_____________________________

imię i nazwisko

_____________________________
jednostka organizacyjna

_______________________
telefon kontaktowy

Zgoda na potrącanie należności z wynagrodzenia

Upoważniam Stowarzyszenie Autorów ZAiKS do miesięcznego potrącania kosztu korzystania z
kart MultiSport, z mojego wynagrodzenia za pracę, z zasiłku na wypadek choroby lub
macierzyństwa, bądź innych wypłat tytułem korzystania z kart MultiSport firmy Benefit
Systems.

Zgadzam się na potrącenie wszelkich należności na podstawie zamówionych przeze mnie kart
poprzez platformę internetową „system kafeteryjny MyBenefit” - do której dostęp jest
zabezpieczony hasłem znanym tylko mi, do kwot:

Karta MultiSport PLUS dla pracownika do 70,00 zł

MultiSport SENIOR do 55,00 zł
Karta MultiSport PLUS dla osoby towarzyszącej do 220,00 zł
Karta MultiSport LIGHT dla osoby towarzyszącej do 150,00 zł
Karta MultiSport KIDS AQUA do 60,00 zł
Karta MultiSport KIDS do 130,00 zł
Karta MultiSport STUDENT do 160,00 zł

Upoważnienie nie obowiązuje w przypadku mojej rezygnacji z którejkolwiek z wyżej

wymienionych kart poprzez platformę internetową „system kafeteryjny MyBenefit”.

________________________r. ____________________________
(miejscowość i data) (podpis upoważniającego)