdysite natūraliu būdu) arba nesėkmingas (t. y. dėl gimdymo metu atsiradusių
komplikacijų skubiai reikės atlikti cezario pjūvį).
 Kartotinė planinė cezario pjūvio operacija, kuri numatoma iš anksto Jūsų apsilankymo pas
gydytoją metu ir dažniausiai atliekama, kai nėštumas yra 39 – 40 savaičių ir daugiau.

Prieš nusprendžiant kokiu būdu gimdysite, Jūsų gydytojas norės sužinoti:

 dėl kokios priežasties praeityje Jums buvo atlikta cezario pjūvio operacija, ar ji buvo skubi;
 koks pjūvis buvo atliktas gimdoje;
 ką Jūs manote ir prisimenate apie savo gimdymą (-us), arba turite klausimų, kurie Jums kelia
nerimą;
 ar šis nėštumas buvo sklandus, nekomplikuotas.
Taip pat Jūs su gydytoju aptarsite sėkmingo gimdymo natūraliu būdu galimybę, galimus tokio
gimdymo ir kartotinės cezario pjūvio operacijos pavojus bei naudą Jūsų bei vaisiaus (naujagimio)
sveikatai, Jūsų pastojimo planus ateityje ir kartu nuspręsite, kokiu būdu gimdysite.

Kokie yra sėkmingo gimdymo natūraliu būdu privalumai?

 Gimdymas natūralus.
 Mažesnė komplikacijų tikimybė kito nėštumo metu (ypač placentos pirmeigos, placentos
įaugimo).
 Išvengiama operacijos ir su ja susijusių komplikacijų.
 Mažesnis pilvo skausmas po gimdymo.
 Mažiau netenkama kraujo.
 Mažesnė infekcijos tikimybė.
 Trumpesnis sveikimo laikotarpis ir gulėjimo ligoninėje trukmė.

33
  Mažesnė naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimų, kuriuos reikia gydyti intensyviosios
terapijos skyriuje, tikimybė.

Kokia tikimybė, kad bandymas gimdyti po buvusios cezario pjūvio operacijos bus sėkmingas?

Trys iš keturių moterų (60-80 proc.), kurių nėštumas buvo nekomplikuotas, pagimdo natūraliu būdu
po buvusios vienos cezario pjūvio operacijos.

Tais atvejais, kai yra buvęs ir gimdymas natūraliu būdu (ypač po cezario pjūvio operacijos),
sėkmingai natūraliai pagimdo devynios iš dešimties moterų (apie 90 proc.),

Daugumai moterų, kurioms buvo atliktos dvi cezario pjūvio operacijos, kitas nėštumas taip pat
užbaigiamas atliekant cezario pjūvio operaciją, tačiau, jeigu joms atsiranda savaiminė gimdymo
veikla, sėkmingai natūraliu būdu pagimdo apie 70 proc. moterų.

Veiksniai, didinantys sėkmingo gimdymo natūraliu būdu tikimybę.

 Buvęs gimdymas natūraliu būdu, ypač gimdymas po buvusio cezario pjūvio.

 Savaiminė gimdymo veiklos pradžia.

Veiksniai, mažinantys sėkmingo gimdymo natūraliu būdutikimybę

 Buvusi operacija dėl distocijos (t. y. neprogresuojančio gimdymo, vaisiaus galvutės ir dubens
neatitikimo).
 Sužadintas gimdymas.
 Daugiau kaip 41+0 savaitės nėštumas.
 Numatomas vaisiaus svoris didesnis kaip 4000 g.
 Vyresnis moters amžius (>40 m.).
 Moters nutukimas (KMI >30).
 Gimdymas praėjus mažiau nei 2 m. po buvusio cezario pjūvio.

Kokia yra gimdymo natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio operacijos rizika?

Dažniausiai rizika atsiranda tais atvejais, kai bandymas gimdyti natūraliai po buvusios cezario pjūvio
operacijos yra nesėkmingas.

34
  Skubi cezario pjūvio operacija. Vienai iš keturių moterų (25 proc.) gali prireikti atlikti skubų
cezario pjūvį. Tačiau net ir pirmą kartą gimdant natūraliai penktadaliui (20 proc.) moterų
gimdymas užbaigiamas skubia cezario pjūvio operacija (dažniausiai dėl neprogresuojančio
gimdymo ar įtariamos nestabilios vaisaus būklės).
 Kraujo transfuzijos ir gimdos infekcijos tikimybė padidėja 1 proc., palyginti su planine cezario
pjūvio operacija.
 Gimdos plyšimas, kai kyla didelė grėsmė tiek Jūsų, tiek vaisiaus sveikatai (gyvybei). Ši
komplikacija pasireiškia mažiau nei 1 proc. moterų. Kita vertus, netgi nusprendus atlikti
planinę operaciją, gimdos plyšimas galimas prieš numatytą operacijos datą. Jeigu yra
požymių, kad gresia (įvyko) gimdos plyšimas, Jums bus atliekama skubi operacija.
 Vaisiaus žūties ar vaisiaus smegenų pažeidimo rizika yra labai maža (2 iš 1000 moterų, t. y.
0,2 proc.). Ši rizika nėra didesnė negu pirmą kartą natūraliu būdu gimdančioms moterimis ir
tik šiek tiek didesnė, nei atliekant kartotinę planinę cezario pjūvio operaciją (1 iš 1000 moterų,
t. y. 0,1 proc.).

Kada nepatariama gimdyti natūraliu būdu

 Buvusios cezario pjūvio operacijos metu gimdoje atliktas išilginis (klasikinis) ar pratęstas
įprastas apatinis skersinis („T” ar „J” formos) pjūvis.
 Buvęs gimdos plyšimas.
 Buvo trys ir daugiau cezario pjūvio operacijų.
 Nėštumo metu kyla kitų komplikacijų, dėl kurių reikia atlikti planinę cezario pjūvio operaciją.

Kokie yra planinės kartotinės cezario pjūvio operacijos privalumai?

 Beveik visada išvengiama rando gimdoje plyšimo.

 Išvengiama vaisiaus žūties ar vaisiaus smegenų pažeidimo (1 iš 1000 moterų, t. y. 0,1 proc.)
ir kitos su gimdymu natūraliu būdu susijusios rizikos.
 Gimdymo datos žinojimas. Vis dėlto išlieka tikimybė, kad Jums gimdymas prasidės prieš
numatytą planinės cezario pjūvio operacijos laiką (apie 10 proc. gimdyvių).

Kokia yra planinės kartotinės cezario pjūvio operacijos rizika?

 Ilgesnė ir sudėtingesnė operacija. Dėl surandėjusių audinių kartotinė cezario pjūvio operacija
užtrunka ilgiau, yra sudėtingesnė ir susijusi su didesne šlapimo pūslės ar žarnos sužalojimo
rizika, dažnesnės visos galimos operacijos komplikacijos.
 Ilgesnis sveikimas, pilvo ir operacinio pjūvio skausmingumas ir jautrumas keletą mėnesių po
operacijos. Jums gali būti reikalinga pagalba namuose.
 Naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimai. Po planinės cezario pjūvio operacijos dažnai
pasitaiko laikinų naujagimio kvėpavimo sutrikimų, dėl kurių jis gali patekti į naujagimių
intensyviosios terapijos skyrių. Apie 3 – 4 proc. naujagimių, gimę atliekant planinę cezario
pjūvio operaciją, turi kvėpavimo sutrikimų, palyginti su 2 – 3 proc., naujagimių, gimusių

35
 natūraliu budu po buvusios cezario pjūvio operacijos. Kuo nėštumo laikas ilgesnis, tuo
kvėpavimo funkcijos sutrikimų pasitaiko rečiau.
 Kartotinė cezario pjūvio operacija būsimo nėštumo metu
 Placentos pirmeiga, placentos įaugimas kito nėštumo metu. Ši situacija gali baigtis gausiu
kraujavimu ir gimdos pašalinimo operacija. Rizika didėja su kiekviena cezario pjūvio
operacija.

Kas atsitiks, jei prasidėjo gimdymas, o yra suplanuota kartotinė cezario pjūvio operacija?

Jūs turite gimdyti tokioje ligoninėje, kurioje, prireikus, galima atlikti skubią cezario pjūvio operaciją.
Turėtumėte vykti į ligoninę, kai tik, Jūsų manymu, prasideda gimdymo veikla ar nuteka vaisiaus
vandenys. Jeigu gimdymas progresuoja arba jeigu nėštumas yra mažiau nei 37 savaitės, gimdymas
natūraliu būdu gali būti tinkamesnis už suplanuotą operaciją. Galimus priežiūros variantus bei
kilusius klausimus Jūs aptarsite su gydytoju.

Kas atsitiks, jei gimdymas neprasideda, nors numatyta gimdyti natūraliu būdu po buvusios
cezario pjūvio operacijos?

Jei gimdymas neprasideda iki 41 nėštumo savaitės, galimus priežiūros variantus Jūs aptarsite su
gydytoju.

 Toliau laukiama savaiminės gimdymo pradžios.

 Gimdymas sužadinamas. Tai padidina gimdos rando išplonėjimo ir gimdos plyšimo riziką bei
sumažina sėkmingo gimdymo natūraliu būdu tikimybę.
 Atliekama kartotinė cezario pjūvio operacija.

Daugiau informacijos galite rasti

www.vbac.com

www.childbirthconnection.org

www.caesarean.org.uk

36